Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

Сбор жалоб и анамнеза.

Визуальный осмотр и пальпация.

Исследование мышечной силы с оценкой в баллах 0-5. Обследуемому предлагается выполнить заданное активное движение и удерживать конечность с полной силой в этой новой позе. Обследующий пытается произвести движение в обратном направлении и обращает внимание на степень усилия, которое для этого требуется. Проба на наличие скрытого пареза на удержание конечностей (Барре, Мингаццини, Будды). Динамометрия.

20

Исследование мышечного тонуса путём оценки сопротивления мышц, возникающего при пассивных движениях в соответствующих суставах и степени тонического напряжения мышц.

Исследование физиологических и патологических рефлексов.

Выявление клонусов, защитных рефлексов и патологических синкинезий.

КТ, МРТ, ПЭТ, электронейромиография (ЭНМГ).

2. Мозжечок и симптомы его поражения. Понятие мозжечковой атаксии (статическая атаксия, динамическая атаксия).

Мозжечок – одна из интегративных структур головного мозга, принимающая участие в координации и регуляции произвольных и непроизвольных движений, вегетативных и поведенческих функций.

Функции мозжечка

Поддержание равновесия и стабилизация центра тяжести

Антигравитационная функция

Поддержание оптимального мышечного тонуса

Координация и синергия (точность и целенаправленность) движений, гашение силы инерции.

Объём мозжечка составляет не более 15% объёма мозга, но он содержит более половины всех нейронов ЦНС.

Анатомически мозжечок делят на червь (отвечает за голову, шею и туловище) и два полушария (отвечают за одноимённые руки и ноги).

Нейрофизиологически мозжечок делят на:

21

Архицеребеллум (вестибулоцеребеллум) – клочок, узелок, ядро шатра – связь с вестибулярными ядрами, равновесие.

Палеоцеребеллум (спиноцеребеллум) – червь мозжечка, пробковидное и круглое ядра – связь со спинным мозгом, координация движений.

Неоцеребеллум (понтоцеребеллум) – полушария мозжечка; зубчатое ядро – связь с корой больших полушарий, мелкая моторика, точность движений.

Белое вещество мозжечка состоит из волокон, связывающих его с выше- и нижележащими структурами.

Серое вещество – кора мозжечка, содержащая ядра:

зубчатое ядро (nucleus dentatus, от него идёт информация),

шаровидное ядро (nucleus globosus),

пробковидное (nucleus emboliformis),

ядро шатра (nucleus fastigii, к нему идёт информация).

Умозжечка есть три пары ножек, связывающих его с другими структурами ЦНС:

верхние – с таламусом, мостом, средним мозгом, ретикулярной формацией;

средние – с мостом и далее с лобной долей больших полушарий;

нижние – с вестибулярными ядрами, с оливами и ретикулярной формацией в продолговатом мозге.

Внижних ножках проходят волокна от:

Ядра Голля и Бурдаха

Ретикулярная формация

Вестибулярные ядра

Нижние оливы

Путь Флексига (задний спиномозжечковый путь) – путь неосознанной мозжечковой чувствительности:

1)Проприорецепторы → дендрит первого нейрона.

2)1-й нейрон в спинальном ганглии. Аксон проходит в задних корешках и переключается на 2-й нейрон.

22

3)2-й нейрон – это клетки в основании заднего рога (столбы Кларка). Аксоны второго нейрона идут в боковых канатиках (задний спиномозжечковый путь).

4)Входит в червь мозжечка через нижние ножки к ядру шатра.

В средних ножках проходят корково-мосто-мозжечковые пути – соединяют полушария головного мозга с противоположным полушарием мозжечка.

Вверхних ножках проходят волокна от:

Структуры среднего мозга (происходит перекрест волокон)

Денторубральные пути (мозжечково-красноядерные)

Путь Говерса (передний спиномозжечковый путь) – путь неосознанной мозжечковой чувствительности:

23

1)Проприорецепторы → дендрит первого нейрона.

2)1-й нейрон в спинальном ганглии. Аксон проходит в задних корешках и переключается на 2-й нейрон.

3)2-й нейрон – это интермедиальные ядра боковых рогов. Аксоны перекрещиваются в области передней спинномозговой спайки и идут в боковые канатики (ложатся кпереди от пути Флексига).

4)Далее в продолговатый мозг → мост → средний мозг.

5)Затем 2-й перекрест в верхних ножках мозжечка → червь мозжечка.

Симптомокомплексы поражения мозжечка

Поражение червя

Статическая атаксия – атаксия туловища: неустойчивость, больной шатается в позе Ромберга как с закрытыми, так и с открытыми глазами.

Атактическая походка (палубная, пьяная походка).

Диффузная гипотония в конечностях.

Горизонтальный нистагм – подёргивание глазных яблок при отведении (в обе стороны).

Нистагм – это повторяющееся, неконтролируемое колебательное и быстрое движение глазных яблок.

24

Поражение полушария (Все симптомы в сторону (или на стороне) поражённого полушария! Так как путь Флексига не перекрещивается, а путь Говерса дважды перекрещивается.)

Падение в позе Ромберга в сторону поражения.

Атактическая походка (пьяная походка) – больной отклоняется в поражённую сторону.

Гипотония в конечностях.

Мегалография (изменение почерка в виде чрезмерного увеличения размеров букв и слов).

Динамическая атаксия – атаксия конечностей: при пальценосовой и пяточно-коленной пробе – нарушение координации движений + интенционный тремор + попадание мимо.

Дисметрия – нарушение размерности движения, проявляется при совершении целенаправленных движений. Гипометрия – конечность не достигает цели. Гиперметрия – проносится мимо неё. Проверяем так (проба Панова): больной удерживает молоточек, а 1 и 2 пальцами другой руки быстро попеременно касается резинки молоточка и узкой части рукоятки – выявляются неловкие, несоразмерные движения).

Дис- и адиадохокинез – нарушение быстрой смены противоположных движений. Проверяем так (проба на диадохокинез): последовательные движения вращения рукой (как лампочку закручиваем).

Асинергия – нарушение синхронизации отдельных простых движений. Проверяем так (проба Бабинского): пациент лежит на спине, скрестив руки на груди и не может встать.

Горизонтальный нистагм в сторону поражения.

Дробная (скандированная) речь (похоже на стихи Маяковского).

25

3. Система координации движений. Атаксии: мозжечковая, вестибулярная, сенситивная, корковая, диссоциативная (истерическая).

За координацию движений отвечает целый комплекс структур: проприорецепторы (мышечносуставное чувство), экстрапирамидная система (базальные ганглии и мозжечок), вестибулярный аппарат, вторичная моторная кора (дополнительная моторная область и премоторная область).

Атаксия (греч. беспорядок) – нарушение согласованности движений различных мышц при условии отсутствия мышечной слабости; одно из часто наблюдаемых расстройств моторики. Это нарушение координации движений.

Мозжечковая (статическая и динамическая) атаксия (см. вопрос 2)

При поражении мозжечка и его путей.

Клиника:

в позе Ромберга (и с закрытыми и с открытыми глазами) шаткость и отклонение в сторону поражения;

«мозжечковая» или «пьяная походка»;

нистагм (горизонтальный);

скандированная речь;

интенционный тремор (тремор движения);

мышечная гипотония;

макрография (мегалография).

Вестибулярная атаксия

26

При поражении вестибулярного аппарата и ядер преддверно-улиткового нерва (8-я пара).

Клиника:

появление системного головокружения;

спонтанный нистагм (горизонтальный или горизонтально-ротаторный);

тошнота, рвота;

усиление симптоматики при резких движениях головы;

нарушение слуха.

Сенситивная атаксия

При поражении задних столбов спинного мозга (путей глубокой чувствительности).

Клиника:

появление «штампующей походки» или степпажа в результате нарушения мышечно-суставного чувства;

усиление симптоматики при отсутствии зрительного контроля (в позе Ромберга с закрытыми глазами – усиление шаткости, с открытыми глазами – шаткости нет).

Корковая атаксия

При поражении лобной, затылочной, височной и теменной доли. Формируется нарушение стояния и ходьбы (астазия-абазия).

Клиника:

в позе Ромберга шаткость и отклонение в сторону противоположную очагу;

неустойчивость при ходьбе с отклонением в противоположную сторону от очага;

далее симптоматика различная, в зависимости от поражённой доли (например, при поражении лобной доли – нарушение психики, при поражении височной доли – нарушение обоняния, при поражении височно-затылочной доли – гомонимная гемианопсия, слуховые и обонятельные галлюцинации и т.д.).

Диссоциативная (истерическая) атаксия

27

4. Структуры и функции экстрапирамидной системы. Синдромы поражения.

Экстрапирамидная система – система непроизвольных движений (играет особое значение в построении и контроле движений). Включает в себя проводящие пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга. Является более древней по сравнению с пирамидной системой в филогенетическом плане.

Функции

Формирование сложных автоматизированных (бессознательных) движений. Способствует переводу произвольных движений в непроизвольные. Обеспечение плавности действий.

Поддержание мышечного тонуса. Миостатическая (сохранение равновесия). Перераспределение мышечного тонуса при движении.

Организация двигательных проявлений эмоций (смех, плач).

Поддержание сегментарного аппарата в готовности к действию.

Сложные безусловные рефлексы (половой, оборонительный, старт-рефлекс (реакция настораживания в ответ на внезапные раздражители)).

Мышечный тонус (греч. напряжение) – состояние длительного стойкого возбуждения нервных центров и мышечной ткани, не сопровождающегося утомлением. Благодаря тонусу обеспечивается поддержание определённой позы и положения тела в пространстве, давление в полости полых органов, а также поддержание кровяного давления.

Имеет биохимические механизмы регуляции (дофамин, ГАМК, норадреналин и др.).

Процесс обучения движению, направленный на автоматизацию двигательного акта:

I (паллидарная) фаза: движения замедленны, осуществляются с длительным сокращением мышц.

28

ІІ фаза (стриарная): избыточные по силе, неловкие движения.

III фаза (рационализации движения): выработка оптимального энергетически рационального, максимально эффективного способа движения

Кэкстрапирамидной системе относятся многочисленные клеточные структуры, расположенные в головном и спинном мозге, а также их афферентные и эфферентные пути. Можно выделить четыре уровня:

1) Корковые образования – премоторные зоны больших полушарий.

2)Подкорковые (базальные) ядра: хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро (скорлупа +латеральный бледный шар + медиальный бледный шар), субталамическое ядро Льюиса. Хвостатое ядро + скорлупа = полосатое тело.

29