48		Глава 2. Методика магнитно-резонансного исследования малого таза у мужчин
признаков		нерегионарной		лимфаденопатии			парааортальной		и	паракавальной
групп	необходимо		расширять область исследования на брюшную полость
и забрюшинное			пространство.		При	выявлении		метастатического			поражения
костей	в	тазовой	зоне	сканирования		рекомендуется расширять					исследование
с оценкой всего позвоночника.
В	качестве		дополнительного		приема		следует	рассматривать			получение

Т2-ВИ в косых плоскостях. При локализации опухоли в области основания ПЖ

исследование	можно	дополнить	получением	Т2-ВИ (TSE) в косой корональной
плоскости и	малым	межсрезовым	расстоянием	(Time of Repetition (TR) — более

5000 мс. Time Echo (ТЕ) — 100—120 мс, Field of View (FOV) — 160-180 мм, матри­ ца — 256x256, толщина среза — 2 мм, количество срезов — 7—12, dist. factor — 1%, количество повторений — 2). Угол между первоначальной ориентацией

корональных

Т2-ВИ

и

косокорональной плоскостью составляет

в

среднем

17±

I

Г,

что

лучше

отображает взаимоотношение

семявыносящих,

выделитель­

ных

и

семявыбрасывающих

протоков и оснований семенных пузырьков. Этот

же

протокол

используют

в

случаях

уточнения

минимальной

экстрапростатиче-

ской

экстензии

опухоли;

при

этом ориентацию срезов осуществляют перпенди­

кулярно к участку интереса относительно капсулы.

В

случае наличия конгломерата тканей в области ПЖ, распространен­

ной

лимфаденопатии

таза,

когда

сначала

затруднительно

определить

гра­

ницы

зоны

интереса,

применяют

короткие

импульсные

последовательно­

сти

из

набора

протоколов

для обследования брюшной полости (например,

HASTE — Half-Fourier Transform Acquisition

Single-Shot),

без

задержки

дыха­

ния.

Особенностями

данных

программ

являются

большое

поле

обзора

(30—

40

см)

и

малое

время

сканирования

(20—40 с). Качество данных

изображений

не

позволяет

детально

анализировать

структурные

изменения,

но

предостав­

ляет

возможность

оценить

общее

состояние

органов

таза,

лимфатических

узлов, костей, сосудов и мышц без детальной оценки их структуры.

Для

дифференциальной

диагностики

экстракапсулярной

экстензии

рака

простаты

и

постбиопсийных

парапростатических

гематом

применя­

ют

импульсную

последовательность

градиентного

эха

(GRE),

высокочув­

ствительную

к

локальным

неоднородностям магнитного поля. Наличие по

краям

хронических

гематом

отложений

гемосидерина

снижает

интенсивность

MP-сигнала на этих изображениях,

что

облегчает

дифференциальную

диагно­

стику очаговых изменений структуры ПЖ.

2.2. МЕТОДИКА ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Для получения ДВИ	используют	методику	одноимпульсной (single	shot)
эхо-планарной томографии	(EPI) без	подавления	сигнала от свободной	жид­

кости, с подавлением сигнала от жировой ткани. При этой методике первым

градиентом «помечают»		молекулы		воды	в срезе;	молекулы воды диффундиру­
ют в	разные стороны (броуновское движение) и					выходят	из	выбранного		слоя,
далее	через определенный		промежуток		времени	другим	градиентом		определя­
ется.	сколько молекул воды		осталось в срезе, на основании чего реконструиру­
ются	изображения. Чем	больше		«помеченных» молекул воды				осталось	в	срезе,

тем меньше диффузия.

2.2. Методика диффузионно-взвешенных изображений

49

Интенсивность

MP-сигнала

на

ДВИ

зависит

от

количества молекул

воды

в

единице

объема

и

от скорости

их

перемещения

в

пространстве.

Скорость,

в

свою

очередь,

определяется

шириной

межклеточных

пространств,

размером

и

количеством клеток.

Отсюда можно

сделать вывод,

что

ограничение

диффу­

зии визуализируется:

I)

в

новообразованиях

или

образованиях

с

высокой

плотностью

клеток

(сужение

межклеточных

пространств)

и

в

группах

клеток

с

большим

количе­

ством

ядерного

материала

(увеличение

внутриклеточных

органелл,

препят­

ствующих диффузии);

2)

участках

цитотоксического

отека

(увеличение

размеров

клеток с

сужени­

ем межклеточных пространств);

3)

гематомах,

белковых

кистах

и

абсцессах

(детрит,

клеточные

элементы

и структуры, ограничивающие диффузию);

4)конкрементах и обызвествлениях (малое количество воды).

В	участках	вазогенного	отека ограничения диффузии не наблюдается, так
как	при нем	увеличивается	количество жидкости в межклеточном простран­

стве. Постбиопсийные изменения (участки гемосидерина) создают локальные

неоднородности магнитного поля,			которые	могут		приводить		к	диагностиче­
ским ошибкам. Для удобства сопоставления ДВИ					и	Т2-ВИ	в	аксиальной			пло­
скости их необходимо ориентировать идентично.
Область интереса устанавливают на ПЖ					в	аксиальной			плоскости.		По
периферии	можно	использовать	зоны	преднасышения			MP-сигнала			(сатура­
торы) для	минимизации двигательных артефактов				от	сосудов		и	петель	кишки.

Внастоящее время дискутируется вопрос о том, какие градиентные факторы

необходимо

применять

при

получении

ДВИ.

Европейское

общество

уроради­

ологов (ESUR) предлагает использовать толщину

среза

<4

мм,

градиентные

факторы 50-100 и

800—1000

с/мм2

[ЗОЗа].

Введение

высокого

фактора

диффу­

зии

(1100-1400

с/мм2

и

более)

расширяет

шкалу

дифференцирования

тканей

по

скорости теплового

перемещения

молекул

воды,

а

также

снижает эффект

Т2-просвечивания. Изображения, полученные с

b >1000 с/мм2, высокочув­

ствительны

в

обнаружении

участков

ограниченной

диффузии

воды

(средне-

и

низкодифференцированные

новообразования,

гематомы,

абсцессы).

С

дру­

гой

стороны,

это

позволяет

отказаться

от

промежуточных

факторов

диффузии

(Ь

300,

500,

800

и

др.), что сокращает время сканирования.

При

получении

ДВИ

можно

также

применять

методику

«инверсия-восстановление»

(IR),

а не спектральное подавление сигнала от жировой ткани (FS),

что

уменьшает

количество

артефактов.

Минимальные

размеры

пикселя

при

ДВИ

могут

быть

от 1,4x1,4 мм при толщине срезов от 1.4 мм,

но

для

повышения соотношения

сигнал/шум

необходимо

большое

количество

повторений,

что

увеличивает

общее

время

сканирования.

Необходимо

также

отметить,

что

на

большинстве

MP-аппаратов при уменьшении размеров пикселя повышается

ТЕ,

что

неже­

лательно (рекомендовано ТЕ <90 мс) [303а|.

В

клинической

практике

чаще

применяется

воксель

размерами 1,5x1,5

мм

при

толщине среза 3—4 мм. Ввиду

того,

что

методика

ДВИ

имеет

низкое

пространственное

разрешение

изобра­

жений.

особую

роль

играет

точная

локализация

выявленных

изменений.

Для

этого осуществляется проецирование или наложение

(fusion)

срезов

ДВИ на

базовые Т2-ВИ В необходимых плоскостях с

использованием

функции

пози­

ционирования

срезов или

вручную

с

ориентированием

на

координаты

среза

(slice position).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

50	Глава 2. Методика магнитно-резонансного исследования малого таза у мужчин
При	ДВИ получают серии изображений с установленным диффузионным
фактором.	Соотношение	интенсивности	MP-сигнала		от	определенного участ­
ка в различных сериях ДВИ определяет показатель И КД.
Интенсивность MP-сигнала на ДВИ				зависит	от	нескольких	факторов
и определяется по формуле [590]:
		SI = SIo х ехр(-Ь х ADC),
где SI0	— интенсивность	MP-сигнала	на	Т2-ВИ	без	использования	градиент­

ных факторов; b — фактор диффузионного взвешивания (с/мм2); ADC — из­ меряемый коэффициент диффузии (И КД).

Отсюда следует [796]:

ADC = log[(So/S,)/F

В клинической

практике

множество

ДВИ

с

разными

факторами взвешива­

ния

используются для составления суммационных карт,

на

которых

нивели­

руются артефакты и ошибки самих изображений.

Программное

обеспечение

большинства

MPT-аппаратов

позволяет

автоматически

обсчитывать

полученные

изображения

с

построением

карт

И

КД. Такой

алгоритм

позволяет

минимизировать

влияние времен

Т1-

и

Т2-релаксации, протонной плотности

на

интенсивность

MP-сигнала

на

ДВИ.

Далее

путем

выделения зоны

интереса

проводят

измерение

И

КД.

На

ДВИ

с

увеличением

значений

применяемых

диффузионных

факто­

ров

прогрессивно

уменьшается

интенсивность

MP-сигнала

от

структур

таза.

При

неотключенной

эндоректальной

катушке

сохраняется

повы­

шенный MP-сигнал в дорсальных

отделах

железы

за

счет

артефакта

уси­

ления (рис. 2.6). В лимфатических узлах в норме сохраняется повышенная

а. Т2-ВИ аксиально

6. ДВИ 0 с/мм2

Рис. 2.6. Пациент А., 67 лет. Опухоль транзиторной зоны предстательной железы. На Т2-ВИ определяется изменение структуры транзиторной зоны ПЖ в виде однородного снижения MP-сигнал на Т2-ВИ (без наличия округлых четких узлов) — симптом «растертого угля». При увеличении диффузионного фактора прогрессивно уменьшается интенсивность MP-сигнала в периферической зоне. Сохраняется высокая интенсивность сигнала в опухолевой ткани (пунк­ тирная стрелка) и в области артефактов от эндоректальной катушки (сплошные стрелки). ИКД

в опухоли снижен до 0,4х10-3 мм2/с. ИКД в периферической зоне — 1,2-1,5х10-3 мм2/с

2.2. Методика диффузионно-взвешенных изображений

5

д. ДВИ 1000 с/мм2	е. Карта ИКД
	Рис. 2.6. Окончание
интенсивность МР-сигнала на ДВИ (>800 с/мм2) с наличием средних зна­
чений ИКД.
Помимо ИКД, также важно	анализировать интенсивность МР-сигнала от ПЖ
на первичных изображениях,	полученных с использованием высоких факторов

диффузии (>800 с/мм2). При этом особое внимание уделяют участкам повышения

интенсивности МР-сигнала в зоне интереса.			При	сомнительных		данных ДВИ
(истинный участок повышенного МР-сигнала			или	артефакт) можно			применять
приемы переориентирования		срезов в косой	плоскости		и изменения		направле­
ния фазирования, а	также	использовать поп-ЕР! ДВИ.			Артефакты		повышенного
МР-сигнала на ДВИ	могут	визуализироваться:	при	неотключенной		эндоректаль­

ной катушке, на границе «стенка кишки — газ», при боковом фазировании, около

металлических инородных		тел. Необходимо также помнить о				воздействии эффек­
тов Т2-взвешенности	на	получаемые		изображения	ДВИ:	эффекты	Т2	shine-
through, Т2 'washout,	Т2	blackout	|7,	697, 698]. Собственно		боковое	фазирование
ДВИ применяется редко		в связи	с	появлением	эффекта	геометрической		дис-

торции получаемых изображений в виде S-образной деформации, что затрудняет интерпретацию и локализацию изменений в ПЖ.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/