106. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Позиционное головокружение – головокружение, провоцируемое определенными положениями головы

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – короткие приступы вращательного головокружения, являющиеся следствием отолитаза полукружных каналов лабиринта, которые возникают при изменении положения головы относительно вектора гравитации. Самый частый вид позиицонного головокружения, на долю которого приходится до 90% всех обращений с жалобами на ПГ. Доброкачественный характер головокружения обусловлен возможностью спонтанной регрессии симптомов, которая наблюдается у 30-50% пациентов в сроки до 1 месяца. Однако у части пациентов происходит персистенция отолитиаза, т.е. ДППГ приобретает непрерывно рецидивирующее течение, в этом случае головокружение может сохраняться на протяжении многих лет.

Патогенез: развитие отолитиаза связывают с деструкцией отолитовой мембраны, однако причины этого процесса в 85% остаются неизвестными, а заболевания расценивают, как идиопатическое. Патогенетическим механизмом возникновения ДППГ является «выход» кристаллов карбоната кальция (отолитов) из отолитовой мембраны мешочка или маточки, а далее – они могут или свободно находиться в просвете полукружного канала (каналолитиаз), или фиксироваться на купуле (купулолитиаз). Существующие на сегодняшний день теории купулолитиаза и кананлолитиаза взаимодополняют друг друга, объясняя различные варианты позиционного нистагма, наблюдаемые у пациентов с ДППГ.

Клиническая картина: характеризуется развивающимся при перемене положения головы и/или тела приступами системного (вращательного) головокружения, продолжительность которых в типичных случаях не превышает 1 минуты. Может сопровождаться вегетативными реакциями в виде тошноты и рвоты. ДППГ сопровождается позиционным нистагмом (вертикально-ротаторным или горизонтальным), направление которого зависит от пораженного полукружного канала. При ДППГ нет нарушения слуха, шума в ушах и очаговой неврологической симптоматики. Характер течения заболевания может быть различным: спонтанная ремиссия возникает у 30-50% пациентов в сроки от 14 до 28 дней, у оставшихся пациентов наблюдается непрерывное или рецидивирующее течение.

Диагностика ДППГ осуществляется на основании данных клинического обследования. Диагноз подтверждается провокацией головокружения и фиксацией типичного нистагма с помощью позиционных тестов, которые желательно проводить под контролем видеонистагмографии (VNG) или очков Френзеля. При оценке нистагма учитываются: характер, направление, амплитуда колебаний глазных яблок, латентный период, продолжительность, истощаемость, ответ на репозиционные маневры. Для выявления самого частого варианта ДППГ, вызванного патологией заднего полокуржного канала, а также более редкого варианта ДППГ переднего полукружного канала используется тест глубокого запрокидывания головы, для определения ДППГ горизонтального полукружного канала – проба МакКлюра-Пагнини (лежащий на спине пациент выполняет поворот головы на 90° в сторону от средней линии. Если в этом положении возникает вращательное головокружение, сопровождающееся периферическим позиционным горизонтально-ротаторным нистагмом, пробу следует считать положительной и указывает на отолитиаз горизонтального полукружного канала)

* ГПК, ППК, ЗПК - полукружные каналы: горизонтальный, передний, задний

Помимо оценки клинической картины при позиционному головокружении в зависимости от показаний применяются различные аппаратные методики:

- комплекс вестибулометрических тестов, в т.ч.позиционные;

- тональная пороговая аудиометрия;

- МРТ головного мозга с контрастированием и прицельным выведением мосто-мозжечкового угла;

- МР-ангиография;

- КТ височных костей;

- ультразвуковое ангиосканирование артерий головы и шеи

Лечение:

Для лечения состояний, связанных с каналолитиазом заднего и латерального полукружного канальцев используется манёвр Эпли:

• Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повёрнута на 45˚ в сторону лабиринта, который исследуется.

• Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова немного запрокидывается назад, свешивается с края кушетки.

• Через 20 секунд, голова поворачивается в здоровую сторону на 90˚.

• Через 20 секунд, голова поворачивается в том же направлении на 90˚ вместе с телом пациента, таким образом, чтобы лицо было обращено вниз.

• Через 20 секунд пациент возвращается в положение сидя.

Для лечения поражения заднего ПКК также используется маневр Семонта:

• В положении сидя поворачивают голову на 45˚ в сторону «здорового» уха, например правого.

• Пациента быстро укладывают на левый бок (голова лицом вверх), возникает приступ головокружения с ротаторным нистагмом влево, сохраняют положение в течение 3-х минут. За это время отолиты опускаются в самую нижнюю часть ПКК.

• Быстро поворачивают пациента на правый бок (голова лицом вниз). Сохраняют положение также в течение 3-х минут.

• Пациента медленно возвращают в исходное положение.