Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

в норме – глотательные, иногда рвотные движения, симметричные с двух сторон.

6)Чувствительность (вкус) на задней трети языка.

Подъязычный нерв (XII пара ЧН)

Двигательный нерв.

Двигательное ядро в углу ромбовидной ямки (треугольник подъязычного нерва) → корешок выходит между пирамидой и оливой (в нижних отделах продолговатого мозга) → проходит через канал подъязычного нерва → иннервирует всю мускулатуру языка.

Симптомы поражения подъязычного нерва

Поражение ядра или корешка: периферический парез (симптомы на стороне поражения)

отклонение языка в сторону поражения,

гипотрофия мышц языка,

фибриллярные подергивания.

Двухстороннее поражение:

дизартрия, анартрия (затруднена артикуляция – нарушение речи),

язык обездвижен.

Надъядерное поражение (одностороннее поражение нижних отделов передней центральной извилины, колена, корково-ядерного пути до переключения на двигательные ядра) – центральный парез (симптомы с противоположной стороны):

отклонение языка в противоположную сторону,

корковая дизартрия.

90

Методика проверки

1)Оцениваем внешний вид языка в полости рта и при высовывании: наличие гипотрофий, фасцикуляций, девиации (отклонения) языка.

2)Оцениваем речь пациента.

91

(см. вопрос 1)

22. Оболочки мозга. Менингеальный симптомокомплекс. Понятие о менингизме. Люмбальная пункция, методика проведения, показания, противопоказания.

Оболочки мозга

92

Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками:

твёрдой (dura mater);

паутинной (arachnoidea);

мягкой (pia mater).

1.Твёрдая мозговая оболочка состоит из двух листков:

наружный листок плотно прилежит к костям черепа и позвоночника, являясь их надкостницей;

внутренний листок представляет плотную фиброзную ткань.

В черепе оба листка плотно прилежат друг к другу, в местах их расхождения образованы синусы – ложа для оттока венозной крови из мозга.

Во внутрипозвоночном канале между листками твёрдой мозговой оболочки расположена рыхлая жировая ткань с богатой венозной сетью – эпидуральная клетчатка. В полости черепа эпидуральное пространство расположено между наружным листком твёрдой мозговой оболочки и костями черепа, во внутрипозвоночном канале между листками твёрдой мозговой оболочки.

Твёрдая мозговая оболочка образует отростки, вдающиеся между отдельными частями мозга: большой серповидный отросток (между полушариями мозга), малый серповидный отросток (между полушариями мозжечка), намёт мозжечка (между затылочными долями и мозжечком), диафрагму турецкого седла.

2. Паутинная оболочка выстилает внутреннюю поверхность твёрдой оболочки. Пространство между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками называется субдуральным. Паутинная оболочка не заходит в щели между извилинами мозга.

Субарахноидальное (подпаутинное) пространство (лат. cavum subarachnoidale) – полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга, заполненная спинномозговой жидкостью (ликвором).

В субарахноидальном пространстве находится 120-140 мл ликвора, оттекающего из желудочковой системы головного мозга через отверстия Мажанди и Люшка в четвёртом желудочке. Наибольшее его количество содержится в цистернах субарахноидального пространства, располагающихся над крупными щелями и бороздами головного мозга.

Наиболее мощной из цистерн является мозжечково-мозговая цистерна (cisterna cerebello-medullaris), которая расположена между мозжечком и продолговатым мозгом. Особенно большим количеством ликвора окружён наиболее ранимый и жизненно важный ствол мозга. Вокруг ствола мозга субарахноидальное пространство образует несколько цистерн: между ножками мозга – межножковая цистерна (cisterna interpeduncullaris), спереди от неё хиазмальная цистерна (cisterna hiasmatis). В

области спинного мозга на уровне II поясничного позвонка субарахноидальное пространство образует конечную цистерну (cisterna terminalis), в которой находятся корешки спинного мозга. У новорождённого конец спинного мозга находится на уровне III поясничного позвонка.

3. Мягкая мозговая оболочка отделена от паутинной оболочки субарахноидальным пространством. Мягкая мозговая оболочка тесно соприкасается с веществом мозга, покрывает его в бороздах и на некотором протяжении покрывает сосуды, входящие в мозг. Вокруг мозговых сосудов имеются узкие пространства – периваскулярные, вокруг капилляров – перикапиллярные пространства. Пространства

93

вокруг нервных клеток носят название перицеллюлярные пространства Вирхова-Робена, они также заполнены цереброспинальной жидкостью и являются мельчайшими ликвороносными путями.

Менингеальный симптомокомплекс

94

Менингеальный синдром или синдром раздражения мозговых оболочек возникает при кровоизлиянии в субарахноидальное пространство, при менингитах разной этиологии, при отёке

Общемозговые симптомы:										Собственно менингеальные
	головная боль,									симптомы (знаки):
	тошнота, рвота,										ригидность затылочных
свето-звукобоязнь (общая											(шейных) мышц,
	гиперестезия к световым,										симптом Кернига,
	звуковым, тактильным										симптомы Брудзинского
	раздражениям).										(верхний, средний,
											нижний),
											симптом Бехтерева,

менингеальная поза и др.

Изменения в ликворе (спинномозговой

жидкости).

МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

головного мозга.

Если симптомы раздражения мозговых оболочек выявляются без изменений в спинномозговой жидкости – говорят о менингизме (возможен при раздражении мозговых оболочек интоксикациями, вторичными инфекциями).

Менингеальные знаки

1.Ригидность затылочных мышц. Затруднение пассивного сгибания шеи, привести голову к груди не удаётся. Возникает из-за повышения тонуса мышц разгибателей шеи.

2.Симптом Кернига. Невозможность или ограничение пассивного разгибания ноги больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Симптом Кернига является физиологическим для детей в первые 3 месяца жизни.

95

3.Верхний симптом Брудзинского. Возникает при исследовании ригидности затылочных мышц, характеризуется сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах.

4.Средний симптом Брудзинского. Возникает при давлении на область лонного сочленения (на лобок), характеризуется сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах.

5.Нижний симптом Брудзинского. Возникает при исследовании симптома Кернига (возникает сгибание противоположной ноги).

96

6.Симптом подвешивания по Лессажу. Наблюдается у детей при поднятии за подмышки – происходит рефлекторное сгибание ног, приведение их к животу и фиксация в этом положении.

7.Симптом Бехтерева (скуловой). Постукивание молотком по скуловой дуге усиливает головную боль и вызывает болевую гримасу на стороне постукивания.

8.Менингеальная поза (поза легавой собаки). Больной лежит на боку, голова запрокинута, бёдра прижаты к животу, голени к бедрам (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах), напряжены мышцы, разгибающие позвоночник.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция – наиболее безопасный метод получения ликвора.

Техника проведения

Производится в положении больного лёжа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, голова пригнута до соприкосновения подбородка с грудиной. Такое положение применяется для того, чтобы выступали остистые отростки поясничных позвонков, и увеличивалось расстояние между ними. Для определения места прокола проводится воображаемая линия Якоби (соединяет наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей). Она проходит в промежутке между остистыми отростками позвонков L3-L4. Здесь нет спинного мозга, а в конечной цистерне плавают корешки спинномозговых нервов (конский хвост). Специальной иглой с мандреном после обработки кожи и местного обезболивания прокалывают кожу, связки, твёрдую мозговую оболочку, после которой ощущается «провал» иглы, и начинает выделяться ликвор (у взрослых прокол производится на глубине 4-7 см, у детей до 3 см.).

97

Манометрической трубкой измеряют давление ликвора. В норме в положении лёжа оно составляет от 100-180 мм вод. ст. Также давление ликвора можно определить по скорости его вытекания из трубки (в норме 60-80 капель в минуту).

При подозрении на блок субарахноидального пространства проводятся ликвородинамические пробы, которые основаны на взаимосвязи между венозным и ликворным давлением.

Проба Квеккенштедта производится следующим образом: надавливают на ярёмные вены в нижней части шеи в течение 5 секунд, при этом повышается венозное давление в полости черепа, что приводит к повышению давления ликвора до 300 мм вод. ст. После прекращения сдавления вен в течение 2 секунд ликворное давление возвращается к норме. При полном блоке субарахноидального пространства давление не повышается, при частичном блоке повышение ликворного давления незначительное.

При проведении пробы Пуссепа максимально сгибают голову, что приводит к сдавлению ярёмных вен. Результаты пробы расшифровываются также, как и при пробе Квеккенштедта. Ликворное давление в норме повышается на 30-60 мм вод. ст.

Проба Стукея производится следующим образом: сдавливают брюшные вены в области эпигастральной области. Ликворное давление в норме повышается в 1,5-2 раза. Данная проба не информативна при блоках субарахноидального пространства ниже грудного уровня.

98

Блок субарахноидального пространства может возникать при опухоли спинного мозга, грыже межпозвоночного диска, костных сдавлениях при переломах позвонка, спайках при арахноидитах.

После окончания измерения давления производят забор ликвора в 3 пробирки:

6.для исследования биохимического состава ликвора (белок, глюкоза, хлориды и т.д.);

7.для исследования количественного и клеточного состава ликвора;

8.для посева на чувствительность к антибиотикам, серологические, иммунологические, бактериоскопические исследования ликвора.

Вликворе может оказаться путевая кровь (кровь, возникшая во время пункции в результате прокола сосуда иглой). Как отличить путевую кровь от истинной?

Истинная кровь		Путевая кровь
Все пробирки окрашены кровью равномерно.		Только первая пробирка окрашена кровью (или с
		каждой последующей пробиркой меньшее
		окрашивание кровью).
Количество эритроцитов во всех пробирках		Уменьшение эритроцитов (в первой пробирке
равное.		самое большое количество).
Эритроциты оседают в первые 2 часа.		Эритроциты оседают в первые 15-20 минут.
Не происходит образование кровяного сгустка.		Происходит образование сгустка в первые 30
		минут.
Ксантохромная (жёлтая) окраска после		Бесцветная жидкость после центрифугирования.
центрифугирования.
При микроскопии изменение морфологии		При микроскопии изменение морфологии
эритроцитов.		эритроцитов отсутствует.
Тест с фильтровальной бумагой: однородное		Тест с фильтровальной бумагой: по центру
пятно на бумаге.		красное пятно, по периферии желтоватое.
Показания
	99