Глава 13

ОСОБЕННОСТИ МАГНИТН0-РЕ30НАНСН0Г ИССЛЕДОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАП РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Дубицкий Д.Л., Мищенко А. В.

13.1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ЛУ	ОЙ ТЕРАПИИ
РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
При определении показаний и противопоказаний	к проведению ЛТ учиты­

ваются возраст пациента, стадия РПЖ, сумма Gleason, уровень ПСА, наличие

сопутствующих	заболеваний,	ожидаемая	продолжительность	жизни,	показа­
тели урофлоуметрии и другие факторы [15, 376J.
ЛТ может	применяться как	в виде самостоятельного метода лечения РПЖ,
так и при комбинированном лечении 115, 44а[.

ЛТ представлена в двух основных видах: дистанционная и внутритканевая

(брахитерапия). Дистанционная ЛТ (ДЛТ),	наряду	с хирургическим лече­
нием, считается одним из радикальных	методов	терапии локализованного

иместнораспространенного РПЖ 115]. Как правило, при ДЛТ применяется

модулированное по интенсивности		гамма-облучение,	направленное	на	про­
стату через множественные	поля облучения под контролем визуализационных
методик (стереотаксический	принцип).	Максимальная	доза создается	в	зоне

интереса (ПЖ и/или регионарные лимфатические узлы),	что сопровождается
повреждением нуклеиновых кислот и других структур в	опухолевых клетках.

Современными		методиками	являются трехмерная			конформная	ЛТ	и	модуля­
ция	интенсивности облучения,			которые	позволяют	увеличить	дозу и		снизить
риск	развития осложнений.		Поскольку		после проведения ДЛТ		часть		желези­
стой	ткани	простаты остается		жизнеспособной		и продолжает		секретировать

ПСА, а эффект от облучения может развиваться еще в течение определенного времени после лечения, для оценки эффективности ЛТ используют поня­ тие «надир ПСА». Этот термин характеризует минимальный уровень ПСА,

достигнутый	в	процессе проведенного	лечения.	При	этом биохимическим
рецидивом	после	гормонально-лучевого	лечения	считают	повышение уровня

ПСА на 2 нг/мл и более по отношению к минимальному значению (надиру), достигнутому в процессе проведения терапии 115, 221 ].

Эффективность современной дистанционной радиотерапии можно повы­ сить, используя различные современные методики |31, 44а|.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

426Глава 13. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин.. к

1.Стереотаксические методики ДЛТ:

—трехмерное конформное облучение;

—модулированная по интенсивности ДЛТ (IMRT — Intensive Modulated Radiation Therapy, интенсивно-модулированная ЛТ);

—томотерапия;

— ротационная объемно-модулированная ДЛТ (VMAT — Volumetric

Modulated Arc Therapy);

—динамическая адаптивная ДЛТ (DART — Dynamic Adaptive Radiation Therapy).

2.Радиомодификация (радиационные сенсибилизаторы).

3.Нетрадиционные режимы фракционирования (гипофракционирование, динамическое и мультифракционирование).

4.Экстремально низкофракционная ДЛТ (SBRT — Extreme Hypofractionated

External-Beam Radiotherapy; разовая

очаговая

доза

7—10

Гр

/

пять

сеансов

облучения).

5.

Комбинированное

лечение

с применением

неоадъювантной,

конкоми-

тантной,

адъювантной,

индукционной

и

интермиттирующей

гормонотера­

пии,

адъювантной

химиотерапии,

иммунотерапии,

ингибиторов

опухолевого

ангиогенеза и другой современной таргетной терапии.

В

настоящее

время

стандартом

является

конформная

ДЛТ

(модулирован­

ная по интенсивности под контролем лучевых методик) [376].

Доказано,

что

ДЛТ

эффективна,

когда

удается

подвести

суммарную

погло­

щенную дозу 74-80 Гр

|20,

376].

При

увеличении

риска

рекомендуют

повы­

шать дозу:

низкий

риск

— 75Ф—79,2 Гр, промежуточный и высокий риск —

81

Гр

115,

44а].

Риск

развития биохимического рецидива

понижается

на 1,8%

при

увеличении дозы

на 1

Гр

[929а].

Современное оборудование

позволяет

подводить суммарную дозу на ПЖ более 100 Гр без значимого увеличения ток­

сичности.

Зачастую

ДЛТ

сопровождается

коротким

курсом

антиандрогенной

терапии в течение 4-6 мес.

Сообщается, что

пятилетняя

выживаемость

у больных

ранними

формами

рака

после

ЛТ составляет 75—95%, а десятилетняя достигает 55—90%, что

практически

соответствует

специфической

выживаемости

после

радикальной

простатэктомии

125,

28,

386а. 472]. В зависимости от принадлежности паци­

ента

к

той

или

иной

прогностической группе

возможна

комбинация

лучевой

и эндокринной терапии [376].

Имеется

также

методика

внутреннего

облучения

ПЖ

—

брахитерапия

(см. далее).

13.2. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ МУЖСКОГО ТАЗА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

При

выполнении исследований

в

динамике после

ЛТ основной

задачей

МРТ

является

оценка

адекватности

лечебных

мероприятий

и

выявление

очагов

местного

рецидива.

Для

этого

используются

основные

методики

МРТ:

нативное

сканирование

(Т1-ВИ.

Т2-ВИ,

жироподавление).

ДВИ,

ДКУ и МРС.

13.2. Особенности визуализации при выполнении магнитно-резонансной томографии...							42,
В	ранний	постлучевой	период	визуализируются		отечные	изменения
самой ПЖ, парапростатической клетчатки и структур таза, через							которые
производилось		облучение.	Лучевые	терапевты	и	медицинские	физики^

используя современные аппаратуру и программное обеспечение, способны

спланировать	ЛТ	для	конкретного	пациента,	минимизировав	токсичность
для окружающих		органов	и тканей (прежде всего		мочевого пузыря	и прямой
кишки).						к

При МРТ в отсроченный период (более 6 мес) после ЛТ можно выявить

прогрессирующее

уменьшение

объема простаты и

снижение

интенсивности

MP-сигнала от нее на Т2-ВИ. Причем данные изменения

в

том

числе

обуслов­

лены

сочетанной

эндокринной

терапией.

При

этом

визуализация

опухолевого

очага со временем прогрессирующе затрудняется: уменьшается интенсивность

MP-сигнала на Т2-ВИ и на ДВИ (>800 с/мм2), повы

значения ИКД,

снижается гиперваскулярность (по данным ДКУ), ум

ется соотношение

(Cho+Cr)/Ci поданным МРС.

Через 3-9 мес после лечения разница И КД неиз

ериферической

зоны, транзиторной зоны и опухоли простаты практиче

ивелируется [865|

(см. рис. 12.6).

В аспекте снижения васкуляризации т

опу

при ЛТ интересны

данные, представленные R.N. Low и соавт., кот

оанализировали зави-

симость проницаемости от времени после проведе

я ЛТ и агрессивности

опухоли [575] (табл. 13.1).

Данные

таблицы 13.1

свидетельствуют

о

более

выраженной

васкуляриза­

ции

низкодифференцированных

аденокарцином

(Gleason

8-9)

до

лечения

и о практически полном нивелировании разницы

кровоснабжения

опухолей

различного гистологического строения спустя 2 года после ЛТ.

Таким образом, после проведения гормонально-лучевой терапии

МР-ис-

следование

(без

ДКУ

и

ДВИ) нс позволяет

провести

четкую

дифференци­

альную

диагностику

между

участками

сниженного

MP-сигнала на Т2-ВИ

в простате, соответствующими остаточной ткани

опухоли

или

фиброзным

изменениям.

Таблица 13.1

Зависимость проницаемости-васкуляризации (К^) опухолевой ткани от времени

после лучевой терапии*

Время, мес

Сумма Gleason опухоли

7

8 или 9

Ktrans

п (число

Ktrans

п (число

Ktrans

п(число

(МИН'1)

наблюдений)

(мин-1)

наблюдений)

(мин-1)

наблюдений)

До лечения

1,21

43

1,65

33

2,26

11

2

0,34

12

1,62

6

1,65

4

6

0,22

37

0,29

24

0,26

10

12

0,18

28

0,21

19

0,17

7

24

F0'13

15

0,21

9

0,14

3

* Необходимо отметить, что схожие изменения васкуляризации происходят при длитель­ ной эндокринной терапии РПЖ (Прим. aem.).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

■ " в. ДКУ (перфузионная карта)

Рис. 13.1. Пациент К., 67 лет. Шесть лет назад выполнена брахитерапия по поводу аденокарци­ номы ПЖ T2aN0M0. Стабильно низкий уровень ПСА — около 0,1 нг/мл. Диффузное снижение MP-сигнала на Т2-ВИ в ПЖ без локальных участков гиперваскуляризации и без ограничения диффузии. Неравномерный поверхностный фиброз капсулы ПЖ (больше слева). Признаков

местного продолженного роста опухоли не выявлено

При	ЛТ	также	прогрессивно	уменьшается	объем семенных	пузырьков,
утолщаются		капсула	простаты и	стенки семенных	пузырьков за счет	фиброз­

ных изменений. В отсроченный период после ЛТ фиброз проявляется в виде мелкозазубренного (бархатистого) контура капсулы простаты и стенок семен­ ных пузырьков (рис. 13.1).

Признаками местного рецидива после ЛТ являются:

•появление масс-эффекта (или мягкотканного компонента);

•вновь выявленная фокальная гиперваскулярность (при МРТ-ДКУ);

•появление (увеличение) экстракапсулярной экстензии и/или инвазии

всоседние органы;

•вновь выявленное очаговое повышение интенсивности MP-сигнала на

ДВИ (>800 с/мм2);

13.2. Особенности визуализации при выполнении магнитно-резонансной томографии...

429

•локальное повышение отношения (Cho+Cr)/Ci;

•увеличенные лимфатические узлы и/или метастазы в костях.

Однако следует помнить, что возможна гипердиагностика экстра капсуляр­ ной экстензии и везикулярной инвазии, которая может быть связана с раз­ витием постлучевого поверхностного фиброза капсулы простаты и стенок семенных пузырьков (рис. 13.2).

Основные осложнения после ДЛТ — поражения соседних органов: цистит, гематурия, стриктура мочеиспускательного канала, недержание мочи, про-

а. Т2-ВИ аксиально (до лечения)

б. Т2-ВИ аксиально (до лечения)

г. Т2-ВИ аксиально (после ЛТ)

Рис. 13.2. Пациент 3., 66 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3). При МРТ до лечения (а, б) очаг опухоли визуализируется в периферической зоне основания левой доли (проекция 4 ч условного циферблата). Основания семенных пузырьков интактные. Проведена дистанционная ЛТ. Через 2 мес после ЛТ в периферической зоне основания ПЖ определя­ ется обширный нечеткий участок снижения МР-сигнала на T2-BI/I, с локальным снижением сигнала на ДВИ 1200 с/мм2 как в левой, так и в правой долях (проекция 4-7 ч условного циферблата), без повышенного накопления контрастного вещества — признаки постлучевых изменений На уровне этого участка капсула простаты нечеткая, с локальными фиброзными утолщениями, которые обволакивают утолщенные стенки оснований семенных пузырьков, что имитирует опухолевую экстензию

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

430	Глава 13. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...

д. Карта ИКД (после ЛТ)			е. TI-FS-ВИ+С аксиально (после ЛТ)
		Рис. 13.2. Окончание
ктит, хроническая диарея, тонкокишечная непроходимость, лимфостаз ниж­
них конечностей, трофические язвы, свищи (рис. 13.3).
Сообщается,	что	постлучевые	уроректальные	свищи	могут	длительно
существовать и	труднее	поддаются	лечению в сравнении		с постхирургически­
ми свищами [653, 654].

а. Т2-ВИ сагиттально (до операции)

б. T2-FS-BH аксиально (до операции)

Рис. 13.3. Пациент Р., 57 лет. Аденокарцинома нижнеампулярного отдела прямой кишки. Состояние после предоперационной химиолучевой терапии (а, б). На изображениях предопе­ рационной МРТ визуализируется циркулярная опухоль прямой кишки, распространяющаяся в клетчатку. Умеренный постлучевой отек клетчатки. Состояние через 2 мес после брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки (в, г). Уровень ПСА — 6,2 нг/мл. При постопера­ ционной МРТ прямая кишка не визуализируется (удалена). Имеется обширный дефект тканей промежности с утолщенными стенками — как проявления выраженного постлучевого патоморфоза. ПЖ подтянута к дефекту тканей, деформирована. Визуализируется локальное истон­ чение периферической зоны простаты и деформация простатической уретры, задняя стенка которой здесь истончена до 1 мм — в дальнейшем возможно формирование наружного свища

в. Т2-ВИ сагиттально (после операции) г. Т1-ВИ сагиттально (после операции)

Рис. 13.3. Окончание

Следует

иметь

в

виду, что после ДЛТ диффузный отек клетчаточных про­

странств таза может сохраняться длительное время (до I года). Кроме того,

выявляются

признаки

конверсии

костного

мозга в

виде

однородного

повы­

шения

интенсивности

МР-сигнала на TI-ВИ от костей

таза

в зоне

полей

облу­

чения (за счет элиминации красного костного мозга

и

замещения

его жировой

тканью).

Зачастую

определяется

постлучсвой сакроилеит

в

виде

отека

кост­

ного мозга у крестцово-подвздошных сочленений и

скопления

жидкости

в их

просветах.

Отличить

постлучевыс изменения в области крестцово-подвздош­

ных сочленений

от

истинного

сакроилеита

помогают

анамнез

и

асимметрич­

ность изменений (например, наличие отека боковой массы крестца без отека

подвздошной кости). Нельзя также

забывать о

возможном

развитии

перемо­

лов боковых

масс

крестца

от

недостаточности

кости

после

лучевой

терапии;

в

данном

случае

также

могут

визуализироваться

асимметричные

отечные

изменения

в

подвздошных

костях

(рис. I3.4).

Частота

постлучевых

изменений

в

костях

таза увеличивается

при

включении

в

зону

облучения регионарного

лимфатического аппарата (локорегионарное облучение).

Реже можно выявить постлучевой симфизит или отек лобковых костей [383]. Описаны случаи развития свищей между полостью симфиза и мочевы­

водящими путями 1170, 607].
Постлучевые отечные изменения в	костях необходимо дифференцировать
от метастазов; для последних более	характерны четкие контуры и преиму­
щественно округлая форма. Нередко	развиваются осложнения, связанные

сизменениями соседних органов. Визуализируется длительно сохраняющееся

утолщение и	отек	слизистой оболочки и подслизистого слоя			мочевого		пузы­
ря (цистит)	и/или	прямой кишки (проктит). Токсичность ЛТ			на эти		органы
может значительно			ухудшать качество жизни больного, поэтому			основная
задача лучевого терапевта — соблюсти баланс				между адекватностью		подведен­
ной дозы к опухоли ПЖ и профилактикой осложнений.
Брахитерапия		—	высокотехнологичный,	малоинвазивный	и	эффектив­
ный метод лечения РПЖ, разновидность ЛТ, когда источник					излучения на
постоянной или временной основе вводится внутрь пораженного органа 120,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

432 Глава 13. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...

а. Т2-ВИ сагиттально

б. Т2-ВИ аксиально

Я ж*	г. Т1-ВИ коронально
в. STIR коронально

Рис. 13.4. Пациент Д., 81 год. Рак ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) ТЗЫМ1 МО. Состояние после дис­ танционной ЛТ с облучением зон регионарных лимфатических узлов. Асимметричные отечные изменения костного мозга боковых масс крестца и подвздошных костей. Патологический пере­ лом тела Si-позвонка от недостаточности кости

44а].

ВыделяютЯ низкодозную

и

высокодозную

брахитерапию.

При

низкодоз-

ной

брахитерапии

проводят

постоянную

имплантацию

источников

I125

или

Pd103

(йод-125 или палладий-103). Введение источников в ПЖ

может

осущест­

вляться трансперинеально под ультразвуковым контролем, с

использованием

совмещения (фьюжен) с

МРТ

или

КТ.

Рекомендуемые

дозы

для

источников

I125

—

145 Гр, для источников Pd103 — 125 Гр,

что

практически

в 2

раза

выше,

чем

при

ДЛТ

[15,

668].

В

случае

использования

источников

йод-125

подведе­

ние доз менее 140 Гр или более 160 Гр ухудшает прогноз для пациента [853].

При

проведении

высокодозной

брахитерапии

производят

временную

имплантацию

игл

(интрастатов),

через

которые

в

ткань железы

на

короткое

время

вводится радиоактивный источник 1г192

(иридия-192)

или Со60(кобаль-

та-60).

Методика

высокодозной

брахитерапии

используется

для

повышения

эффективности

и

снижения

токсичности

ЛТ у

больных

РПЖ

высокого

риска

13.2. Особенности визуализации при выполнении магнитно-резонансной томографии...											433
115]. Применяется совместно с ДЛТ. Методика высокодозной брахитера­
пии заключается в подведении доз по 9,5—11,5 Гр за две фракции; или по
5,5—7,5 Гр за три фракции; или по 4-6 Гр за четыре фракции с последующим
проведением ДЛТ в дозе 40-50 Гр.
В соответствии с рекомендациями, разработанными						в	2000		г.	совместно
ESTRO,	Урологической	брахитерапевтической		группой		и		EORTC[95],			пиз-
кодозная	брахитерапия показана при локализованном РПЖ в стадиях сТ 1Ь-
T2aNoM0,	дифференцировке опухоли		по шкале		Gleason		6	|или		с	суммой
Gleason	7 (3+4) менее 33% в биопсийных столбиках],					уровне		ПСА		<10	нг/мл,
объеме простаты до 50 см3 и хороших показателях урофлоуметрии [376].
При	низкодозной	брахитерапии	облучение		простаты		происходит				изнутри
на небольшое расстояние от каждой гранулы,					что	уменьшает				вероятность
развития	лучевых осложнений со		стороны	других		органов.			Конечно же,

окружение пациента значимо не облучается. В день выписки пациента после имплантации гранул на расстоянии 1 метра от пациента радиационный фон повышается в 3 раза, что соответствует нормам радиационной безопасности.

Пациентам с имплантированными источниками в первые

6 мес

не

рекомен­

дуется общаться с детьми на расстоянии менее 1 метра в течение

2

ч

в день.

После проведения брахитерапии при МРТ визуализируются

только

лишь

небольшие артефакты

от

металлических

инородных

тел

(гранул)

в

местах

их

установки

в

ПЖ.

В

начальный период

отработки

методики

брахитерапии

были

описаны

случаи

неправильной

установки

и

смешения

брахигранул

в

семенные

пузырьки

и в парапростатическую клетчатку, а также

миграция

их

в

другие

органы

(мочевые органы, легкие, печень) |45, 876,

947].

Однако

в

настоящее

время

имплантация брахигранул

в

окружающие простату

мягкие

ткани является вариантом методики (рис. 13.5).

а. Т2-ВИ сагиттально

б. Т2-ВИ аксиально

Рис. 13.5. Пациент П./’59 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) T2aN0M0 GII-III. Уровень ПСА до лечения —13,2 нг/мл. Проведена брахитерапия 8 мес назад. В настоящее время ПСА — 1,4 нг/мл на фоне эндокринной терапии. При МРТ (а-е) визуализируется уменьшение размеров ПЖ и снижение МР-сигнала от нее на Т2-ВИ, с наличием множественных артефактов от имплантированных брахигранул, расположенных не только в простате, но и в окружающих тканях (клетчатке, семенных пузырьках, мышцах). При ДКУ гиперваскулярных участков в ПЖ не выявлено. Признаков рецидива не выявлено. Вид гиперденсных брахигранул при КТ (ж, з)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

434	Глава 13. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...

Рис. 13.5. Окончание

13.2. Особенности визуализации при выполнении магнитно-резонансной томографии...	435
Имплантированные гранулы сохраняются в ПЖ пожизненно. Полное	раз­
рушение изотопов йода-125 происходит через I0 периодов полураспада	(около

2 лет), однако лечебный эффект происходит преимущественно в первые 6 мес. Внутреннее облучение также приводит к уменьшению размеров простаты и снижению интенсивности МР-сигнала от нее на Т2-ВИ (рис. 13.6). Можно визуализировать диффузное утолщение капсулы простаты.

После брахитерапии осложнения				встречаются редко: это преходящая гема­
турия,	острая	задержка	мочи (5-15%), стриктура мочеиспускательного канала
(4-5%),	уретрит	в течение	первого	года (до 50%), ректит (1-12%), импотенция

(до 30%) [581].

а. Т2-ВИ сагиттально

б. Т2-ВИ коронально

вП2-ВИ аксиально

г. Т1-ВИ аксиально

Рис. 13.6. Пациент Г., 66 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4). Состояние после брахитерапии (3 года назад). Суммарная очаговая доза 145 Гр. В ПЖ, семенных пузырьках и парапростатической клетчатке определяются артефакты от имплантированных капсул. Интенсивность МР-сигнала от простаты на Т2-ВИ снижена, капсула уплотнена, стенки семен­ ных пузырьков диффузно утолщены — постлучевые изменения

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

436	Глава 13. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...

в. Т2-ВИ аксиально

г. Т2-ВИ аксиально

Рис. 13.7. Пациент С., 77 neijt Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3). Состояние после трех курсов внутритканевой высокодозной ЛТ (брахитерапии), состояние на фоне эндокринной терапии в течение 2 лет. Уровень ПСА — 0,4 нг/мл. Вся простата имеет сни­ женный MP-сигнал на Т2-ВИ за счет постлучевых и антиандрогенных изменений. ИКД в периферической зоне снижен до 0,95*10-3 мм2/с. Экстракапсулярной экстензии не выявлено. Фиброзные изменения семенных пузырьков, на фоне которых затруднительно дифференцировать опухолевую инвазию. Артефакты от имплантированных капсул не

визуализируются

В	последнее	время	более	эффективной считается также методика высоко­
дозной	брахитерапии в		виде	кратковременного		внедрения	в ткань	железы
зондов-источников		у-излучения		(иридий-192)	в	течение	нескольких	сеансов

[28] (рис. 13.7). После проведения каждого сеанса облучения зонд из простаты удаляется.

У больных высокого риска	с локализованным раком простаты можно	соче­
тать брахитерапию с ДЛТ (не	менее 45 Гр); брахитерапия в данных	случаях
выполняется первой [18, 376|.

13.2. Особенности визуализации при выполнении магнитно-резонансной томографии... 437

---------------------------------------------------------------------------------------------------- к:—___

После ЛТ повышение уровня ПСА более чем на 2 нг/мл выше надира (а не

конкретного порогового значения)	является наиболее	надежным признаком
рецидива РПЖ [376].
При повышении уровня ПСА	после брахитерапии	поиск местного реци­

дива — непростая задача. Мультипараметрическая МРТ позволяете высокой

точностью диагностировать продолженный рост опухоли в							простате	после
брахитерапии		[917с].	Необходимо использовать весь			набор	методик	мпМРТ,
так	как артефакты от			металла брахикапсул значительно затрудняют интерпре­
тацию ДВИ.		В таких	случаях		может помочь методика ДКУ; выявление			локаль­
ной	гиперваскулярности			и	гиперцеллюлярности	зачастую	свидетельствует
о местном рецидиве (рис. 13.8, 13.9, 13.10).

а. Т2-ВИ сагиттально

б. T2-FS-BH коронально

в. Т2-ВИ аксиально

г. Т1-ВИ аксиально

Рис. 13.8. Пациент, 63 года. Шесть лет назад выполнена брахитерапия по поводу аденокарци­ номы ПЖ с суммой Gleason 7. Рост ПСА. На МРТ в простате визуализируются гипоинтенсивные включения от брахикапсул. Интенсивность МР-сигнала от простаты диффузно снижена на Т2-ВИ (фиброзные постлучевые изменения). Методика ДВИ неэффективна из-за артефактов от брахикапсуф При выполнении ДКУ в периферической зоне на уровне средней трети левой доли ПЖ (проекция 3-4 ч условного циферблата) визуализируется гиперваскулярный участок (розовый график) — признаки местного продолженного роста

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

438	Глава 13. Особенности магнитно-резонансного исследования малого таза мужчин...

д. ДВИ 1100 с/мм2 аксиально

е. Карта ИКД

ж. ДКУ (области интереса)

Интенс

Рис. 13.8. Окончание

13.2. Особенности визуализации при выполнении магнитно-резонансной томографии...

439

а. Т2-ВИ аксиально

^TI-FS-ВИ+С коронально

в. ДВИ 1100 с/мм2 аксиально

г. Карта ИКД

д. ДКУ (области интереса)

Рис. 13.9. Пациент М., 67 лет. Семь лет назад выполнена брахитерапия по поводу аденокарци­ номы ПЖ. Рост ПСА — до 3,6 нг/мл. В основании правого семенного пузырька визуализируется гиперваскулярное (с вымыванием) образование размером до 1 см с ограничением диффу­ зии — признаки местного продолженного роста в семенном пузырьке

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В отсроченный постлучевои период (через			несколько		лет)	повышается
васкулярность переходной и центральной зон ПЖ, которая может имитиро­
вать местный продолженный рост опухоли. Однако			в	этих	участках	не	наблю­
дается ограничения диффузии и нет	признаков	инвазивного			роста	(рис.	13.11).
За счет восстановления неопухолевых	клеток	ПЖ	в	некоторых случаях			мед­
ленно повышается уровень ПСА.

а. Т2-ВИ аксиально

б. Т2-ВИ коронально

Рис. 13.10. Пациент В., 84 года. 4 года назад выполнена брахитерапия по поводу адено­ карциномы ПЖ T2cN0M0G2. Через 2 года выявлен рост ПСА до 1.84 нг/мл. Выполнена МРТ (а, б^ при которой определена облитерация средних отделов обоих семенных пузырьков

сгиперваскуляризацией при ДКУ. Назначена гормонотерапия (золадекс). Постепенный рост ПСА до 6,7 нг/мл на фоне терапии. Контрольная МРТ через 2 года (в-е). В левом семен­ ном пузырьке значительно увеличились размеры неоднородного солидного образования

сгиперваскуляризацией и ограничением диффузии по краям — признаки местного про­ долженного роста опухоли. Также визуализируется незначительное увеличение образова­

ния в правом семенном пузырьке

13.2. Особенности визуализации при выполнении магнитно-резонансной томографии... 441

в. Т2-ВИ аксиально (контроль через 2 года) г. Т2-ВИ коронально (контроль через 2 года)

д. Карта ИКД (контроль через 2 года)

е. Т1-ВИ+С аксиально (контроль через 2 года)

Рис. 13.10. Окончание

»Г2-ВИ аксиально

б. Карта ИКД

Рис. 13.11. Пациент Н„ 69 лет. Восемь лет назад выполнена брахитерапия по поводу аденокарциномы ПЖ. Стабильно низкий уровень ПСА — 0,1-0,2 нг/мл. Срединно (6 ч условного циферблата) в осно­ вании ПЖ имеется участок с повышенным накоплением контрастного вещества без ограничения диффузии — центральная зона ПЖ в отсроченный постлучевой период. Повысилась также васкулярность переходной зоны ПЖ. Признаков местного продолженного роста опухоли не выявлено

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

442	Глава 13. Особенности магнитно-резонансного исследования малого та

в. ДКУ (области интереса)

120

110

юо -

90 -

80 -

70-

60 -

50-

40 -

30-

20 -

10-

0-

-10-

-20 4

О

70

100

Динамика (с)

ики контрастирования)

с. 13.11. Окончание

ЛТ

также

применяется

после

радикальной

простатэктомии

в

случаях

пози­

тивного

хирургического края,

при

высоком

риске,

при

выявлении

местного

рецидива в области цистоуретрального анастомоза.

Следует

помнить,

что

постлучевые

изменения

ПЖ

обнаруживаются при

облучении

опухолей

смежных

тазовых

органов

(прежде

всего

при

раке

прямой

кишки) (рис. 13.12).

Применение

антиандрогенной

терапии

в

течение

6 мес

(за

2 мес

до

начала

ЛТ, 2 мес — после

ЛТ)

улучшает

результаты

лечения

у

больных

раком

проста­

ты среднего риска [18].

У

^пациентов

с

метастазами

в

лимфатические

узлы

таза

предлагают

прово­

дить ДЛТ путей лимфооттока с длительной (2 года) гормонотерапией [376].

Обсуждается

возможность

развития

вторичного

рака

мочевого

пузыря

ямой

кишки

после

ЛТ

ПЖ.

Указывается,

что

риск

возникновения

таких

олей у пациента в десятилетней перспективе равен 1-4% [937а].

13.2. Особенности визуализации при выполнении магнитно-резонансной томографии...

443

а. Т2-ВИ сагиттально (до лечения)

б. T2-BI/I аксиально (до лечения)

в. Т2-ВИ сагиттально (после ЛТ)

г. Т2-ВИ аксиально (после ЛТ)

д. T2-FS-BH коронально (после ЛТ)

е. Карта ИКД (после ЛТ)

Рис. 13.12. Пациент, 70 лет. Состояние после резекции прямой кишки по поводу аденокар­ циномы. Контрольная МРТ малого таза, на которой заподозрен местный продолженный рост опухоли прямой кишки (а, б). Периферическая зона простаты не изменена. Начальная ДГПЖ. Проведены курсы дистанционной конформной ЛТ. Контрольная МРТ через 3 мес (в-е). Визуализируется неоднородное снижение МР-сигнала на Т2-ВИ в периферической зоне про­ статы; в левой доле более выражены очаговые изменения с тенденцией к формированию очага по типу PI-RADS 3 (слабоповышенный сигнал на ДВИ, слабосниженный ИКД) — фиброзные постлучевые изменения. Если не учитывать (не знать) анамнез, то необходимо проводить ДКУ

для дифференциальной диагностики очага. Отечные изменения клетчатки таза

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/