Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

Лечение

Комплекс мероприятий по лечению гипоталамического синдрома должен осуществляться совместными усилиями эндокринолога, невролога и гинеколога (у женщин). Подбор методов лечения гипоталамического синдрома всегда индивидуален и зависит от ведущих проявлений. Целью терапии гипоталамического синдрома является коррекция нарушений и нормализация функции гипоталамических структур головного мозга.

На первом этапе лечения проводят устранение этиологического фактора: санацию инфекционных очагов, лечение травм и опухолей и т.д. При интоксикациях алкоголем, наркотиками, инсектицидами, пестицидами, тяжёлыми металлами проводится активная дезинтоксикационная терапия: внутривенно вводятся солевые растворы, тиосульфат натрия, глюкоза, физиологический раствор и др. Для профилактики симпатико-адреналовых кризов назначаются α- и β-адреноблокаторы, транквилизаторы (тофизопам).

Нейроэндокринные нарушения корректируются заместительными, стимулирующими или тормозящими гормональными препаратами, назначением диеты и регуляторов нейромедиаторного обмена (бромокриптин, фенитоин) курсом до полугода. При развитии посттравматического гипоталамического синдрома проводят дегидратирующую терапию, цереброспинальную пункцию. При нарушениях обмена назначается диетотерапия, анорексанты, витамины.

При гипоталамическом синдроме назначаются ноотропы, витамины группы В, аминокислоты (глицин), препараты кальция. В лечение гипоталамического синдрома включают рефлексотерапию, физиопроцедуры, лечебную гимнастику. В структуре лечения гипоталамического синдрома важная роль отводится нормализации режима отдыха и работы, диете, нормализации массы тела, курортотерапии.

29. Нарушение терморегуляции при поражении гипоталамуса. Дифференциальный диагноз центральной и соматической гипертермии.

Нарушения терморегуляции чаще возникают при поражении передних отделов гипоталамуса. Долго сохраняется субфебрильная температура тела с периодическими повышениями до 38-40°С в форме гипертермических кризов. В крови нет изменений, указывающих на воспалительный процесс.

Применение антипиретиков у таких больных не приводит к снижению температуры. Терморегуляционные нарушения зависят от эмоционального и физического напряжения. Так, у детей они нередко появляются во время занятий в школе и исчезают во время каникул. Возможны стойкая гипотермия, пойкилотермия (колебания температуры более чем на 2°С в ответ на изменение температуры окружающей среды).

Признак	Неинфекционная гипертермия	Инфекционная лихорадка
	(центральная)
Переносимость температуры	Удовлетворительная	Плохая
пациентом
Суточные физиологические	Извращены или отсутствуют	Не нарушены (утром ниже,
колебания температуры		вечером выше)
Наличие воспалительных	Отсутствуют	Обязательны
изменений в крови
Проба с аспирином	Отрицательная	Положительная
	120

Несоответствие между	Есть	Нет (при увеличении
величиной температуры и ЧСС		температуры тела на 1 градус
		частота сердцебиений
		увеличивается на 10 ударов в
		минуту)
Купирование	Внешнее охлаждение	Антипиретики (аспирин,
		парацетамол, ибупрофен и др.)

30. Лимбико-ретикулярный комплекс – структуры и функция. Панические атаки.

Лимбико-ретикулярный комплекс – надсегментарный отдел вегетативной нервной системы.

Структуры:

гиппокамп, миндалевидное тело (амигдала), зубчатая извилина, поясная извилина, парагиппокампальная извилина,

ретикулярная формация,

гипоталамус (высший отдел ВНС, главный нейросекреторный регулятор мозга),

таламус,

связующие пути (задний продольный пучок).

Функции:

осуществляет эмоциональные реакции,

воспринимает афферентные импульсы от внутренних органов и опосредованно регулирует их функции,

является субстратом памяти,

обеспечивает мотивацию, жажду, голод, половое влечение,

регулирует сон и бодрствование.

Панические атаки – это приступообразные состояния, в которых паника, страх или беспокойство, тревога сочетается с 4 и более из ниже перечисленных симптомов:

тахикардия, сильное сердцебиение, учащённый пульс,

потливость,

озноб, тремор,

ощущение нехватки воздуха, одышка,

затруднение дыхания, удушье,

боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки,

тошнота и абдоминальный дискомфорт,

ощущение головокружения, неустойчивости или предобморочное состояние,

страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок,

страх смерти,

ощущение покалывания или онемения, стягивания в конечностях,

волны жара и холода.

Панические атаки развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут.

Типы панических атак:

121

классические (возникают в спокойном состоянии, без причины),

когнитивные (вызваны тревожными мыслями),

ситуационные (в ситуациях, при которых ранее уже была паническая атака).

Оказание помощи при панических атаках:

β-блокаторы (анаприлин), если состояние расценивается больным как «сердечный приступ» или «гипертонический криз»,

транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам), если состояние расценивается больным как «нервное расстройство».

31.Сегментарные и надсегментарные образования вегетативной нервной системы. Синдром Горнера.

Вегетативная (автономная) нервная система (ВНС) – это клеточные структуры ЦНС и ПНС, задача которых – регулировать деятельность внутренних органов, желёз внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов.

Сегментарный отдел

Основной морфологической единицей ВНС является нейрон, а основной функциональной единицей – рефлекторная дуга.

В ВНС имеются центральный (клетки и волокна, располагающиеся в головном и спинном мозге) и периферический (все остальные её образования) отделы.

Выделяют симпатическую и парасимпатическую части. Они имеют анатомические и функциональные различия. Симпатическая часть возбуждается адреналином и норадреналином, а парасимпатическая

– ацетилхолином. Тормозящее влияние на симпатическую часть оказывает эрготамин, а на парасимпатическую – атропин.

Парасимпатическая система:		Симпатическая система
o нейроны в боковых рогах крестцового		o нейроны боковых рогов грудного и
отдела S2-S4 спинного мозга,		верхнепоясничного отделов спинного
		мозга,
	122

o парасимпатические ядра III, VII, IX и X пар	o симпатический ствол – цепочка из 20-22
ЧН.	узлов, расположенных вдоль
	позвоночного столба.

Парасимпатическая нервная система:

o мезенцефалобульбарный отдел – ядра ЧН:

123

III пара – добавочное ядро Якубовича (парное, мелкоклеточное) – иннервирует мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу, участвующую в аккомодации;

верхнее и нижнее слюноотделительные ядра (VII и IX пары);

вегетативное ядро блуждающего нерва, иннервирующее органы грудной клетки и

брюшной полости;

oсакральный отдел – нейроны в боковых рогах сегментов S2-S4, аксоны которых образуют тазовый нерв, иннервирующий мочеполовые органы и прямую кишку.

Симпатическая нервная система:

oПреганглионарные нейроны в боковых рогах сегментов спинного мозга на уровне от С8 до L2. Преганглионарные волокна идут к ганглиям, которые расположены рядом со спинным мозгом

иобразуют симпатический ствол, который имеет 24 пары узлов: 3 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых:

от верхнего шейного узла постганглионарные волокна идут вместе с сонной артерией к лицу и мозгу,

от звёздчатого (образован нижним шейным и первым грудным узлами) постганглионарные волокна идут вместе с позвоночной артерией для иннервации сосудов вертебробазилярного бассейна,

от верхнегрудных узлов – к дерматомам рук и грудной клетки, к органам грудной клетки,

от нижнегрудных – проходят в составе внутренностных нервов к чревным, брыжеечным и другим ганглиям, иннервируя дерматомы нижней половины туловища и органы брюшной полости,

волокна от поясничных и крестцовых узлов – тазовые органы и дерматомы ног.

Под влиянием как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы находятся все органы, за исключением сосудов, потовых желёз и мозгового слоя надпочечников, имеющих только симпатическую иннервацию. Проводники боли обнаружены только в симпатических нервах.

Парасимпатический отдел является более древним. Функция – поддержание гомеостаза. Симпатическая часть – обеспечение активной деятельности организма.

Обе части функционируют в тесном взаимодействии. При определённых условиях возможно функциональное преобладание одной части над другой. В случае преобладания тонуса парасимпатической части развивается ваготония, симпатической части – симпатикотония. Ваготония характерна для состояния сна, симпатикотония – для аффективных состояний (страх, гнев и др.).

Интеграцию вегетативных и соматических функций осуществляют кора полушарий большого мозга (лимбическая кора), гипоталамус и ретикулярная формация.

124

Надсегментарный отдел

Представлен гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс.

Структуры:

лимбическая система (гиппокамп, миндалевидное тело (амигдала), зубчатая извилина, поясная извилина, парагиппокампальная извилина),

ретикулярная формация,

гипоталамус (высший отдел ВНС, главный нейросекреторный регулятор мозга),

таламус,

связующие пути (задний продольный пучок).

Лимбико-ретикулярный комплекс см. вопрос 30.

Функции:

поддержание гомеостаза – трофотропная функция,

адаптация организма к изменяющимся условиям – эрготропная функция,

формирование потребностей и мотивации,

реализация поведенческих актов,

регуляция сна и бодрствования,

эндокринная регуляция,

центр регуляции эмоций и долговременной памяти.

Синдром Горнера

Возникает при нарушении симпатической иннервации глаза.

125

Симпатическая иннервация глаза. Высший центр (гипоталамическая область) → симпатические волокна → через ствол к спинному мозгу → цилиоспинальный центр (на уровне боковых рогов С8Th2; центр Будге) → волокна выходят в составе передних корешков → верхний шейный симпатический узел → постганглионарные волокна → по ходу сосудов (внутренней сонной артерии) → соответствующие мышц (m. tarsalis superior, m. orbitalis, m. dilatator pupillae).

При поражении этой системы на любом уровне формируется синдром Горнера на стороне повреждения:

опущение верхнего века (птоз),

западение глазного яблока (энофтальм),

сужение зрачка (миоз),

ангидроз (нарушение потовыделения),

гиперемия.

32.Вегетативная дистония, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Синдром вегетативной дисавтономии (ВСД) включает в себя разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения вегетативных (относящихся к работе внутренних органов и сосудов) функций, обусловленные расстройством их нервной регуляции.

ВСД = НЦД (нейроциркуляторная дистония).

Этиология и патогенез

В патогенезе вегетативной дисфункции ведущая роль принадлежит нарушению работы вегетативных ядер гипоталамуса, управляющих симпатической и парасимпатической иннервацией внутренних органов и сосудов, под действием внешних факторов (стрессов, травм, перегрузок, недосыпания) и

126

под влиянием неврологических и соматических заболеваний. Многие пациенты с вегетативной дисфункцией имеют врождённую к ней предрасположенность.

Причины ВСД:

Конституциональная предрасположенность

Психоэмоциональные нагрузки и неврозы

ЧМТ

Неврологические и соматические заболевания

Интоксикации

Инфекции

Вегетативная дисфункция может проявляться в любом возрасте, но наиболее часто она встречается при гормональных перестройках организма, т.е. в подростковый и юношеский период, а также в климактерический период.

Клиника

Течение ВСД:

Перманентное – характеризуются наличием постоянной, но не всегда ярко выраженной симптоматики.

Пароксизмальное - проявляется в виде вегетативных кризов, крайним проявлением которых являются панические атаки. Вегетативные кризы могут быть вагоинсулярными (преобладание парасимпатических симптомов – ваготония), симпатоадреналовыми (преобладание симпатических симптомов – симпатикотония) и смешанными.

Ваготония

Кожа: участки гиперемии при волнении, мраморность кожи, повышенная влажность, дистальный гипергидроз, усиление потоотделения при волнении и во сне. Сальность кожи, угревая сыпь. Аллергодерматозы. Отёчность тканей, рыхлая подкожно-жировая клетчатка. Дермографизм красный стойкий, разлитой.

Дыхательная система: жалобы на дыхательный дискомфорт, чувство «нехватки воздуха».

Сердечно-сосудистая система: боли в левой половине грудной клетки, колющие, без иррадиации, проходят самопроизвольно или после седативных средств, реже чувство сердцебиения. АД пониженное.

Желудочно-кишечный тракт: жалобы на тошноту, боли, в животе, вздутие.

Нервно-психическая сфера: мигренеподобные головные боли. Боли в ногах в вечернее и ночное время. Плохая переносимость транспорта, душных помещений. Головокружение. Обморочные состояния. Сонливость, утомляемость в утренние часы, увеличение активности после обеда.

Симпатикотония

Меньшая выраженность симптоматики по сравнению с ваготоническим вариантом.

Кожа: бледность, сухость. Астеническая конституция или дефицит массы тела. Дермографизм стойкий белый.

127

Сердечно-сосудистая система: жалобы на сердцебиение, тахикардия, повышенное АД, носовые кровотечения.

Желудочно-кишечный тракт: редко жалобы на атонические запоры.

Нервно-психическая сфера: цефалгии редки – головные боли напряжения. Высокая температура при инфекциях. Трудность при засыпании, прерывистый, поверхностный сон с частыми пробуждениями, легко просыпаются. Потребность во сне меньшая, чем у ваготоников, которым нередко требуется дополнительно дневной сон. Психическая активность: рассеянность, отвлекаемость, неспособность сосредоточиться, частые смены настроения, гневливость.

Панические атаки см. вопрос 30.

Диагностика

Отсутствуют изменения в анализах, при инструментальном обследовании нет признаков органического поражения.

Лечение

Немедикаментозная терапия:

Нормализация режима дня.

Кинезиотерапия активная (общегигиеническая гимнастика, дыхательные упражнения, подвижные игры, ритмопластика, ЛФК, элементы спорта) и пассивная (массаж, механотерапия, мануальная терапия).

Водные процедуры (плавание, контрастные ванны, веерный и циркулярный душ, бальнеотерапия).

Физиотерапия.

Рефлексотерапия.

Фитотерапия (седативные травы: корень валерианы, пустырник, пион, пассифлора; адаптогены: элеутерококк, женьшень, эхиноцея).

Фототерапия (белым светом), ароматерапия.

Психотерапевтические методы (наиболее часто это релаксационные техники, игровая терапия, семейная психотерапия, арт-терапия и др.).

Медикаментозная терапия:

Транквилизаторы и анксиолитики (медазепам, тофизопам, диазепам).

Антидепрессанты (амитриптилин, сертралин, флувоксамин).

Психостимуляторы (кофеин, разные травки).

Нейролептики (тиоридазин, алимемазин).

33.Обмороки. Патогенез, классификация, клиника, лечение. Дифференциальный диагноз с эпилептическими припадками.

Обморок (синкопе) – кратковременная потеря сознания, вызванная преходящим ухудшением кровоснабжения головного мозга, сопровождающаяся снижением тонуса постуральных мышц и падением человека. Характеризуется спонтанным восстановлением.

128

Пациент обычно неподвижен, безволен, часто наблюдаются похолодание конечностей, слабый пульс и поверхностное дыхание. Иногда возникают краткие непроизвольные подёргивания мышц, напоминающие эпилептический припадок. Постановка диагноза зависит от тщательного сбора анамнеза, рассказа очевидцев или осмотра во время приступа.

Пресинкопе – продромальная стадия синкопе, которая проявляется головокружением, холодным потом и потемнением в глазах.

Патогенез

Причиной большинства обмороков является недостаточность мозгового кровообращения:

заболевания, сопровождающиеся снижением сердечного выброса – нарушения ритма сердца, стенозы аорты или лёгочных артерий, инфаркты миокарда, приступы стенокардии;

состояния, сопровождающиеся нарушением нервной регуляции сосудов – например, обморок при глотании, при быстром подъёме из горизонтального положения (ортостатическая гипотензия), сильные эмоции;

цереброваскулярные заболевания (инсульт, ТИА): редко приводят к обмороку, поскольку большинство из них протекают без вовлечения ствола мозга, который должен быть поражён для развития потери сознания. Тем не менее, ишемия в вертебробазилярном бассейне может привести к обмороку.

Внекоторых случаях возможно наличие нормального кровотока при недостатке других субстратов

(кислорода и/или глюкозы) – обморок при недостатке энергетического субстрата для мозга (гипогликемия, гипоксия).

Классификация

Обморок может быть травматическим и нетравматическим.

Нетравматический делится на: кардиогенный (см. патогенез), рефлекторный, вследствие снижения АД.

Рефлекторный (нейрокардиогенный) обморок развивается в результате раздражения рефлексогенных зон:

Вазовагальный. Появляется при эмоциональных переживаниях – стрессе, страхах, боли. Такая разновидность обморочного состояния возникает в ответ на неадекватную реакцию организма на воздействие или раздражение нервной системы. Встречается при ВСД.

Ситуационный вариант. Связан с внезапной рвотой, мочеиспусканием, дефекацией, кашлем, чиханием.

Синокаротидный. Возникает при сдавлении зоны разветвления сонной артерии на шее воротником, галстуком. Проходит самостоятельно при массаже этой зоны.

Обморок из-за снижения давления развивается у пациентов, получающих антигипертензивные препараты, при смене положения тела, уменьшении объёма крови.

Клиника

Потере сознания может предшествовать состояние дурноты, тошноты, затуманивания зрения или мелькания «мушек» перед глазами, звон в ушах. Возникает слабость, иногда зевота, иногда подкашиваются ноги и появляется чувство приближающейся потери сознания. Больные бледнеют,

129