Глава 2

МЕТОДИКА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА У МУЖ

Дубицкий Д.Л., Мищенко А. В.

2.1. ПРОГРАММЫ ПОЛУЧЕНИЯ Т1- И 12-		ЕШЕННЫХ
ИЗОБРАЖЕНИЙ С ФУНКЦИЕЙ П		ИЯ СИГНАЛА
ОТ ЖИРОВОЙ Т
Методика МРТ тазовых органов мужчины зависит	от	целей	исследования.
Кроме того, особенности используемой аппаратуры	также	влияют	на выбор
методических приемов при обследовании таких пациентов.
Цели исследования следующие.

I.Первичная диагностика новообразований ПЖ и семенных пузырьков.

2.

Проведение биопсии ПЖ на основе данных МРТ.

3.

Стадирование

опухолевого

процесса

после

биопсии

простаты

(в

том

числе перед радикальной простатэктомией).

4.

Точная локализация и оценка объема опухоли

ПЖ

(для высокоточных

методик лечения, таких как HIFU, криодеструкция, лазеротерапия).

5.

Контроль за проводимым лечением РПЖ. Диагностика рецидива или

прогрессирования опухолевого процесса.

6.

Выявление новообразований

или

заболеваний прямой кишки,

мочево­

го пузыря и дистальных отделов

мочеточников,

признаки

которых не

были

выявлены

другими

методиками

|ПРИ,

ультразвуковое

исследование

(УЗИ),

компьютерная томография (КТ) и др.].

7.

MPT-разметка

перед

проведением

дистанционной

лучевой

терапии

ибрахитерапии по поводу опухолей органов малого таза.

8.MPT-контрол влечения других опухолей органов малого таза.

9.Диагностика осложнений, связанных с проводимым лечением.

10.Выявление аномалий.

11.Оценка состояния лимфатических узлов и костей.

12.	Несоответствие клинических данных			и данных	других	методов	диагно­
стики (УЗИ, КТ, цистоскопии, ректороманоскопии).
13.	Оценка состояния наружных половых органов.
Современные MP-аппараты			условно разделяют на		низкопольные		(0,1 —
0,5 Тл), среднепольные (0,5-1,0 Тл), высокопольные					(1,0-1,5 Тл) и сверх-
ысокопольные (3,0 Тл и выше). Технические особенности						и программное
беспечение		низкопольной	аппаратуры	значительно	ограничивают		возмож­

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

42		Глава 2. Методика магнитно-резонансного исследования малого таза у мужчин
ности	в решении вопросов диагностики заболеваний органов таза (длитель­
ные	импульсные		последовательности,			невысокое			отношение	сигнал/шум,
невысокое		пространственное		разрешение,			отсутствие		жироподавления		для
Т1-ВИ.	отсутствие импульсных последовательностей для динамического										кон­
трастного усиления и спектроскопии, ограничение применения ДВИ).
По	современным представлениям, при проведении MP-исследования										муж­
ских	тазовых органов должны использоваться все							основные методики			МРТ:
нативное MP-сканирование (Т1-ВИ и Т2-ВИ), методика ДВИ, динамическое
контрастирование,			опционально	МРС	[33,		107|.	Сочетание		анатомической

информации и функциональных методик (ДВИ, МРС и ДКУ) указывает на использование мпМРТ, что на сегодня уже является стандартом в диагностике заболеваний мужских половых органов.

Подготовка к проведению МР-исследования таза направлена на создание адекватных условий для получения диагностически приемлемых изображе­ ний. Наполнение мочевого пузыря достигается при соблюдении двух условий:

физиологическая водная нагрузка			(300—500	мл жидкости	перорально за		1-2	ч до
МР-исследования)		и воздержание от опорожнения мочевого пузыря на этот же
период	времени.	Исключение составляют		случаи дизурии, микроцистиса и				дру­
гие, когда наполнение невозможно, и исследование выполняют						при	сниженном
объеме	мочевого	пузыря. При	средней	наполненности	мочевого	пузыря		петли

кишки отодвигаются от ПЖ, что уменьшает перистальтические артефакты.

Для снижения перистальтики в герминальных отделах толстой кишки также рекомендуют диету, стимулируюшую физиологическое опорожнение прямой кишки. Параллельно проводятся мероприятия, направленные на снижение перистальтики тонкой кишки и уменьшение повышенного газообразования. Это достигается назначением легкой диеты за I —2 сут до обследования, энтеросорбен-

тов накануне и спазмолитиков за 1 ч и за 30 мин до исследования.

Рис. 2.1. Эндоректальная катушка. Общий вид

2.1. Программы получения Т1- и Т2-взвешенных изображений с функцией...

43

При

MP-исследовании,

как

правило,

используют

три

вида

катушек; гиб­

кую

поверхностную

(для

тела),

спинальную

(встроенную

в стол)

и

специаль­

ную эндоректальную (рис. 2.1).

MP-исследование

таза

мужчин

с

использованием

поверхностной

катушки

для туловиша и спинальных катушек

проводится

без

специальных

дополни­

тельных

приемов.

Пациента укладывают

на

спину на подвижный

стол

головой

или

ногами к апертуре

магнита.

Катушку

для тела

устанавливают

на

область

таза от уровня крыльев подвздошных до больших вертелов бедренных костей. Центрирование изображений производят на лобковый симфиз.

Применение		эндоректальной		катушки	необходимо		для		более		детальной
оценки структуры		ПЖ	(в том	числе	при	использовании МРС). При этом
повышается	соотношение		сигнал/шум в		зоне	интереса,			что	характеризуется
улучшением	видимости		мелких	структур,	капсулы		железы,			зональной диф­
ференцировки	простаты,		сосудисто-нервных			пучков,		семенных			пузырьков,

клетчаточных пространств и стенки прямой кишки и др. (рис. 2.2).

a. T2-BI/1 аксиально

б. Т2-ВИ аксиально

Рис. 2.2. Пациент Б., 67 лет. Доброкачественная
гиперплазия предстательной железы. Различ­
ные варианты	подключения	эндоректальной
и поверхностных катушек. Повышенная зерни­
стость изображений при отключенной эндорек­
тальной катушке, размытость зональной архи­
тектоники простаты (а). Неадекватная визуали­
зация стенок таза и яркий артефакт свечения
от эндоректальной катушки при отключенной
поверхностной катушке (б). Оптимальное изо­
бражение при	подключении	эндоректальной
и поверхностной катушек (в). Артефакт усиле­
ния интенсивности MP-сигнала при подключен­
ной эндоректальной катушке в проекциях 12 и
7 ч условного циферблата (б, в)			в. Т2-ВИ аксиально

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

44

Глава 2. Методика магнитно-резонансного исследования малого таза у мужчин

MP-исследование

с

эндоректальной

катушкой

требует

подготовительных

мероприятий

по установке ее

в

прямую

кишку.

Пациенту

следует

опорож­

нить кишку в день исследования. Эндоректальный

датчик накрывают

специ­

альным

(для

трансректальных

УЗИ)

презервативом

и

смазывают

гелем

для

УЗИ.

Презерватив

удерживается

специальным

фиксатором-ограничителем,

входящим в

комплект

катушки.

Нажим

на

датчик

при

введении

осуществля­

ется плавно

для

постепенного

расслабления

сфинктера

прямой

кишки.

Сразу

после

преодоления

сфинктера

прямой

кишки в специальный

коннектор

при­

соединяется шприц 100 мл и медленно раздувается (или заполняется жидко­ стью) резиновый баллон на конце катушки. Тем самым датчик самостоятельно мигрирует и устойчиво фиксируется в ампуле прямой кишки. Это исключает

травматизацию стенки

кишки

и

предотвращает

смещение

катушки

и появле­

ние артефактов. Иногда в первые минуты у

пациентов возникает позыв к дефе­

кации, связанный с механическим раздражением рецепторов кишки

при

рас­

тяжении; данные неприятные ощущения в

большинстве случаев

исчезают

до

начала

сканирования.

Важным

аспектом

эндоректального

МР-исследования

таза

является

подробный

инструктаж

пациента.

Необходимо

акцентиро­

вать

его

внимание

на

исключении движений

в течение'

всего

исследования,

а также

исключении

сокращений

мышц таза,

что

также

создает

двигатель­

ные

артефакты.

Исследование

выполняют

в положении пациента на спине.

Положение рук

на груди

(или

верхней трети живота)

позволяет

уменьшать

раз­

мер поля обзора и зон возбуждения (функция циклического возврата фазы —

oversampling),

что приводит

к

исчезновению

артефактов от

наложения

тканей

и уменьшению времени сканирования.

При

планировании

эндоректальной МРТ

следует

исключить

противопо­

казания:

наличие

острого

воспалительного

процесса

прямой

кишки,

свищей

и трещины

ануса

в

стадии

обострения,

наличие

кровотечения

из

прямой

кишки,

клинические

данные

о

возможной инвазии опухоли

в

стенку

прямой

кишки, выраженный болевой синдром при введении датчика. Использование

специального

геля

с

анестетиком

не

всегда

оправданно,

так

как

приводит

к снижению чувствительности и повышению риска травматизации.

Применение эндоректальной МРТ способствует увеличению

соотношения

сигнал/шум

в

зоне

сканирования, что приводит к улучшению

диагностики

изменений ПЖ, стадирования опухолевого процесса,

и

имеет

нижеперечис­

ленные особенности, которые влияют на интерпретацию МР-изображений.

1.

Увеличение

соотношения сигнал/шум

на

MP-изображениях

в

области

ПЖ.

что

приводит

к

визуализации

мелких

структур,

которые не

отображались

без эндоректальной катушки (рис. 2.3).

2.

Экспоненциальная

зависимость

снижения

интенсивности

МР-сигнала

на расстоянии от поверхности полостного датчика при использовании одной

эндоректальной катушки без поверхностных.
3.	Растяжение	стенки прямой	кишки,	оттеснение	параректальной			клетчат­
ки, уменьшение расстояния между кишкой и окружающими структурами.
4.	В ряде случаев имеется артефакт повышенного МР-сигнала						на	ДВИ (при
b >800	с/мм2) в области дорсальной части			простаты	и	семенных	пузырьков за
счет артефакта восприимчивости на границе «ткань—воздух».
5.	В большинстве случаев определяется изначально повышенный МР-сигнал
около	эндокатушки,	особенно на	быстрых	градиентных		Т1-ВИ	(в	частности,

Flash, vibe) при МРТ с динамическим контрастным усилением (/7а$Л-феномен).

2.1. Программы получения Т1-и Т2-взвешенных изображений с функцией...

45

Рис. 2.3. Т2-взвешенные изображения в аксиальной плоскости пациента без применения (а) и с использованием эндоректальной катушки (6). Капсула железы (стрелки), семявыбрасывающие протоки (пунктирные стрелки), предстательная часть уретры (двойная стрелка)

Сверхвысокопольные

аппараты

позволяют

проводить

МРС без

примене­

ния

эндоректальной катушки.

Однако

ее

использование

при

исследовании на

этих аппаратах существенно повышает качество изображений.

После получения МР-топограмм проводят

исследование

с

использованием

импульсной

последовательности

Turbo

Spin

Echo

(TSE)

с

получением

Т2-ВИ

в

сагиттальной

плоскости.

Установку

блока

срезов

осуществляют

по

кост­

ным ориентирам

головок

бедренных

костей

и

крыльям

подвздошных

костей.

Для минимизации артефактов от движения

передней брюшной стенки на ее

область иногда устанавливают зону преднасышения MP-сигнала (сатуратор).

Рекомендуется не сокращать объем сканирования и захватывать всю полость таза.

Ориентирование

срезов

Т1-ВИ

(TSE)

в

аксиальной

плоскости

производят

с

небольшим

наклоном

кпереди

по

полученным

ранее

топограммам

и

Т2-ВИ

в сагиттальной -плоскости. При этом рекомендуется

строго

соблюдать

соот­

ветствие ориентации TI-ВИ

и Т2-ВИ в аксиальной

плоскости.

Уровень

ска­

нирования необходимо устанавливать от тела позвонка

L5

до

нижнего

края

седалишных

бугров.

При

передне-заднем

фазировании

для

минимизации

артефактов

от

движения передней

брюшной

стенки на нее также устанавлива­

ют узкую зону преднасыщения MP-сигнала

(сатуратор). Возможно также при­

менение фазирования

в

боковом

направлении.

При

небольшой

длительности

протокол обеспечивает визуализацию увеличенных лимфатических узлов (от

парааортальной

до

внутренней

паховой

области),

а

также

измененной

струк­

туры

костей

таза,

позвонков

и

проксимальных

отделов

бедренных

костей.

Кроме

того,

на

полученных

TI-ВИ достаточно отчетливо выявляются

гемор­

рагические

изменения

внутренних

половых

органов

постбиопсийного

генеза

или

спонтанные

кровоизлияния.

Для детальной оценки структуры ПЖ

также

получают TI-ВИ в

аксиальной

плоскости

с

толщиной

среза

не более

3 мм,

что необходимо для сравнения с Т2-ВИ

и

проведения

дифференциальной

диагностики

геморрагических

изменений.

Применение

импульсных

после­

довательностей

типа

D1XON позволяет

за

одно

время

сканирования получать

набор из четырех изображений: TI-ВИ in phase, TI-ВИ out phase, Tl-FS-ВИ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

46	Глава 2. Методика магнитно-резонансного исследования малого таза у мужчин

а

б

Рис. 2.4. Магнитно-резонансная томография таза с эндоректальной катушкой. Т2-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости. Ориентация срезов (пунктирнью линии) в аксиальной (а) и корональной (6)плоскостях

(с жироподавлением) и TI-ВИ с водоподавлением. Сопоставление интенсив­ ности MP-сигнала очага в кости наТ1-ВИ in phase и TI-ВИ out phase помогает

дифференцировать метастазы от красного костного				мозга.		За счет	наличия
жировой	ткани в локализованном очаге		красного	костного		мозга	интенсив­
ность MP-сигнала на TI-ВИ out phase понижается.
По	сагиттальным	изображениям	позиционируют		последующие		Т2-ВИ

вдругих плоскостях. Дальнейшую ориентацию срезов осуществляют соответ­

ственноанатомическому

положению

периферической

зоны

ПЖ.

Изображения

в корональной плоскости

ориентируют

параллельно,

а

в

аксиальной

плоско­

сти — перпендикулярно периферической зоне ПЖ (рис. 2.4).

Следующим этапом является получение Т2-ВИ

(TSE)

в

аксиальной

пло­

скости.

При большом объеме железы необходимо

увеличивать количество

срезов,

жертвуя

временем

исследования,

а не межсрезовое

расстояние

или

толщину

среза.

Позиционирование

изображений

перпендикулярно

пери­

ферической

зоне

обеспечивает

детальный

анализ

зонального

строения

ПЖ,

оценку

целостности

ее

капсулы,

парапростатического

и

параректального

клетчаточных

пространств,

сосудистых

сплетений,

переднего

листка

мезорек-

тальной

фасции,

стенки

прямой

кишки,

семенных

пузырьков.

Использование

функции подавления сигнала от жировой ткани улучшает визуализацию парапростатических сосудистых сплетений и капсулы железы, но не улучшает

дифференциальную			диагностику	внутрипростатических				изменений,		так	как
простата	не	содержит жировой		ткани.	Именно		поэтому		последовательности
с функцией		жироподавления не		являются		основными		и	применяются,		когда
имеются	трудности		дифференцирования		изменений		в	клетчатке		и	костях
(в частности, для уточнения выраженности отека).
Далее	применяют		аналогичную	импульсную		последовательность TSE				с	полу­

чением Т2-ВИ в корональной плоскости. Ориентацию срезов устанавливают

параллельно	периферической	зоне	ПЖ.	На таких Т2-ВИ отчетливо визуализиру­
ются все отделы ПЖ (верхушка,			средняя часть и		основание),	взаимоотношение
с семенными	пузырьками и	мышцами		стенки таза.	Оценивают	также лимфати­

2.1. Программы получения Т1- и Т2-взвешенных изображений с функцией...

47

ческие

узлы

вдоль

подвздошных

сосудов

и

в

области

бифуркации

аорты,

именно

на этих изображениях большинство лимфатических

узлов

имеет

продольную

ориентацию.

В

плоскость

сканирования

входят

область

шейки

мочевого

пузыря

и дистальные трети мочеточников, что позволяет определять их строение.

Для визуализации увеличенных лимфатических узлов и метастазов

в

кости

используют

короткий

протокол

получения T2-FS-BFI

в

корональной

плоско­

сти, включающий функцию подавления сигнала от

жировой

ткани,

либо

при­

меняется

последовательность

на

основе

инверсии—восстановления

(TIRM,

STIR); для подавления интенсивности MP-сигнала

от

жировой

ткани

время

инверсии

должно

составлять

около

110

мс

для

низкопольных

аппаратов

или около 170 мс для высокопольных. При

этом

увеличивают

поле

обзора

(300x300

мм),

толщину

среза

(до 5-6

мм)

и

расстояние

между

срезами

(до

1-2 мм), уменьшают количество повторений

(NSA)

до

1.

Количество

срезов

должно

обеспечивать

визуализацию

структур

от

переднего

края

лобкового

симфиза до заднего края крестца (рис. 2.5).

Важно

проводить

совместный

анализ

Т1-ВИ

и

T2-FS-BP1 для верифика­

ции

метастатических

изменений

костей

и

лимфаденопатии.

При

наличии

a. T2-FS-BH коронально

б. T2-SPAIR-BH коронально

Рис. 2.5. Пациент Б., 83 года. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Геман­ гиома в теле позвонка L4. При подавлении сигнала от жировой ткани в режимах FS и SPAIR гемангиома, расположенная в теле позвонка L4 на краю поля сканирования, однородная. По краям сканирования визуализируются участки

снеподавленным сигналом от жировой ткани.

Вто же время при использовании последова­ тельности «инверсия-восстановление» (STIR) для подавления сигнала от жировой ткани определяется, что гемангиома содержит жиро­ вую ткань. В режиме STIR подавление сигнала от жировой ткани равномерное во всем поле

сканирования

в. STIR коронально

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/