Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

Дистрофия Дюшенна и дистрофия Беккера в совокупности поражают приблизительно 1/5000–1/6000 живорождённых мальчиков; подавляющее большинство из них имеют дистрофию Дюшенна. У женщин-носителей может наблюдаться бессимптомное повышение уровня креатинкиназы и, в некоторых случаях, гипертрофия задней части голени.

Клиника

Дистрофия Дюшенна

Это заболевание поражает около 10 из 100 000 живорождённых мальчиков и проявляется, как правило, в возрасте 2-3 лет.

Первые клинические симптомы (проксимальные парезы) у большинства мальчиков с миодистрофией Дюшенна возникают до 3-5 лет жизни: нарушается походка, дети начинают часто падать, утрачивают подвижность. Развивающаяся псевдогипертрофия (замена отдельных увеличенных групп мышц жировой или фиброзной тканью) икроножных мышц создаёт обманчивое впечатление о мышечной силе. Псевдогипертрофии могут развиваться также в ягодичных, дельтовидных мышцах, мышцах живота и языка. Наконец, мышечная слабость становится настолько явной, что ребёнок с трудом встаёт с пола, ходит «утиной» походкой (переваливающаяся походка вследствие слабости ягодичных мышц), использует миопатические приёмы: «взбирание по себе», «подъём лесенкой» (симптомы Говерса).

Двигательные функции относительно стабилизируются между 3 и 6 годами жизни. В большинстве случаев возможность ходить и подниматься по лестнице сохраняется до 8-летнего возраста. От 3 до 8 лет происходит дальнейшее укорочение ахилловых сухожилий и формируются фиксированные сгибательные контрактуры в голеностопных суставах, развиваются компенсаторный поясничный гиперлордоз, кифосколиоз грудного отдела позвоночника, нарастают атрофии мышц (атрофии всегда симметричны) бедра, тазового, а затем и плечевого пояса, спины и проксимальных отделов рук (симптоматика всегда восходящая).

Обращает на себя внимание наличие «свободных надплечий», «крыловидных лопаток», «осиной талии». Нередко атрофии мышц маскируются хорошо развитым подкожным жировым слоем. Часто развиваются деформации грудной клетки и стоп, диффузный остеопороз. Коленные, сгибательные и разгибательные локтевые рефлексы исчезают в первую очередь, тогда как ахилловы рефлексы могут сохраняться довольно долго.

Мышцы всегда плотные на ощупь и болезненные. При этом тонус их снижен.

Большинство детей пользуются инвалидной коляской в возрасте до 12 лет и умирают от

респираторных осложнений (пневмонии) к 20 годам.

Последствия вовлечения сердечной мышцы включают в себя дилатационную кардиомиопатию, нарушения проводимости и аритмии. Такие осложнения встречаются примерно у трети пациентов к 14 годам и у всех пациентов в возрасте старше 18 лет; однако, поскольку эти пациенты не в состоянии осуществлять физическую активность, поражение сердца, как правило, протекает бессимптомно до поздней стадии заболевания. Около одной трети из них имеет лёгкое непрогрессирующее слабоумие, которое затрагивает вербальные (словесно-логические) способности сильнее, чем производительность.

220

Дистрофия Беккера

По сравнению с дистрофией Дюшенна дистрофия Беккера поражает <8/100000 живорождённых мальчиков, проявляется, как правило, гораздо позже и протекает легче. Способность передвигаться обычно сохраняется по крайней мере до 15 лет, и многие дети остаются подвижными до взрослого возраста. Большинство пострадавших доживает до 30 и 40 лет.

Сенсорных расстройств при этих заболеваниях не бывает.

Диагностика

Диагноз подозревают в зависимости от характерных клинических признаков, возраста начала заболевания и семейного анамнеза, предполагающего Х-связанный рецессивный тип наследования. Миопатические изменения видны на электромиографии (потенциалы моторных единиц быстро возрастают, имеют небольшую продолжительность и низкую амплитуду) и, при её выполнении, биопсия мышц показывает некроз и заметное изменение размера мышечных волокон, не отделённых от моторных единиц. Уровни креатинкиназы (КФК) превышены в 100 раз по сравнению с нормой, уровень миоглобина превышен в 6-8 раз.

Мутационный анализ ДНК лейкоцитов периферической крови с использованием мультиплексной лигазно-зависимой амплификации ДНК-зондов (MLPA) является основным подтверждающим тестом; он может выявить аномалии в гене дистрофина. Если патология не выявляется при мультиплексной лигазно-зависимой амплификации ДНК-зондов (MLPA), но всё ещё подозревается дистрофия Дюшенна или Беккера, могут проводить полное секвенирование гена дистрофина для обнаружения небольших генетических изменений, например, точечных мутаций.

Если при генетическом тестировании диагноз не подтверждается, следует провести анализ дистрофина с иммунным окрашиванием биоптатов мышц (иммуногистохимическая реакция). Дистрофин у пациентов с дистрофией Дюшенна не обнаруживается. У пациентов с дистрофией Беккера дистрофин, как правило, ненормальный (низкий молекулярный вес) или присутствует в низкой концентрации.

Пациенты с дистрофией Дюшенна должны подвергаться оценке исходного состояния сердечной функции при помощи ЭКГ и ЭхоКГ на момент постановки диагноза или до 6-летнего возраста.

Выявление носительства и пренатальная диагностика возможны с помощью обычных исследований (например, изучения родословной, определения креатинкиназы, пола плода) в сочетании с анализом рекомбинантной ДНК и иммуноокрашиванием дистрофина в мышечной ткани.

Лечение

Не существует никакого специфического лечения. Лёгкие (т.е. субмаксимальные) активные упражнения рекомендуется выполнять как можно дольше во избежание дисфункциональной атрофии или осложнений от гиподинамии. Пассивные упражнения могут продлить период способности к передвижению. Ортопедические вмешательства должны быть направлены на поддержание функции и предотвращение контрактур. Ортез голеностопного сустава, одетый на время сна, может помочь предотвратить сгибательные контрактуры. Ортопедические аппараты на ногах могут временно помочь сохранить способность стоять и передвигаться. Иногда необходима

221

корректирующая хирургия, в частности при сколиозе. Следует избегать ожирения; потребности в калориях, как правило, будут ниже, чем обычно, из-за снижения физической активности.

Дыхательную недостаточность иногда можно лечить с помощью применения неинвазивной респираторной поддержки (например, через назальную маску). Элективная трахеотомия получает всё большее признание, что позволяет детям с дистрофией Дюшенна доживать до возраста старше 20 лет.

Детям с дилатационной кардиомиопатией ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и/или бета-блокаторы могут помочь предотвратить или замедлить прогрессирование патологии.

Экспериментальные методы лечения при дистрофии Дюшенна и дистрофии Беккера включают генную терапию, креатин, инактивацию миостатина, миогенные клетки-предшественники и антиоксидант идебенон.

Показано проведение генетического консультирования.

Лекарственная терапия

Согласно самым последним рекомендациям, при дистрофии Дюшенна у пациентов> 5 лет, у которых выявлена задержка или регресс моторных навыков, настоятельно рекомендован ежедневный приём преднизона или дефлазакорта. Эти препараты начинают работать через 10 дней после начала терапии; пик эффективности приходится на 3-й месяц и сохраняется в течение 6-ти месяцев. Длительное применение улучшает силу, отодвигает возраст, при котором возникает потеря способности передвигаться, на 1,4-2,5 года, улучшает временные функциональные тесты (измерение быстроты выполнения функциональной задачи ребёнком, например, ходьбы или вставания с пола), улучшает лёгочную функцию, уменьшает ортопедические осложнения (например, необходимость хирургического лечения сколиоза), стабилизирует сердечную функцию (например, задерживает начало кардиомиопатии до 18 лет) и увеличивает выживаемость от 5 до 15 лет. Назначение преднизона через день неэффективно. Увеличение веса и кушингоидное лицо являются самыми распространёнными побочными эффектами во временном интервале от 6 до 18 месяцев после начала приёма. Риск компрессионного перелома позвоночника и переломов длинных костей также увеличивается. Дефлазакорт может быть связан с большим риском развития катаракты, чем преднизон. Использование преднизона или дефлазакорта при дистрофии Беккера ещё не были должным образом изучены.

Для лечения миодистрофии Дюшенна была одобрена терапия путём пропуска экзонов. К такому методу лечения относится применение трёх препаратов: этеплирсена, голодирсена и вилтоларсена. Эти препараты называются антисмысловыми олигонуклеотидами и действуют как молекулярные участки аномального гена дистрофина, в котором отсутствует один или более экзонов (отсутствующие экзоны препятствуют сборке полного белка, вызывая тем самым тяжёлые симптомы). Препараты маскируют экзон таким образом, что он будет пропущен и игнорирован во время продукции белка, что позволяет продуцировать белок дистрофин, который, хотя и является ненормальным, но способен выполнять свои функции и может уменьшить симптомы, так что они становятся более похожи на таковые у мальчиков с менее тяжёлым течением мышечной дистрофии Беккера.

Этеплирсен пропускает экзон 51. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что приём этеплирсена приводит к повышению уровня дистрофина в мышцах и повышению эффективности

222

ходьбы при проведении тестов на время у 13% пациентов с дистрофией Дюшенна, имеющие генную мутацию дистрофина, которая может пропускать экзон 51. Одобрение препарата подверглось критике, потому что оно было основано на небольшом исследовании, которое основывалось на суррогатном исходе (дистрофин при мышечной биопсии), а клиническая польза осталась недоказанной. Рекомендуемая доза этеплирсена составляет 30 мг/кг внутривенно в течение 35-60 минут 1 раз в неделю.

Голодирсен и вилтоларсен пропускают экзон 53. Их можно использовать у 8% пациентов с дистрофией Дюшенна, имеющих мутацию гена дистрофина, которую можно корректировать путём пропуска экзона 53. Клиническая польза остаётся недоказанной. Рекомендуемая доза голодирсена составляет 30 мг/кг внутривенно в течение 35-60 минут 1 раз в неделю, а доза вилтоларсена – 80 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю.

Аталурен (PTC124) – препарат для перорального применения, доступный в Европейском союзе и Великобритании для лечения генетических дефектов, вызванных нонсенс-мутациями (стоп-кодон). Это вариант для пациентов с дистрофией Дюшенна в возрасте 2 лет и старше, которые лечатся амбулаторно и чьё заболевание вызвано бессмысленными мутациями, которые являются причиной слишком раннего прекращения продукции белка дистрофина в клетке, что приводит к появлению неспособного нормально функционировать белка. Клиническая польза препарата также не доказана, и в США он пока ещё не одобрен к использованию.

69. Спинальная амиотрофия (на примере болезни Верднига-Гоффмана). Клиника, диагностика, лечение, прогноз.

Спинальные мышечные атрофии (СМА, спинальные амиотрофии) включают в себя несколько видов группы наследственных заболеваний, характеризующихся поражением скелетных мышц из-за прогрессирующей дегенерации нейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола головного мозга. Проявления могут начаться в младенчестве или детстве. Они варьируют в зависимости от типа заболевания и могут включать в себя гипотонию, гипорефлексию, нарушение сосания, глотания и дыхания, задержку развития и в тяжёлых случаях – раннюю смерть. Диагностика осуществляется при помощи генетического тестирования. Лечение носит, в основном, поддерживающий характер.

Спинальные амиотрофии – медленно прогрессирующая дегенерация мотонейронов спинного мозга.

Этиология и патогенез

Спинальные мышечные атрофии обычно являются результатом аутосомно-рецессивных мутаций, которые влияют на выживаемость мотонейрона 1 (SMN1) на длинном плече 5-й хромосомы, чаще всего вызывая гомозиготную делецию 7-го экзона. SMN2 является геном-модификатором; он на 99% идентичен гену SMN1 и расположен на длинном плече 5 хромосомы (5q); если SMN2 присутствует в нескольких копиях, то может изменить тяжесть заболевания и объяснить фенотипические различия у детей с СМА. Кроме того, существуют редкие формы СМА, которые не обусловлены 5q-мутациями.

Большинство типов СМА вызваны изменением гена SMN1. Этот ген отвечает за создание белка (SMN), поддерживающего нормальную функцию моторных нейронов. Мутации гена SMN1 приводят к нехватке выработки функциональных белков SMN. Отсутствие белка SMN проявляется ухудшением

223

работы двигательных нейронов в спинном мозге, что приводит к дисфункции произвольных мышечных движений и к прогрессирующей мышечной слабости.

Тяжесть течения болезни модифицируется вторым геном SMN2. Он очень похож на ген SMN1, но отличается последовательностью нуклеотидов в 7 и 8 экзонах. Ген SMN2 не способен продуцировать функциональный белок SMN в достаточном количестве, однако количество копий SMN2, а также последовательность этих копий влияют на фенотип. Поэтому важно получить информацию о количестве копий генов SMN1и SMN2, не только у пациента с признаками СМА, но и у пар, планирующих беременность.

Классификация и клиника

Чем раньше начинаются, тем быстрее и тяжелее протекают.

Существует пять основных типов спинальной мышечной атрофии.

При спинальной мышечной атрофии типа 0 заболевание начинается в пренатальном периоде; оно проявляется в виде снижения подвижности плода на поздних сроках беременности и выраженной слабости и гипотонии при рождении. Больные новорождённые имеют лицевую диплегию (отсутствие мимики), арефлексию, пороки сердца и иногда артрогрипоз. Смерть вследствие дыхательной недостаточности наступает в течение первых 6 месяцев.

Спинальная мышечная атрофия 1 типа (инфантильная спинальная мышечная атрофия, или болезнь Верднига-Гоффмана) также присутствует внутриутробно и проявляется примерно в возрасте 6 месяцев. Отмечается мышечная гипотония (часто заметная при рождении), гипорефлексия, фасцикуляции языка и выраженные затруднения при сосании, глотании и дыхании. Смерть наступает от дыхательной недостаточности на первом году жизни в 95% случаев, и к 4 годам погибают все больные.

При спинальной мышечной атрофии 2 типа (промежуточная форма, или болезнь Дубовица), симптомы обычно проявляются в возрасте от 3 до 15 месяцев; <25% пострадавших детей учатся сидеть, но не ходят и не ползают. Развивается вялый паралич и фасцикуляции, что трудно выявить у маленьких детей. Выпадают глубокие сухожильные рефлексы. Может наблюдаться расстройство глотания. Большинство детей к 2-3 годам становятся прикованными к инвалидной коляске. Заболевание часто приводит к смерти в раннем возрасте от дыхательных осложнений. Однако прогрессирование заболевания может внезапно остановиться, но устойчивая слабость и высокий риск тяжёлого сколиоза и его осложнений сохраняются.

Спинальная амиотрофия 3 типа (болезнь Кугельберга-Веландер) обычно проявляется в возрасте между 15 месяцев и 19 годами. Признаки похожи на симптомы 1 типа заболевания, но болезнь прогрессирует медленнее, а продолжительность жизни больше (иногда нормальна). Некоторые семейные случаи связаны с ферментными дефектами (например, дефицит гексозоаминидазы).

Симметричная слабость и атрофии, начинаясь с четырёхглавой мышцы бедра и сгибателей бедра, постепенно распространяются дистальнее, становясь наиболее выраженными на голенях. Позже поражаются руки. Продолжительность жизни зависит от развития дыхательных осложнений.

Спинальная амиотрофия 4 типа (при позднем проявлении) может наследоваться по рецессивному, доминантному или Х-сцепленному типу; с дебютом в зрелом возрасте (30-60 лет) и медленно прогрессирующей слабостью и атрофией в основном проксимальных мышц. Это заболевание трудно

224

отличить от амиотрофического бокового склероза (БАС), поражающего главным образом нижние мотонейроны.

Диагностика

Диагноз спинальной мышечной амиотрофии следует заподозрить у пациентов с необъяснимой атрофией и гипотонией мышц, особенно у младенцев и детей более старшего возраста.

Необходима электромиография (ЭМГ) с определением скорости распространения возбуждения по нервам, включая исследования мышц, иннервируемых черепными нервами. Скорость проведения нормальна, но поражённые мышцы, вовлечение которых зачастую клинически не очевидно, ведут себя как денервированные.

Точный диагноз устанавливается с помощью генетического тестирования, выявляющего мутацию, являющуюся причиной заболевания, в 95% случаев.

Иногда проводится биопсия мышц для исключения поддающихся лечению причин и определения, является ли причина фатальной. Сывороточные ферменты (например, креатинкиназа, альдолаза) могут быть слегка повышены.

Диагностически информативен амниоцентез, который проводится при наличии соответствующих сведений в семейном анамнезе.

Лечение

Лечение спинальной мышечной атрофии, главным образом, поддерживающее.

Медикаментозная терапия:

Нусинерсен (Спинраза). У SMN1 имеется ген-дублёр, SMN2, который кодирует тот же белок, но в меньшем количестве. Нусинерсен, модулирует альтернативный сплайсинг гена SMN2. В результате чего осуществляется выработка необходимого белка. Введение интратекальное (в субарахноидальное пространство), лечение пожизненное.

Онасемноген абепарвовек (Золгенсма). Препарат меняет дефектный ген ЅMN1 на его функциональную копию при помощи вирусного вектора, и, таким образом, налаживается производство белка SMN1. Вводится внутривенно, однократно. Стоит более 2 миллионов долларов.

Рисдиплам (Эврисди). Является модификатором сплайсинга (генетической модификации) гена SMN2, увеличивающим экспрессию полноразмерных функциональных белков. Применяется перорально.

70.Наследственные моторно-сенсорные полинейропатии (на примере болезни Шарко-Мари- Тута). Клиника, диагностика, лечение.

Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ), или наследственная моторно-сенсорная нейропатия (НМСН) – наследственная периферическая нейропатия с хроническим прогрессирующим течением.

Этиология и патогенез

ШМТ является генетически крайне неоднородным заболеванием, симптомы этой болезни могут быть вызваны мутациями в более чем двух десятках генов, хотя большая часть заболеваний вызвана

225

мутациями в генах PMP22, MPZ, GJB1 и MFN2. Наследование болезни чаще всего аутосомнодоминантное, однако может быть аутосомно-рецессивным и Х-сцепленным.

В основе клинических проявлений болезни лежит поражение двигательных и чувствительных периферических нервных волокон.

Клиника

При этой болезни больные страдают от слабости и атрофии мышц дистальных отделов конечностей, деформации стоп и кистей, у них наблюдается снижение сухожильных рефлексов, изменение походки, потеря чувствительности в конечностях.

ШМТ начинается в среднем детском возрасте со слабости в стопах и медленно прогрессирующей дистальной амиотрофии («ноги аиста»). Характерные амиотрофии кистей развиваются позднее. Вибрационная, температурная и болевая чувствительность нарушаются по типу «перчаток» и «носков». Выпадают глубокие сухожильные рефлексы. Иногда единственными признаками, которые выявляются у членов семьи – носителей заболевания, – это деформации стоп (высокий свод вплоть до «полой» стопы) и молоткообразная деформация пальцев на ногах. Скорость проведения нервных импульсов замедлена. Имеет место сегментарная демиелинизация и ремиелинизация. Иногда удаётся пальпировать утолщённые периферические нервы. Заболевание прогрессирует медленно и не уменьшает продолжительность жизни.

Диагностика

ЭНМГ.

Генетическое тестирование.

Клинические проявления.

Физикальное обследование.

Лечение

Поддерживающая терапия. Слаженная работа междисциплинарной команды: физиотерапевты, эрготерапевты, ортопеды, хирурги.

71. Миастения. Патогенез, клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Миастенический и холинэргический криз, клиника, лечение.

Миастения характеризуется эпизодами мышечной слабости и быстрой утомляемости, в основе чего лежит деструкция ацетилхолиновых рецепторов факторами гуморального и клеточного иммунитета. Она чаще встречается у молодых женщин и пожилых мужчин, хотя может развиться у лиц любого пола и возраста. Симптомы усугубляются при нагрузке на мышцы и уменьшаются в состоянии покоя. Диагностика основывается на измерении сывороточных уровней антител к ацетилхолиновому рецептору (АХР), электромиографии и прикроватным тестам (тест со льдом, тест покоя). Лечение включает в себя антихолинэстеразные препараты, иммунодепрессанты, кортикостероиды, плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин и, в некоторых случаях, тимэктомию.

В основе миастении лежат аутоиммунные расстройства, связанные с поражением вилочковой железы и приводящие к появлению в крови больных аутоантител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптических мембран нервно-мышечных соединений. При связывании

226

аутоантител с холинорецепторами нарушается передача возбуждения с нерва на мышцу, что приводит к патологической утомляемости и слабости мышц. Патологическое изменения в тимусе встречаются у 60% пациентов.

Миастения чаще всего развивается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет и у мужчин от 50 до 80, но может возникнуть в любом возрасте, включая детский.

Этиология и патогенез

Миастения развивается в результате аутоиммунной атаки на постсинаптические ацетилхолиновые рецепторы, вследствие чего нарушается нервно-мышечная передача. Причина образования аутоантител неизвестна, но заболевание связывают с патологией тимуса, аутоиммунным тиреоидитом и другими аутоиммунными нарушениями (например, с ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СКВ), пернициозной анемией).

Роль тимуса при миастении неясна, но 65% пациентов имеют гиперплазию тимуса, а 10% имеют тимому. Около половины опухолей тимуса являются злокачественными.

Преципитирующие факторы для миастении гравис включают:

инфекция,

хирургическое лечение,

некоторые лекарственные средства (например, аминогликозиды, хинин, сульфат магния, прокаинамид, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы иммунных контрольных точек).

Патологические антитела

У большинства пациентов с миастенией гравис вырабатываются антитела к рецепторам ацетилхолина (АхР); эти антитела связываются с АхР на постсинаптической мембране в нервномышечном синапсе и прерывают нервно-мышечную передачу. Около 10-20% пациентов с генерализованной миастенией не имеют антител к ацетилхолиновым рецепторам (АхР) в сыворотке крови. До 50% таких АхР-АТ-негативных пациентов имеют антитела к мышечной тирозинкиназе (MuSK), ферменту поверхностной мембраны, который способствует агрегации молекул ацетилхолиновых рецепторов при формировании нервно-мышечного синапса. Однако антитела к MuSK отсутствуют у большинства пациентов с антителами к ацетилхолиновым рецепторам или с изолированной глазной формой миастении.

Клиническое значение антител к MuSK продолжает изучаться, однако известно, что у пациентов с этими антителами гораздо ниже риск гиперплазии тимуса или тимомы, они хуже отвечают на лечение антихолинэстеразными препаратами и могут нуждаться в более агрессивной иммунотерапии, чем пациенты с антителами к ацетилхолиновым рецепторам.

Редкие формы

Глазная миастения характеризуется поражением только наружных мышц глаза. Она встречается у 15% пациентов.

Врождённая миастения является редким аутосомно-рецессивным заболеванием с дебютом в детском возрасте. Это заболевание не является иммуноопосредованным и вызвано пресинаптическими или постсинаптическими нарушениями, которые включают следующие:

снижение ресинтеза ацетилхолина в связи с недостаточностью ацетилхолинтрансферазы;

227

недостаточность ацетилхолинэстеразы концевой пластинки;

структурные аномалии постсинаптического рецептора.

Офтальмоплегия часто встречается у пациентов с врождённой миастенией.

Миастения новорождённых встречается у 12% детей, матери которых страдают миастенией. Это связано с иммуноглобулинами класса IgG, которые пассивно проникают через плаценту. Это приводит к развитию общей мышечной слабости, которая проходит через несколько дней или недель, по мере снижения титра антител. В соответствии с этим такие пациенты нуждаются в поддерживающей терапии.

Клиника

Наиболее распространёнными симптомами миастении являются:

птоз с офтальмопарезом (зрачковые рефлексы сохраняются),

диплопия,

мышечная слабость после мышечной нагрузки.

Слабость проходит после отдыха, но при повторной нагрузке рецидивирует. Мышечная слабость при миастении уменьшается при снижении температуры.

В 40% случаев первоначально поражаются мышцы глаз, позже распространённость этого поражения достигает 85%, а частота изолированного мышечного поражения составляет 15%. При манифестации заболевания в виде глазных симптомов, генерализованная миастения развивается у 78% пациентов в течение 1 года и у 94% в течение первых 3 лет.

Сила сжатия кисти в кулак может меняться от сниженной до нормальной («пожатие доярки»). Может развиться слабость мышц шеи. Часто встречается слабость в проксимальных отделах конечностей. У некоторых пациентов развиваются бульбарные нарушения (например, изменения голоса, назальная регургитация, поперхивание, дисфагия). При этом чувствительность и сухожильные рефлексы не изменяются (рефлексы могут истощаться). Выраженность нарушений колеблется с периодом от нескольких минут до нескольких часов и дней.

При миастении отсутствуют внешние изменения мышц: нет атрофий, гипертрофий, фасцикуляций.

Формы миастении: генерализованная, глазная, туловищная (конечностно-поясная), мимическая.

Диагностика

Заподозрить диагноз миастения гравис позволяют симптомы и признаки заболевания, подтверждённые результатами анализов.

Пробы на утомляемость: даём мышцам пациента нагрузку, смотрим как быстро они утомляются.

Прозериновая проба: подкожно вводим прозерин, если у пациента миастения, то ему должно стать лучше.

Прикроватное тестирование

Поскольку мышечная слабость при миастении уменьшается при снижении температуры, у пациентов с птозом можно провести тест со льдом. Для этого пакет со льдом прикладывают к закрытому глазу

228

пациента на 2 минуты. Результат теста считается положительным, если птоз полностью или частично проходит. Тест со льдом обычно не показателен при наличии у пациентов офтальмопареза.

Пациенты с офтальмологическими парезами могут быть обследованы с помощью тестов на расслабление. Для проведения этого теста пациентов просят спокойно лежать в тёмной комнате в течение 5 минут с закрытыми глазами. Результат пробы считается положительным, если после отдыха парез глазодвигательных мышц разрешается.

Определение антител и электромиография

Антитела к ацетилхолиновым рецепторам имеются у 80-90% пациентов с генерализованной и только у 50% пациентов с глазной формой заболевания. Уровень антител не коррелирует со степенью тяжести заболевания. Тест на антитела к MuSK является положительным приблизительно у 50% пациентов без антител к ацетилхолиновым рецепторам.

При ЭМГ с использованием повторяющихся стимулов (2-3 в 1 секунду) у 60% пациентов выявляют снижение амплитуды электрически вызванного ответа мышцы более чем на 10% (феномен декремента). ЭМГ одиночного волокна позволяет выявить нарушение нервно-мышечной проводимости у более чем 95% пациентов.

Дальнейшие исследования

После установления диагноза миастении необходимо выполнить КТ или МРТ органов грудной клетки на предмет поиска гиперплазии тимуса и тимомы.

Следует провести скрининговые тесты на выявление аутоиммунных заболеваний, часто сопровождающих миастению (например, пернициозная анемия, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка).

Лечение

Симптоматическое лечение

Антихолинэстеразные препараты составляют основу симптоматического лечения, однако они не влияют на патологический процесс. Более того, они редко устраняют все симптомы, и заболевание может стать рефрактерным к их применению.

Лечение пиридостигмином начинается с 60 мг перорально каждые 3-4 часа и увеличивается до максимальной дозы 120 мг за один приём, основываясь на симптомах заболевания. При необходимости парентерального введения (например, из-за дисфагии) можно применять неостигмин (1 мг соответствует 60 мг пиридостигмина). Антихолинэстеразные средства могут вызывать колики в животе и диарею, которые лечат атропином в дозе 0,4 до 0,6 мг перорально (назначают с пиридостигмином или неостигмином) или пропантелином 15 мг 3-4 раза в день.

Пациенты, которые хорошо отвечали на лечение, а затем у них началось ухудшение, требуют респираторной поддержки вследствие того, что у них может быть холинергический криз, и применение антихолинэстеразных препаратов следует прекратить на несколько дней.

Также могут помочь препараты калия, калийсберегающие диуретики (антагонисты минералокортикоидных рецепторов).

Иммуномодулирующее лечение

229