Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

Иммунодепрессанты (например, кортикостероиды, азатиоприн, циклоспорин) подавляют аутоиммунную реакцию и замедляют течение заболевания, но не приводят к быстрому уменьшению выраженности симптомов. Таким образом, пациенты с миастеническим кризом нуждаются в лечении с помощью внутривенного иммуноглобулина или плазмафереза. При введении внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) в дозе 400 мг/кг 1 раз в день в течение 5 дней у 70% пациентов улучшение наступает через 1-2 недель. Эффект может длиться от 1 до 2 месяцев. Плазмаферез (например, 5 сеансов с удалением 3-5 л плазмы в течение 7-14 дней) обладает аналогичным эффектом.

В поддерживающей терапии необходимы глюкокортикоиды, но при миастеническом кризе они не оказывают немедленного действия. Более чем в половине случаев после начала лечения глюкокортикоидами в высокой дозе наступает резкое ухудшение. Лечение начинается с преднизолона в дозе 10 мг перорально 1 раз в день, каждую неделю доза увеличивается на 10 мг вплоть до 60 мг, и пациент принимает её в течение приблизительно 2 месяцев с последующим меленным снижением. Улучшение наступает через несколько месяцев; затем дозу необходимо снизить до необходимого минимума, обеспечивающего контроль симптомов.

Азатиоприн по 2,5-3,5 мг/кг 1 раз в день может оказаться столь же эффективным, как и глюкокортикоиды, хотя улучшение может отсутствовать в течение многих месяцев. За счёт приёма циклоспорина 2,0-2,5 мг/кг перорально 2 раза в сутки можно уменьшить дозу глюкокортикоидов. Эти препараты требуют особой осторожности.

Другими эффективными препаратами могут оказаться метотрексат, циклофосфамид и микофенолата мофетил. Пациентам с рефрактерным заболеванием могут принести пользу моноклональные антитела (например, ритуксимаб, экулизумаб), но они являются дорогостоящими.

Тимэктомия может быть показана пациентам с генерализованной миастенией, если их возраст <80 лет; её следует проводить всем пациентам с тимомами. Впоследствии в 80% случаев наступает ремиссия или удается снизить объём поддерживающей терапии.

Плазмаферез или ВВИГ (обычное лечение миастенического криза) также могут быть полезны, если пациенты не реагируют на препараты перед тимэктомией.

Миастенический криз – это резкое ухудшение в течении заболевания с клиникой тетрапарез и/или угрожающей жизни слабости дыхательных мышц, которая хотя бы один раз развивается примерно у 15-20% пациентов с миастенией гравис.

Провоцирующими факторами криза обычно являются: инфекция, алкоголь, стрессы, отмена препаратов, приём препаратов, ухудшающих течение миастении.

230

Препараты, неблагоприятно действующие при миастении, и их возможные заменители

После появления начальных признаков нарушения дыхания тяжёлая дыхательная недостаточность может наступить очень быстро!

Лечение миастенического криза

ИВЛ!

Антихолинэстеразные препараты.

Кортикостероиды.

Иммуноглобулины в/в.

Калий.

Плазмаферез.

Холинэргический криз – это мышечная слабость, которая развивается вследствие передозировки антихолинэстеразных препаратов (например, неостигмина, пиридостигмина). Передозировка АХЭ приводит к чрезмерной стимуляции нервно-мышечного синапса и к стойкой гиперполяризации мембраны. Криз лёгкой степени сложно отличить от ухудшения течения миастении. Тяжёлый холинергический криз легко диагностируется, поскольку в отличие от миастении он характеризуется повышенным слезотечением и саливацией, брадикардией и диареей.

Лечение холинэргического криза

ИВЛ!

Атропин в/в под контролем ЧСС!

Детоксикация.

Плазмаферез.

Реактиватор холинэстеразы дипироксим в/м.

231

72. Миотония Томсена. Клиника, диагностика, лечение.

Миотонии – это группа заболеваний, характеризующихся наличием миотонического феномена – замедленной релаксации мышцы после её сокращения.

Врождённая миотония является наследственным заболеванием, вызывающим в детстве мышечную ригидность и гипертрофию. Существует 2 основных формы заболевания, которые различаются типами наследования и проявлениями. Диагноз ставится на основании данных электромиографии и иногда – результатов биопсии мышц. В первую очередь, назначают поддерживающее лечение, но также могут применяться мембраностабилизирующие препараты.

Миотония означает замедленное расслабление после мышечного сокращения, что может привести к ригидности мышц.

Существуют две формы врождённой миотонии, болезнь Томсена и болезнь Беккера, обе из которых возникают из-за вовлечения одного и того же гена, CLCN1. Болезнь Томсена является аутосомнодоминантной и манифестирует в период с младенческого возраста до 2-3 лет. Болезнь Беккера более распространена, является аутосомно-рецессивной, имеет позднее начало, в возрасте от 4 до 12 лет, и тенденцию к более тяжёлому, чем аутосомно-доминантная форма, течению.

Этиология и патогенез

Мутации в гене CLCN1, размещённого в 7-й хромосоме. Ген отвечает за выработку протеина хлорных каналов мышечных клеток. В результате ионы хлора хуже проникают в миофибриллы и скапливаются на поверхностях мембран мышечных волокон. Это ведёт к биоэлектрической нестабильности мышечных тканей и проявляется их чрезмерной возбудимостью. При обычном нервном импульсе наблюдается повышенное возбуждение мышечных волокон, вызывающее пролонгированное расслабление мышцы.

Клиника

При болезни Томсена манифестация начинается в младенчестве или раннем детском возрасте с поражения верхних конечностей и лица, тогда как при болезни Беккера оно начинается позже в детстве с поражения нижних конечностей и сопровождается более выраженной гипертрофией мышц. При болезни Томсена слабости нет, но болезнь Беккера связана с транзиторной слабостью после длительного отдыха и иногда с прогрессирующей слабостью.

232

Ребёнок задыхается при плаче, а за тем лицо долго расслабляется. Потом появляется миотонический феномен – трудность расслабления мышц после их сокращения. Каждое последующее сокращение становится более свободным.

Подобные проявления более выражены в жевательной мускулатуре, в кистях и пальцах. При тяжёлом течении двигательные расстройства бывают во всех мышцах. Пассивные движения не приводят к затруднениям расслабления – это «произвольная» миотония. Обязательно должна быть повышенная механическая гипервозбудимость мышц.

Эта гипервозбудимость проявляется при ударе молоточном по мышце – образуется ямка или валик, которые сохраняются 1-1,5 мин. Патогномонична ямка на языке. Характерным является симптом "механической миотонии", когда при ударе по возвышению большого пальца (тенар) тот приводится и остаётся в таком положении некоторое время.

Постепенно формируется мышечная гипертрофия, что клинически проявляется атлетическим телосложением. Отличительным признаком является то, что внешний вид пациента не соответствует действительной силе мышц, которая в большинстве случаев значительно снижена.

Сухожильные рефлексы нормальные или отсутствуют.

Ухудшение состояние может быть на холоде, при больших физических нагрузках, во время беременности.

При тяжёлом течении заболевания у больного может развиться генерализованный миотонический спазм при попытке удержать равновесие, при толчке или во время прыжка. В подобном случае пациент падает и остаётся лежать некоторое время.

Миотония Томсена протекает обычно мягко, в редких случаях возможно прогрессирование.

У некоторых больных с возрастом наблюдается сглаживание клинической симптоматики болезни.

Диагностика

Клиника.

ЭНМГ.

Молекулярно-генетический анализ.

Биопсия мышц.

Лечение

Тоническую спастичность снимают мембраностабилизирующими препаратами (мексилетин, ламотриджин, карбамазепин, фенитоин). Чтобы поддержать ионное равновесие миофибрилловых мембран, больному назначают приём препаратов кальция.

73. Наследственные заболевания пирамидной системы, мозжечка и подкорковых ядер. Болезнь Штрюмпеля. Атаксия Фредрейха. Хорея Гентингтона.

Болезнь Штрюмпеля (семейная спастическая параплегия, наследственный спастический парапарез)

– генетически обусловленное заболевание, которое может быть, как аутосомно-рецессивным, так и аутосомно-доминантным, характеризующееся поражением пирамидных путей и проявляющееся прогрессирующим повышением мышечного тонуса в нижних конечностях.

233

Найти точные данные о распространенности данной патологии представляется затруднительным, они варьируют от 6 до 8 случаев на 100000 общей популяции.

Классификация

Принято выделять две основных классификации: по типу наследования и по клиническому принципу.

По первой классификации данное заболевание делится на аутосомно-доминантные формы, аутосомно-рецессивные и Х-сцепленные. При постановке диагноза отмечается символ гена заболевания. Ссылаясь на англоязычные источники – SPG, что означает «spastic paraplegia gene» – ген спастической параплегии.

По второй классификации выделяются простые и сложные формы заболевания. Простые – это те, при которых наследственные спастические параплегии являются основным симптомом, а сложные – сочетание с такими симптомами, как умственная отсталость, снижение остроты слуха, дегенерация сетчатки, атрофия дисков зрительных нервов, эпилепсия, церебральная атаксия, периферическая нейропатия. По статистике, сложные формы не превышают 10 % от общего числа заболеваний.

Этиология и патогенез

Патогенез болезни Штрюмпеля изучен недостаточно. На данный момент выделяют четыре механизма развития заболевания, заключающихся в функционировании тех или иных генов. В эмбриогенезе нарушается развитие гена SPG1, в результате чего неправильно формируются аксоны нервных клеток в головном мозге, мозжечке, спинном мозге. Ошибка в гене L1CAM приводит к сбою в механизме дифференциации клеток и росте аксонов. Изменения в гене SPG2 приводит к нарушению выработки миелина и созревания олигодендроцитов.

Однако вне зависимости от того, какое звено патогенеза участвует в развитии болезни Штрюмпеля, во всех описанных случаях происходит дегенерация аксонов, входящих в пирамидные пути и средние столбы спинного мозга.

Имеются описания уменьшения количества нейронов в пятом слое моторной коры и базальных ганглиях ГМ, мозжечке, переднем роге спинного мозга.

Клиника

Несмотря на то что чаще всего заболевание проявляет себя на втором десятке жизни, бывают и бессимптомные носители генетических изменений. Для пациентов с ранним началом заболевания характерна тенденция к хождению на цыпочках. Те же, кого болезнь застает в более позднем возрасте, чаще всего жалуются на нарушения походки и частые падения, потерю равновесия при ходьбе, будто бы плохо ощущают опору стоп. Повышается мышечный тонус в ногах, на ранних стадиях заболевания спастичность отмечается только во время ходьбы, но с прогрессирование болезни Штрюмпеля она становится заметна и в покое. Мышечный тонус повышен в приводящих мышцах бедер, задней группе мышц бедра, камбаловидных мышцах.

Проявление мышечной слабости отмечается позже появления спастичности. Характерным симптомом является гиперрефлексия, возможны клонусы стоп.

Диагностика

234

Диагностика болезни Штрюмпеля является проблемной. Необходимо обращать внимание на проявления заболевания и семейный анамнез. Ведущим симптомом является прогрессирующая спастическая параплегия.

Инструментальные методы исследований не всегда дают достаточно оснований для постановки диагноза. Использование метода МРТ спинного мозга позволяет выявить его дистрофию. Электронейромиография может использоваться как один из способов диагностики, однако она применяется редко и, в первую очередь, необходима для того, чтобы охарактеризовать сопутствующую нейропатию, если она, конечно же, есть. Определение соматосенсорных вызванных потенциалов нижних конечностей демонстрирует задержку проведения импульса по задним столбам спинного мозга. Вызванные корковые потенциалы демонстрируют значительное снижение скорости проведения по кортикоспинальному тракту и снижение амплитуды вызванных потенциалов. Может применяться молекулярная диагностика, однако из-за своей дороговизны и малой доступности она практически не используется.

Лечение

Специфического лечения болезни Штрюмпеля не существует. Любое лечение направлено на устранение симптомов заболевания. Используются такие препараты (миорелаксанты центрального действия), как баклофен, толперизон, тизанидин. Применяются они как перорально, так и эндолюмбально при тяжёлых формах спастичности. При назначениях любой формы препаратов придерживаются принципа «от меньшего к большему». Начинают с минимальной дозы и при отсутствии эффекта её увеличивают. Отмена препаратов производится постепенно, чтобы снизить вероятность развития синдрома отмены.

Также при лечении спастичности часто используется ботулотоксин. Он вводится в икроножные мышцы, заднюю группу мышц бедра. После его введения наблюдается улучшение подвижности. Также ботулотоксин является профилактической мерой укорочения мышечных сухожилий наряду с лечебной физкультурой.

Атаксия Фридрейха – наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Этиология и патогенез

Возникает в результате мутации гена, вызывающей аномальное повторение в ДНК последовательности GAA в гене FXN на длинном плече 9-й хромосомы; ген FXN кодирует митохондриальный белок фратаксин. Количество ГАА-повторов в гене FXN у лиц, не страдающих атаксией Фридрейха, находится в диапазоне от 5 до 38 раз; тем не менее у лиц с этим заболеванием последовательность ГАА может повторяться от 70 до> 1000 раз. Тип наследования – аутосомнорецессивный. Пониженный уровень фратаксина приводит к чрезмерному накоплению железа в митохондриях и нарушению их функционирования.

В отсутствие фратаксина избыток железа вызывает образование свободных радикалов. Происходит необратимое повреждение целостности и функций митохондрий, нарушение процессов окислительного фосфорилирования и гибель клеток наиболее энергозависимых органов-мишеней (ЦНС, миокард, поджелудочная железа и др.).

Клиника

235

При атаксии Фридрейха неустойчивость при ходьбе начинает проявляться в возрасте 5-15 лет, к которой затем присоединяются атаксия в верхних конечностях, дизартрия и парезы (преимущественно в ногах). Часто страдает интеллект. Тремор, если и имеется, то выражен незначительно. Отмечаются также угнетение глубоких рефлексов и выпадение вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Часто выявляются деформация стопы (косолапость), сколиоз и прогрессирующая кардиомиопатия. К 30 годам пациенты могут оказаться прикованы к инвалидной коляске. Причиной смерти, обычно в среднем возрасте, часто оказываются аритмии и сердечная недостаточность.

Диагностика

ЭНМГ.

ЭКГ показывает нижнебоковую или широко распространённую инверсию зубца T.

МРТ может показать спинную и мозжечковую атрофию.

Молекулярно-генетическое исследование определяет мутации в гене FXN, подтверждая диагноз.

Лечение

Неизлечимое заболевание. Лечение поддерживающее.

Болезнь Гентингтона – наследственное дегенеративное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования.

Семейное заболевание; спорадические случаи (de novo) – 10% случаев.

Дебют – 30-50 лет, чаще болеют мужчины.

Этиология и патогенез

Аномальное увеличение повторов Cytozine-Adenine-Guanine (ЦАГ) в гене белка Хантингтина на 4ой хромосоме.

В норме регистрируется менее 26 повторов, наличие 27-35 повторов несёт повышенный риск возникновения болезни, более 36 повторов практически всегда приводит к возникновению болезни.

Большему числу повторов соответствуют более ранний возраст начала заболевания и быстрый темп прогрессирования.

В результате генетической аномалии происходит синтез аномального белка, его накопление и гибель клеток.

Развиваются изменения в подкорковых структурах в стриопаллидарной системе. Происходит гибель клеток в хвостатом и чечевицеобразном ядре. Также развивается атрофия коры больших полушарий. На месте погибших нейронов разрастаются клетки нейроглии (астроциты, олигодендроциты).

Нейродегенеративные процессы сопровождаются нарушением в работе ГАМК-ергической и дофаминергической систем, приводя к усилению влияния последней.

Клиника

Выраженность клинических проявлений вариабельна: чем больше ЦАГ повторов, тем более выражена болезнь.

236

Хорея (с древнегреческого «танец») – беспорядочные, отрывистые, неритмичные движения, сходные с нормальными мимическими движениями и жестами, но различные с ними по амплитуде и интенсивности, то есть более вычурные и гротескные. Это генерализованный гиперкинез.

Также наблюдаются когнитивные расстройства (нарушения памяти и концентрации внимания, деменция).

Психические расстройства (эмоциональная лабильность, раздражительность, психотические расстройства (бред, галлюцинации), депрессии, мания).

При особо большом количестве ЦАГ повторов (>60) может развиться ювенильная форма болезни Гентингтона (болезнь Вестфаля, акинетико-ригидный вариант болезни Гентингтона). Дебютирует болезнь в первых двух десятках лет жизни. Преобладает акинетико-ригидный синдром с формированием контрактур, эпилептические приступы, миоклония, атаксия. На поздних стадиях симптомы практически такие же, как и у хореи Гентингтона.

Диагностика

Медико-генетическое консультирование:

подтверждающее;

предсказывающее;

пренатальное (биопсия хориона, амниоцентез).

МРТ – атрофия коры и подкорковых структур.

Лечение

Тетрабеназин – коррекция гиперкинетических двигательных нарушений (в РФ отсутствует).

Нейролептики (антидофаминергическое и антипсихотическое действие).

Клоназепам для уменьшения выраженности гиперкинезов.

При акинетико-ригидной форме – леводопа, ингибиторы МАО, агонисты дофаминовых рецепторов.

74. Нарушения сна и бодрствования: инсомнии, парасомнии, гиперсомнии, снохождение, бруксизм, синдром сонных апноэ, ночные страхи.

Немного про физиологию сна

Существует 2 фазы сна, каждая из которых характеризуется определёнными физиологическими изменениями:

Фаза сна без быстрых движений глаз (фаза сна без БДГ, также фаза медленного сна, или

NREM [non rapid eye movements] сна). На медленный сон приходится от 75 до 80% общего времени сна у взрослых. Частота сердечных сокращений и температура тела понижаются. Медленный сон состоит из 3 стадий (от N1 до N3) по нарастанию глубины сна. Медленные, вращательные движения глаз, характерные для бодрствования и начала стадии N1 (стадия N1 занимает 2-5% сна), прекращаются в более глубоких стадиях сна. Мышечная активность также уменьшается. Сон на N2 стадии (стадия N2 занимает 45-55% сна) характеризуется наличием К- комплексов и веретен сна на ЭЭГ. Стадия N3 (стадия N3 занимает 13-23% сна) принадлежит к

237

стадиям глубокого сна с высоким порогом пробуждения; пробудившийся на этой стадии сна человек характеризует её как «сон высокого качества».

Фаза сна с быстрыми движениями глаз (БДГ). Фаза сна БДГ следует за каждым циклом сна NREM. Она характеризуется быстрой низковольтной активностью на ЭЭГ и мышечной атонией. Глубина и частота дыхания в этой фазе сна непостоянны. Большинство сновидений характерны для этой фазы сна. В норме 20-25% сна – это «быстрый» сон.

Втечение ночи описанный цикл медленного сна из 3 стадий повторяется около 5-6 раз, разделяясь небольшими промежутками быстрого сна. Периодически возникают краткие периоды бодрствования (стадия W).

Индивидуальные потребности в продолжительности сна варьируют в широких пределах – от 6 до 10 часов/24 часов. Новорождённые большую часть дня проводят во сне; с возрастом общее время и глубина сна (стадия N3) имеют тенденцию к уменьшению, и сон становится более прерывистым. У людей пожилого возраста стадия N3 может отсутствовать. Подобные изменения нередко приводят к развитию с возрастом патологической дневной сонливости (ПДС) и утомляемости; тем не менее, клиническое значение этого феномена остается неясным.

Инсомния (бессонница)– это нарушение засыпания и поддержания сна, раннее пробуждение или ощущение неудовлетворённости сном. Наиболее распространённое расстройство сна и бодрствования.

Инсомния может считаться заболеванием, даже если она существует в контексте других заболеваний или же может являться симптомом других нарушений.

238

Причины бессонницы могут быть разными: неблагоприятные условия засыпания, нарушения гигиены сна, психосоциальные стрессы, приём некоторых лекарств или некоторых наркотиков, различные болезни и так далее. Отрицательное влияние на структуру сна также оказывает сменная работа и авиаперелёты со сменой часового пояса (десинхроноз).

Клиника

Трудности инициации, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени.

Сон, не приносящий восстановления.

Усталость.

Нарушение внимания, сосредоточения или запоминания информации.

Расстройство настроения.

Трудности в социальной, академической или профессиональной жизни.

Потенциальные последствия для здоровья:

Развитие аффективных расстройств (включая большое депрессивное расстройство и биполярное расстройство).

Повышенный риск самоубийства.

Травмы на рабочем месте.

Снижение качества жизни.

Диагностика

Обычно используются стандартизированные опросники.

Уточнение приёма лекарств, которые могут влиять на сон: деконгестанты (фенилэфрин), бронхолитики (теофиллин, сальбутамол), антидепрессанты, антигипертензивные средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики), ГКС, седативные и гипнотические (снотворные) средства.

Уточнение употребления алкоголя, использования стимуляторов (никотина, кофеина) и седативных средств (опиоидов, бензодиазепинов).

Лечение

Первой задачей врачебных действий должна являться дифференциальная диагностика нарушений сна, уточнение основных проявлений бессонницы и лишь после этого принятие мер терапевтического вмешательства.

В зависимости от причины бессонницы необходимо применять следующие меры терапевтического вмешательства:

Психосоциальные стрессы. Помощь психотерапевта либо психолога. Используются когнитивная терапия, методы релаксации, психологическое консультирование.

Нарушения гигиены сна. Инструктаж по гигиене сна.

Нарушения циркадного ритма. Коррекция цикла сна и бодрствования: хронотерапия, фототерапия, приём мелатонина; психологическое консультирование и коррекция поведенческих стереотипов, направленная на адаптацию к изменённому циркадному ритму.

Соматические/неврологические заболевания. Лечение основного заболевания (по показаниям).

239