Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

IV. Проверка полей зрения. Врач и пациент сидят друг напротив друга, прикрывая один противоположный глаз. Врач двигает палец в пределах своего поля зрения от периферии к центру, а пациент сигнализирует, когда объект попадает в его поле зрения.

Варианты гемианопсий

Гемианопсия – двухсторонняя слепота в половине поля зрения. Гемианопсия с выпадением одноимённых (правых или левых) половин полей зрения называется гомонимной, разноимённых (двух носовых или двух височных) половин – гетеронимной. Выпадение височных половин полей зрения называется гетеронимной битемпоральной гемианопсией, выпадение носовых половин – биназальной гемианопсией. Помимо полного выпадения половины полей зрения, может наблюдаться частичная, квадрантная (четвертная – верхняя или нижняя) гемианопсия, гемианопическая скотома (слепое пятно). Сохранение одной из половин поля зрения определяется как гемиопия (то есть глаз, характеризуемый правосторонней гемианопсией, обладает одновременно левосторонней гемиопией, и наоборот).

Топика гемианопсий см. вопрос 11.

60

13. Глазодвигательные нервы: глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Симптомы поражений.

Наружные мышцы глаза

Группа глазодвигательных нервов (глазодвигательный (III), блоковый (IV) и отводящий (VI) нервы)

Общее для всех нервов этой группы:

1 нейрон – прецентральная извилина.

Волокна подходят к ядрам (2 нейрон) своей и противоположной стороны.

Аксоны вторых нейронов проходят через стенку кавернозного синуса.

Покидают полость черепа через верхнюю глазничную щель.

61

Анатомические предпосылки совместного или изолированного поражения черепных нервов глазодвигательной группы:

1.Расположение ядер в стволе мозга дает частое сочетание симптомов их поражения с проводниковыми расстройствами (альтернирующие синдромы).

2.Специальная ассоциативная система – медиальный продольный пучок, поражение даёт симптомы межъядерной офтальмоплегии.

3.Наибольшее протяжённость на основании черепа VI пары делает её максимально уязвимой при процессах на основании черепа и базальной поверхности мозга.

4.Тесное соседство черепных глазодвигательных нервов в кавернозном синусе, где они располагаются рядом друг с другом и с первой ветвью тройничного нерва. Патологические процессы в кавернозном синусе ведут к появлению тотальной офтальмоплегии в сочетании с нарушением функции первой ветви тройничного нерва.

5.Совместный выход из полости черепа через верхнюю глазничную щель глазодвигательных нервов и ветви тройничного нерва – ещё одна анатомическая предпосылка одновременного поражения этих нервов с развитием тотальной офтальмоплегии.

Глазодвигательный нерв (III пара)

Смешанный (двигательные и парасимпатические волокна).

1)Все ядра в покрышке среднего мозга на уровне верхних бугорков: o Парные двигательные ядра.

o Парные парасимпатические ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля – волокна к мышце, суживающей зрачок.

o Ядро Перлиа (аккомодационное ядро – одно для обоих нервов) – волокна к цилиарной (ресничной) мышце, изменяющей кривизну хрусталика.

2)Аксоны формируют корешок, который выходит между ножками мозга на основание мозга.

3)Вместе с IV, VI и первой веточкой V пары ЧН проходит через стенку кавернозного синуса.

4)Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель.

Двигательная иннервация: верхняя, нижняя, медиальная прямые мышцы; нижняя косая; мышца поднимающая верхнее веко.

Парасимпатическая иннервация: мышца, суживающая зрачок (сфинктер), цилиарная (ресничная) мышца.

Симптомы поражения:

1)Птоз – опущение верхнего века.

2)Расходящееся косоглазие – глазное яблоко отходит кнаружи.

3)Нарушение движения глазных яблок вверх, вниз и кнутри.

4)Мидриаз – расширение зрачка.

5)Нет прямой и содружественной реакции на свет.

6)Паралич аккомодации.

7)Диплопия (двоение) при взгляде прямо и кнутри.

Блоковый нерв (IV пара)

Двигательный нерв.

62

1)Двигательные ядра лежат в покрышке среднего мозга на уровне нижних бугорков.

2)Аксоны формируют корешок, который огибает Сильвиев водопровод и выходит с дорсальной стороны среднего мозга.

3)Делает перекрест в верхнем мозговом парусе, затем огибает ножку мозга.

4)Тянется по основанию, вместе с III, VI и первой веточкой V пары ЧН проходит через стенку кавернозного синуса.

5)Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель.

Иннервирует верхнюю косую мышцу (поворачивает глаз вниз и кнаружи).

Симптомы поражения:

1)Лёгкое сходящееся косоглазие вверх и кнутри.

2)Диплопия при взгляде вниз и кнаружи.

Отводящий нерв (VI пара)

Двигательный нерв.

1)Двигательные ядра в Варолиевом мосту (ближе к основанию).

2)Аксоны формируют корешок между мостом и продолговатым мозгом.

3)Тянется по основанию мозга, вместе с III, IV и первой веточкой V пары ЧН, проходит через стенку кавернозного синуса.

4)Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель.

Иннервирует прямую латеральную мышцу (поворачивает глазное яблоко кнаружи).

Симптомы поражения:

1)Сходящееся косоглазие.

2)Диплопия при взгляде прямо и усиливается кнаружи.

Медиальный продольный пучок

Это система, которая обеспечивает содружественность и одновременность движений глазных яблок. Объединяет III, IV, VI пары ЧН своей и противоположной стороны, гармонирует их движение, обеспечивает содружественное движение глазных яблок!

1.Начинается от ядер Даркшевича и ядер Кахаля (в покрышке среднего мозга кпереди от ядер III нерва и по бокам от Сильвиева водопровода).

2.Через ядра Даркшевича идёт связь с экстрапирамидной системой, ретикулярной формацией, мотонейронами передних рогов спинного мозга, мозжечком и корой.

3.Регулируется корковым центром взора (регуляция движений глазных яблок по горизонтали) – задние отделы средней лобной извилины. Мостовой центр взора (регуляция движений глазных яблок по вертикали) – на уровне ядер VI пары ЧН.

63

Система медиального продольного пучка

Поражение коркового центра взора – глаза не могут смотреть на противоположную от очага сторону = повёрнуты на очаг (глаза смотрят на очаг). При поражении мостового центра взора – всё наоборот (при поражении глаза повёрнуты в противоположную сторону от очага).

Синдромы поражения медиального продольного пучка

Синдром Парино

Поражение на уровне верхних бугорков четверохолмия в среднем мозге.

Симптомы:

паралич взора вверх (иногда вниз),

зрачковые нарушения (обычно широкие зрачки с диссоциацией реакции на свет и на аккомодацию с конвергенцией),

конвергирующий и ретракционный нистагм при взгляде вверх,

патологическая ретракция век (неполное смыкание),

отставание век.

Причины: гидроцефалия, опухоли гипофизарной области.

64

Синдром Гертвига-Мажанди

Поражение мостового центра взора. Разное стояние глазных яблок по вертикали.

Синдром Арджил-Робертсона

Симптомы:

нарушение прямой и содружественной реакции зрачков на свет,

способность к конвергенции сохранена.

Причины: нейросифилис; энцефалиты, рассеянный склероз.

Обратный синдром Арджил-Робертсона

Симптомы:

способность к конвергенции утрачена,

прямая и содружественная реакции зрачков на свет сохранены.

Причина – клещевой энцефалит.

Офтальмоплегии:

Ядерная (поражение ядер группы глазодвигательных нервов) – недостаточность всех глазодвигательных мышц.

Межъядерная (поражение медиального продольного пучка) – нарушение приведения глазного яблока на стороне поражения кнутри в сочетании с монокулярным нистагмом на другой стороне.

65

Подъядерная – нарушение всех движений глаза на своей стороне.

Надъядерная – отсутствие произвольных движений глазных яблок при сохранении рефлекторных.

Исследование глазодвигательных нервов

Смотрим равномерность глазных щелей, зрачков (анизокория – разные размеры зрачков), мидриаз/миоз.

Проверка движений глазного яблока, спрашиваем про двоение в глазах.

66

14. Зрачковый рефлекс и признаки его поражения. Анизокория, диагностическая информативность.

Рефлекс зрачковый (pupillary light reflex) – сужение зрачка при попадании луча света в глаз (прямая реакция) и координированное сокращение зрачка другого глаза; при удалении источника света зрачки быстро расширяются; рефлекс используется в диагностике функционального состояния зрительного (II) и глазодвигательного (III) черепномозговых нервов.

Дуга зрачкового рефлекса: сетчатка → зрительный нерв → хиазма → зрительный тракт → вставочные нейроны среднего мозга (претектальная зона) → частичный перекрест → парасимпатические ядра Якубовича → ресничный узел → мышца, суживающая зрачок.

Проверка реакции зрачка на свет (при поражении нерва реакция выпадает):

Проверка прямой реакции: ладонями закрываем глаза, затем ладонь убираем – зрачок должен сузиться.

Проверка содружественной реакции: первый глаз закрыт ладонью, второй нет; убираем ладонь с первого глаза и при этом смотрим на зрачок второго – зрачок должен сузиться.

67

Зрачковый рефлекс может нарушаться при повреждении зрительного анализатора (до переключения на ядра Якубовича) и при повреждении глазодвигательного нерва.

Анизокория

Под анизокорией понимают разный размер зрачков пациента.

К анизокории может приводить поражение глазодвигательного нерва, применение глазных капель (мидриатиков или миотиков), синдром Арджил-Робертсона и др.

15. Тройничный нерв. Строение, функции. Симптомы поражения.

Смешанный (чувствительные и двигательные волокна), V пара ЧН.

Ядра в Варолиевом мосту – жевательные ядра – иннервация жевательных мышц.

Ядра от среднего мозга до верхних шейных сегментов – чувствительные ядра – чувствительность области лица:

среднемозговое – проприоцептивная иннервация жевательных мышц,

мостовое (главное, собственное) – тактильная чувствительность,

ядро спинномозгового пути – болевая и температурная чувствительность.

Каждая часть ядра спинномозгового пути тройничного нерва иннервирует соответствующую зону Зельдера:

верхняя часть – нос и губы,

средняя часть – средние отделы лица,

нижняя часть – наружные отделы лица.

68

Чувствительный ганглий – Гассеров узел (в Меккелевой ямке, на пирамиде височной кости в дупликатуре твёрдой мозговой оболочки).

Корешок нерва выходит на уровне Варолиевого моста.

Ход волокон

I.Дендритический конец формирует три ветви:

1.Первая ветвь – глазничная/глазная (чувствительная). Идёт через стенку кавернозного синуса, выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель, после отдаёт три ветви (лобный нерв, носоресничный нерв, слёзный нерв), до выхода из полости черепа отдаёт веточку к твёрдой мозговой оболочке. Область иннервации: кожа лба, передние отделы волосистой части головы, верхнее веко, конъюнктива глаза, спинка носа, область лобной пазухи, роговица, ячейки решётчатой кости, слёзная железа.

2.Вторая ветвь – верхнечелюстная (чувствительная). Ветвь выходит из полости черепа через круглое отверстие, идёт в крылонёбную ямку, где отдаёт три ветви (подглазничный нерв, крылонёбные нервы, скуловой нерв), до выхода из полости черепа отдаёт веточку к твёрдой мозговой оболочке. Область иннервации: кожа от угла глаза до угла нижней челюсти, щёки, полость носа, крылья носа, гайморова пазуха, верхняя челюсть, верхние зубы.

3.Третья ветвь – нижнечелюстная (чувствительная и двигательная). Ветвь выходит из полости черепа через овальное отверстие, даёт следующие ветви (не считая веточки к твёрдой мозговой оболочке):

Передние преимущественно двигательные ветви (к жевательным мышцам: жевательная мышца, височная мышца, медиальная и латеральная крыловидные мышцы): глубокие височные нервы, латеральный крыловидный нерв, жевательный нерв; щёчный нерв (чувствительная ветвь) – кожа и слизистая щеки, угла рта.

Задние преимущественно чувствительные ветви: медиальный крыловидный нерв (двигательный) – иннервирует медиальную крыловидную мышцу + ветви к мышце, напрягающей нёбную занавеску, и к мышце, напрягающей барабанную перепонку; ушно-височный нерв – иннервирует околоушную слюнную железу, ушную раковину, височную область, височно-нижнечелюстной сустав; нижний

69