Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

Сотрясение головного мозга (СГМ)

На сегодня рассматривать сотрясение головного мозга как абсолютно функционально обратимую форму ЧМТ нельзя.

Клинические проявления СГМ свидетельствуют, что при этом страдают все отделы мозга, поскольку нарушается интегральная деятельность ЦНС, что приводит к расстройству регуляторной деятельности мозга.

Основной мишенью действия СГМ являются клеточные мембраны и синаптический аппарат, что приводит к нарушению саморегуляции обменных процессов.

Преобладает общемозговая и вегетативная симптоматика.

Отсутствие морфологических изменений по данным нейровизуализации.

Лечение симптоматическое.

Подробнее…

Сотрясение головного мозга (СГМ) относится к лёгкой ЧМТ, на долю которой приходится до 80% от всех случаев травматических повреждений головного мозга.

В качестве ведущего патогенетического механизма травмы и кратковременного нарушения сознания рассматривается фактор линейного или углового ускорения-замедления, которое возникает в момент гашения скорости при столкновении с препятствием или удара тупым предметом по нефиксированной голове.

Наиболее характерны случаи падения и удара головой о твёрдую поверхность, удары по голове в боксе, удары головой при столкновении с препятствием в автодорожных происшествиях.

При СГМ структурные изменения мозгового вещества отсутствуют, а возникает комплекс метаболических расстройств, нарушающих функционирование нейрональных мембран и течение физиологических процессов в невральной ткани.

250

Для сотрясения головного мозга характерны следующие признаки: потеря сознания обычно не более 20 минут и продолжительность посттравматической амнезии 24 часа и менее. Основная сложность диагностики сотрясения головного мозга состоит в том, что его основные симптомы имеют субъективный характер и к моменту поступления пострадавшего в стационар обычно регрессируют.

Востром периоде травмы наиболее часто больные предъявляют жалобы на головную боль и головокружение. Сама по себе головная боль, как правило, продолжается в течение примерно суток.

Вострую фазу травмы наиболее часто проводится КТ головы, которая позволяет диагностировать кровоизлияние, паренхиматозное повреждение и переломы черепа.

Несмотря на то что в большинстве случаев достаточно проведения КТ, МРТ головного мозга является методом выбора в подострый период травмы и при необходимости длительного наблюдения за больными, перенёсшими ЧМТ.

Ведение больных с СГМ ограничивается непродолжительным наблюдением в условиях стационара с последующим направлением домой, где он должен находиться под наблюдением родных и близких. Желательно предоставить пациенту в письменной форме информацию с перечнем тех симптомов, при появлении которых следует незамедлительного вернуться в стационар (нарастающая головная боль, повторная рвота, признаки истечения жидкости из носового или ушного прохода, характерные для ликвореи, и др.).

Терапия острого периода травмы носит симптоматический характер. Вопреки широко распространённому мнению, при СГМ довольно редко встречаются боли, связанные с внутричерепной гипертензией. Поэтому назначение для лечения цефалгии дегидратирующих средств необоснованно и неэффективно.

У значительной части больных восстановление (регресс головной боли, головокружения и других субъективных неврологических расстройств) происходит самостоятельно, даже без терапии, хотя и может быть довольно продолжительным (недели или месяцы). На скорость восстановления влияют прежде всего тяжесть травмы и возраст больных. Возраст является одним из наиболее важных факторов, определяющих хороший исход. У молодых людей, у которых длительность потери сознания не превышала нескольких секунд, а продолжительность амнезии – нескольких минут, можно ожидать полного восстановления в течение 1-2 недель. Если же потеря сознания и спутанность продолжались дольше, а длительность амнезии была около часа, то восстановление может занять 3-6 месяцев (иногда до года). У лиц старше 40-50 лет восстановление протекает медленнее и может остаться неполным. На этот процесс оказывают влияние также предшествующие и сопутствующие соматические или эмоциональные расстройства, злоупотребление алкоголем, социальная ситуация, рентные установки.

Ушибы головного мозга. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. Диффузное аксональное повреждение мозга. Посттравматические синдромы.

Ушиб (contusio) – закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности.

Ушибы головного мозга (УГМ)

Это структурное повреждение вещества головного мозга.

251

Для ушибов головного мозга характерно сочетание обратимых и необратимых морфологических изменений головного мозга с первичными кровоизлияниями и контузионными очагами.

Выраженная общемозговая симптоматика, очаговые симптомы нарушения функций полушарий и ствола головного мозга.

Морфологические изменения по данным нейровизуализации.

Различают УГМ: лёгкой, средней, тяжёлой степени или I-IV виды контузионных очагов.

Лечение консервативное/хирургическое.

Подробнее…

Сильные удары по голове приводят к сотрясению и ушибу мозга. Сотрясение головного мозга сопровождается нарушением функции мозговых клеток, множественными мелкими кровоизлияниями в вещество мозга. При ушибе мозга происходит разрыв мозговой ткани и значительное кровоизлияние в мозг, в результате чего погибают целые группы нервных клеток. При действии ударной волны взрыва на значительную поверхность тела человека наступает контузия. Она может наблюдаться и при подводном взрыве от воздействия ударной волны, которая распространяется по воде. Контузия также обычно сопровождается сотрясением или ушибом головного мозга.

При лёгкой контузии отмечаются кратковременная потеря сознания, незначительное уменьшение частоты пульса, медленное поверхностное дыхание с отдельными глубокими вдохами, наклонность к рвоте. Указанные симптомы обычно проходят быстро, однако контуженый плохо ориентируется в окружающей обстановке, ослаблен, может не помнить обстоятельств травмы, у него отмечаются головокружение, нарушение слуха.

При тяжёлой контузии наблюдается потеря сознания на длительный срок, лицо пострадавшего бледное, зрачки расширены, слабо реагируют на свет или не реагируют вовсе. Пульс урежается до 5060 ударов в минуту, мышцы расслабляются. Нередко наблюдаются рвота и непроизвольное выделение мочи и кала. После возвращения сознания у пострадавших отмечаются головокружение, очаговые симптомы (нарушение речи, снижение слуха и т.д.).

Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) – распространённый вид черепномозговой травмы, при которой резкое ускорение либо торможение головы, например, в момент ДТП, приводит к натяжению и разрыву аксонов.

При диффузном аксональном повреждении головного мозга микроскопические мелкоочаговые кровоизлияния выявляются в мозолистом теле, полуовальном центре, верхних отделах ствола мозга. Клинически оно проявляется длительной комой, которая в большинстве случаев переходит в вегетативное состояние. Последнее характеризуется отсутствием корковой деятельности и длится месяцы и годы.

Травматические внутричерепные гематомы. Классификация, клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. ЭхоЭГ, КТ, МРТ в диагностике гематом.

Сдавление головного мозга

Это не ушиб головного мозга, но может с ним сочетаться. 252

Компрессия головного мозга может быть обусловлена внутричерепными гематомами, вдавленными переломами, а также нарастающим агрессивным отёком мозга, пневмоцефалией.

Выраженная общемозговая симптоматика, очаговые симптомы нарушения функций полушарий и ствола головного мозга (светлый промежуток, анизокория, триада Кушинга: гипертензия, брадикардия и аритмичное дыхание).

Морфологические изменения по данным нейровизуализации.

Лечение консервативное/хирургическое.

Внутричерепные гематомы

Эпидуральная

Субдуральная

Внутримозговая

Диагностика

Неврологический статус.

Нейровизуализация: КТ, МРТ.

Люмбальная пункция с учётом абсолютных противопоказаний.

Острая спинальная травма. Клиника, диагностика, лечение. Реабилитация больных со спинальной травмой.

Спинальная травма – механическое повреждение невральных структур позвоночного канала (ПК): спинного мозга (СМ), его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов.

Клиника

253

Основным признаком повреждения спинного мозга служит дискретный уровень травмы, на котором неврологическая функция сохранена, а ниже этого уровня функция отсутствует или значительно снижена. Мышечную силу оценивают по стандартной шкале от 0 до 5 баллов. Отдельные проявления зависят от точного уровня и от того, является ли повреждение спинного мозга полным или неполным.

Вострой стадии повреждения спинного мозга может развиться приапизм (болезненная, персистирующая, патологическая эрекция, не связанная с сексуальным влечением или возбуждением).

Вдополнение к двигательной и сенсорной функции, при повреждении спинного мозга важно выявить симптомы поражения верхнего мотонейрона. К этим симптомам относятся усиление глубоких сухожильных рефлексов и повышение тонуса мышц, рефлекс Бабинского, клонус.

См. таблицу «Двигательные и рефлекторные проявления поражений спинного мозга в соответствии с вовлечённым сегментом» из вопроса 65.

Полная поперечная перерезка спинного мозга на различных уровнях

Уровень	Тип нарушения	Двигательные	Тазовые нарушения
	чувствительности	нарушения
С1-С4, до шейного	Выпадение по	Тетрапарез	Выше сакральных
утолщения	проводниковому типу,	спастический:	сегментов – задержка;
	то есть выпадение	первый нейрон	ниже – недержание
	глубокой и	(центральный) для рук	мочи.
	поверхностной	и для ног ещё не зашёл
	чувствительности ниже	в шейное утолщение и
	уровня поражения.	не отдал второй
		(периферический)
		нейрон для рук,
		поэтому парез будет
		всех конечностей и
		парез спастический.
С5-С8 + Тh1, шейное	Выпадение	Тетрапарез	Выше сакральных
утолщение	проводникового типа.	смешанный: вялый	сегментов – задержка;
		парез в руках,	ниже – недержание
		спастический в ногах:	мочи.
		первый нейрон
		(центральный) заходит
		в шейное утолщение и
		отдаёт второй
		(периферический)
		нейрон для рук –
		вялые руки. Но первый
		нейрон для ног ещё не
		дошёл до поясничного
		сплетения и не отдал
		второй
		(периферический
		нейрон) для ног –
		спастические ноги.
	254

Грудной уровень	Выпадение	Спастический	Выше сакральных
	проводникового типа.	парапарез (ноги):	сегментов – задержка;
		вторые нейроны для	ниже – недержание
		рук остались в шейном	мочи.
		сплетении. Первый
		(центральный) нейрон
		для ног ещё не зашёл в
		поясничное сплетение
		и не отдал второй
		(периферический)
		нейрон – спастические
		ноги.
L2-S1, пояснично-	Выпадение	Вялый парапарез	Выше сакральных
крестцовое утолщение	проводникового типа.	(ноги): первый нейрон	сегментов – задержка;
		для ног заходит в	ниже – недержание
		поясничное утолщение	мочи.
		и отдаёт второй
		(периферический)
		нейрон для ног – вялые
		ноги.

Синдром Броун-Секара – симптомокомплекс, наблюдаемый при поражении половины поперечника спинного мозга: на стороне поражения отмечают центральный паралич (или парез) и утрату мышечно-суставной и вибрационной чувствительности, на противоположной – выпадение болевой и температурной чувствительности на 2-3 сегмента ниже.

Диагностика

Диагностика травм позвоночника и спинного мозга включает в себя оценку нервных функций, включая рефлексы, двигательные и чувствительные функции и визуализацию (КТ).

Прогноз

Разрыв спинного мозга приводит к его необратимому повреждению и постоянной потере неврологической функции ниже уровня травмы. Отрыв нервных корешков также вызывает постоянную потерю функций; менее тяжёлые травмы от компрессии или растяжения нервной ткани могут привести к восстановлению функции в зависимости от степени повреждения аксонов, эндоневрия и эпиневрия. Восстановление некоторых движений или чувствительности в течение первых недель после травмы говорит о благоприятном прогнозе. Дисфункция, оставшаяся после 6 месяцев, вероятно, будет постоянной; однако в течение до одного года после травмы показатель по шкале Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA) может улучшиться на один балл. В некоторых исследованиях показано некоторое восстановление функции после полных травм спинного мозга при стимуляции спинного мозга.

Лечение

Иммобилизация

Поддержка оксигенации и кровоснабжения спинного мозга

Поддерживающая терапия

Хирургическая стабилизация при необходимости

255

Длительное симптоматическое лечение и реабилитация

Длительное симптоматическое лечение и реабилитация

У некоторых больных спастичность может поддаваться воздействию лекарственных препаратов. При спастичности в результате травмы спинного мозга обычно назначают баклофен 5 мг перорально 3 раза в сутки (максимально 80 мг в течение 24 часов) и тизанидин 4 мг перорально 3 раза в сутки (максимально 36 мг в течение 24 часов). Интратекальное введение (введение препарата в субарахноидальное пространство) баклофена 1 раз в день можно назначить больным, у которых пероральные препараты неэффективны.

Для как можно более полного восстановления пациентам необходима реабилитация. Курс реабилитации должен включать физиотерапию, обучение навыкам самообслуживания и рекомендации по удовлетворению социальных и эмоциональных потребностей. Лучше всего, если руководить реабилитационной бригадой будет врач с подготовкой и опытом работы в области реабилитации (реабилитолог); в состав бригады обычно входят медицинские сестры, социальные работники, диетологи, психологи, физиотерапевты и профпатологи, рекреологи и консультанты по выбору профессии.

Физиотерапия сфокусирована на упражнениях для восстановления мышечной силы, упражнения на пассивное растяжение для предупреждения развития контрактур, а также правильного использования вспомогательных устройств, таких как ортопедические аппараты, ходунки или креслокаталка, которые могут потребоваться для облегчения передвижения. Больных обучают навыкам контроля спастики мышц, вегетативной дисрефлексии, нейрогенной боли.

Профессиональная терапия направлена на восстановление утраченных мелких двигательных навыков. Программы контроля функций мочевого пузыря и кишечника обучают техникам туалета, которые могут потребовать периодической катетеризации. Часто необходимо научить соблюдать режим опорожнения кишечника, включающий своевременный приём слабительных средств.

Профессиональная реабилитация включает оценку как мелкой, так и крупной моторики, а также когнитивных способностей, чтобы определить вероятность достойного трудоустройства больного. Специалист по подбору профессии помогает идентифицировать возможные места работы пациента, определяет потребность во вспомогательном оборудовании и видоизменении рабочего места. Рекреологи используют такой же подход при определении возможностей и участия пациента в занятиях хобби, спортом и других видах активности.

Эмоциональная помощь направлена на борьбу с деперсонализацией и практически неизбежной депрессией, которая возникает после потери контроля над своим телом. Эмоциональная помощь является основой достижения успеха во всех других компонентах реабилитации и должна сопровождаться усилиями по обучению пациента и поощрением активного участия в данном процессе членов его семьи и друзей.

Разрабатываются экспериментальные методы лечения: методы стимулирования регенерации нервов и минимизации образования рубцовой ткани в повреждённом спинном мозге, имплантация эпидурального стимулятора для улучшения произвольных движений после повреждения спинного мозга.

256

Источники

1.https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный

2.Лекции по неврологии (ТМУ)

3.Клинические рекомендации

4.https://evidence-neurology.ru (Общество доказательной неврологии)

5.Материалы образовательных проектов ЛечTeam, Reclin, SYNAPSE, Easy neurology

6.https://www.medcomic.com

7.https://medach.pro

8.https://ru.wikipedia.org/wiki/

9.https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=EN

10.https://www.rmj.ru (Русский медицинский журнал)

11.https://meduniver.com

12.https://www.sechenov.ru/pressroom/publications/

257