Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

покрываются потом. После этого больной теряет сознание. Кожные покровы пепельно-серые, давление резко снижается, сердечные тоны прослушиваются с трудом. Пульс может быть крайне редким или, напротив частым, но нитевидным, еле прощупываемым. Мышцы резко расслаблены, неврологические рефлексы не обнаруживаются или резко снижены. Зрачки расширены и наблюдается снижение их реакции на свет. Длительность обморока – от нескольких секунд до нескольких минут – обычно 1-2 минуты. На высоте обморока возможно развитие судорожных приступов, непроизвольное мочеиспускание.

Лечение

Первая помощь:

1.Придать пострадавшему горизонтальное положение с немного поднятыми ногами (для того, чтобы кровь легче поступала в мозг).

2.Расслабить стесняющие дыхание элементы одежды (воротник, галстук, пояс).

3.Попробовать привести человека в сознание: сбрызнуть лицо и шею холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта (держа при этом нашатырь на несколько сантиметров от носа).

4.Заново проверить дыхание и пульс. Уложить человека набок, чтобы, в случае рвоты, он не захлебнулся.

5.Вызвать скорую.

Лечение сводится к:

терапии основного заболевания (например, если обморок вызван аритмией, то купирование аритмии);

купированию самого обморочного состояния.

Дифференциальный диагноз

130

34. Мигрень. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Дифференциальный диагноз с головными болями напряжения.

Головная боль может быть первичной или вторичной.

Первичная головная боль включает следующие состояния:

Головная боль напряжения (ГБН)

Мигрень

Тригеминальные вегетативные цефалгии (включая кластерную головную боль)

Вторичная головная боль может развиваться по многим причинам (глаукома, синусит, опухоли головного мозга, менингит, лихорадка, артериальная гипертензия, побочные эффекты препаратов и др.).

Мигрень – вторая по частоте встречаемости форма головной боли (после ГБН), характеризующаяся приступами пульсирующей боли в одной половине головы, часто сочетающаяся с тошнотой, рвотой, фотофобией (светобоязнь) и фонофобией (боязнь громких звуков).

Этиология и патогенез

Причиной мигрени является наследственно обусловленная дисфункция вазомоторной регуляции мозгового кровотока в сочетании с нарушениями выделения нейромедиаторов и дисфункцией ядер тройничного нерва.

Выявлено большое число факторов, которые могут спровоцировать приступ мигрени, например,

Употребление красного вина

Нерегулярное питание

Сильные раздражители (например, мерцающий свет, сильные запахи)

Изменения погоды

Депривация сна (недостаток или полное отсутствие сна)

Стресс

Гормональные факторы, особенно связанные с менструацией

131

Некоторые пищевые продукты

Продукты-триггеры у разных людей отличаются.

Классификация

Мигрень без ауры (75%) и мигрень с аурой (25%).

Аура – комплекс очаговых (фокальных) неврологических знаков (симптомов), предшествующих или сопровождающих головную боль. Типичной является офтальмическая аура с «мельканием мушек» и частичным выпадением полей зрения. Также могут быть нарушения речи, покалывание, онемение.

Осложнения мигрени

У пациентов с эпизодической мигренью может впоследствии развиться хроническая мигрень.

Наиболее опасным осложнением мигрени является ишемический инсульт, возникающий вследствие сильного и быстрого спазма артерий головного мозга в одной из фаз приступа.

Другим осложнением является мигренозный статус – состояние, при котором характерный цефалгический приступ длится несколько суток.

Клиника

Часто предвещает приступы мигрени продромальный период (ощущение, что мигрень начинается). Продромальный период может включать смены настроения, боли в шее, тягу к конкретной пище, потерю аппетита, тошноту или сочетание этих симптомов.

Примерно у 25% пациентов отмечаются предвестники, предшествующие приступам. Ауры являют собой преходящие неврологические нарушения, которые могут влиять на чувствительность, равновесие, координацию движений, речь или зрение; они длятся от нескольких минут до часа. После начала эпизода головной боли аура может сохраняться. Чаще всего при аурах развиваются зрительные нарушения (вспышки света, дуги мерцающих огней, яркие зигзаги, скотомы). Менее распространены парестезии и онемение (обычно начинающиеся в кисти и затем переходящие на руку и лицо), нарушения речи и преходящая дисфункция ствола головного мозга (проявляющаяся атаксией, спутанностью сознания или даже оглушением). У некоторых пациентов аура развивается практически на фоне отсутствия или незначительной головной боли.

Интенсивность головной боли варьирует от умеренной до тяжёлой, приступы длятся от 4 часов до нескольких дней (72 часа), с регрессом в типичных случаях после сна. Чаще всего боль односторонняя, однако может распространяться и на обе половины, имеет пульсирующий характер, наиболее распространенная локализация – лобно-височная область.

Однако при мигрени развивается не только головная боль. Она сопровождается целым рядом симптомов, таких как тошнота (иногда и рвота), фотофобия, фонофобия и осмофобия (боязнь запахов). Во время приступа пациенты жалуются на трудности концентрации внимания. Обычная физическая активность обычно усиливает интенсивность головных болей; именно поэтому, а также вследствие развития фото- и фонофобии пациенты предпочитают во время приступа находиться в тёмной комнате, с минимальным числом посторонних звуков. В тяжёлых случаях приступы практически инвалидизируют пациентов, мешая им работать и нарушая семейную жизнь.

132

Важно отметить, что сторона, с которой начинается приступ мигрени, должна чередоваться. В среднем один из пяти приступов должен начинаться с контралатеральной стороны.

Диагностика

Основана на клинических данных. Требуется подробно расспросить пациента, провести неврологический осмотр, измерить АД, провести исследование глазного дна. Если настораживающие особенности (красные флаги), которые свидетельствуют о наличии у пациента иной патологии, отсутствуют, то дополнительное исследование не требуется. При наличии "красных флагов" часто необходимо дообследование, включая МРТ и в некоторых случаях люмбальную пункцию.

133

Лечение

Устранение триггеров.

Методы релаксации, йога или поведенческая терапия.

При приступах:

o при невыраженных приступах – парацетамол, метамизол натрия (анальгин), НПВС;

oпри острых приступах – триптаны (суматриптан), эрготаминовые средства (дигидроэрготамин), ласмидитан; при тошноте – противорвотные средства (метоклопрамид).

Профилактика: антидепрессанты (амитриптилин в небольших дозах), антиконвульсанты (топирамат), бета-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол и др.), моноклональные антитела (эренумаб, фреманезумаб), гепанты (римегепант, уброгепант). Ботулинотерапия.

134

35. Система регуляции мочеиспускания. Нарушения мочеиспускания при неврологических заболеваниях.

Внутренний сфинктер – гладкомышечный, сокращается симпатической системой, расслабляется парасимпатической системой; наружный сфинктер – поперечнополосатый, управляется сознательно; детрузор – гладкомышечный, сокращается парасимпатической системой, расслабляется симпатической системой.

Детрузор и сфинктер работают реципрокно: сокращается детрузор – расслабляется сфинктер.

Корковая регуляция мочеиспускания осуществляется парацентральной долькой, верхними отделами передней центральной извилины (область проекции бедра). Эфферентные волокна (в составе пирамидного пути) идут в передние рога крестцовых сегментов, а оттуда к наружному сфинктеру.

Мочеиспускание – сложный рефлекторный акт: раздражение механорецепторов мочевого пузыря (при наполнении) → импульсация по афферентным волокнам тазового нерва (парасимпатические волокна) → возбуждение центра мочеиспускания в крестцовом отделе (S2-S5) спинного мозга → импульсация по эфферентным волокнам → сокращение детрузора мочевого пузыря, расслабление сфинктеров его шейки и мочеиспускательного канала.

Нейрогенные нарушения мочеиспускания

Мочевой пузырь считается:

норморефлекторным, если мочеиспускание возникает при физиологическом объёме мочевого пузыря (200-300 мл);

гипорефлекторным, если мочеиспускание возникает при объёме, превышающем норму;

135

гиперрефлекторным, если мочеиспускание возникает при объёме меньше нормативного.

Истинное недержание мочи

При поражении спинальных центров мочеиспускания (опухолью, миелитом, травмой), афферентных и эфферентных волокон и расслаблении сфинктеров. Может быть с атонией детрузора и без неё.

Практически постоянное выделение мочи каплями или небольшими порциями по мере её поступления в мочевой пузырь (без накопления).

Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия)

Характерно для поражения крестцового отдела спинного мозга (парасимпатические центры регуляции мочевого пузыря, сегментарное поражение).

Постоянное выделение мочи по каплям (недержание) при переполненном мочевом пузыре (задержка). При этом самостоятельное мочеиспускание отсутствует. Объём мочевого пузыря может значительно увеличиваться и доходить до 500-1000 мл.

Рефлекторное (периодическое) недержание мочи

Характерно для поражения спинного мозга (травмой, опухолью, миелитом) выше поясничных сегментов, при поражении ЦНС.

Периодическое выделение мочи при спонтанном сокращении детрузора за счёт наполнения мочевого пузыря, раздражение рецепторов и осуществление спинального рефлекса (спинальное мочеиспускание).

Императивные позывы

Лёгкая степень периодического недержания мочи. Пациент может произвольно задержать мочеиспускание, но на непродолжительное время. Выделение мочи на высоте позыва.

Всегда обусловлено гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря (например, при частичном поражении боковых канатиков спинного мозга).

Энурез см. вопрос 36.

36. Энурез. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Энурез – заболевание, характеризующееся недержанием мочи у человека. В большинстве случаев носителями энуреза являются дети (94,5% всех носителей), часть подростков (4,5% носителей), небольшое количество взрослых (около 1% носителей). В основном проявляется во время сна (у более ¾ носителей), менее распространён вне сна.

Распространённость энуреза, по данным DSM-5, составляет 5-10% среди 5-летних, 3-5% среди 10летних, а в возрасте 15 лет и старше около 1%.

Первичный энурез, или персистирующий – периода, когда ребёнок полностью контролировал мочеиспускание и не уписывался, в его жизни не было.

Вторичный энурез, или рецидивирующий – в жизни ребёнка был «сухой» период длительностью более 6 месяцев.

136

Этиология и патогенез

Задержка созревания ЦНС с поздним становлением навыков регуляции и контроля мочеиспускания (в норме в 2-3 года).

У больных энурезом импульсация при заполнении мочевого пузыря является недостаточно эффективной для полного пробуждения, что и завершается мочеиспусканием в постель.

Клиника

Жалобы на недержание мочи, особенно ночью.

Диагностика

Сбор анамнеза.

Клинические осмотр.

ОАК, ОАМ.

Выявление патологии мочевой системы: o УЗИ почек, мочевого пузыря,

o консультация нефролога, уролога, o исследование уродинамики.

Выявление неврологических нарушений – консультация невролога.

Выявление эндокринных нарушений – консультация эндокринолога.

Лечение

137

37. Кровоснабжение головного мозга. Виллизиев круг. Современная классификация нарушений мозгового кровообращения.

Кровоснабжение головного мозга

Осуществляется двумя внутренними сонными артериями и двумя позвоночными артериями. Отток крови происходит по двум ярёмным венам.

В состоянии покоя головной мозг потребляет около 15% объёма крови, и при этом потребляет 20-25% кислорода, получаемого при дыхании.

Сонные (каротидные) артерии формируют каротидный бассейн, берут начало в грудной полости: правая от плечеголовного ствола, левая – от дуги аорты. Сонные артерии обеспечивают около 70-85% притока крови к мозгу.

Позвоночные (вертебральные) артерии формируют вертебробазилярный бассейн. Они кровоснабжают задние отделы мозга, берут своё начало в грудной полости, проходят к головному мозгу в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. Позвоночные артерии обеспечивают около 15-30% притока крови к головному мозгу, в результате слияния позвоночные артерии образуют основную (базилярную) артерию – непарный сосуд, который располагается в базилярной борозде моста.

Виллизиев круг

На основании черепа магистральные артерии образуют Виллизиев круг, от которого и отходят артерии, кровоснабжающие мозг.

Виллизиев круг – артериальный круг головного мозга, расположенный в основании головного мозга и обеспечивающий компенсацию недостаточности кровоснабжения за счёт перетока из других сосудистых бассейнов. Назван в честь английского врача Томаса Уиллиса. В норме составляющие Виллизиев круг сосуды образуют на основании мозга замкнутую систему. В формировании Виллизиева круга участвуют следующие артерии:

138

начальный сегмент передних мозговых артерий,

передняя соединительная артерия,

супраклиновидный сегмент внутренних сонных артерий,

задние соединительные артерии,

начальный сегмент задних мозговых артерий.

Виллизиев круг обеспечивает нормальное кровоснабжение мозга в случае закупорки какого-либо питающего мозг сосуда (т.е. отвечает за коллатеральное кровообращение мозга).

Современная классификация нарушений мозгового кровообращения

1.Острые нарушения мозгового кровообращения.

•Преходящие нарушения мозгового кровообращения:

i.Транзиторные ишемические атаки (ТИА).

ii.Гипертонический криз.

•Инсульты:

i.Ишемический инсульт:

a)эмболический;

b)тромботический;

c)гемодинамический;

d)гемореологический;

e)лакунарный.

ii.Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние):

139