13. Травматический разрыв цепи слуховых косточек, диагностика, лечение

При травме среднего уха возможно повреждение слуховых косточек. Может быть перелом молоточка, наковальни, их вывих, смещение и вывих основания стремени. Такие изменения наблюдаются и при травмах черепа, нижней челюсти. Диагностировать повреждение слуховых косточек возможно при отоскопии и отомикроскопии, а при неповрежденной барабанной перепонке — с помощью импедансометрии, когда выявляется тимпанограмма типа D. Однако чаще всего характер повреждения и нарушение цепи слуховых косточек распознаются при тимпанотомии и выполнении тимпанопластики.

Лечение. При открытой ране производят первичную хирургическую обработку. В наружный слуховой проход рыхло вводят турунду со спиртовым раствором борной кислоты, назначают антибактериальную терапию. При травматическом повреждении цепи слуховых косточек и барабанной перепонки после стихания воспаления выполняют различные варианты тимпанопластики с целью восстановления трансформационного механизма в барабанной полости.

14.. Экссудативный средний отит. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.

Экссудативный средний отит - стойкое серозное воспаление СО слуховой трубы и барабанной полости.

развивается на фоне дисфункции слуховой трубы (евстахиита) и характеризуется серозно-слизистым выпотом в барабанной полости.

=секреторный отит, серозный средний отит или мукозный отит.

Ведущим патогенетическим фактором служит стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы + нарушения общей и местной резистентности

К характерным признакам относят появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и длительное отсутствие дефекта барабанной перепонки.

Клиническая картина

четыре стадии

I - евстахиит, или тубарная стадия:

• возникает катаральное воспаление СО слуховой трубы, нарушается ее вентиляционная функция, уменьшается или прекращается поступление воздуха в среднее ухо.

• Клинически при этом выявляются втянутость барабанной перепонки с инъецированием сосудов по ходу рукоятки молоточка, изменение цвета перепонки от мутного до розового.

• Сначала наблюдаются легкая аутофония, незначительное понижение слуха (пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, пороги костного проведения в речевой зоне остаются в норме).

• продолжается до месяца

Поставить закладку

II - секреторная:

• характеризуется преобладанием секреции и накоплением слизи в барабанной полости.

• Наблюдается метаплазия СО среднего уха с увеличением числа секреторных желез и бокаловидных клеток.

• Субъективно это проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда - шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью (до 20-30 дБ). Нередко возникают ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы и улучшение слуха в это время. Это объясняют тем, что при наклонах головы жидкость в барабанной полости перемещается, освобождая хотя бы одну нишу окна лабиринта, что улучшает звукопроведение и слух.

• При отоскопии: барабанная перепонка втянута, ее контуры резкие, цвет зависит от содержимого барабанной полости (бледно-серый, синюшный, с коричневатым оттенком).

• Иногда через перепонку виден уровень жидкости (мениск) в виде слегка изогнутой линии, которая перемещается при перемене положения головы.

• Длительность может составлять 1-12 мес.

III - мукозная:

• содержимое барабанной полости становится густым и вязким.

• нарастает тугоухость (с порогами до 30-50 дБ), обычно повышаются и пороги костного звукопроведения.

• Если вся барабанная полость выполнена экссудатом или экссудат становится вязким и густым, то симптом перемещения жидкости отсутствует.

• Зачастую световой рефлекс отсутствует, барабанная перепонка утолщается и цианотична, а в нижних квадрантах выбухает.

• Длительность достигает 12-24 мес

IV - фиброзная.

• характеризуется преобладанием дегенеративных процессов в СО барабанной полости.

• При этом продукция слизи снижается, а затем полностью прекращается, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек.

• Прогрессирует смешанная тугоухость.

• Развитие рубцового процесса в барабанной полости приводит к формированию адгезивного среднего отита.

Диагностика

Для уточнения диагноза функцию слуховой трубы исследуют с помощью общедоступных проб, наиболее информативным диагностическим методом служит импедансометрия (тимпанометрия), при этом выявляется уплощенная кривая. Речевое исследование слуха, а также определение слуха с помощью камертонов и аудиометрии дополняют картину заболевания.

Стойкое течение экссудативного среднего отита может сопровождаться вялотекущим мастоидитом → Rg или КТ височных костей. Учитывая важность тубарной дисфункции, поддерживающей заболевание, проводят детальное исследование носа и глотки.

Лечение

• восстановление функции слуховой трубы: санация заболеваний носа, околоносовых пазух и глотки.

• Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер (что более эффективно) с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле.

• Поставить закладку

• В зависимости от стадии заболевания через катетер в просвет слуховой трубы вводят гидрокортизон, антибиотики, гидроксиметилхи-ноксалиндиоксид (диоксидин), трипсин, химотрипсин. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и гиалуронидазы посредством эндаурального электрофореза.

• В нос закапывают сосудосуживающие препараты

• Антигистаминные препараты рекомендуют в случаях развития серозного среднего отита на фоне аллергии.

• Применяют миринготомию (разрез барабанной перепонки) и шунтирование барабанной полости

С этой целью выполняют парацентез барабанной перепонки в ее задне-нижнем квадранте и через разрез вводят шунт из биологически инертного материала: тефлона, силикона, полиэтилена, керамики. Через шунт в барабанную полость вводят лекарственные вещества и аспирируют из нее содержимое.

Если экссудативное воспаление не ограничено только барабанной полостью, а распространяется на антрум и клетки сосцевидного отростка и иногда оказывается отграниченным в результате развития блока входа в сосцевидную пещеру →выполняют антротомию и при необходимости мастоидотомию с элиминацией и дренированием пораженных участков сосцевидного отростка. Проводят ревизию звукопроводящей системы и по показаниям тимпанопластику.

15. Тромбоз сигмовидного синуса, этиология, клиника, лечение. Т ромбоз сигмовидного синуса (trombophlebitis sinus sigmoidei) — формирование и последующее инфицирование тромба в просвете венозного синуса вплоть до полной его окклюзии, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Чаще всего развивается тромбофлебит сигмовидного и по­перечного синусов. Причиной синустромбоза и следующего за ним сепсиса является гнойное воспаление среднего уха, осо­бенно в тех случаях, когда процесс распространяется на сосце­видный отросток. Обычно развивается тромбоз сигмовидного и поперечного синусов, поражение других синусов (каменис­тых, пещеристого) встречается значительно реже и бывает вто­ричным. При контакте с гнойным очагом в височной кости стенка синуса обычно реагирует воспалительной реакцией — развивается перифлебит, перисинуозный абсцесс. В отличие от других венозных сосудов стенки синусов не спадаются, в них отсутствуют клапаны и давление крови очень невысокое. Все это способствует образованию тромба в нем.

При развитии флебита воспаление постепенно захватывает всю толщу стенки, включая и эндотелий. На внутренней стенке синуса происходит отложение фибрина, что еще больше за­трудняет кровоток и ведет к быстрому росту тромба, который постепенно становится обтурирующим. Дальнейшее увеличе­ние тромба возможно в краниальном направлении, где он может распространиться даже на противоположную сторону, или по направлению к верхней луковице внутренней яремной вены и ниже по яремной вене вплоть до плечеголовной вены. Бактерии и их токсины ведут к гнойному расплавлению тром­ба, а иногда к некрозу стенки синуса. Гнойные метастазы и частички тромба, которые отрываются от его концов, попадают в правое предсердие, а оттуда разносятся по малому кругу, формируя метастазы в легких. Возможно попадание бактерий в левые отделы сердца и в большой круг кровообращения с образованием метастазов на клапанах сердца, в суставах, по­чках, подкожной жировой клетчатке и в других органах.

Клиника. Клиническая картина при тромбозе сигмовидного и поперечного синусов характеризуется общими и местными симптомами. Наиболее демонстративным признаком является температурная реакция. Уже в первые часы и дни заболевания у подавляющего большинства больных развивается сепсис и температурная кривая становится гектической с перепадами на 2—3°С. Быстрое повышение температуры тела до 39—40°С сопровождается потрясающим ознобом; через несколько часов происходит критическое снижение температуры, сопровож­дающееся проливным потом. Иногда в течение суток может быть несколько таких подъемов температуры тела, поэтому у больного следует измерять ее каждые 3 ч, делая исключение на время сна. Безлихорадочное течение синустромбоза в ряде случаев может быть связано с применением антибиотиков, а также наблюдается у больных со сниженной реактивностью организма, например при диабете. Поэтому по отсутствию значительного подъема температуры тела не следует делать вывод о благоприятном течении заболевания. У детей гектическая температура с ознобом наблюдается редко, температур­ная кривая чаще имеет постоянный характер. При синустромбозе нередко отмечается бледность кожных покровов, иногда с землистым оттенком; можно наблюдать желтушность кожи и склер.

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лей­коцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтро­филов, увеличенная СОЭ, нарастающая гипохромная анемия. Обязательно производят посев крови на стерильность; обнару­жение возбудителя подтверждает диагноз сепсиса. Однако от­рицательный результат посева еще не исключает этого диагно­за, так как появление в крови микробов происходит не непре­рывно. Забор крови необходимо делать в момент подъема тем­пературы тела(!), во время озноба, который связан с выходом микробов в кровяное русло.

При спинномозговой пункции определяется высокое ликворное давление, но состав спинномозговой жидкости нор­мальный. Иногда получают ксантохромную спинномозговую жидкость за счет примеси эритроцитов. Это наблюдается при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.

Среди местных симптомов тромбоза сигмовидного синуса отмечают отечность и болезненность при пальпации мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка, соответствен­но месту выхода эмиссарных вен, соединяющих сигмовидный синус с венами мягких тканей отростка (симптом Гризингера). Возникновение этого симптома объясняется распространением тромба в эмиссарные вены сосцевидного отростка.

При тромбозе внутренней яремной вены определяется бо­лезненность в области сосудистого пучка шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Уайтинга). При этом голова больного бывает наклонена в сторону поражения. При явлениях перифлебита в области верхней лу­ковицы внутренней яремной вены могут наблюдаться симпто­мы поражения языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нер­вов, что проявляется замедлением пульса, затруднением глота­ния, охриплостью голоса.

Характерным для тромбоза поперечного синуса считается парез мышц, иннервируемых отводящим (VI) нервом, обуслов­ленный, возможно, отеком твердой мозговой оболочки на ос­новании мозга. При синустромбозе, осложненном ограничен­ным менингитом, могут наблюдаться парезы и других глазных мышц.

На рентгенограммах височной кости отмечаются деструк­тивные изменения сосцевидного отростка, разрушение ячеек и часто признаки холестеатомы.

Диагностика. В типичных случаях синустромбоза не пред­ставляет затруднений. Если у больного с гнойным средним отитом не нарушен отток гноя, а температура тела повышается до 39°С и выше и имеет при этом ремиттирующий характер, то это должно насторожить врача в отношении возможности синустромбоза. Диагноз облегчается при наличии метастазов. Затруднения в диагностике возникают при нетипичной темпе­ратурной реакции (например, если температура тела держится на субфебрильных цифрах). Подтверждается диагноз на опера­ции, сопровождающейся ревизией синуса.

Лечение. При отогенном тромбозе сигмовидного синуса и сепсисе лечение хирургическое и проводится экстренно, как и при других внутричерепных отогенных осложнениях. Сразу по установлении диагноза хронического или острого гнойного среднего отита и наличия синустромбоза и сепсиса выполняют расширенную радикальную операцию на среднем ухе. В ходе опе­рации обнажают стенку синуса и пунктируют верх­нее и нижнее колена сигмовидного синуса. Если через иглу кровь не получена, скальпелем вскрывают переднюю стенку синуса и удаляют тромб. В ряде случаев тромб распространя­ется так далеко в нижнем и верхнем отделах синуса, что уда­лить его полностью не удается. Чаще всего и не следует стре­миться это сделать, так как элиминация основного очага в среднем ухе и в центральной части синуса, а также интенсив­ная антибактериальная терапия нередко оказываются достаточ­ными. Лишь в тех редких случаях, когда септические явления в первые дни после операции не проходят, показана перевязка внутренней яремной вены или раскрытие поперечного синуса. Антибиотики назначают в максимальных дозах, часто несколь­ко антибиотиков, осуществляя их подбор после получения результатов исследования микробной флоры и чувствительнос­ти ее к различным антибиотикам. Назначают также нистатин, витамины, антикоагулянтную, детоксикационную и дегидратационную, а также симптоматическую терапию.