- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
как сжимается анальный сфинктер при идентификации с зажатым эмоциональным миром пациента (конкордантно) и при физиологи ческом усилии сдержать собственное карательное желание «обло жить» такого несносного человека (комплементарно).
Атмосфера завуалированной критики, которую испускает об сессивно-компульсивный человек, может обескураживать и подры вать уверенность в себе. Помимо этого, клиницистов легко вгоняет в скуку и отдаляет беспрерывная интеллектуализация клиента. Во время лечения одного обсессивно-компульсивного мужчины я ча стенько обнаруживала у себя яркий образ, будто его голова была жи вой и говорила, а его тело было словно полноразмерной картонной копией, подобно тем, какие ставят для покупателей в парках аттрак ционов, чтобы они просовывали в них головы и фотографировались. При работе с интроективными обсессивными клиентами чувства не значимое™, скуки и забвения бывают относительно редко, но эти чувства могут донимать терапевта более анаклитически обсессивно го человека. Выслушивание бесконечных рассуждений о том, стоит ли сесть на диету Аткинса или «Южного пляжа», купить пуделя или бигля, поехать на такси или пойти пешком, могут выводить из себя.
Есть что-то очень «объектно-отношенческое» в бессознатель ном обесценивании наполненных чувством вины обсессивно-ком пульсивных пациентов, что-то трогательное в их усилиях быть «хо рошими» такими по-детски непосредственными способами, как сотрудничество и уважительная уступчивость. И для терапевта, и для обсессивного или компульсивного клиента типичны сомне ния в том, что терапия приносит какие-либо результаты, особенно до того, как человек наберётся достаточно смелости, чтобы выра жать такие переживания прямо. Но под поверхностью всего упрям ства обсессивного человека находится способность оценить терпе ливый, неосуждающий настрой терапевта и, как следствие, с ними нетрудно поддерживать атмосферу базовой доброжелательности.
Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
Первое правило в практике с обсессивными и компульсивными людьми — доброта. Они привыкли вызывать раздражение в окру жающих по причинам, которых они полностью не понимают, и они
Обсессивные и компульсивные личности |
419 |
благодарны за доброжелательные реакции на их раздражающие ка чества. Важно признание и интерпретация их уязвимости к стыду. Отказ давать им советы, торопить и критиковать их за результаты их изоляции, аннулирования и реактивных образований поспособству ет продвижению терапии больше, чем конфронтационные меры. Между терапевтами и обсессивными клиентами часто случаются вызванные контрпереносом силовые противоборства; они вызывают временное аффективное движение, но в долгосрочной перспективе они лишь повторяют ранние ущербные объектные отношения.
Избегая терапевтического эквивалента требовательного, кон тролирующего родителя, нужно вместе с тем поддерживать тёплый стиль общения. Степень активность терапевта будет зависеть от клиента — некоторые обсессивные люди не позволяют специали сту вставить слово до самых последних минут сеанса, в то время как другие чувствуют себя дезорганизованными и испуганными, если терапевт хранит молчание. Отказ от контроля нужно отличать от установки, которая может быть воспринята как эмоциональное от гораживание. Сохранять молчание с человеком, который чувствует в молчании напряжение, как и с пациентом, который чувствует по кинутость, когда к нему не обращаются, означает действовать во преки себе. Обращение к пациенту с просьбой сориентировать те рапевта, сколько ему следует говорить, как и другие уважительные расспросы о том, что может быть полезным, действенны для облег чения работы терапевта, в то же время поддерживают в клиенте чув ство силы, человеческого равенства и реалистичного контроля.
Исключение из общего правила отказа от советов или контро ля касается людей, чьи компульсии являются откровенно опасны ми. В работе с самодеструктивной компульсивностью у терапевта есть два варианта: либо переносить тревогу по поводу того, что па циент делает, до тех пор, пока медленная интеграция терапевтиче ской работы снизит компульсию действовать, либо на начальном этапе ограничить терапию условием, что пациент прекращает ком пульсивное поведение. Пример первого — слушать об одной сексу альной интрижке за другой, в то же время безоценочно анализируя задействованную динамику, пока пациент не потеряет возмож ность рационализировать защитное использование сексуальности. Преимущество этой позиции в её косвенном поощрении честности (если установить поведенческие условия для терапии, у пациента будет искушение скрывать факты обмана). Думаю, обычно, когда
420 |
Глава 13 |
самодеструктивность пациента не угрожает жизни, этот вариант предпочтителен.
Примером второго варианта может являться требование, что бы человек с зависимостью перед началом психотерапии прошёл курс детоксикации и реабилитации, требование, чтобы опасно ано рексичная клиентка сначала набрала определённое количество ки лограммов в условиях стационара, или в терапии с алкоголиком поставить условие обязательного посещения встреч АА (аноним ных алкоголиков). Когда аннулирование происходит автоматиче ски, желания, стремления и сфантазированные прегрешения не выходят на поверхность. Более того, безусловно принимая в лече ние компульсивно вредящих себе людей, терапевт, сам того не же лая, может способствовать их фантазиям, будто терапия сработает волшебным образом без необходимости для них в какой-то момент проявить самоконтроль. Такая позиция особенно желательна, когда компульсии пациента включают злоупотребление веществами; те рапия с человеком, чьи психические процессы химически измене ны, — бесполезная трата времени.
Многие компульсии невосприимчивы к лечению, пока подвер женный им человек не встретит резко негативных последствий. Ма газинные воры и педофилы склонны всерьёз задумываться о тера пии только после того, как их арестуют; зависимым часто приходится «достичь дна», прежде чем получить помощь; курильщики редко пы таются остановиться до того, как испытают страх по поводу своего здоровья. Пока компульсивность «сходит с рук», стимул для изме нений невелик. Читатель может спросить себя, зачем человеку обра щаться за психотерапией, когда компульсивное поведение под кон тролем. Ответ заключается в том, что люди ощущают чёткую разницу между способностью обуздать компульсию (усилием воли или под чинением авторитету) и отсутствием самой компульсии в принци пе. Терапия с человеком, который перестал вести себя компульсивно, позволяет этому человеку овладеть проблемами, которые вызывали компульсию, и найти внутреннее спокойствие, а не малоубедительное достижение самоконтроля. Алкоголик, который больше не чувству ет потребности пить, находится в намного лучшей форме, чем тот, кто благодаря постоянным усилиям воли может умудриться остаться трезвым несмотря на искушение (Levin, 1987). Людям, которые изле чиваются от компульсий, также помогает понимание причин, по ко торым они были подвержены зависимому поведению.
Обсессивные и компульсивные личности |
421 |
Вторая важная черта успешной работы с людьми в этой ди агностической группе, особенно с более обсессивными, — это из бегание интеллектуализации. Интерпретации, которые адресуют ся к когнитивному уровню понимания, прежде чем расторможены эмоциональные реакции, будут контрпродуктивными. Я подозре ваю, что всем нам известен тип пациента, который, обращаясь за психоаналитической помощью, может обсуждать свою динамику тоном автомеханика, перечисляющего, что не так с мотором, и ко торому это знание без пользы. Именно благодаря опыту с обсес сивно-компульсивными людьми аналитическая клиническая тео рия наводнена предупреждениями об опасностях преждевременной интерпретации (напр. Glover, 1955; Josephs, 1992; Strachey, 1934) и комментариями об отличиях интеллектуального инсайта от эмо ционального (напр. Kris, 1956; Richfield, 1954).
Поскольку настойчивые расспросы на тему «Но что вы сейчас чувствуете?» могут ощущаться как силовое противоборство (для обеих сторон), один из способов привнести более эмоциональное измерение в работу — прибегнуть к воображению, символизму и ху дожественной коммуникации. Хаммер (Hammer, 1990), исследуя, как обсессивные люди используют слова скорее чтобы держать чув ство на расстоянии, а не выражать его, отмечает особую ценность для этой популяции более поэтического стиля речи, богатого анало гиями и метафорами. С крайне зажатыми пациентами иногда быва ет эффективно (Yalom & Leszcz, 2005) сочетание групповой терапии (в которой другие клиенты обычно в лоб нападают на защиту изо ляции) и индивидуального лечения (когда терапевт может помочь человеку обработать такие переживания лично).
Третий компонент удачного лечения с обсессивно и компуль сивно структурированными людьми — готовность специалиста по могать им выражать свой гнев и критику о терапии и терапевте. Обычно человек не может сделать это сразу, но можно проложить путь для последующего принятия пациентом таких чувств с по мощью подготовительных комментариев, наподобие следующего: «Тот факт, что терапевтический процесс не продвигается так бы стро, как мы с вами хотели бы, может выводить из себя. Не удив ляйтесь, если поймаете себя, негативных мыслях по поводу того, что пришли сюда, или обо мне. Если вы почувствуете недовольство на шей работой, помешает ли вам что-либо сообщить мне об этом?» В ответ на эти закладывающие основу комментарии часто можно
422 |
Глава 13 |
услышать протест, что клиент не может себе вообразить, что он не доволен или настроен критически. Замечание терапевта, что это ут верждение очень любопытно, может положить начало процессу пре вращения автоматической изоляции в эго-чуждый процесс.
Для того чтобы приносить пользу обсессивным и компульсив ным людям, нужно не только помогать им обнаруживать и называть их эмоции, но также воодушевлять их наслаждаться ими. Психо аналитическая терапия включает не просто превращение бессоз нательного в сознательное; она требует изменения убеждённости пациента, что то, что осознаётся, является постыдным. За этой под верженностью стыду лежат патогенные убеждения в греховности, которые запускают и обсессивные, и компульсивные механизмы. Для этих клиентов может стать новостью, что человек может полу чать удовольствие от садистской фантазии, а не просто признавать ся в ней или находить успокоение в горе, а не просто скрепя сердце признать в себе печаль. Чувство юмора терапевта может облегчить вину и самокритику, которая таким тяжким грузом лежит на них.
«Что хорошего в том, что я это почувствую?» — частый вопрос людей с обсессивным и компульсивным типами психологии. Ответ заключается в том, что вредно не чувствовать. Эмоции заставляют нас ощущать себя живыми, энергичными, в полной степени людь ми, даже если они выражают установки, которые пациент стал счи тать «не очень хорошими». Полезно, особенно с компульсивными пациентами, комментировать их трудности с тем, чтобы позволить себе просто быть, а не делать. Не случайно, что программы двенад цати шагов в попытках остановить самодеструктивную компульсивность создали «Молитву о спокойствии». Временами можно взывать к практичной стороне натуры обсессивных и компульсивных людей, избегающих своих чувств; например, для некоторых пациентов с на учным складом ума может оказаться полезным узнать, что плач из бавляет мозг от определённых химических веществ, связанных с хро ническими нарушениями настроения. Если эти пациенты способны рационализировать экспрессивность как нечто отличное от сенти ментального потакания себе, они могут рискнуть попробовать сде лать это быстрее. Но в итоге уверенный настрой терапевта на эмоци ональную искренность и растущий опыт пациента, которого не судят и не контролируют, будет продвигать работу вперёд.
Благодаря таким препаратам, как ингибиторы обратного за хвата серотонина (ИОЗС), а также техникам КПТ наподобие экс
Обсессивные и компульсивные личности |
423 |