Глава 5

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Дубицкий Д.Л., Мищенко А. В.

Доброкачественная

гиперплазия

предстательной

железы

(ДГПЖ)

—

про­

цесс

разрастания

парауретральных

желез,

начинающийся

в

зрелом

возрасте

и

приводящий

к

нарушению опорожнения

мочевого

пузыря.

В

литературе

можно

встретить

синонимы

ДГПЖ:

простатическая

болезнь,

аденома

про­

статы,

доброкачественная

гипертрофия

простаты,

простатома,

дисгормональ-

ная аденоматозная простатопатия, аденома парауретральных желез,

добро­

качественное

увеличение

простаты,

узловая

гиперплазия

простаты.

Однако

в России в настоящее время наиболее широко

используют

термин

«аденома

простаты» 118]. Тем не менее этот термин не

соответствует

патоморфологии

изменений

при

этом

заболевании.

По

мнению

большинства

международ­

ных

профессиональных

организаций

урологов,

патоморфологов,

радиологов

и других специалистов, наиболее адекватным следует считать термин ДГПЖ.

ДГПЖ — наиболее часто встречаемое заболевание у мужчин

пожилого

воз­

раста, может проявляться в возрасте 40—50 лет.

Отмечают

нарастание

гистоло­

гически

доказанной

распространенности

ДГПЖ

с

8%

в возрасте

от

31

года до

40

лет

до

80%

у

мужчин старше

80

лет

[375].

Клинически

ДГПЖ

проявляется

не всегда. У большинства пациентов пороговым

для

развития

дизурических

расстройств считается увеличение объема простаты более 30 см3 [148, 671].

Наиболее

часто

ДГПЖ

проявляется

дизурическими

симптомами

(учащен­

ное

и

затрудненное

мочеиспускание,

вялая

струя

мочи,

императивные

позывы

к

мочеиспусканию),

которые

наблюдаются

у

подавляющего

числа

мужчин

пожилого и старческого возраста (около 80—84%) ]45|.

Клинически выделяют стадии ДГПЖ 118]:

•

I

стадия

(компенсации)

—

возникают

расстройства

мочеиспускания

при

полном

опорожнении

мочевого

пузыря,

отсутствие

остаточной

мочи или ее незначительное количество,

компенсаторная

гипертрофия

детрузора,

отсутствие

существенных

изменений

верхних

мочевыводя­

щих путс#{

•

II

стадия

(субкомпенсации)

—

значительно

нарушается

функция

моче­

вого пузыря и появляется остаточная моча

(100-200 мл и более), дис­

трофические

изменения

детрузора,

нарушение

транспорта

мочи

по

верхним

мочевым путям и их расширение, снижение функции почек

омпенсированная

или

интермиттирующая

стадия

почечной

недо-

аточности);

146

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии..

•

III

стадия

(декомпенсации)

—

развивается

полная

декомпенсация

функции

мочевого

пузыря

(стенка его растянута,

он

переполнен

мочой)

и

появляется

парадоксальная

ишурия;

декомпенсация

функции

верх­

них

мочевыводящих

путей;

интермиттирующая

или

терминальная

стадия почечной недостаточности.

Возникновение

ДГПЖ

рассматривается

как

следствие

нарушения

меха­

низмов

регуляции

в

функциональной

системе «гипоталамус — гипофиз —

гонады

—

предстательная

железа».

Патогенез

ДГПЖ

является многофактор­

ным,

недостаточно

изученным

процессом,

поскольку ни

один

из известных

на

сегодняшний момент

факторов

по

отдельности

не

способен

привести

к заболеванию [45].

Рост ДГПЖ в большинстве случаев начинается в периуретральных железах

транзиторной	(переходной) зоны	простаты.	Транзиторную	зону	можно	опи­
сать как муфту или как две половины, расположенные				сразу	за внутренним
сфинктером	мочевого пузыря.	Разрастание	аденоматозной	ткани	может	идти
по следующим типам:

I)железистый тип — преимущественная гипертрофия железистых клеток;

2)

стромальный

тип

—

преимущественная

гипертрофия

стромальных эле­

ментов простаты;

3) смешанный (железистый + стромальный) тип.

Увеличение

объема

ограничивается

прочными

волокнами

капсулы

проста­

ты,

что

приводит

к

избыточному давлению

и

компрессии

мочеиспускательно­

го

канала,

в

результате

чего

возникают явления

дизурии,

изменения

мочевого

пузыря

и

верхних

мочевых

путей.

Происходит

также

сдавление

центральной

зоны и оттеснение ее дорсалыю к периферической зоне,

что может

визуа­

лизироваться

в

виде

подчеркивания

границы

между

областью

гиперплазии

и периферической зоной.

В

зависимости

от

преимущественного

направления

роста

выделяют

семь основных типов аденомы простаты [950] (рис. 5.1):

I)

I

тип

—

билатеральный

транзиторный

(изолированное

двустороннее

увеличение транзиторной зоны);

2)II тип — изолированный регроуретральный (изолированное увеличение

ретроуретрального сегмента, именуемого «третья доля», зачастую с пролаби­

рованием в полость мочевого пузыря кзади от внутреннего отверстия мочеи­

спускательного			канала; при		этом	внутрипузырный		сегмент	покрыт	треуголь­
ником мочевого пузыря);
3)	111	тип		—билатеральный		транзиторный	и	ретроуретральный		(сочетание
I и II типов);
4)	IV	тип	—	ножковый	(гиперплазия из		поверхностных		подслизистых про­

статоуретральных желез задней стенки, распространяется дорсально от уретры

проксимально		и	располагается внутрипузырно кпереди			от	треугольника			моче­
вого пузыря);
5)	V	тип	—	билатеральный транзиторный и	ножковый			(сочетание		I и
IV типов); ▲
6)	VI	тип	—	субтригональный (изолированное		расположение			округлого
или овального участка ДГПЖ в основании заднего					отдела		простаты		под	треу­
гольником мочевого пузыря, без четкой связи с					центрально			расположенными
парауретрал ьн ы м и структурам и);

7)сочетание типов в других комбинациях.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

Рис. 5.1. Схемы основных типов изменения простаты при доброкачественной ДГПЖ (по Wasserman N.F., 2006 [950]): 1) I тип — билатеральный транзиторный (а, б); 2) II тип — изолиро­ ванный ретроуретральный (в, г); 3) III тип — билатеральный транзиторный и ретроуретральный (сочетание I и II типов) (д, е); 4) IV тип — ножковый (ж, з); 5) V тип — билатеральный тран­ зиторный и ножковый (сочетание I и IV типов) (и, к); 6) VI тип — субтригональный (л, м), где: голубой — содержимое и слизистая оболочка мочеиспускательного канала и мочевого пузыря;

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------

Рис. 5.1. Окончание: зеленый — семенные пузырьки, семявыбрасывающие протоки, семявы­ носящие протоки; красный — переходная зона; фиолетовый — центральная зона; желтый — периферическая зона; темно-коричневый — передняя фибромускулярная строма; светлокоричневый — мышечная стенка мочевого пузыря; серый — ретроуретральный, ножковый или субтригональный компонент ДГПЖ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

14

Т2-ВИ сагиттально

Рис. 5.2. Пациент Л., 73 года. Уровень ПСА — 5,3 нг/мл. ДГПЖ. Подслизистые узлы доброкаче­ ственной гиперплазии расположены внутрипузырно, MP-структура их соответствует основной ткани гиперплазии — III тип (стрелка). При этом МР-структура мышечной стенки мочевого пузыря не изменена

Следует также учесть, что разрастание подслизистых желез по стенкам мочепузырного треугольника может быть невыраженным, в результате чего образуются отдельные узелки в подслизистом, слое, что необходимо дифферен­

цировать от опухоли мочевого пузыря и инвазии рака простаты [45] (рис. 5.2).

При

MP-исследовании определяется общее увеличение размеров

простаты

за

счет

структур

центральной

области

железы.

Размеры

железы

при

гиперпла­

зии

могут

достигать

значительных

величин,

с распространением

ее

в

сторону

брюшной

полости (рис. 5.3). Имеется сообщение о выявлении

у

72-летнего

больного

огромной аденомы ПЖ общим объемом 3987 см3

|272]. При этом

большой

размер.железы

не

всегда

соответствует

яркой клинической

симпто­

матике.

-

Простата

становится,

как

правило, округлой,

вытянутой

или

деформирует­

ся за счет асимметричного расположения узлов гиперплазии (рис. 5.4).

МР-структура центральной области изменяется за

счет

появления

мно­

жественных,

преимущественно

округлых

участков,

имеющих

повышен­

ный

(железистая

гиперплазия)

или

сниженный

(стромальная

гиперплазия)

MP-сигнал

на

Т2-ВИ.

Каждый

участок

окружен

четкой

гипоинтенсивной

полоской

(псевдокапсулой),

лучше

визуализирующейся

у

железистых

узлов.

Размеры

отдельных узлов могут колебаться в широких пределах:

от

0,3 до

3,0

см.

Большие

железистые

узлы

могут

имитировать

кистозные

образования

за

счет

своей высокой гидрофильности, но при контрастировании

будут нака­

пливать контрастное вещество (рис. 5.5, 5.6).

Дифференцировка

центральной

и

переходной

зон

часто

затруднитель­

на,

так

как

центральная

зона

деформируется

гиперплазированной

тканью

и

оттесняется

к

периферической

зоне. При этом образуется четкая

граница

между

центральной

областью

и

периферической

зоной

—

хирургическая

псевдокапсула гиперплазии. Сама периферическая зона также истончается

150	Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

Рис. 5.3. Пациент Ф„ 81 год. Уровень ПСА — 6,9 нг/мл. Доброкачественная гиперплазия пред­ стательной железы по смешанному типу. Значительное увеличение размеров центральной области ПЖ за счет наличия билатеральных аденоматозных изменений транзиторной зоны. Часть узлов железистого типа (гиперинтенсивные на Т2-ВИ), другие — стромальные (гипоинтенсивные). Краниальной отдел простаты расположен на уровне L5-S1 межпозвонкового

диска. Мочевой пузырь смещен в брюшную полость

(с 0—18 мм до 2—5 мм). В зависимости от степени и типа гиперплазии проста­ ты деформируется шейка мочевого пузыря. При II, III, VI типах гиперплазии происходит элевация шейки, а при IV и Vтипах — дорсальное смещение стен­ ки мочевого пузыря (рис. 5.7).

-ВИ сагиттально

б. Т2-ВИ коронально

Рис. 5.4. ., 69 лет. Уровень ПСА — 6,8 нг/мл. ДГПЖ, III тип. В полости мочевого пузыря опре­ деляется объемное образование, имитирующее опухоль. На корональных изображениях видно,

что образование является частью асимметричной аденоматозной ткани простаты, пролабирующей в мочевой пузырь. Структура образования идентична ткани доброкачественной гиперплазии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

151

а. Т2-ВИ аксиально

б. Т1-ВИ аксиально

Рис. 5.5. Пациент П., 75 лет. Уровень ПСА — 4,5 нг/мл. ДГПЖ, I тип. В правой доле переходной зоны ПЖ определяется железистый узел доброкачественной гиперплазии с наличием псевдокапсулы.

Узел имеет повышенный MP-сигнал на Т2-ВИ и изоинтенсивный на Т1-ВИ

а. Т2-ВИ

б. Т2-ВИ коронально

Рис. 5.6. Пациент П„ 61 год. Уровень ПСА —
8 нг/мл. ДГПЖ. В переходной зоне левой доли
ПЖ определяется железистый узел добро­
качественной гиперплазии, с наличием четкой
псевдокапсулы. Узел минимально неоднород­
ный, имеет повышенный MP-сигнал на Т2-ВИ
и изогипоинтенсивный наТ1-ВИ, неоднородно
накапливает контрастное вещество	в. Т1-ВИ аксиально

д. ДВИ 1100 с/мм2 аксиально

е. Карта ИКД

Рис. 5.7. Пациент, 73 года. Дорсально от внутреннего отверстия уретры визуализируется узел ДГПЖ IV типа с четкими и ровными контурами, пролабирующий в мочевой пузырь. Узел имеет неоднородную структуру, с участками повышения сигнала на Т1-ВИ и ДВИ, со сниженным ИКД (кровоизлияния), что имитирует опухоль мочевого пузыря. Характерно, что переходная зона самой простаты не увеличена

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

153

а. Т2-ВИ сагиттально

б. T2-FS-BM коронально

Рис. 5.8. Пациент Б., 69 лет. Уровень ПСА — 7,2 нг/мл. ДГПЖ, V тип. Транзиторная зона ПЖ аденоматозно изменена, со значительным увеличением ретроуретральной дольки, которая пролабирует в полость мочевого пузыря

При этом за счет объемного эффекта ДГПЖ							шейка	мочевого	пузыря рас­
ширяется,		и гиперплазированная			простатическая		ткань	контактируете		содер­
жимым мочевого			пузыря	(рис.	5.8).	Простатический отдел уретры удлиняется
и дугообразно изгибается кзади, просвет его суживается.
В	зависимости		от типа	гиперплазии		простаты	и уровня среза сечение уре­
тры	может	иметь	треугольный,		шелевидный или		кольцевидный		вид.	Наличие

ДГПЖ усложняет процесс катетеризации мочевого пузыря (рис. 5.9).

Рис. 5.9.Пациент В., 67 лет. Уровень ПСА — 8,9 нг/мл. ДГПЖ, III тип. Состояние катетеризации мочевого пузыря. Простатическая часть уретры уплощена в сагиттальной плоскости. Катетер располагается в переднем отделе уретры

154	Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии. .3

а. Т2-ВИ аксиально

б: Т2-ВИ аксиально

Рис. 5.10. Разные пациенты. Окклюзионный (а) и атрофический (6) типы изменения семенных пузырьков

Происходит

также

удлинение и

компрессия

семявыбрасываюших

прото­

ков, что

в

начальной

стадии может привести

к расширению

семенных

пузырь­

ков,

позже

наблюдаются

их

атрофические

изменения и

уменьшение

объема

(рис. 5.10).

На

TI-ВИ

железистые

и

стромальные

аденоматозные

узлы

имеют изо-

интенсивный

MP-сигнал.

Появление

участков

повышенного

МР-сигнала

свидетельствует

о наличии белкового компонента в ретенционных

кистах,

кровоизлияний или абсцессов (рис. 5.11).

Указывается

также,

что

в

20%

случаев

можно

выявить

участки

инфар­

ктов

в

ДГПЖ, обусловленные

измененным

кровоснабжением

тканей

[271 ]

(рис. 5.12).

|

При ДВИ с диффузионными факторами более 800 с/мм2

часть узлов

доброкачественной гиперплазии демонстрируют сниженный МР-сигнал.

б. Т2-ВИ аксиально

в. Т2-ВИ сагиттально

IC. 5.11. Пациент X., 50 лет. Уровень ПСА — 7,2 нг/мл. Умеренные аденоматозные изменения реходной зоны, I тип. Белковая ретенционная киста в дорсальном отделе транзиторной зоны основания левой доли простаты (стрелки)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

а. Т2-ВИ сагиттально

б. Т2-ВИ аксиально

в. Т1-ВИ аксиально

г. T2-BI/I коронально

Рис. 5.12. Пациент Н., 82 года. Уровень ПСА — 6 нг/мл. ДГПЖ, подтреугольниковый VI тип. Между семенными пузырьками визуализируется крупный аденоматозный узел с последст­ виями спонтанных кровоизлияний: Данный узел необходимо дифференцировать от STUMPопухоли. Необходим динамический магнитно-резонансный контроль

Некоторые

узлы

ДГПЖ

имеют

гиперинтенсивный

MP-сигнал,

поэтому,

согласно

рекомендациям

PI-RADSv2.1,

приоритетной

методикой

диффе­

ренциальной

диагностики

рака

в

транзиторной

зоне

является

получение

высококачественных

Т2-ВИ

для

оценки

их

контуров

и

однородности.

Более

того,

ИКД

стромальных

узлов

гиперплазии

гиперплазии

находится

на уровне 0,37 [0,30; 0,47]х

10~3 мм2/с, и

он существенно

ниже,

чем

желези­

стых

узлов

0,93 (0,81; 1,041х

10-3

мм2/с

11 11. Вместе с тем

значения ИКД

для

аденокарциномы

частично

перекрываются

(0,53

(0,42;

0,64]х

10—3

мм2/с)

со значениями

ИКД

для

стромальных узлов, что затрудняет дифференци­

альную

диагностику

рака

транзиторной

зоны

простаты

1111.

Появление

156	Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...
участков повышенного MP-сигнала				на	ДВИ	(Ь>800 с/мм2) в аденоматозной
ткани	следует	дифференцировать		от	узла	ДГПЖ,	низкодифференцирован­
ного	рака, абсцесса и		гематомы; необходимо ориентироваться					на данные
Т2-ВИ (рис. 5.13).
Использование		методики	ДК.У	выявляет		высокие	скоростные	показатели
контрастирования		аденоматозно-измененной				ткани:	быстрое	накопление

и медленное вымывание контрастного вещества создает на графических

а. Т2-ВИ аксиально^> '

6. Т2-ВИ аксиально

в. ДВИ 1200 с/мм2

г. Карта ИКД

Рис. 5.13. Пациент Б.. 78 лет. Уровень ПСА — 10,3 нг/мл. Транзиторная зона ПЖ аденоматозно изменена. В левом отделе аденомы определяется гипоинтенсивный узел с преимущественно четкими контурами, в задненаружном отделе контур локально нечеткий. Данный узел имеет повышенный MP-сигнал на ДВИ, сниженный ИКД до 0,72*10-з мм2/с. При ДКУ он демонстри­ рует пиковое накопление контрастного вещества с пологим вымыванием (желтый график) — по результатам прицельной биопсии выявлена аденокарцинома с суммой Gleason 7 (4+3). В отличие от него контралатеральный участок аденомы накапливает и удерживает контрастное

вещество в фазе плато (голубой график)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

15.

реконструкциях

тип

кривой

быстрого

начального

накопления

с

выходом

в фазу плато (см. рис. 2.13).

При этом время до пика контрастирования узла гиперплазии (32 127;

39]

с)

зачастую

сопоставимо

с изменениями при аденокарциноме (27 |24;

33]

с)

|ll|.

Статистически

значимые

отличия

по

этому

показателю

отмечаются

только

с

низкодифференцированными

аденокарциномами

(р

=

0,003),

и

незначимые

—

с

высокодифференцированными (р = 0,21) 111 ].

В

этих

случаях

особое

дифференциально-диагностическое

значение

имеет

асим­

метричность

расположения

и

неправильность

формы

очага

гиперваску­

ляризации.

В

то

же

время

единичные

узлы

гиперплазии

демонстрируют

псевдопиковый

тип

кривой

контрастирования

с

пологой

кривой

вымыва­

ния

контрастного

вещества

(подтип 2Ь кривой); эта особенность

весьма

актуальна

при

пролабировании

аденоматозных

узлов

в

периферическую

зону,

которые

следует

дифференцировать

от

аденокарциномы.

Пиковый

тип

контрастирования

демонстрируют

также

парауретральные

сосудистые

сплетения.

Именно

поэтому

субъективная

оценка

типа кривой

контрасти­

рования

и

особенностей

накопления

контрастного

вещества

отдельными

узлами

гиперплазии

снижает

значимость

методики

ДКУ

в

дифференци­

альной

диагностике

их

с

аденокарциномой

в

транзиторной

зоне

простаты

(рис. 5.14). Более того, согласно системе PI-RADSv2.1,

данные

ДКУ

в

пере­

ходной зоне не учитываются.

Отмечены

также

особенности

динамического

контрастирования

круп­

ных

железистых

узлов

гиперплазии,

которые

могут

полого

накапливать

контрастное

вещество

и

на

отсроченных

Tl-FS-ВИ

выглядеть

несколь­

ко

гипоинтенсивными

в

сравнении

с

остальной

тканью

простаты

(см.

рис. 5.14).

При

анализе

мпМРТ

необходимо

тщательно

сопоставлять

данные

Т2-ВИ, Т1-ВИ, ДВИ,

ДКУ

и МРС, которые дополняют друг друга.

Этот

принцип

необходимо

также

использовать

и

при

анализе

изменений

цен­

158	Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...
тральной	области	простаты,	чтобы	не	допустить		ошибки	в	выявлении
рака (рис. 5.15).
На	отсроченных	постконтрастных		TI-ВИ		узел	гиперплазии		диффузно
неоднородно накапливает контрастное				вещество,		при	этом	раковые участ­
ки практически неотличимы от аденоматозных. Именно поэтому неболюсное

а. Т2-ВИ аксиально

б. Т2-ВИ аксиально

в. Карта ИКД

г. Т1 -FS-ВИ+С сагиттально

Рис. 5.14. Пациент П„ 61 год. Уровень ПСА — 8 нг/мл. ДГПЖ, I тип. В передне-левом отделе аденоматозно-измененной транзиторной зоны простаты имеется отдельный узел гиперплазии с наличием псевдокапсулы. Узел неоднородный: передний его отдел железистый, задний — стромальный. При магнитно-резонансной томографии с ДКУ железистый узел полого накапли­ вает контрастное вещество (тип 1 кривой). Контралатеральный аденоматозный узел (правой доли) удерживает контрастное вещество в фазе плато (подтип 2а кривой). На отсроченных постконтрастных изображениях железистый узел выглядит гипоинтенсивным по отношению к остальной ткани простаты. Вся периферическая зона простаты неоднородная, без наличия участков повышенного MP-сигнала на ДВИ (изображения не представлены) и без пикового

контрастирования

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

151

Рис. 5.15. Пациент Ш., 76 лет. Рост ПСА с 5,2 до 7,1 нг/мл за 3 мес. ДГПЖ, I тип. В переднем отделе аденоматозно-измененной транзиторной зоны верхушки простаты определяется относительно однородный участок сниженного MP-сигнала на Т2-ВИ (в) и повышенного MP-сигнала на ДВИ,

со сниженным ИКД до 0,55х10-3мм2/с, имеющий нечеткие контуры размерами более 1,5 см, — очаг PI-RADS 5. Местами прослеживается симптом растертого угля. Отмечена симметричность расположения этого участка в простате. При МРТ с ДКУ он демонстрирует быстрое накопление контрастного вещества с незначительным пологим вымыванием (желтый и голубой графики, подтип 2Ь кривой). При прицельной биопсии в зоне интереса выявлена аденокарцинома с сум­

мой Gleason 7(3+4)

160	Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии^

Рис. 5.15. Окончание

и

нединамическое

контрастирование

малоэффективно

в

дифференциальной

диагностике

изменений

транзиторной

зоны

простаты,

но

помогает

опреде­

лять аваскулярные зоны (кисты, обызвествления) (рис. 5.I6).

Изменение

интенсивности

МР-сигнала

при

дегенеративно-гиперпласти­

ческой

трансформации

связано

в том

числе

и с

изменением

биохимического

состава

клеток,

который

можно

оценить

с помощью

методики

МРС

по

водо­

роду.

При

доброкачественной

гиперплазии

незначительно

повышается

коли­

чество холина при минимальном снижении содержания цитрата (рис. 5.17).

В

то

же

время

аналогичные

изменения

концентрации

метаболитов

отмечаются

при

хроническом

воспалении.

При

всех

заболеваниях

про­

статы

колебания

концентрации

креатина

минимальны

при

изначально

небольшом

их

содержании,

что

указывает

на

низкую

значимость

этого

показателя

для

дифференциальной

диагностики

ДГПЖ

и

РПЖ.

Однако

пик креатина в спектре весьма близок к пику холина, и поэтому часто они

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

161

в. Карта ИКД

г. Т1-ВИ+С аксиально

Рис. 5.16. Пациент К., 73 года. ДГПЖ. Ill тип. Множественные конкременты в мочевом пузыре. Транзиторная зона железы увеличена за счет наличия множественных округлых участков с псевдокапсулами, накапливающих контрастное вещество. Единичный кистозный участок в аденоматозной ткани, имеющий повышенный ИКД и не накапливающий контраст­ ное вещество

складываются.

В

связи

с

этим, принимая

во

внимание

его

относительную

C/j

стабильность,

в

целях

исключения

недооценки

холина

используют

отно­

шение (Cho+Cr)/Ci.

Ожидаемое

снижение

метаболической

активности

клеток

при

дегенера­

тивно-гиперпластических процессах не

так

заметно

в

протоках

и

гладкомы­

шечной

ткани

центральной

области.

Замедление

эвакуации

секрета

железы

не

приводит

к

ожидаемому

значительному

снижению цитрата.

Застой

секрета

в

протоках

желез определяет изменения,

регистрируемые

при

МРС.

Кроме

того,

на

биохимические

изменения

оказывают

влияние

относительное

сокра­

щение

числа

железистых клеток за счет их дегенерации и

замещения

стро­

мальной тканью. Ткань ПЖ при этом характеризуется повышением уровней

162	Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гит

Рис. 5.17. Пациент С., 73 года. Уровень ПСА — 7 нг/мл. ДГПЖ, I тип. Хронический атрофиче­ ский простатит. Транзиторная зона железы аденоматозно изменена за счет наличия узелков с псевдокапсулами. На границе гиперплазии и периферической зоны левой доли определя­ ются мелкие гипоинтенсивные участки обызвествлений. Вся периферическая зона изменена за счет участков фиброзно-воспалительных изменений по типу хронического простатита.

Соотношение (Cho+Cr)/Ci в ДГПЖ значимо не изменено (около 0,4)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

163

холина и креатина и снижением концентрации цитрата. Однако достоверного

метаболического

дисбаланса

по

сравнению

с

неизмененной

тканью

при

МРС

не выявляется (р >0,05) [33].

Общепризнано,

что

более

гидрофильные

узловые

образования

соответ­

ствуют

узлам

железистой

гиперплазии,

а

участки

сниженной

гидрофиль­

ности — узлам стромальной гиперплазии.

Проведенный

анализ

биохими­

ческого состава данных узлов не показал

значимых

отличий

в

содержании

основных

метаболитов.

Однако

для

железистого

типа

гиперплазии

характер­

но

более выраженное

повышение уровня

цитрата

и креатина.

При

стромаль­

ном типе регистрируется более выраженное

повышение

холина.

При

этом

разница

отношения метаболитов

(холин

+

креатин)/цитрат

для

железистой

и

стромальной

доброкачественной

гиперплазии

диагностически

незначима

(р >0,05) [33].

Узначительной части пациентов рост гиперплазированной ткани простаты

осуществляется в полость мочевого пузыря

с

образованием

так

называемой

третьей доли

(II,

III, IV, Vтипы). Шейка

пузыря

расширяется.

Для

пролаби­

рования аденоматозной ткани в полость

мочевого

пузыря

характерны

неодно­

родная MP-структура с

наличием

отдельных

округлых

(овальных)

участков

(узлов) с псевдокапсулами, связь внутри

пузырного

компонента

с

центральной

областью

простаты,

четкие

и

ровные

наружные

контуры

и

границы

с

мышеч­

ной

стенкой

мочевого

пузыря,

преимущественно

изоинтенсивный

МР-сигнал

на ДВИ (Ь >800 с/мм2),

отсутствие

признаков

инвазивного

роста.

Такую

ситуацию

следует

дифференцировать

от

сочетания

опухоли

мочевого

пузыря

и ДГПЖ или РПЖ (рис. 5.18).

Однако

опухолевый

процесс

из

мочевого

пузыря

может

распространяться

на простату, в результате чего происходит увеличение

и

изменение

структуры

ПЖ(рис. 5.I9).

В

отличие

от

подслизистых

узлов

ДГПЖ,

на

уротелиальную

карцино­

му

указывает

также

множественность

поражения

стенок

мочевого

пузыря

(рис. 5.20).

Единичные

узлы

гиперплазии

могут

локально

пролабировать

в

пери­

ферическую

зону,

отличительными

признаками

которых

являются

нали­

чие

псевдокапсулы,

четкая

связь

узла

с

транзиторной

зоной,

в

большин­

стве

случаев

отсутствие

повышенного

MP-сигнала

на

ДВИ

(>800

с/мм2)

(рис. 5.21).

Такие узлы, как правило, визуализируются

в

боковых

сторонах

перифери­

ческой зоны, что иногда может приводить к сдавлению

семенных

протоков,

расширению или атрофии семенного пузырька (рис. 5.22).

Подозрением

на

злокачественное

новообразование

(аденокарциному)

транзиторной

зоны

простаты

на

фоне

аденоматозных

изменений

является

наличие

участка

сниженного

MP-сигнала

на

Т2-ВИ,

имеющего

нечеткие

контуры

(симптом

растертого

угля),

неправильную

форму,

признаки

вну­

три

простатической

зональной

инвазии,

повышенный

МР-сигнал

на

ДВИ

(>800

с/мм2)

и

сниженный

ИКД,

без

наличия

псевдокапсулы

(см.

критерии

PI-RADSv2.l в главе 6)

(рис.

5.23,

5.24).

Проведение

ДКУ

в

этой

ситуации

будет

малоэффективным

в

связи

с

высокими

скоростными

показателями

контрастирования

самой

аденоматозной

ткани;

согласно

критериям

систе­

мы

PI-RADSv2.1,

повышенное

очаговое

накопление

контрастного

вещества

в узле ДГПЖ не учитывается (не оценивается).

164	Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

а. Т2-ВИ сагиттально

б. Т2-ВИ коронально

в. ДВИ 1000 с/мм2

г. Карта ИКД

Рис. 5.18. Пациент X., 58 лет. Уровень ПСА — 2,8 нг/мл. Сочетанный опухолевый процесс. Аденокарцинома правой доли ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T2bN0M0. Уротелиальная карци­ нома мочевого пузыря T2N0M0. Состояние на фоне антиандрогенной терапии в течение 6 мес. Визуализируется увеличение размеров транзиторной зоны ПЖ за счет аденоматозных изме­ нений, на фоне чего в основании правой доли определяется опухоль сниженного МР-сигнала на Т2-ВИ. На ДВИ (1000 с/мм2) аденокарцинома простаты изоинтенсивна (не представлено). Интенсивность МР-сигнала от остальных отделов простаты также диффузно снижена за счет антиандрогенной терапии. На шейке мочевого пузыря также определяется новообразование по типу цветной капусты с повышенным MP-сигналом на ДВИ и сниженным ИКД, отличное по

структуре от опухоли простаты, — уротелиальная карцинома

_
С	особенностями применения системы				PI-RADSv2.1		для	узлов	в переход­
ной зоне ПЖ можно ознакомиться в главе 6.
При	доброкачественной		гиперплазии		простаты		часто	можно	встретить
обызвествления,		имеющие	четкие	контуры,		выражение		гипоинтенсивный
MP-сигнал на Т2-ВИ, TI-ВИ и располагающиеся преимущественно в дор-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

165

а. Т2-ВИ сагиттально

б. T1-BI/I сагиттально

в. Т2-8И коронально

г. ДВИ 1000 с/мм2

Рис. 5.19. Пациент 3., 76 лет. Уровень ПСА — 5,2 нг/мл. Опухоль мочевого пузыря. ДГПЖ, I тип. Опухоль мочевого пузыря распространяется вдоль уретры на основание ПЖ. В отличие от про­ лабирующей аденомы, опухоль имеет выраженно высокий сигнал на ДВИ 1000 с/мм?

сальном отделе аденоматозно-измененной части, параллельно границе с пери­ ферической зоной (рис. 5.25).

В большинстве случаев наличие обызвествлений в предстательной железе клинически не значимо. Реже в центральной области можно визуализировать обызвествления, окруженные жидкостью и сформировавшиеся после воспа­ лений, инфарктов и абсцессов (см. рис. 4.34).

На фоне обструкции уретры при ДГПЖ может наблюдаться симптомокомплекс верхних мочевых путей, который проявляется в виде специфических изменений мочевого пузыря, мочеточников и почек |20а|. Стенка мочевого пузыря изменяется с формированием псевдодивертикулов, которые обра­ зуются за счет чередования линейных ригидных фиброзных и перерастяну-

166	Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

а. Т2-ВИ сагиттально

б. Т1-ВИ+С сагиттально

Рис. 5.20. Пациент К., 75 лет. Уровень ПСА — 4 нг/мл. Уротелиальная карцинома мочевого пузы­ ря. В области треугольника мочевого пузыря определяется пристеночное объемное образова­ ние по типу цветной капусты (опухоль). МР-структура опухоли отличается от аденоматозной ткани простаты. Опухоль не имеет явной связи с транзиторной зоной ПЖ. При контрастиро­ вании признаков глубокой инвазии в стенку не выявлено. В области верхней стенки пузыря визуализируется также дополнительный очаг опухоли

а. Т2-ВИ аксиально

б. Т2-ВИ коронально

Рис. 5.21. Пациент Г., 68 лет. Уровень ПСА — 8,9 нг/мл. ДГПЖ, I тип. Транзиторная зона простаты аденоматозно изменена. В периферической зоне основания правой доли ПЖ определяется объемное образование округлой формы, неоднородной структуры, без значимого снижения ИКД. окруженное псевдокапсулой, — локальный узел ДГПЖ, имитирующий опухоль простаты.

Схожий узел ДГПЖ имеется в основании левой доли

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

167

а. Т2-ВИ сагиттально

б. Т2-ВИ коронально

в. Т2-ВИ аксиально

Рис. 5.22. Пациент К„ 64 года. Уровень ПСА — 5,5 нг/мл. ДГПЖ, III тип. МРТ. Т2-ВИ. Билатеральное увеличение транзиторной зоны. В основании железы определяются неоднород­ ные участки неправильной округлой и овальной формы, пролабирующие в периферическую зону и за пределы органа, — аденоматозные узлы. Узлы имеют псевдокапсулу, исходят из цен­ тральной области. Периферическая зона простаты интактна. Семенные пузырьки атрофичны

б. Т2-ВИ коронально

в. Т2-ВИ сагиттально справа

г. Т2-ВИ сагиттально слева

Рис. 5.23. Пациент Н., 63 года. Уровень ПСА — 9 нг/мл. Аденокарцинома правой доли ПЖ с сум- 6 (3+3) T2aN0M0. ДГПЖ. Рак простаты (справа) расположен в переднем роге пери­ зоны, однородно гипоинтенсивный с нечеткими контурами (сплошные стрелки).

Узел ДГПЖ (слева) имеет псевдокапсулу (пунктирные стрелки)

168	Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии.

а. Т2-ВИ сагиттально б. Т2-ВИ аксиально

Рис. 5.24. Пациент Ж., 68 лет. Диффузное нечеткое снижение интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ в переднем отделе простаты (более 1,5 см), где расположена фибромускулярная строма. Имеются признаки распространения данного участка в транзиторную зону, что следует дифференцировать от опухоли, — очаг PI-RADS 5. При отсутствии ДВИ и ДКУ необходимо оценить клинические данные (рост ПСА), при необходимости выполняется

прицел биопсия

а. Т2-ВИ аксиально

б. Т1-ВИ аксиально

Рис. 5.25. Пациент Д„ 64 года. ДГПЖ, I тип. На границе транзиторной зоны и периферической зоны справа определяется участок сниженного МР-сигнала — обызвествление (стрелки)

тых эластичных мышечных волокон. Именно поэтому внутренний контур

мочевого пузыря имеет специфический так называемый трабекулярный вид. Прогрессирующее нарушение пассажа мочи приводит к расширению моче­ точников (гидроуретеру) (рис. 5.26).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

169

в. Т2-ВИ коронально

г. Бесконтрастная МР-урография

Рис. 5.26. Пациент С., 59 лет. Уровень ПСА в крови — 7 нг/мл. ДГПЖ, III тип. Периферическая зона простаты значимо не изменена. Стадия декомпенсации — формирование трабекулярного мочевого пузыря и двустороннего гидроуретера

На фоне застоя мочи в полости мочевого пузыря могут

образовываться

конкременты,

имеющие овоидную

или

(реже)

звездчатую

форму,

сниженный

MP-сигнал на изображениях всех типах взвешенности, смещаемые при поли-

позиционном исследовании (рис. 5.27).

При

дегенеративно-гиперпластическом

процессе

простаты

наблюда­

ются

реактивные

изменения

в

окружающей

их

клетчатке,

обусловленные

застойными явлениями в венозном и лимфатическом

сплетениях

(рис.

5.28).

Нарушение

васкуляризации влечет

за

собой

атрофию

и

дегенерацию

мышеч­

ных структур в виде истончения мышц диафрагмы таза.

Таким

образом,

доброкачественная

гиперплазия

простаты

характеризует­

ся

следующими

комплексами

симптомов:

симптомы

изменения

положения,

симптомы изменения формы, симптомы изменения

структуры

и

симптомы

изменения

соседних

органов.

Симптомы

изменения

положения

обуслов­

лены

увеличением

простаты,

которое

приводит к

смещению

окружающих

органов, без признаков инвазивного роста.

Симптомы

изменения

формы

внутренних

половых

органов

отражают

тип

гиперплазии

(I—VII

типы).

Семенные пузырьки при дегенеративно-гиперпластическом процессе изме-

170	Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

а. Т2-ВИ сагиттально

б. Т2-ВИ коронально

в. Т2-ВИ аксиально

г. T2-FS-BI/I аксиально

Рис. 5.27. Пациент Ц., 67 лет. Уровень ПСА — 23 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Glea­ son 7 (3+4) T26N0M0. Мочекаменная болезнь. На фоне аденоматозных изменений в переднем отделе транзиторной зоны правой доли визуализируется участок диффузного снижения интенсивности МР-сигнала с нечеткими контурами (симптом растертого угля), без признаков экстензии — опухоль. В полости мочевого пузыря имеются крупные овальные конкременты

няются

с

развитием

обструктивной

и

атрофической

стадий.

Симптомы

изменения

MP-структуры

определяются

по

изменению

зональной

архи­

тектоники

ПЖ

и

характеризуются

преобладанием

размеров

транзиторной

зоны железы над размерами периферической зоны. Периферическая

зона

атрофируется

и

истончается.

При

количественной

оценке

МР-структуры

выявляется

значимое

повышение гидрофильности транзиторной

зоны

желе­

зы.

Структурные

изменения

семенных

пузырьков

и

протоков

характери­

зуются

утолщением

стенки,

повышением

интенсивности

МР-сигнала

от

содержимого

и

образованием

ретенционных

кист.

На

ДВИ

определяется

значимое снижение ИКД в стромальных узлах и незначительное снижение

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Магнитно-резонансная диагностика доброкачественной гиперплазии...

171

a. T2-BI/1 аксиально

в. T2-FS-BH аксиально

Рис. 5.28. Пациент Д„ 69 лет. Уровень ПСА — 7,4 нг/мл. ДГПЖ, I тип. Значительно расширены парапростатические сосудистые сплетения, в их просветах определяются гипоинтенсивные овоидные образования с четкими и ровными контурами — флеболиты. Капсула железы про­ слеживается четко

ИКД	в железистых узлах,	преимущественно	при	отсутствии	повышенного
МР-сигнала на ДВИ (>800		с/мм2). При МРС содержание метаболитов не
имеет	значимых различий в	зависимости от	типа	гиперплазии.	При МРТ

с	ДКУ	для узлов		гиперплазии		характерно		длительное		удержание	контрастно­
го	препарата		по	типу плато.		Для	ДГПЖ	характерны		признаки	хронической
задержки		мочи	в	виде	значительного		увеличения		объема мочевого пузыря,
расширения			мочеточников,		атрофического			изменения		стенки	мочевого
пузыря с образованием псевдодивертикулов и конкрементов.