6.9. Магнитно-резонансная диагностика инвазии рака предстательной железы в стенку...
239
Окончание табл. 6.13
Инвазия рака
Первичная
Парарек
Признаки
опухоль кишки
простаты
Проктит
тальная лим
Парапроктит
с распростране
в кишку
нием за стенку
фаденопатия
-
Симметричность
Нет
Чаще нет
Да
Нет
Нет
изменений
Наличие свище
Нет
Редко
Нет
Нет
Да
вых ходов
Интенсивность
Повышена
Всегда повы
Слабо
Всегда повы-^
Повышена
в низкодиффе
шена
повы
шена
при обра
MP-сигнала на
ренцированных
шена
зовании
ДВИ (>800 с/мм2)
аденокарци
абсцесса
номах
6.9. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ОСТИКА
ИНВАЗИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТЕНКУ ТАЗА. Т4-КРИТЕРИЙ
В
большинстве
случаев визуализируется вовлечение в опухолевый
процесс
только мышцы, поднимающей анус.
Инвазия
стенки
таза характеризуется разрушением капсулы простаты,
опу
холевой
инвазией
парапростатической клетчатки,
отсутствием
жировой
про
слойки (между простатой и мышцей) и изменением
MP-структуры
мышцы,
поднимающей
анус.
Участок инвазии связан с внутрипростатической
частью
опухоли,
является
однородным
и
имеет
несколько
повышенную
интенсив
ность
MP-сигнала
на
Т2-ВИ
в
сравнении
с
неизмененной
мышечной
тканью
(рис. 6.51).
W
Наиболее
часто
поражаются
латеральные
отделы
мышцы,
поднима
ющей
анус.
Именно поэтому Т2-ВИ в корональной плоскости наиболее
информативны
в
дифференциальной
диагностике
опухолевой
инвазии
в стенку
таза.
Использование функции подавления сигнала от
жировой
ткани на Т2-ВИ
позволяет визуализировать изменение структуры и
сопро
вождающие
отечные
изменения
в
мышечной
ткани
и
окружающей
жировой
клетчатке (рис. 6.52).
НаТ2-ВИ
граница инфильтрированного и неизмененного участков
мышцы
нечеткая
и
неровная. На TI-ВИ
опухоль
изоинтенсивна
мышечной
ткани,
поэтому ее граница достоверно не визуализируется.
С
другой
стороны, отсутствие изменения MP-структуры мышцы при нали
чии
жировой
прослойки между опухолью и стенкой таза свидетельствует
об
отсутствии инвазии (рис. 6.53).
Следует
обращать внимание на сохранность мышц урогенитальной диа
фрагмы
и
мембранозной
уретры.
Определение
распространения
опухолевой
ткани из верхушки простаты в мышцы промежности крайне важно в оценке
240 Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния...
а. Т2-ВИ сагиттально
б. Т2-ВИ аксиально
Рис. 6.51. Пациент К., 73 года. Уровень ПСА — 36 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (4+3) T4N1 Мх. Опухоль занимает всю левую долю и часть правой. Имеется экс тензия в клетчатку и инвазия семенных пузырьков. Опухоль инвазирует левую половину мышцы, поднимающей анус. ИКД в опухоли снижен до 0,6*10-3 мм2/с. Стенки мочевого пузыря значительно утолщены за счет хронического воспаления. Состояние эпицистосто мии тонким катетером. Дифференцировать инвазию опухоли в мочевой пузырь затрудни
тельно из-за выраженного цистита
распространенности
опухоли
и
определения
дальнейшей
тактики
лечения
(рис. 6.54).
Инвазия в мышцы может
быть
настолько
масштабной,
что будет наблю
даться субтотальное
изменение
их
структуры
за счет опухолевой
инфильтра
ции и выраженного отека (рис. 6.55).
а. Т2-ВИ коронально
6. Т2-ВИ аксиально
в. T2+FS-BI/1 коронально
Рис. 6.52. Пациент С., 72 года. Уровень ПСА — 19 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 8 (4+4) T4N1M1. Опухолевая инвазия в парапростатическую и параректальную клет чатку, мочевой пузырь и мышцу, поднимающую анус (стрелки). Жировая прослойка между опухолью и мышцей, поднимающей анус, не прослеживается. Интенсивность MP-сигнала от мышцы в месте инвазии повышена на Т2-ВИ. Жировая прослойка с внутренней запиратель
ной мышцей сохранена
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.9. Магнитно-резонансная диагностика инвазии рака предстательной железы в стенку...
241
а. Т2-ВИ коронально
б. Т2-ВИ аксиально
Рис. 6.53. Пациент П., 53 года. Уровень ПСА — 9 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T3aN0Mx. В периферической зоне левой доли ПЖ определяется объемное образование с нечеткими контурами, имеющее сниженный MP-сигнал. Визуализируется выраженный объ емный эффект опухоли с деформацией наружного контура простаты и предлежанием к мыш
це, поднимающей анус. МР структура мышцы не изменена
а. Т2-ВИ сагиттально б. Т2-ВИ коронально
Рис. 6.54. Пациент Мж72 года. Уровень ПСА — 54 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (4+3) T4N1M1. Состояние эпицистостомии. Визуализируется опухоль простаты с инвазией семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Внутрипузырный компонент опухоли по структуре идентичен интрапростатическому компоненту. Имеется экстрапростатический опухолевый компонент около верхушки предстательной железы с инвазией в параректальную клетчатку, в сфинктер уретры и промежность. Здесь опухоль на про тяжении прилежит к адвентиции кишки — признак инвазии. Увеличение размеров тазовых
лимфатических узлов
242
Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния.
a. T2-BI/1 сагиттально
6. Т2-ВИ коронально
в. Т2-ВИ аксиально
Рис. 6.55. Пациент Ч„ 55 лет. Уровень ПСА — 450 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 9 (4+5) T4N1M1. Визуализируется опухолевый конгломерат, состоящий из предстательной железы, семенных пузырьков и мочевого пузыря. Множественные увеличенные лимфати ческие узлы таза с образованием конгломератов. Сливные метастатические очаги в костях таза и позвоночнике, во внутренних запирательных мышцах и передней брюшной стенке.
Распространенная инвазия
Сочетание опухолевого поражения (рак
прямой
кишки
и
рак
простаты)
и выраженность
их
проявлений
иногда
не
позволяют
достоверно
говорить
о причине опухолевой инвазии структур (рис. 6.56).
Таким образом, при опухолевой инвазии
в
стенку таза
определяется сле
дующее.
1.
Инвазия
парапростатического
клетчаточного
пространства
с
соприкос
новением
(контактом)
опухоли и
мышцы,
поднимающей
анус;
исчезновение
жировой прослойки между мышцей и простатой.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.9. Магнитно-резонансная диагностика инвазии рака предстательной железы в стенку...
243
а. Т2-ВИ сагиттально
б. Т1-ВИ аксиально
в. Т2-ВЙ аксиально^
г. Т2-ВИ коронально
Рис. 6.56. Пациент Т„ 69 лет. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 9 (4+5) T4N1M1. ДГПЖ. Состояние после экстирпации прямой кишки по поводу карциномы. В ложе удаленной прямой кишки визуализируется фиброзная ткань. Дорсальный край предстательной железы подтянут к рубцу. В нижнем отделе правой доли простаты определяется опухоль с инвазивным ростом, распространяющаяся в клетчатку и инфильтрирующая правый отдел мышцы, поднимающей анус. Опухоль имеет высокий сигнал на ДВИ и низкий ИКД (0,5*10-3 мм2/с). Имеются также метастазы в правых внутренней и наружной запирательных мышцах и в костях таза. Увеличены
размеры лимфатических узлов таза
2.
Наличие четкой связи инвазированной части
мышцы и внутрипростати
ческой части опухоли.
3.
Изменение MP-структуры мышцы
в месте контакта с опухолью (одно
родность
MP-структуры и повышение
интенсивности
МР-сигнала на Т2-ВИ
и на ДВИ, повышенное накопление контрастного вещества).
244 Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния. .1
6.10. ОБЩАЯ СТРАТЕГИЯ AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY, EUROPEAN SOCIETY OF URORADIOLOGY И ADMETECH FOUNDATION ПРИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
СИСТЕМА PI-RADS
Европейское
общество
урогенитальной
радиологии
в
зависимости
от
поставленных
задач
предлагает
применять
три
разновидности
протоколов
МРТ (2012) [107].
I.
Протокол обнаружения (рака простаты). Включает в
себя
получение
Т2-ВИ,
ДВИ,
ДКУ.
Применение
эндоректальной
катушки
желательно,
но
необязательно
при
3-тесловых
аппаратах.
Возможно
дополнительно
выпол
нять МРС. Время исследования — до 30 мин (до 45 мин с МРС).
2.Протокол стадирования. Предназначен для определения минимальной
экстракапсулярной
экстензии
опухоли.
Рекомендуют
применять
эндоректаль-
ную
катушку. Включает
в
себя
получение
более
высококачественных
Т2-ВИ
в трех плоскостях, а также ДВИ и ДКУ. Время исследования — 45 мин.
3.
Протокол
опенки
костей
и
лимфатических
узлов. Предлагается
получать
TI-ВИ, Т2-ВИ, STIR
и
ДВИ в корональной и сагиттальной
плоскостях
шей
ного,
грудного,
пояснично-крестцового отделов позвоночника и таза. Время
исследования — до 30 мин.
После
выполнения
протокола
обнаружения
производят
оценку
состояния
ПЖ по системе PI-RADS.
Накопление
опыта
клинического
использования
МРТ
для
неинвазивной
оценки ПЖ и окружающих структур
происходит
уже
в
течение
30
лет.
Сначала
МРТ
простаты
была
основана
на
морфологической
характеристике
с
исполь
зованием
TI-ВИ
и
Т2-ВИ
импульсных
последовательностей,
роль
которых
сводилась
к
локорегионарпому
стадированию
у
пациентов
с
доказанным
раком после биопсии. При этом имелись существенные ограничения в диф
ференциальной
диагностике
с
доброкачественными
изменениями,
а
также
в распознавании
клинически
незначимых
и
клинически
значимых
поражений
при раке простаты.
Накопление
опыта
и
развитие
технологий
(как
программных,
так
и тех
нических)
привели
к
созданию
мпМРТ,
которая
объединяет
анатомические
Т2-ВИ и TI-ВИ с функциональной
оценкой,
включающей
ДВИ
с
ее
про
изводной — картой ИКД, ДКУ
и,
по
некоторым
данным,
дополнительную
методику
—
протонную
МРС
in
vivo. Приоритетность
и
методические
аспек
ты методик менялись и были
сопряжены с анализом опыта использования
мпМРТ.
Менялись
и
клинические
представления
о
раке
простаты,
способах
и показаниях к различным подходам влечении.
В
настоящее
время
сформиро
валась парадигма клинической значимости рака простаты,
в
рамках
которой
менялась
роль
мпМРТ.
Таким
образом,
на
сегодня
ключевыми
вопросами
в диагностике рака простаты по-прежнему остаются:
I)
повышение
эффективности
выявления
клинически
значимых
случаев
рака, что является принципиальным в снижении смертности;
2)
повышение
доверия
в
выявлении
доброкачественных
изменений
илатентных форм опухолей, которые не являются критическими факторами
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.10. Общая стратегия American College of Radiology, European Society of Uroradiology...
245
в
определении
продолжительности
жизни
мужчин,
что
позволит
сократить
число неоправданных биопсий и лечения.
Именно
поэтому
клиническое
использование
МРТ
простаты
на
сегодня
не
должно
ограничиваться
вопросами
локорегионарного
распространения,
а
должно
быть
более
широким,
в том
числе
при
решении других
проблем,
таких как выявление опухоли (с четкой анатомической привязкой), подробная
характеристика
опухоли,
стратификация
по
риску
прогрессирования,
про
ведение
активного
наблюдения,
выявление
возможного
рецидива,
навигация
при
биопсии,
планирование
операции,
фокального
воздействия
и
внешней
лучевой терапии.
В 2007 г., после признания важнейшей
роли
МРТ в диагностике рака
про
статы,
AdMedTechFoundation
организовало
Международную
рабочую
группу
МРТ
простаты,
которая
собрала
вместе
ключевых
лидеров
научных
исследо
ваний
и
клинического
использования.
На
основании
всестороннего
обсуж
дения
в
рамках
данной группы
была
развита
исследовательская
стратегия
иопределены критические факторы, мешаюшие широкому распространению
использования
МРТ. Среди
них наиболее существенными были признаны
методическая
вариабельность,
различные подходы в интерпретации и созда
нии отчетов, соблюдение принципа преемственности. Для содействия мульти
центровым
клиническим
испытаниям
и
широкому
клиническому
внедрению
были
разработаны
основные
принципы
стандартизации
и
сопоставимости
МРТ исследований.
Эти
принципы
нашли
отражение
в
руководстве,
разработанном
ESUR
и включающем
систему
градации
длшМРТ
простаты,
версия
1
(PI-RADSvl)
[107].
К
моменту
ее опубликования
в
2012
г.
PI-RADSvl
использовали
толь
ко несколько клинических и исследовательских
центров.
Однако
благодаря
быстрому ее распространению, буквально за
последние
1-2
года, стало
воз
можным
проанализировать
ее
эффективность
и
выявить
некоторые
критиче
ские
моменты.
Усилия
по
совершенствованию
системы
PI-RADS
приобрели
более глобальный характер, что нашло отражение в создании специального
Координационного
комитета благодаря
кооперации
ресурсов
American
College
of
Radiology
(ACR),
ESUR
и AdMetech
Foundation.
На
основе
полученных
научных доказательств
и
мнений
экспертных
групп
в
конце
2014
и
начале
2015 г. удалось создать вторую версию PI-RADSv2 [108, 111. 7291.
Создание
такой
системы
позволило
спланировать
глобальное
продвиже
ние
стандартизации
и^оздать
условия для снижения вариации в методике
проведения,
интерпретации и формах отчетов мпМРТ простаты. Система
Pl-RADSv2
позиционируется
как
документ,
который
позволит
систе
матизировать
и
проводить
научный
анализ.
Именно
поэтому
создатели
PI-RADSv2
открыто
заявляют,
что
эта
система
нуждается
в
тестировании
и
проверке,
в
особенности
для
специфических
научных и
клинических
при
ложений.
▲
Система
PI-RADSv2
создавалась
прежде
всего
для
совершенствования
технологий
выявления,
локализации,
характеристики
и
стратификации
риска
упациентов с подозрением на рак простаты. Общая цель — улучшить исходы
лечения и наблюдения пациентов с РПЖ. В качестве специфических задач были определены следующие.
[^Минимально
приемлемые
технические
параметры
при
МРТ-сканирова-
ния простаты.
246 Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы.
2. Упрощение и стандартизация терминологии и создания радиологическо го отчета.
3.Способствование использованию данных МРТ для таргетной биопсии.
4.
Развитие
оценочных категорий,
которые
суммируют
уровни
подозре
ния
или риска
и которые могут быть использованы для
отбора
пациентов
для
биопсии и
ведения (например,
стратегия
наблюдения
или немедленной
биопсии).
5.Создание условий для набора данных при мониторинге в ходе активного наблюдения и выявления рецидивов.
6.Обучение радиологов формированию отчетов МРТ простаты и снижение вариабельности при интерпретации ими данных МРТ.
7.Расширение междисциплинарной коммуникации с заинтересованными специалистами.
Следует
понимать,
что
система PI-RADSv2 не является документом,
охватывающим
абсолютно
все
аспекты
использования
МРТ
при
РПЖ,
и
она
должна
использоваться
в
сочетании
с
другими
радиологическими
и
нерадиологическими
методиками. В частности*
система
PI-RADSv2
не
включает
применение
МРТ
для
выявления
рецидива
рака простаты
во
время
лечения,
оценки
прогрессирования
при
наблюдении,
для
оценки
всех
тканей и областей,
которые могут
быть
вовлечены
при
раке
простаты.
Более того, в PI-RADSv2
регламентируются
не
оптимальные
технические
параметры,
а
минимальные
возможностидля
получения
приемлемых
дан
ных мпМРТ.
Координационный
комитет
PI-RADSv2
оказывает
серьезную
поддержку
дальнейшим
исследованиям
перспективных
MPT-технологий
для
оцен
ки
первичного
рака
простаты
и
его
локального
стадирования.
В
част
ности,
остается
значительной
проблемой
выявление
метастазирования
в
лимфатические
узлы,
использование
новых
и/или
экспериментальных
методик,
не
включенных
в
Pl-RADSv2, таких как
in
vivo
МРС,
диффузи
онно-тензорные
изображения,
диффузионно-куртозисные
изображения,
множественная
оценка
по
b-фактору фракционного ИКД, анализ
внутри-
воксельного
некогерентного
движения
(IVIM),
BOLD,
USPIO,
МРТ-ПЭТ
и др. Особое внимание обращается на интеграцию
этих
методик
в
будущие
версии P1-RADS по мере
доступности
актуальных
результатов
их
исполь
зования.
В настоящее
время
действует
обновленная
в
2019
г.
версия
систе
ма PI-RADSv2.l |908а|, в
которой имеются изменения, касающиеся пре
имущественно
оценки
баллов
и
градаций
для
транзиторной
зоны
ПЖ.
В
переходной
зоне
ПЖ
предлагается
выделять
следующие
типы
узлов
(рис. 6.57).
1.
Полностью
инкапсулированный
узел
(с
псевдокапсулой)
с
вариантами
овальной формы, внутренними кистозными участками и «узел в узле».
2.
Гомогенный
гипоинтенсивный
наТ2-ВИ
узел
без
наличия
псевдокапсу
лы, округлой или овальной формы.
3.
Узел
с
частично
прослеживающейся
псевдокапсулой,
округлой
или
овальной формы, с возможными внутренними кистозными участками.
Далее
авторы
предлагают
соотнести узлы 2-го
и 3-го типов с интен
сивностью
MP-сигнала
на
ДВИ
(>800
с/мм2)
в них;
узлы
с
повышенным
MP-сигналом на ДВИ (>800 с/мм2) и низким ИКД предлагается относить
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.10. Общая стратегия American College of Radiology, European Society of Uroradiology247...
Балл
Т2-ВИ
Полностью
Гомогенный
Большей частью
инкапсулированный
ограниченный узел
инкапсулированный
узел
без капсулы
ограниченный узел
Варианты
Варианты
Варианты
к градации P1-RADS 3. В то же время, вне зависимости от интенсивности
MP-сигнала на ДВИ (>800 с/мм2), полност
ью инкапсулированные узлы
в переходной зоне остаются в градации PI-RAE
)S I (рис. 6.58).
Таким образом,
в настоящее время
необхо.димо учитывать однородность
и инкапсуляцию
узелка. Полностью инкапсули рованным узелкам теперь при
сваивают один балл (ранее два балла). Е<
ди же капсула узелка прослеживается
не везде или он имеет однородно с
нньтй МР-сигнал на Т2-ВИ — то два
балла. Узелки могут быть неоднородными, с кистозными изменениями или
находиться друг в друге —
называемый узелок в узелке (см. рис. 6.57).
Естественно, такие нюансы
визуализировать только на высококаче-
ственных изображениях.
Балл
Т2-ВИ
ДВИ
Карта
12
2
3
Градуирование узлов в транзиторной зоне по PI-RADSv2.1 [908а]
248
Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния...
Сегментация
простаты,
предложенная
в
концепции
PI-RADSv2,
явля
ется
адаптацией
карты
Европейского
согласительного совещания
(EAU)
—
2012
и Рекомендаций
ESUR
по
МРТ
простаты
—
2012
|264].
которая
была уточнена В. Turkbey, А.В. Rosenkrantz, М.А. Haider
и
соавг.
в
2019
г.
|908а].
Она
предполагает
разделение
на 41-сектор: 38 —
для
простаты,
2
—
для семенных
пузырьков
и
одну
зону
наружного
сфинктера
уретры
(см.
рис. 2.16).
Использование
этой
секторальной
карты
позволяет
рентгенологам,
уро
логам,
лучевым
терапевтам, патологам и другим специалистам
точно
лока
лизовать описанные изменения в заключении (отчете)
МРТ
и
осуществлять-
визуальную поддержку планируемой биопсии и лечебных воздействий.
Разделение
простаты и привязка структур к секторам стандартизирует
заключение
и
упрощаетточнуюлокализациюдлятаргетной
биопсии
илечения,
патоморфологического
сопоставления
и
научного
анализа.
Взаимоотношения
границ
опухоли,
поверхности
железы
и
окружающих
структур,
таких
как
сосудисто-нервные
пучки,
наружный
сфинктер
и
шейка
мочевого
пузыря,
являются ценной информацией при планировании операции с сохранением перипростатических тканей. Секторальная карта может использоваться при
планировании радикальной простатэктомии.
Основной
целью
MP-исследования
простаты
является
определение
и
локализация
изменений,
которые
соответствуют
клинически
значимому
раку
простаты.
Множественные
исследования
показали,
что
мпМРТ
спо
собна
выявить
среднюю
и
высокую
степень аплазии
при
размерах
опухоли
менее
5 мм, в зависимости от локализации и
степени
изменения
ткани про
статы.
Однако имеются различные мнения по
критериям
клинически
незна
чимого рака простаты.
В
системе
Pl-RADSv2.l
процесс
выявления
клинически
значимого
рака предполагает стандартизацию отчета мпМРТ
и
корреляцию с
пато
логическими
изменениями
для
клинических
и
исследовательских
задач.
Для
Pl-RADSv2.1
клинически
значимый
рак
простаты
определяется
при
патоморфологическохЬ
(гистологическом)
исследовании
как
участок
с суммой Gleason >7 (включая
3+4
с
явной,
но
не
доминирующей
частью
Gleason 4), и/или объемом более 0,5
см3,
и/или
с
экстрапростатической
экстензией.
Информация, полученная с помощью Т2-ВИ,
ДВИ, ДКУ и МРС, градуи
руется
по предложенной системе PI-RADS ПЖ.
Pl-RADS-градация опреде
ляет
вероятность
нахождения
рака
простаты,
его
агрессивность
(косвенно),
локализацию и возможность экстрапростатического распространения.
Градации PI-RADS.
• Градация 1 — очень низкая вероятность наличия клинически значи
Градация 3 — данные, подозрительные на клинически значимый рак
простаты.
•Градация 4 — вероятно наличие клинически значимого РПЖ.
•Градация 5 — высокая вероятность наличия клинически значимого РПЖ.
Эти градации PI-RADSv2.1 определяются на основе следующих крите риев МРТ.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.10. Общая стратегия American College of Radiology, European Society of Uroradiology24... .
Al. Т2-ВИ, периферическая зона
Балл PIRADS
Критерий
Примеры соответствующ
Однородно высокая интенсивность МР-сигнала (норма)
Линейная, клиновидная или диф фузная область умеренно сниженной интенсивности МР-сигнала без чет ких границ
Неодн
гнал или округлый
участок с
ми контурами уме-
ренно сниже
ой интенсивности.
П
ежуточные характеристики, не
цируемые как 2, 4 или 5.
250
Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния...
Продолже
Балл PIRADS
А2. Т2-ВИ, транзиторная зо
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.10. Общая стратегия American College of Radiology, European Society of Uroradiology21...
Продол, табл.
252
Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния...
Продолжен )Л.
В. ДВИ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.10. Общая стратегия American College of Radiology, European Society of Uroradiology253...
Продолжение табл.
254 Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния.
Продолжение табл.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.10. Общая стратегия American College of Radiology. European Society of Uroradiology...
255
ОЛ.
256
Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния.^
Окончание табл.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.10. Общая стратегия American College of Radiology, European Society of Uroradiology257...
При этом необходимо констатировать тот факт, что ДВИ — крайне чув ствительная методика к различным артефактам, а использование следующих рекомендаций позволит повысить качество получаемых ДВИ:
•
перед исследованием необходимо удалять газ из
прямой
кишки,
так
как
он создает значительные артефакты чувствительности на ДВИ;
•
при
уменьшении
размеров
пикселей
(увеличении
матрицы) и
увели
чении
количества
срезов
может
автоматически
увеличиваться
время
ТЕ,
что искажает
значение ИКД
и
интенсивность
МР-сигнала
на
ДВИ;
•находки на ДВИ нельзя интерпретировать изолированно, они должны
обязательно
сопоставляться
с
соответствующими
данными
Т2-ВИ,
Т1 -ВИ и ДКУ;
•
из-за
технических
проблем
единицы интенсивностей МР-сигнала
при
ДВИ
не
могут
быть
стандартизированы
для
различных
МР-сканеров,
как
единицы
рентгеновской
плотности
Хаунсфилда
для
КТ.
Именно
поэтому
не
существует
стандартизованного
визуализационного
«окна
простаты»,
которое
могло
бы
быть использовано на всех МРТ-сканерах.
Клинически значимый рак имеет снижение диффузии и проявляется
гипоинтенсивностью на ИКД-карте. Это особенно важно,
так
как
на
некоторых MP-сканерах могут
быть
различные
установки
для
отобра
жения
клинически
значимого
рака
относительно
степени
гипоинтен
сивности на ИКД-карте, поэтому
эти
изображения
должны
последо
вательно
просматриваться
с
одинаковыми
установками
окна
яркости
и контрастности;
•
цветовая
раскраска
ИКД-карты
может
помочь
в
стандартизации
ото
бражения
и
оценке
изображений
от
определенных
производителей,
но
они
не
позволяют
избежать
проблем
в
воспроизведении
количествен
ных параметров ИКД;
•
в
сомнительных
случаях
могут
применяться
«сверхвысокие»
значения
b-факторов
(в
том
числе
для
минимизирования
влияния
эффекта
Т2 shine-through), увеличение
количества
сборов информации
(averages,
NSA), изменение направления фазирования;
•
варианты
нормальной
анатомии
и доброкачественные
находки (напри
мер,
кальцинаты
и
конкременты,
участки
фиброза
или
передняя
фибромускулярная
строма,
продукты
дегенерации
гемоглобина,
жиро
вая ткань) могут проявляться в виде участков отсутствия или снижения
интенсивности
на
Т2-ВИ и ИКД
(эффект
Т2
blackout).
Однако,
в
отли
чие от клинически значимого рака, эти структуры будут
выражение
гипоинтенсивны на всех ДВИ;
•
некоторые узлы
ДГПЖ
в
транзиторной
зоне
могут
иметь
слабо
выра
женную
капсулу.
Они
могут
отображаться
также
как
гипоинтенсив-
ные на И КД-карте и гиперинтенсивные на изображениях
с
высокими
значениями
b-фактора.
В
этих
случаях
морфологические
характери
стики, выявленные на Т2-ВИ,
имеют
определяющее
значение
в
диа
гностике.
На
сегодня
это
является
общепризнанным
ограничением
ДВИ ПЖ;
•
инкапсулированные,
очерченные,
округлые
узлы
в
периферической
зоне
являются, наиболее
вероятно, выбухающими
узлами
ДГПЖ,
даже
если
они
гипоинтенсивны
на
ИКД-карте.
Категория
PI-RADS
для
258 Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния...
таких узлов доолжна быть равной 2 в соответствии с центральной лока
лизацией узлов гиперплазии.
С. Критерии ДКУ согласно PI-RADSv2.1
Градация
Критерий
(-) негативно,
Нет раннего накопления или одновременного контрастного усиления,
отрицательный
или диффузное мультифокальное усиление, не соответствующее очагу
результат
на Т2-ВИ и/или на ДВИ
(+) позитивно,
Очаговое и:
положительный
- раннее или одновременное с окружающей нормальной простатической'
результат
тканью и
- соответствие подозрительному очагу на Т2-ВИ и/или ДВИ
Основные правила использования и интерпретации ДКУ:
•
наиболее
значимыми
для
интерпретации
результатов
ДКУ
явля
ются первые 2 мин сканирования. Перед
началом
проведения
ДКУ
необходимо
настоятельно
обращать
внимание
пациента
на
непод
вижность
во
время
проведения ДКУ,
в
том
числе
исключение
сокра
щения ануса;
•
первый
сбор данных ДКУ
(менее
чем
12
с)
является
преконтрастной
серией, так как контрастное вещество еще не
успевает
дойти до
органов
малого таза. С этой преконтрастной (нативной)
серией
производятся
субтракция и расчет числовых показателей;
•
ДКУ нужно
всегда
интерпретировать
в
сопоставлении
с Т2-ВИ
и
ДВИ;
очаг
контрастирования,
соответствующий
клинически
значимому
раку простаты, обычно соответствует очагу на Т2-ВИ и/или ДВИ;
•ДКУ-данные могут помочь в ситуациях, когда получены ДВИ несоот
ветствующего качества (по PI-RADSv2 категория «X»),
а
также
для
опре
деления приоритета среди множественных очагов
у
одного
пациента
(например,
когда
все
характеристики
очагов
одинаковые,
наибольший
очаг по данным ДКУ должен рассматриваться как индексный);
•
диффузное
позитивное
ДКУ
обычно
соответствует
воспалению
(про
статит).
Хотя
инфильтративный
рак
также
может
демонстрировать
диффузное
контрастирование,
это
бывает
редко
и
обычно
соответству
ет находкам наТ2-ВИ и/или ДВИ;
•
имеется
описание
так
называемого
гистологически
разреженного
рака,
когда
он
чередуется
с
участками
доброкачественной
ткани.
Такие
случаи могут быть не визуализированы
на
Т2-ВИ
и
ДВИ,
но
парадок
сально могут выявляться только на ДКУ. Как
правило,
такие
случаи
обусловлены
высокодифференцированным
раком
(Lowergrade
tumors),
и
повышенное
контрастирование
обусловлено,
в
некоторых
случаях,
реактивным воспалением.
Значительные
усилия
были
положены
в
разработку
методики
типовых
кривых
(отражение
кинетики
контрастного препарата
в
определенном
участке
в виде
функции
«сигнал—время»).
Однако
имеется
выраженная
неоднород
ность при контрастном усилении рака
простаты, и
в
настоящее
время нет
четкого
доказательства
эффективности
использования
типов
специфических
кривых для диагностики рака. Другим подходом является
методика
компар-
тментного фармакокинетического моделирования, которая отражает концен-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.10. Общая стратегия American College of Radiology. European Society of Uroradiology...
259
трацию
контрастного
препарата
(а
не
интенсивность
МР-сигнала)
и
функ
цию
артериального
притока
для расчета временных констант, отражающих
скорости
поступления
(Ktrans)
контрастного
вещества
и
вымывания
(кер).
Коммерческие
программные
продукты
позволяют
получать
карты
K‘»ns
и
кср
для
улучшения
визуализации
очагов рака. Несмотря на то что фармакоди
намический анализ дает ценную информацию
о
характере
опухолевой
ткани
вместе с контролем уровня биомаркера для разработки новых лекарственных
препаратов.
Координационный
комитет PI-RADS полагает, что на сегодня
нет
достаточного
количества
опубликованных данных или экспертных мне
ний
для
рекомендации
рутинного
использования
фармакодинамического
анализа в клинической практике.
_
Присвоение
оценочным
категориям
PI-RADSv2.1 должно быть основано
только на данных мпМРТ и
не
должно
включать
другие
факторы,
такие
как
ПСА, данные ПРИ, анамнез и выбор лечения. Биопсия простаты может рас
сматриваться
при
PI-RADS
3
или
PI-RADS
4,
а
при
PI-RADS
I
или PI-RADS
2 она,
как
правило,
признается
нецелесообразной.
Для
случаев
с
PI-RADS
3 целесообразность биопсии определяется не
только
на
основании
факторов
мпМРТ, но и на основании использования других факторов: лабораторных/
