Глава 12

ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИН ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Дубицкий Д.Л., Мищенко А.

12.1. ОСНОВЫ ЭНДОКРИН	АЛИИ РАКА
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Как известно,		РПЖ является гормончувствительной опухолью, то есть ново­
образование	развивается		и	прогрессирует	в условиях	андрогенной	стимуляции.
Именно поэтому		проведение		эндокринной	терапии,	направленной	на сниже­
ние такой	стимуляции,		имеет лечебный		эффект.	Андрогены	синтезируются

вяичках (тестостерон, 95% от всех андрогенов) и в надпочечниках (дегидро­

эпиандростерон, дегидроэпиандростерона сульфат и андостендиол). Контроль за синтезом андрогенов осуществляется лютеинизирующим гормоном и адре­

нокортикотропным гормоном гипофиза, синтезируемыми в					гипофизе.		В свою
очередь, их выделение происходит под действием Л ГРГ гипоталамуса 135, 553].
Таким образом, цель эндокринной терапии РПЖ —					устранение		влияния
андрогенов на железистые клетки простаты.
Как	правило,	консервативное	гормональное	лечение	РПЖ	применяется

вследующих случаях [35, 411.412, 429, 634].

I. В качестве основного метода лечения рака простаты с дистанционными метастазами.

2.Лечение рецидивов после радикальной простатэктомии или после ЛТ.

3.Неоадъювантная и адъювантная терапия в сочетании с хирургическими методиками и ЛТ местнораспространенных форм рака простаты.

Существует несколько путей андрогенной блокады:

—хирургическое удаление органов, продуцирующих гормоны (яички);

—прерывание гипоталамо-гипофизарных связей в целях уменьшения

тестикулярной секреции;

— создание прямой конкуренции действию андрогенов на уровне андро­ геновых рецепторов.

Варианты гормонотерапии РПЖ 115, 45а]

1.В зависимости от сроков назначения:

—немедленная;

—отсроченная.

12.1. Основы эндокринной терапии рака предстательной железы

4

2.В зависимости от режима:

—постоянная;

-прерывистая (интермиттирующая).

3.В зависимости от комбинации с другими методами терапии:

—самостоятельная;

—комбинированная:

онеоадъювантная;сопутствующая;адъювантная.

4.В зависимости от используемых препаратов и воздействий: -хирургическая кастрация (билатеральная орхиэктомия);

—медикаментозная кастрация [применение аналогов ЛГРГ (гозерелин,

	лейпрорелин, бусерелин,		трипторелин) и		антагонистов ЛГРГ			(дегарс-
ликс)];					(а > v
-комбинация аналогов ЛГРГ или двусторонней орхиэктомии и антиан­
	дрогенов (режим максимальной андрогеновой блокады);
—	монотерапия	антиандрогенами		[стероидными		(пипротерона		ацетат)
	или нестероидными (нилутамид, бикалутамид, флутамид)|;
— терапия эстрогенами (диэтилстильбэстрол);
-	подавление синтеза андрогенов в надпочечниках,					в	опухоли ПЖ	и	дру­
	гих тканях (абиратерон, кетоконазол);
— аналоги соматостатина (октреотид).
Эндокринная терапия		может	быть реализована		в виде		кастрации	и	при­

менения антиандрогенов [ 15, 35, 233, 765]. Для кастрации используют хирур­

гические

(орхиэктомия,

энуклеация

паренхимы

яичек)

и

медикаментозные

(агонисты и антагонисты ЛГРГ) способы,

а также

их комбинации.

К аналогам

ЛГРГ

относятся гозерелин,

лейпрорелин (Элигард®), бусерелин и трипторе­

лин (Диферелин®),

которым

присущ синдром вспышки в начале приема, что

требует

назначения

антиандрогенов.

К

антагонистам

ЛГРГ

относится

дегаре-

ликс (Фирмагон®).

Антиандрогены

нарушают

взаимодействие

дигидротестостерона

с

рецеп­

торами

андрогенов

в

ядрах

опухолевых

клеток,

то

есть

действуют

на

уров­

не органа-мишени. Антиандрогены делятся на нестероидные [бикалутамид

(Касодекс®),

флутамид

(Фдуцпном®)

и

стероидные

[ципротерон

(Андрокур®)|.

Новыми для лечения рака простаты

являются

следующие

препараты:

абирате-

рона ацетат (zytiga®) (подавляет активность фермента SYP-I7),

энзалутамид

(ингибитор андрогенных рецепторов).

В настоящее время все реже

назначают терапию

эстрогенами

из-за высо­

кого

риска

тромбоэмболических

осложнений

(>30%),

особенно

у

больных

с заболеваниями сердечно-сосудистой

системы.

В

то

же

время

монотера­

пия ЛГРГ не показана у больных с

метастатическим

РПЖ с наличием

сим­

птомов

заболевания

и

высокой

вероятностью

развития

эффекта

вспыш­

ки 115, 45а|.а

До

недавнего

времени

считалась

весьма

эффективной

максимальная

андрогенная блокада, которая представляет собой сочетание кастрации и

при­

менения антиандрогенов.

Однако

в

последнее

время

получены

данные,

что

умаксимальной андрогеновой блокады нет значительных преимуществ перед

монотсрапией рака простаты, так как она имеет больше побочных эффектов

истоимость ее выше. В частности указывается, что при применении макси­

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

408 Глава 12. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...

мальной

андрогеновой

блокады преимущество

общей

выживаемости

состав­

ляет менее 5% при сроке наблюдения 15 лет [15, 35, 610].

Также

отсутствуют

различия

по

исходам

между

орхиэктомией и

гормо­

нальной кастрацией [815].

Применение

максимальной

андрогеновой

блокады

оправдано,

когда

воз­

можности

кастрации

или

антиандрогенов,

использованных

по

отдельности,

уже исчерпаны.

Выбор

конкретной

методики

эндокринной

терапии

зависит

от многих факторов: суммы Gleason аденокарциномы, уровня

ПСА,

стадии

заболевания (то

есть

группы

риска),

возраста, сопутствующих

заболеваний,

ожидаемой продолжительности жизни и т.д.

Рано

или

поздно

появляется

гормон

нечувствительность рака

простаты.

Данный

термин является не совсем корректным, так как при

развитии

этого

состояния

сохраняется

видоизмененный

ответ

опухолевой ткани

на

гормоны,

поэтому

в последнее время применяется термин «кастранпонная резистент­

ность»

(кастрационно-резистентный

РПЖ).

В

частности,

при

диссеминиро­

ванной

форме

заболевания

прогрессирование4,

как

правило,

регистрируется

через 18—24 мес после начала лечения первой линией терапии 1189]. Наличие

кастрационно-резистентного			РПЖ	определяется		по продолжению	роста ПСА
(>2 нг/мл)	на фоне	адекватной			андрогенной	блокады при наличии кастраци-
онного уровня тестостерона в сыворотке крови						(<1,7 нмоль/л или 50 нг/дл),
несмотря на последующие модификации гормонального лечения [35, 45а].
Именно	поэтому		предложены		методики	интермиттирующей	андрогенной
блокады и эндокринная терапия второй линии в виде использования:

•увеличенной дозы антиандрогенов;

•терапии с эффектом отмены антиандрогенов;

•кортикостероидов;

•эстрогенов.

Однако отмечено, что уровень ответа		терапии второй линии достаточно
низок и составляет 10—20% [35|.
При отсутствии эффекта второй линии		эндокринной терапии пациент, как
правило, переводится на одну из схем химиотерапии:
1)	таксаны (доцетаксел, кабазитаксел);
2)	абиратерон;
3)	митоксантрон с кортикостероидами.

Разрабатываются	также	варианты	иммунотерапии	(вакцины),	главным
образом для лечения кастрационно-резистентного рака простаты |346|.
Разработаны и опробованы препараты, направленные на подавление					неоанги­
огенеза в опухолевой	ткани	(139|: бевацизумаб, сорафениб,		сунитиниб,	афлибер-

цепт, талидомид, кабозантиниб, таскинимод. цедираниб, TRC105, требананиб.

Таким образом, консервативная терапия рака простаты представляет собой

многоступенчатый

процесс,

состоящий

из

нескольких

этапов.

На

следующий

этап

переходят

при

неэффективности

предыдущего

в зависимости

от

обще­

го

состояния

больного,

наличия

метастазов,

кастрационной

резистентности,

уровня ПСА и др. 115, 411,412, 429, 634].

При

адекватном

лечении снижаются

концентрации

андрогенов

в

крови

и значения сывороточного ПСА.

При

проведении

интермиттирующей

гормонотерапии

четкие

показания

для

прекращения и

возобновления

гормонотерапии

не

определены,

однако

они должны соответствовать данным рандомизированных исследований.

12.1. Основы эндокринной терапии рака предстательной железы

401

Рекомендуемым уровнем ПСА для прекращения гормонотерапии у больных

метастатическим РПЖ следует считать уровень		<4 нг/мл; у больных рецидив­
ным РПЖ — <0,5—2.0 нг/мл.	Возобновлять	гормонотерапию	рекомендуется
при уровне ПСА >10-15 нг/мл	при наличии	метастатического	РПЖ	и при
уровне ПСА >4-10 нг/мл у больных при наличии рецидива заболевания 115].
Уровень ПСА в крови после 6—7 мес		андроген-депривационной		терапии
является хорошим прогностическим фактором выживаемости пациентов [445]:
• ПСА <0,2 нг/мл — около 75 мес;
• ПСА <4 нг/мл — около 44 мес;
• ПСА >4 нг/мл — около 13 мес.

При этом считается, что остаточная продукция ПСА в	отсроченном	пост­
операционном периоде может осуществляться только из	какого-либо	мор­

фологического	субстрата: это или	опухолевые клетки в ложе удаленных орга­
нов, или метастазы, или остатки		неудаленной неопухолевой ткани простаты
(например, подслизистые узлы ДГПЖ в стенках мочевого пузыря).
Первичная	нечувствительность	РПЖ к эндокринной терапии встречается

в 15—30% случаев (см. рис. 10.17). В то же время анализ литературных данных

показал,	что вторичная	резистентность	(после	назначения	эндокринной		тера­
пии) развивается у 10-20% больных,			16% из	которых не	имели	отдаленных
метастазов 1507].
В	настоящее время	критериями	кастрационно-рсзистентного			РПЖ	явля­

ются следующие [ 15. 45а]:

•кастрационный уровень тестостерона (<50 нг/дл или <1,7 нмоль/л);

•уровень ПСА >2 нг/мл;

• повышение уровня ПСА на 50% от надира в трех подряд измерениях

синтервалом не менее I нед;

•отмена антиандрогенов;

•рост ПСА на фоне кастрационной терапии.

Необходимо отметить, что признаками прогрессирования кастрационнорсзистентного РПЖ является следующее [критерии the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group (PCWG 2) [246, 292], указанные в табл. 12.1].

			Таблица 12.1
	Критерии RECIST 1.1 для рака предстательной железы (PCWG 2)
Измеряемые очаги (RECIST 1.1)			Неизмеряемые очаги(параметры)
Появление > 2 новых метастазов.		Повышение ПСА:
Увеличение суммы диаметров очагов		-	>25% от исходного;
на >20%*.	Я	-	на >2 нг/мл.
Увеличение абсолютного значения		Появление новых метастазов.
суммы диаметров очагов >5 мм		Болевой синдром.
		Боль в костях.
		Увеличение интенсивности/длительности боли.
		Новая локализация боли.
		Увеличение частоты приема анальгетиков.
		Очаги, требующие облучения, включая первичную
		опухоль и метастазы в кости

* Если исходно имеется более одного измеряемого очага, то в качестве целевых очагов сле­ дует брать в общей сложности не более пяти очагов (не более двух очагов в одном органе) из всех пораженных органов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

410		Глава 12. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...
Лечение		кастрационно-резистентного			РПЖ	является		сложной	проблемой
1151.	После проведения кастранионной гормонотерапии немногие схемы лече­
ния	оказываются		эффективными	при	прогрессировании			процесса.	Потеря
зависимости		опухолевых клеток от		уровня тестостерона			может иметь		несколь­
ко	механизмов: мутация андрогенных рецепторов, гиперэкспрессия								андроген­
ных	рецепторов в		результате	амплификации		генов,	стимуляция		рецепторов

факторами роста и активаторами транскрипции. В связи с этим для лечения

кастрационно-резистентного

РПЖ

применяют

различные

варианты

терапии,

направленные

на

патогенетические

механизмы

развития

гормонорефрактер-

ности:

отмену

или

замену

антиандрогенов,

назначение

препаратов,

блоки­

рующих

синтез

андрогенов

надпочечников

(кетоконазол,

аминоглутемид),

селективные

ингибиторы

цитохрома

Р-450

—

кофермента

CYP17

(абирате-

рон),

антагонисты

андрогеновых

рецепторов

(энзалутамид),

большие

дозы

антиандрогенов

(бикалутамид 150

мг), ингибиторы факторов роста, вакцины,

химиотерапию.

Возможно

также

применение

симптоматической

паллиатив­

ной ЛТ на наиболее болезненные участки пораженных костных

тканей и кон­

гломераты лимфатических

узлов,

применение бисфосфонатов и радиофарм-

терапия самарием-153 и стронцием-89, а также новые

радиофармпрепараты

(альфарадин).

Средняя

продолжительность

жизни

больных

с

кастрационно-рефрактер-

ными

формами

аденокарциномы

простаты

составляет

6—18

мес

[15,

507|.

Именно

эта

группа

пациентов

определяет

ббльшую

часть

случаев

смертности

от этого заболевания |427, 8011.

В то же время получены данные, что значи­

тельная часть больных с метастатическими формами

РПЖ,

получающих

эндо­

кринную терапию, погибает не от основного заболевания, а

от

сопутствующих

заболеваний (преимущественно сердечно-сосудистых осложнений) 1446].

12.2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ НА ФОНЕ ЭНДОКРИННОЙ ТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На

фоне

эндокринной

терапии

наблюдаются

закономерные

структурные

изменения

половых

органов,

в том числе простаты, семенных пузырьков

и

протоков.

Эти

изменения

необходимо

учитывать

для

лучшей

оценки

дина­

мики

первичных

очагов

аденокарциномы

и

выявления

признаков

прогресси­

рования заболевания.

При выполнении

МРТ

в

динамике у таких пациентов наблюдаются про­

грессивное

уменьшение

размеров

простаты

и объема

семенных

пузырьков,

а также их структурные изменения.

Наблюдаются

достоверные

различия в объемах железы в зависимости

от

длительности

терапии.

Определяются

статистически

значимые

отличия

в

значениях

средней

потери

объема

ПЖ

в

группах

средней

(до

34

нед, около

30%)

и

длительной

(более

34 нед, до 50%) продолжительности

эндокринной

терапии.

Степень

снижения

объема

ПЖ

указывает

на

продолжительность

гормональной терапии рака простаты [33].

По данным М. Chen и

соавт.

[196],

на

фоне

полной андрогенной

блокады

через 3 мес отмечалось снижение объема ПЖ на 33±19%.

12.2. Магнитно-резонансная диагностика изменений тазовых органов на фоне...

Структурные изменения характеризуются диффузным прогрессирующим снижением интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ от всех областей простаты

(периферическая		зона, транзиторная				зона и очаг опухоли), обусловленным
сокращением		жидкостного		внутриклеточного			и	внеклеточного	содержимо­
го, а	также	появлением		фиброза.		При этом степень снижения			интенсив­
ности	МР-сигнала		коррелирует		с	длительностью		проведения	эндокринной
терапии.

При лечении антиандрогенами в течение 12 мес ПЖ имеет диффузно сни­ женный MP-сигнал на Т2-ВИ, на фоне которого границы периферической зоны и транзиторной зоны определить довольно сложно (рис. 12.1).

а. Т2-ВИ аксиально (до лечения)

в. ДВИ 1000 С/ММ2 (до лечения)

б. Т2-ВИ аксиально (после лечения)

в. ДВИ 1000 с/мм2 (после лечения)

Рис. 12.1. Пациент Д.. 63 года. Уровень ПСА —1,2 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (4+3) T3bN0M0. До лечения (а, в) и после 7 мес антиандрогенной терапии (б, г). До лечения опухоль визуализируется в правой доле простаты в виде участка сниженного МР-сигнала на Т2-ВИ, гиперинтенсивного на ДВИ, с нечеткими контурами. На фоне антиандрогенной терапии уменьшились размеры простаты, уплотнилась ее капсула. На фоне фиброзно-атрофических изменений опухолевый участок четко не визуализируется (6, г). Признаков экстракапсулярной

экстензии в клетчатку не выявлено

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

412	Глава 12. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...

а. Т2-ВИ сагиттально (до лечения)

(после лечения)

в. Т2-ВИ коронально (до лечения)

г. Т2-ВИ коронально (после лечения)

д. Т2-ВИ аксиально (до лечения)

е. Т2-ВИ аксиально (после лечения)

Рис. 12.2. Пациент Д.. 69 лет. Аденокарцинома правой доли ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T2aN0M0. ДГПЖ. До лечения (а, в, д) и на фоне антиандрогенной терапии в течение 5 мес (6, г, е). Снижение уровня ПСА с 13 до 2,8 нг/мл. Гипоинтенсивный на Т2-ВИ опухолевый очаг рас­ полагается в периферической зоне верхушки правой доли простаты, с объемным эффектом, без признаков экстензии в клетчатку (а, в, д — стрелки)

12.2. Магнитно-резонансная диагностика изменений тазовых органов на фоне...								413
Ранее определявшийся (на Т2-ВИ) опухолевый очаг зачастую						не	представ­
ляется	возможным	дифференцировать, так	как	он	уменьшается	в		размерах
и сливается с окружающей тканью (рис. 12.2).
При этом капсула простаты уплотняется				и увеличивается		ее		толщина.
Наружный контур капсулы простаты может			иметь		мелкозазубренный			(барха­
тистый) вид в результате прекапсулярного			фиброза		клетчатки.	Уменьшаются
размеры	семенных	пузырьков, происходит	диффузное утолщение				их	стенок

(рис. 12.3). Ранее определявшиеся опухолевые участки инвазии в семенных

пузырьках также	уменьшаются	в	объеме и сливаются	с утолщенными стен­
ками семенных	пузырьков.	При	отсутствии данных	МРТ, произведенной

до лечения, в отсроченный период зачастую не представляется возможным

дифференцировать,	была	ли	изначально	опухолевая	инвазия	семенных
пузырьков.

а. Т2-ВИ аксиально (до лечения) б. Т2-ВИ аксиально (через 8 нед терапии)

в. Т2-ВИ аксиально	г. Т2-ВИ аксиально
(черёз.24 нед терапии)	(через 3 года после терапии)
Рис. 12.3. На фоне терапии визуализируется	прогрессивное снижение объема семенных

пузырьков, утолщение стенки и снижение интенсивности MP-сигнала от нее

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

414 Глава 12. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...

а. T2-BI/I сагиттально (до лечения)

в. Т2-ВИ аксиально (до лечения) г. Т2-ВИ аксиально (после лечения)

Рис. 12.4. Пациент П., 56 лет. ПСА до лечения — 36 нг/мл, на фоне лечения — 5,7 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (4+3) T3bN1 Мх. До лечения (а, в, д) в основании ПЖ определяется опухолевый конгломерат с нечеткими контурами, распространяющийся в парапростатическую и параректальную клетчатку, в семенные пузырьки. Простато- везико-везикулярные пространства облитерированы. На фоне проведения антиандрогенной терапии в течение 6 мес (б, г, е) отмечается значительное уменьшение объема опухо­ левой ткани с формированием рубцовых изменений по заднему контуру капсулы простаты и около семенных пузырьков. Участки фиброза местами распространяются до адвентиции

прямой	кишки. Объем		ПЖ	также уменьшился. Сохраняется				пролабирование	узла	ДГПЖ
				в просвет мочевого пузыря
В ряде случаев на фоне эндокринной терапии								отмечается значительное
уменьшение объема			опухолевой ткани			с	частичным	восстановлением		анато­
мии простаты и семенных пузырьков (рис. 12.4).
На	фоне	специфического			эндокринного		лечения	также уменьшается		сте­
пень	инвазии	опухоли		в	окружающие	структуры и		подвергаются	дегенера­

тивным изменениям пораженные лимфатические узлы. Лимфатические узлы

12.2. Магнитно-резонансная диагностика изменений тазовых органов на фоне... 415

д. Т2-ВИ коронально (до лечения)	е. Т2-ВИ корональ		еле лечения)
Рис. 12.4. Окончание
уменьшаются в размерах, наружные их контуры		становиться неровными
из-за фиброза, иногда наблюдаются	внутренние	шстозно-некротические
изменения (рис. 12.5).

а. Т2-ВИ сагиттально (до лечения)

б. Т2-ВИ сагиттально (после лечения)

Рис. 12.5. Пациент П„ 53 года. ПСА до лечения — 29 нг/мл, на фоне терапии — 6,2 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (4+3) T4N1Mx. До лечения (а, в, д) справа на уровне основания ПЖ визуализируется образование с инвазивным ростом, распространяющееся в клетчатку, в основания семенных пузырьков и в мочевой пузырь. В правой запирательной ямке определяются увеличенные лимфатические узлы без признаков некроза. На фоне анти­ андрогенной терапии в течение 7 мес (б, г, е) отмечается значительное уменьшение размеров ПЖ и семенных пузырьков. Опухолевая ткань в ПЖ четко не дифференцируется. Сохраняется утолщение стенки мочевого пузыря в области инвазии. В правой запирательной ямке умень­ шились размеры лимфатических узлов с неровными контурами и кистозно-некротическими изменениями. Состояние эпицистостомии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

416	Глава 12. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...

в. Т2-ВИ аксиально (до лечения)

г. Т2-ВИ аксиально (после лечения)

д. T2-BI/I коронально (до лечения)

е. Т2-ВИ коронально (после лечения)

Рис. 12.5. Окончание

На ДВИ (>800

м2) также определяется прогрессивное снижение

интенсивности

МР-сигнала

от

низкодифференцированных

форм

рака

при

увеличении

срока

проведения

эндокринной

терапии.

По

мере

увеличения

срока

антиандрогенной

терапии

происходит

прогрессирующее

снижение

показателя

ИКД

в

периферической

зоне

и

в

железистых

узлах

доброкаче­

ственной

гиперплазии. Через

6

мес

и

более

эндокринной

терапии значения

ИКД для основных зон ПЖ практически

не

различаются.

На

фоне

таких

изменений визуализация опухолевого очага на

ДВИ

и

по

данным

ИКД

значительно

затруднена,

так

как

величина

диффузии

в

них

сопоставима

(рис. 12.6; см. рис. 12.1). В отсроченный период терапии

сохранение

повы­

шенного сигнала на ДВИ (>800 с/мм2) и низкого ИКД в

опухолевой

ткани

свидетельствует

о

неадекватности

проводимого

лечения

или

наличии

гормо­

нальной резистентности.

а

фоне

резкого

снижения

андрогенной

стимуляции

метаболизма

ткань

ПЖ закономерно испытывает обшее снижение ее перфузии. Данные изме-

12.2. Магнитно-резонансная диагностика изменений тазовых органов на фоне...

417

а. Т2-ВИ аксиально

б. Т2-ВИ

в. Т1-ВИ аксиально

г. Карта ИКД

Рис. 12.6. Пациент М., 70 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) T3bN1M1. Лечение антиандрогенными препаратами в течение 9 мес. Состояние после дистанционной ЛТ. Уменьшение уровня ПСА в крови с 2000 нг/мл до 1,2 нг/мл. Диффузное снижение интенсивно­ сти МР-сигнала на Т2-ВИ от всей ПЖ, на фоне чего объемные образования четко не визуализи­ руются. Облитерация семенных пузырьков. Неровность капсулы правой доли, с минимальными экстрапростатическими гипоинтенсивными участками — остаточные явления экстракапсулярной экстензии на фоне фиброзирования капсулы. ИКД в простате диффузно снижен до

0,7-0,9хЮ-3мм2/с. Аденокарцинома изначально располагалась в правой доле простаты

нения можно визуализировать при использовании методики МРТ с ДКУ. Условно здоровая ткань ПЖ при увеличении сроков эндокринной терапии

демонстрирует		прогрессирующее		снижение	васкуляризации,		характеризу­
ющееся	снижением		интенсивности	МР-сигнала	в	пике	контрастирования

иснижением скорости притока контрастного вещества. В том числе узлы

доброкачественной			гиперплазии			начинают	демонстрировать		пологое	нако­
пление контрастного вещества.
Хотя	ткань	низкодифференцированного					РПЖ	зачастую	характеризуется
гиперваскудярностыо,			в	период		проведения	эндокринной		терапии	наблю­
дается	значимое		снижение		показателей		васкуляризации		опухоли	(увели­
чение	времени	до	максимального контрастирования и снижение							скорости

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

418 Глава 12. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...

вымывания).

Степень

накопления

контрастного

препарата

тканью

опухоли

также

снижается по

мере

увеличения

срока

терапии.

Через

6

мес

и более

не

наблюдается

статистически

значимых

различий

в

показателях

контра­

стирования

условно

здоровой

ткани

простаты

и

опухолевого

участка

[33]

(рис. 12.7, 12.8).

В

настоящее

время

выполнение

МРС

при

назначенной

эндокринной

терапии представляет собой большей частью научный интерес, как

одна

из

перспективных технологий для оценки эффекта терапии. Метаболические

в. Т2-ВИ аксиально

г. ДВИ 1200 с/мм2

Рис. 12.7. Пациент М., 72 года. Состояние на фоне максимальной андрогенной блокады в течение 9 мес по поводу аденокарциномы ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4). Вся ПЖ имеет сниженный МР-сигнал за счет фиброзных изменений. Имеются также фиброзные изме­ нения в парапростатической клетчатке и около семенных пузырьков. Простато-везико- везикулярные углы облитерированы. В процесс фиброзирования вовлечены дистальные отделы мочеточников (б — стрелки). На ДВИ определяется единичный участок повы­ шенного МР-сигнала в правой доле (в проекции 8 ч условного циферблата), который демонстрирует пологое накопление контрастного вещества (синий график), — остаточная ткань опухоли

12.2. Магнитно-резонансная диагностика изменений тазовых органов на фоне... 419

а. Т2-ВИ сагиттально

б. Т2-ВИ аксиально

Рис. 12.8. Пациент Ф.. 57 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) T2cN0Mx. Уровень ПСА до лечения — 66 нг/мл. Состояние на фоне антиандрогенной терапии в тече­ ние 15 мес (бусерелин, гозерелин, трипторелин). Уровень ПСА после 15 мес лечения — 5,9 нг/мл. Состояние после оперативного лечения парапроктита. ПЖ уменьшена в раз­ мерах. На Т2-ВИ имеет диффузно сниженный MP-сигнал. При ДКУ сохраняется участок гиперваскулярности с максимумом в пике на 150% и с пологим вымыванием контрастного вещества в верхушке правой доли (г — стрелка; д, е — красный график). На ДВИ участков повышенного MP-сигнала не выявлено (не представлено). ИКД опухолевого участка — 0,7*10-3 мм2/с. ИКД остальных частей периферической зоны — 1,1 ><10-3 мм2/с. Заднеправая стенка прямой кишки деформирована за счет фиброзных участков после лечения пара­ проктита. НаличйвЬучастков гиперваскулярности в простате свидетельствует о сохранен­ ной васкуляризации опухолевой ткани (возможно, продолженный рост). Больному плани­ руется проведение лучевой терапии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

420	Глава 12. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин.

изменения	на фоне проведения максимальной андрогенной					блокады		характе­
ризуются	стойким	снижением	метаболической	активности	ткани		ПЖ	и опу­
холевого очага. На фоне терапии в опухолевом очаге и в							ткани	простаты
наблюдается снижение количества холина и				креатина	при	небольшом		уровне
цитрата (рис. 12.9).
В отдаленный		период	терапии наблюдается сравнивание				метаболических

показателей опухолевой и условно здоровой ткани. Тем не менее достоверных

результатов

корреляции

метаболических

изменений,

позволивших

заменить

имеющиеся

способы

оценки

эффекта

терапии, не

получено

[33].

Именно

поэтому

сегодня

МРС

носит

сугубо

научный характер

и не может

использо­

ваться

как

рутинная

методика

в

дифференциальной

диагностике

выявленных

очагов,

оценке

их изменений

на

фоне

консервативного

лечения

или

для

выяв­

ления продолженного роста и рецидивирования.

На фоне терапии семенные пузырьки уменьшаются в размерах, стенки их уплотняются, что в некоторых случаях трудно дифференцировать от инва-

12.2. Магнитно-резонансная диагностика изменений тазовых органов на фоне... 421

а. Т2-ВИ сагиттально

I: Integral A: Amplitude

Cho

1: 0.287 А: 0.0465

0.04
0.03 -
0.02 -
0.01 -
1.0	141
А:	.00223
0.00

в. МР-спе		кселя в правой доле простаты
Рис. 12.9. Пациент Т., 62 г	Урове	ПСА — 2,8 нг/мл. Аденокарцинома обеих долей ПЖ
с суммой Gleason 7 (3+4)		0. ДГПЖ. Состояние на фоне антиандрогенной терапии
в течение 6 мес. Вся ПЖ имеет		женный МР-сигнал на Т2-ВИ. Капсула простаты утол­

щена (больше слева), что следует дифференцировать от фиброза и экстракапсулярной опухолевой экстензии. Транзиторная зона железы аденоматозно изменена и асимметрично пролабирует в полость мочевого пузыря, в ней прослеживаются отдельные мелкие узелки с псевдокапсулами. Семенные пузырьки сокращены, стенки их утолщены — на этом фоне

дифференциро		ухолевую ткань затруднительно. Пока еще сохраняются высокие циф­
		ры отношения (Cho+Cr)/Ci в опухоли
зии опухоли.		Равномерный	бархатистый наружный контур стенок семенных
пузырьков	в	большинстве	случаев указывает на поверхностный фиброз.
Наличие	асимметричных		внутрипросветных	образований	и	асимметричное

утолшение стенок пузырьков подозрительно на наличие инвазии.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

422 Глава 12. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчингу

В

условиях

эндокринной

терапии

отмечается

стабилизация

размеров

метастазов

в

костях, уменьшается интенсивность

МР-сигнала от

них

на

STIR

(T2-FS-B14) (рис. 12.10).

Одним

из

побочных

эффектов

длительной

эндокринной

терапии

РПЖ

является

развитие

гинекомастии

в

виде

увеличения

размеров

грудных

желез,

что может вызывать болевые ощущения (рис. 12.11).

а. Т2-ВИ аксиально

б. Карта ИКД

в. Т2-ВИ сагиттально

г. Т2-ВИ сагиттально

Рис. 12.10. Пациент Б., 59 лет. Уровень ПСА — 12 нг/мл. Аденокарцинома обеих долей ПЖ с суммой Gleason 7 (4+3) T4N0M1. ДГПЖ. Состояние на фоне антиандрогенной тера­ пии в течение 5 лет. Вся ПЖ имеет сниженный магнитно-резонансный сигнал на Т2-ВИ.

Опухолевая облитерация семенных пузырьков. Слева имеется инвазия в мышцу, подни­ мающую анус. На ДВИ (1200 с/мм2) участки повышенного МР-сигнала не определяются. ИКД в опухоли незначительно снижен (до 0,99><10-5 мм2/с), что сопоставимо с фиброз­ но-измененными отделами ПЖ. Визуализируются множественные остеобластические метастазы в костях, не имеющие значимого повышения интенсивности МР-сигнала на STIR-изображениях

12.2. Магнитно-резонансная диагностика изменений тазовых органов на фоне...

423

д. STIR коронально

коронально

Рис. 12.10. Окончание

Задача

МРТ

в период проведения эндокринной терапии — выявление

признаков прогрессирования в виде местного рецидива

(чаше

всего

при

кастрационной

рефрактерности).

Признаками

прогрессирования

являются

асимметричное

прогрессирующее

увеличен] к?

объема

простаты,

появление

ранее

не

выявлявшегося

участка

гиперваску. [ярности

в

простате

(по

данным

ДКУ),

появление

участков

повышенного

М ’-сигнала

на

ДВИ (>800

с/мм2),

появление

(и/или

увеличение

размеров)

экст ракапсулярной

экстензии,

появ-

ление

инвазии

в

другие

органы,

увеличение размеров

лимфатических

узлов,

появление

(и/или

увеличение

размеров)

к эстных метастазов, увеличение

уровня ПСА в крови.

а. Т2-ВИ аскиально

6. КТ аксиально

Рис. 12.11. Пациент К., 67 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4). Состояние на фоне эндокринной терапии в течение 5 лет. Трехкратное повышение уровня ПСА в крови

с 1,3 до 5,9 нг/мл в течение 2 мес. Формирование кастрационно-резистентного рака простаты. Однородное диффузное снижение интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ в ПЖ на фоне эндо­ кринной терапии. Множественные метастатические очаги в позвоночнике смешанного (остеобластического и остеолитического) характера. Симметричное увеличение объема грудных желез (гинекомастия) на фоне эндокринной терапии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

424	Глава 12. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...

В

сомнительных случаях

наличия

рецидива

могут

проводиться

повтор­

ные биопсии

простаты.

В

этой связи

интересны

данные о том, что при

контрольной

биопсии

ПЖ

после

проведенной

эндокринной

(и/или

луче­

вой)

терапии

возможно

обнаружение

другого

гистологического

подтипа

аденокарциномы.

В самой ПЖ на фоне

эндокринной

терапии

местный

рецидив выявляется

нечасто

и

преимущественно

после

развития

кастрационной

рефрактерности.

Одной из частых ошибок определения рецидива является принятие фиброзно­ атрофических изменений простаты и семенных пузырьков за экстракапсуляр-