234 Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния...

6.8. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Т4-КРИТЕРИЙ

При

инвазии

рака

в

стенку

прямой

кишки

визуализируется

распро­

странение

опухоли

за

капсулу

простаты

в

клетчатку

и

через

мезоректаль-

ную

фасцию

в

параректальную

клетчатку.

Внепростатический

опухо­

левый

компонент

у

всех

больных

прилегает

к

стенке

прямой

кишки на

большом

протяжении,

с

вовлечением

адвентиции

и/или

поверхностного

мышечного

слоя.

Иногда

место

инвазии

мезоректальной

фасции

значи­

тельно

уже,

чем

зона

поражения

стенки

кишки

по

типу

песочных

часов

(рис. 6.45).

Чаще

определяется

более широкая зона

поражения

мезоректальной

фас­

ции

и

более

ограниченные

участки

инвазии

опухоли

в

стенку

прямой

кишки

(рис. 6.46).

Собственно

опухолевая

инвазия

характеризуется

нарушением

МР-струк-

туры

слоев

стенки

прямой

кишки в

виде

деформации

наружного контура стен­

ки

кишки,

однородностью

слоев

стенки,

втяжением

стенки кишки

к

опухоли

или наличием внутрикишечного компонента (рис. 6.47).

При

достаточно

больших

размерах

опухолевого

конгломерата

иногда

затруднительно точно определить орган — источник опухоли (рис. 6.48).

При

выполнении

ДВИ

у

большинства

пациентов

можно

визуализировать

артефакт повышенного МР-сигнала (>800 с/мм2) от газа в кишке, что делает

а..Т2-ВИ аксиально

6. Т2-ВИ сагиттально

Рис. 6.45. Пациент Г.. 65 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T4N1M1. ПЖ и семен­ ные пузырьки представлены в виде опухолевого конгломерата с облитерацией простато-вези- ко-везикулярных углов. Капсула простаты местами повреждена с наличием экстрапростатической экстензии в парапростатическую и параректальную клетчатку. Опухоль на протяжении 2 см прилежит к стенке прямой кишки с инвазией в ее адвентицию. Шейка мочевого пузыря расширена, структурность мышечной стенки потеряна, в просвете пузыря имеется солидный компонент(инвазия)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.8. Магнитно-резонансная диагностика инвазии рака предстательной железы в стенку...

235

а. Т2-ВИ сагиттально

б. Т2-ВИ аксиально

Рис. 6.46. Пациент М., 70 лет. Уровень ПСА — 19 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (4+3) T4N1Mx. ПЖ и семенные пузырьки представлены в виде опухолевого конгломерата, распространяющегося в мочевой пузырь, в парапростатическую и пара­ ректальную клетчатку. Опухоль на ограниченном участке также инвазирует адвентицию прямой кишки. Частично прослеживается аденоматозно-измененная транзиторная зона

предстательной железы

малоэффективной дифференциальную диагностику микроинвазии рака про­ статы поданным диффузионного исследования.

Проведение МРТ с ДКУ малоэффективно для дифференциальной диа­ гностики инвазии рака в кишку, так как опухолевые изменения очевидны на нативных изображениях. В то же время малое пространственное разрешение динамических изображений не позволяет дифференцировать стенку прямой кишки и край опухоли. На МР-аппаратах предыдущего поколения при эндо-

а. Т2-ВИ аксиально

б. Т2-ВИ сагиттально

в. Т2-ВИ коронально

Рис. 6.47. Пациент П., 76 лет. Уровень ПСА — 215 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 9 (5+4) T4N1M1. ПЖ включена в опухолевый конгломерат. Передняя стенка прямой кишки прерывается на уровне основания простаты (сплошная стрелка) с наличием внутрикишечного опухолевого компонента(пунктирные стрелки)

236	Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния...

а. Т2-ВИ сагиттально

ВИ аксиально

Рис. 6.48. Пациент Г., 65 лет. Уровень ПСА — 106 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4) T4N1M1. ПЖ и семенные пузырьки представлены в виде конгломерата с инвазией в моче­ вой пузырь, парапростатическую и параректальную клетчатку. Локальный дефект мышечной стенки прямой кишки с наличием внутрикишечного компонента — инвазия (стрелка). Увеличение размеров тазовых лимфатических узлов

ректальном

исследовании

изначально

высокая

интенсивность

МР-сигнала

в области

края полостного датчика (артефакт усиления

МР-сигнала)

не

позво­

ляла

достоверно

диагностировать

тип

кривой

контрастирования

в

области

предполагаемой инвазии.

Дифференциальная

диагностика

инвазии

рака

простаты в

стенку

прямой

кишки

проводится

с

воспалительными и опухолевыми заболеваниями

прямой

кишки,

тромбированными

геморроидальными

сплетениями,

парапроктитом

и лимфаденопатией параректальной клетчатки.

При

наличии

первичной

опухоли

прямой

кишки

изменения

преимуще­

ственно

локализуются

в

самой

кишке,

и

инвазия

параректальной

клетчатки

связана с опухолью кишки (рис. 6.49).

В

отличие от инвазии рака простаты, для проктита характерно

отсутствие

разрушения

капсулы

простаты,

отсутствие

инвазии

клетчаточного

простран­

ства

и

мезоректальной

фасции,

симметричность

(циркулярность)

изменений

всей стенки кишки, отек параректальной клетчатки.

Следует

указать,

что

даже

при

значительном

увеличении

пораженных

раком

простаты

лимфатических узлов

наличие

в

них

некротических измене­

ний не характерно (рис. 6.50).

При

парапроктите

определяется

соответствующая

клиническая

кар­

тина, наличие дефекта стенки кишки, наличие свищевого хода

(зачастую

визуализируется

только

при

контрастировании),

отек

клетчатки,

не

свя­

занные

с

предстательной

железой.

При

стихании

острых

воспалительных

изменений

дифференциальная

диагностика

может

быть

затруднена

(см.

рис. 4.40).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.8. Магнитно-резонансная диагностика инвазии рака предстательной железы в стенку...

237

Таким образом, при инвазии РПЖ в стенку прямой кишки выявляются следующее.

1.Признаки инвазии за капсулу простаты, наличие экстрапростатического

компонента в клетчаточном	пространстве,	дефект	(разрушение)	мезоректаль-
ной фасции.
2. Прилегание опухолевого	компонента	к стенке	кишки на	большом про­

тяжении с изменением MP-структуры ее мышечных слоев и адвентиции.

3.Возможно наличие внутрикишечного опухолевого компонента.

в. Т2-ВИ аксиально

г. Т1-ВИ аксиально

Рис. 6.49. Пациент Д., 80 лет. Уровень ПСА — 7,9 нг/мл. Аденокарцинома прямой киш­ ки с инвазией в ПЖ и семенные пузырьки. Состояние катетеризации мочевого пузыря.

Визуализируется протяженное циркулярное новообразование прямой кишки в виде нерав­ номерного утолщения стенок, с наличием внекишечного опухолевого компонента, который инвазирует задний край предстательной железы и семенные пузырьки. Множественные гипоинтенсивные на Т2-ВИ (изона ДВИ) участки в костях неправильной формы — рекон­ версия костного мозга на фоне анемии

238 Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния...

Gleason 8 (4+4) T3bN1M1. Состояние на фоне антиандрогенной терапии. В параректаль­

ной клетчатке имеется крупный	лимфатический узел, прилежащий к стенке прямой
кишки и окруженный рубцовыми	изменениями, с деформацией заднего контура прос­
	таты (стрелки)

При дифференциальной диагностике инвазии рака простаты в прямую кишку предлагается ориентироваться на следующие данные (табл. 6.13).

Таблица 6.13

Дифференциальная диагностика инвазии рака предстательной железы в прямую кишку

		Инвазия рака	Первичная		Парарек­
			опухоль кишки			Парапроктит
Признаки		простаты		Проктит	тальная лим­
			с распростране­
		в кишку	нием за стенку		фаденопатия
		______________
Изменение		Да	Да	Да	Чаще нет	Да
МР-структуры
стенки кишки
Наличие ткане­			Да	Нет	Может быть	Может быть
вого компонента
между кишкой
и простатой
Диффузность^		Нет	Может быть	Да	Нет	Нет
изменения стенки
кишки
Опухолевые		Да	Нет	Нет	Могут быть	Нет
изменения про­
статы '	'
Преимуществен-		В простате	В кишке	В стенке	Нет приори­	В кишке
ность изменений				кишки	тета

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/