192 Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния...

Впоследнее время исследователи изучают возможность применения диф-

фузионно-куртозисной МРТ в дифференциальной диагностике злокаче­

ственных	опухолей, в том числе РПЖ [44b, 735а, 828b, 856а|. Наличие в ткани
(простаты)		множества	непроницаемых	и полупроницаемых	клеточных	мем­
бран, органелл, мембранных ионных				насосов, пересекающихся	волокон	огра­
ничивает		и затрудняет	молекулярную	диффузию. Такая диффузия перестает

быть гауссовской — это не гауссовский компонент диффузии. Диффузионнокуртозисная МРТ позволяет одновременно оценивать и гауссовский, и не гауссовский компоненты диффузии.

Динамическое контрастное усиление

При

динамическом

контрастном

усилении

выделяют

три

основных

типа

кривых контрастирования, которые характеризуют васкуляризацию ткани.

I.

Тип

I

—

кривая

«медленное

нарастание».у-

характерно

медленное

умеренное

нарастание

интенсивности

контрастирования

ткани

во

времени.

Характеризуются гиповаскулярные ткани.

2.

Тип

2

—

кривая

по типу

плато

характеризуется

высокой

скоро­

стью

накопления

контрастного

препарата

вначале,

умеренным

приростом

и

длительным

удержанием

контрастного

препарата

тканью.

Ткани

высо­

кой

васкуляризации

с

относительно

широкими

межклеточными

простран­

ствами.

3.Тип 3 — типичное пиковое накопление. Характеризуется быстрым нако­

плением

контрастного

препарата,

высокоскоростным

приростом

контрасти­

рования,

отсутствием

задержки

и

быстрым

вымыванием.

Характеризуются

ткани с высокой васкуляризацией и проницаемостью сосудов, с

узкими меж­

клеточными пространствами.

Выделяют также дополнительные подтипы кривых динамического

контра­

стирования (см. главу 2).

Предстательная

железа

в

норме

продуцирует

минимальное

количество

сосудистого

эндотелиального

фактора

роста

(Vascular

Endothelial

Growth

Factor,

VEGF),

поэтому

неизмененная

периферическая

зона

характеризует­

ся постепенным

и

медленным

накоплением

контрастного

вещества

(тип I

кривой).

В

случае

наличия

опухоли

альтерация ткани

и гипоксия

приводят

кизбыточной секреции VEGF в целях обеспечения усиленного роста сосудов,

поставляющих

кислород

и

питательные

вещества.

Повышенная

сосудистая

плотность

и

проницаемость

характеризуют

неоангиогенез,

который

при­

сущ

РПЖ,

особенно низкой дифференцировки [ 176, 317,

351, 394, 880, 922).

Отмечено

также, что степень васкуляризации опухоли и концентрации VEGF

в крови

коррелирует

с

инвазивными

свойствами

рака

простаты

и

плохим

прогнозом

[245, 350). В частности, концентрация VEGF

в крови

значительно

выше

у

больных с дистанционными метастазами, чем

при

локализованных

формах рака простаты [282].

С

другой

стороны,

эффект

централизации

кровоснабжения

железы,

который

характерен

для

ДГПЖ и заключается в преобладании

парауре­

трального

сосудистого

сплетения

над

капсулярным,

обусловливает

гипер-

васкулярность

парауретральных

узлов

гиперплазии.

Именно

поэтому

для

низкодифференцированного

рака

и

доброкачественной

гиперплазии

ПЖ

характерны

высокие

значения

скорости

прибывания

контрастного

веще­

ства (рис. 6.11).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.4. Магнитно-резонансная диагностика рака предстательной железы: Т2-критерий

19.

ПСА—12 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 7 (3+4) T26N0M0. Вся периферическая зона проста­ ты имеет сниженный MP-сигнал на Т2-ВИ,на фоне которого опухолевые изменения четко не дифференциру­ ются. Имеется минимальный объем­ ный эффект в правой доле. Здесь же на ДВИ определяется участок с повы­ шенным MP-сигналом, имеющий сниженный ИКД до 0,53><10-3 мм2/с. При ДКУ данный участок гиперваскулярен с пиковым контрастиро­ ванием (с максимумом в пике 200%, желтый график) — очаг градации PI-RADS 4 — при биопсии выявлена

опухоль

194	Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния...
	Однако	в	низкодифференцированном			раке	парамагнетик,	как	прави­
ло, быстро вымывается (тип 3 кривой),						а в	зонах гиперплазии	контрастное
вещество		чаще	удерживается	(подтип	2а	— истинное плато) в течение первых
3-4	мин.	Некоторые узлы		ДГПЖ	могут	демонстрировать минимальное			поло­

гое вымывание контрастного вещества (подтип 2Ь кривой). Такие особенности контрастирования доброкачественной гиперплазии затрудняют дифференци-

Рис. 6.12. Пациент Н., 60 лет. Уровень ПСА — 14 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммами Gleason 7 (3+4) и 8 (4+4) ТЗЫМОМх. ДГПЖ. Визуализируется диффузное снижение интенсив­ ности МР-сигнала в периферической зоне ПЖ с наличием признаков внутрипростатической зональной инвазии (в левой доле). ИКД в периферической зоне снижен до 0.65*10-3 мм2/с, без отдельных гиперинтенсивных участков на ДВИ. При МРТ с ДКУ в левой доле определяется серповидной формы гиперваскулярный участок с пиковым (на 160%) характером прохождения контрастного вещества (в, г — красный график). Железистый аденоматозный узел быстро накапливает контрастное вещество (на 100%) с выходом в фазу плато (голубой график). Участок в переходной зоне простаты слева (желтый график) демонстрирует гиперваскулярность (на 180%) с пологим вымыванием контрастного вещества — следует дифференцировать

от инвазии рака и стромального узла гиперплазии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.4. Магнитно-резонансная диагностика рака предстательной железы: Т2-критерий 195

альную диагностику рака транзиторной зоны ПЖ на основе динамического контрастирования (рис. 6.12).

Участки

высокодифференпированного

рака,

хронического

воспаления

и

фиброзно-атрофических

изменений

могут

демонстрировать

замедленное

и

умеренное

накопление

контрастного

вещества

[20а].

Отсроченное

нако­

пление

контрастного

вещества

больше

характерно

для

фиброзной

ткани.

Отсутствие

гиперваскулярности

в

большинстве

случаев

высокодифферен­

цированного

рака

простаты,

вероятно,

обусловлено

невысокой

продукцией

опухолью фактора роста сосудов [60, 912, 1004| (рис. 6.13).

в. ДКУ

г. ДКУ

Рис. 6.13. Пациент Г., 61 год. Уровень ПСА - 11 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммами Gleason 6 (3+3) и 7 (4+3) T2cN0M0. На фоне диффузно-очаговой неоднородности периферической зоны визуализируются нечеткие участки более низкого MP-сигнала (проекции 5 и 7-8 ч услов­ ного циферблата), имеющие сниженный ИКД (до 0,7><10-з мм2/с). Данные участки могут соот­ ветствовать новообразованию или фиброзно-воспалительным изменениям. При МРТ с ДКУ участок в правой доле гиперваскулярен (е, желтый график, тип 2 кривой) — опухоль. В то же время биопсия подтвердила наличие аденокарциномы в обеих долях: в правой доле — с сум­

мой Gleason 7 (4+3), в левой доле — с суммой Gleason 6 (3+3)

196	Глава 6. Классификация опухолей предстательной железы. Предраковые состояния...
	Утверждение,	что	только	низкодифференцированные	аденокарциномы
демонстрируют		гиперваскулярность		при ДКУ, не является	абсолютным. Ряд

опухолей простаты с суммами Gleason <7 могут быть одновременно изоинтен-

а. Т2-ВИ аксиально

6. ДВИ 1000 с/мм2

г-ДКУ

Рис. 6.14. Пациент Я., 63 года. Уровень ПСА — 31 нг/мл. Аденокарцинома ПЖ с суммой Gleason 6 (3+3) T3aN0Mx. В периферической зоне правой доли ПЖ визуализируется опухо­ левый очаг, имеющий сниженный МР-сигнал на Т2-ВИ и низкий ИКД (0,49*10-3 мм2/с), слабогиперинтенсивный на ДВИ. В то же вре­ мя опухолевый узел демонстрирует пиковое прохождение контрастного вещества (желтый график). Утолщена капсула простаты в обла­

сти опухоли

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/