Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)
.pdfальвеолярный нерв – иннервирует нижнюю челюсть, нижние зубы; язычный нерв
–иннервирует передние две трети языка и нёбные дужки.
II.Гассеров узел.
III.Чувствительные ядра.
IV. Аксоны с полным перекрестом идут в составе медиальной петли общей чувствительности, доходят до ядер таламуса, далее идут через внутреннюю капсулу.
V.Нижние отделы задней центральной (постцентральной) извилины теменной доли.
Симптомы поражения
Поражение двигательных ядер – гипотрофия жевательных мышц, периферический парез на стороне поражения, нарушение акта жевания.
Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва – нарушение поверхностной чувствительности по сегментарному диссоциированному (исчезает только болевая и температурная чувствительность) типу в соответствующих зонах Зельдера (по луковичному типу).
Поражение корешка:
Боли по ходу корешка в соответствующей половине лица.
Невралгия тройничного нерва: пароксизмальные (приступообразные) боли, которые могут продолжаться всего несколько секунд, но очень интенсивные, стреляющие. Может вызываться прикосновением к коже курковых зон (губы, носогубные складки, крылья носа, брови).
Выпадение всех видов чувствительности на соответствующей половине лица.
Гипотрофия жевательных мышц.
Нейротрофический кератит.
70
Поражение Гассерова узла:
Везикулярные герпетические высыпания в области ветвей (лоб, конъюнктива, рот, щека).
Парестезии.
Постгерпетическая невралгия.
Боли.
Поражение каждой из ветвей – нарушение чувствительности в зоне иннервации ветви:
первая ветвь: + снижение конъюнктивального, роговичного рефлексов;
третья ветвь: + гипоили атрофия жевательных мышц.
Исследование функционирования тройничного нерва
Чувствительность:
По зонам иннервации каждой ветви (симметрично с обеих сторон).
По зонам Зельдера (от центральных отделов лица к периферии сначала с одной стороны, затем с другой стороны).
Пропальпировать точки выхода ветвей (надглазничная вырезка, подглазничное отверстие, подбородочное отверстие).
Конъюнктивальный и роговичный рефлексы: прикасаемся ваткой к конъюнктиве/роговице, в ответ – моргание.
71
Двигательная функция:
Опрос пациента (как ест, не нарушен ли акт жевания).
Оценка симметричности открывания и закрывания рта.
Пальпация жевательной и височной мышц (во время пальпации мышц пациента просят пожевать).
16. Невралгия тройничного нерва. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.
Невралгия тройничного нерва (болевой тик Труссо, тригеминальная невралгия) – пароксизмы тяжёлой острой стреляющей лицевой боли вследствие поражения V пары черепных нервов.
Этиология
Первичная (эссенциальная) невралгия тройничного нерва (чаще женщины после 40 лет).
Вторичные (симптоматические) тригеминальные боли:
1)сдавление нерва интраили экстракраниальной опухолью, аневризмой, сосудом (вазоневральный конфликт);
2)рассеянный склероз;
3)заболевания пазух носа;
4)нарушение прикуса;
5)герпес, который поражает ганглии тройничного нерва;
6)анатомическая узость костных каналов и др.
Патогенез
Механизм поражения неясен. Согласно одной теории, компрессия нерва приводит к локальной демиелинизации, вследствие чего генерируются эктопические импульсы и/или растормаживаются центральные болевые пути, в формировании которых принимает ядро спинномозгового пути тройничного нерва.
Клиника
Строгая локализация боли на территории, иннервируемым тройничным нервом справа или слева, или в зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва
72
Приступообразная боль сверлящего, дёргающего характера в коже, в слизистой, реже в зубах Длительностью до 1,5-2 минут. Во время приступа больной замирает в страдальческой гримасе, мимическая мускулатура лица чаще в состоянии тонического сокращения, может быть гиперсаливация, усиленное слезотечение, назоррея.
Провоцируемый характер приступов с наличием пусковой триггерной (курковой) зоны, раздражение которой (разговор, мимика, пальпация, приём пищи, бритье, даже простая улыбка) может вызвать приступ.
После приступа – рефрактерный период в нескольких минут, когда раздражение корковой зоны не вызывает нового приступа и которым пользуются больные в тяжёлых случаях, чтобы принять пищу или произвести туалет лица.
Диагностика основана на клинической оценке.
Лечение
Консервативная терапия (в основном, антиконвульсанты):
Карбамазепин: блокирует натриевые каналы, что приводит к стабилизации мембраны нейронов, ингибированию серийных разрядов нейронов и снижению синаптического проведения импульсов. Также карбамазепин усиливает ГАМК-ергическое торможение.
Габапентин, прегабалин – препараты выбора. Связываются с кальциевыми каналами и снижают поток ионов кальция, играющий важную роль в возникновении нейропатической боли.
Седативная терапия, противотревожные препараты, НПВС, физиотерапия, иглорефлексотерапия.
Хирургическое лечение применяется при вазоневральном конфликте – микрососудистая декомпрессия нерва в задней черепной ямке.
73
17. Лицевой нерв. Особенности клинических проявлений в зависимости от уровня поражения.
Лицевой нерв (VII пара ЧН) – это чисто двигательный нерв, который иннервирует все мимические мышцы лица. Рядом с лицевым нервом проходит промежуточный нерв, который имеет чувствительные (вкусовые) и парасимпатические волокна (железистые). Лицевой и промежуточный нерв обычно рассматривают вместе, поэтому лицевой нерв условно считается смешанным нервом.
Двигательные ядра лицевого нерва находятся в Варолиевом мосту → аксоны огибают ядро VI пары ЧН → выходят в мостомозжечковом углу вместе с промежуточным нервом и VIII парой ЧН.
Парасимпатическая часть: верхние слюноотделительные ядра → промежуточный нерв → переключение в определённых ганглиях → секреция подъязычной, подчелюстной, слёзной желёз.
Чувствительность:
1)Дендритический конец – барабанная струна (chorda tympani) – воспринимает раздражение вкусовых рецепторов (передние две трети языка).
2)Чувствительное ядро – узелок коленца (ganglion genicule) в фаллопиевом канале (канал лицевого нерва).
3)Аксон заходит в ствол мозга и переключается на вкусовые ядра.
4)Вкусовое ядро (ядро тракта одиночного пути) → частичный перекрест через медиальную петлю → зрительный бугор → корковый конец вкусового анализатора (парагиппокампальная извилина, гиппокамп).
74
Ход волокон лицевого и промежуточного нервов
Мостомозжечковой угол → внутренний слуховой проход → фаллопиев канал (собственный канал лицевого нерва).
Ход волокон в фаллопиевом канале:
1)Первым отходит большой каменистый нерв (слезоотделительные волокна) → борозда большого каменистого нерва → рваное отверстие → крылонёбный канал → крылонёбный ганглий → постганглионарные волокна в составе слёзного нерва (от первой ветви тройничного нерва) → иннервация слёзной железы.
2)Вторым отходит стременной нерв (двигательный) → иннервация стременной мышцы
(прикрывает вход в овальное окно).
3) Третьим отходит барабанная струна (вкусовые и секреторные волокна) → выходит через каменисто-барабанную щель → между крыловидными мышцами → присоединяется к язычному нерву (от третьей ветви тройничного нерва); секреторные волокна прерываются в поднижнечелюстном ганглии → секреция подчелюстных и подъязычных желёз.
Ствол лицевого нерва покидает фаллопиев канал через шилососцевидное отверстие → отдаёт порцию поперечнополосатым мышцам (заднее брюшко двубрюшной и шилоподъязычная мышцы) → в области околоушной слюнной железы формирует большую гусиную лапку (височная, скуловая, щёчная, краевая ветвь нижней челюсти, шейная ветви – иннервация мимической мускулатуры лица).
Симптомы поражения
75
1) Одностороннее поражение нижних отделов передней центральной (прецентральной) извилины, корково-мостовых путей до переключения – центральный парез лицевого нерва с противоположной стороны: опущение угла рта и сглаживание носогубной складки.
76
2)Поражение двигательного ядра лицевого нерва – периферический парез с этой же стороны:
Не может поднять бровь, нахмурить лоб.
Не может крепко зажмурить глаз (лагофтальм), при этом глаз поворачивается кверху и видна полоска склеры (симптом Белла).
Симптом ресниц (при сильном зажмуривании ресницы остаются в зоне видимости).
Не может надуть щеку (парусная щека).
Опущен угол рта.
Сглажена носогубная складка.
Дизакузия/гиперакузия (неприятное, усиленное восприятие звука, особенно низких тонов, «раскатистое» восприятие звука) – вследствие поражения стременного нерва.
3)Поражение в области мостомозжечкового угла (проходят слуховой, промежуточный и лицевой нервы):
Для лицевого – периферический парез мимической мускулатуры лица; дизакузия может быть нивелирована из-за поражения VIII пары ЧН.
Для промежуточного – сухость глаза, нарушение вкуса на передних двух третях языка и сухость в полости рта.
4)Поражение лицевого нерва в фаллопиевом канале:
До отхождения слезоотделительных волокон (большого каменистого нерва):
oпериферический парез лицевого нерва,
oдизакузия,
oнарушение вкуса на передних 2/3 языка,
oсухость полости рта,
oсухость глаз.
После отхождения слезоотделительных волокон (большого каменистого нерва): всё тоже самое, но + слезотечение вместо сухости глаз.
После отхождения стременного нерва:
oпериферический парез лицевого нерва,
oнарушение вкуса на передних 2/3 языка,
oсухость рта,
oслезотечение.
Поражение после отхождения барабанной струны:
oпериферический парез лицевого нерва,
o слезотечение.
Методика проверки
1)Двигательная функция:
Оценка симметричности лица в покое.
Оценка силы мимических мышц: просим поднять бровь, нахмурить лоб, зажмуриться, надуть щеку, показать зубы, улыбнуться.
Опрос о наличии неприятного, усиленного восприятия звуков, особенно низких тонов, «раскатистого» восприятия звука.
2)Чувствительность:
Опрос про изменение вкуса.
77
С помощью пипетки поочерёдно наносим на язык капли сладкого, солёного.
3)Парасимпатика:
Опрос о наличии сухости глаза/слезотечения.
18.Центральный и периферический паралич лицевой мускулатуры, дифференциальная диагностика. Альтернирующие синдромы.
Про центральный и периферический паралич лицевой мускулатуры см. вопрос 17 (симптомы поражения).
Альтернирующие синдромы
Характерны для половинного поражения ствола мозга. Симптомы поражения ядер ЧН на стороне поражения + центральный гемипарез на противоположной стороне.
78
79