Глава 3
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИ АНОМАЛИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ И ПРОТОК
Дубицкий Д.Л., Мищенко А. В.
Аномалии мужских тазовых органов связаны |
альными наруше- |
|
ниями дифференцировки урогенитальной зоны. N |
ыть выделены следу- |
|
ющие виды 118]. |
|
|
1. |
Аномалии положения и слияния |
(гипоспадия®комплекс «экстрофия— |
эписпадия», эктопия устья мочеточника, крипторхизм).
2.Аномалии числа (удвоение уретры, удвоение мочеточника).
3. |
Аномалии |
|
формы |
и |
размеров |
(гипоплазия |
простаты, |
|
гипоплазия семен |
||||||||||||||
ного пузырька, дивертикул). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
4. |
Аномалии |
|
структуры |
(сужение |
уретры, облитерация |
уретры, |
клапан |
уре |
|||||||||||||||
тры, |
гипертрофия |
семенного |
бугорка, |
|
врожденный |
склероз |
|
шейки, |
аномалии |
||||||||||||||
урахуса, |
киста |
маточки, |
киста |
мюллерова |
протока, |
киста семенного |
пузырька, |
||||||||||||||||
киста |
уретры, |
аноректальные |
фистулы, |
клоаки, |
аномалии |
|
крестца, |
сиринго- |
|||||||||||||||
целе). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Грубые |
|
аномалии |
часто |
|
сочетаются |
с |
аномалиями |
|
других |
органов |
|||||||||||||
мочеполовой |
системы |
(мочевой |
пузырь, |
мочеточники, |
почки) |
и |
органами |
||||||||||||||||
других систем (прямая кишка, кости таза). |
В |
большинстве |
случаев |
они |
|||||||||||||||||||
выявляются |
|
в |
перинатальном |
|
периоде |
или |
в |
раннем |
|
детском |
возрасте. |
||||||||||||
К |
таким |
|
относятся |
аномалии, |
связанные |
с |
нарушением |
отведения |
мочи |
||||||||||||||
в |
виде |
|
врожденной |
|
облитерации |
мочеиспускательного |
|
канала, |
формиро |
||||||||||||||
вания |
|
свищей |
|
(пузырно-прямокишечный, |
пузырно-влагалищный) |
|
или |
||||||||||||||||
незаращенного |
мочевого |
|
протока. |
Некоторые |
|
аномалии |
|
имеют |
скрытую |
||||||||||||||
клиническую |
|
симптоматику |
|
и |
могут |
быть |
обнаружены |
в |
|
подростковом |
воз |
||||||||||||
расте |
в |
|
виде |
|
нарушений |
мочеиспускания, |
эрекции |
и |
|
эякуляции. |
|
Иногда |
|||||||||||
аномалии могут быть выявлены в любом возрасте |
как |
причина |
других |
забо |
|||||||||||||||||||
леваний (рис. 3.11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
При |
гипогенезии |
ПЖ |
|
имеется |
уменьшение |
ее |
объема |
или |
асимме |
||||||||||||||
трия долей в соответствии с сопутствующими |
изменениями |
рядом |
рас |
||||||||||||||||||||
положенных |
|
органов. |
Форма |
зачатка |
простаты |
может |
|
быть |
неправильной |
||||||||||||||
и |
зависит |
|
от |
|
типа |
основной |
аномалии |
(вида |
|
незаращения |
мочеиспуска |
||||||||||||
тельного |
канала |
|
или |
мочевого |
пузыря). |
Зачаток |
железы |
может |
опреде |
||||||||||||||
ляться |
в |
|
виде |
локального |
утолщения |
стенки |
уретры |
|
как |
своеобразная |
|||||||||||||
иброзно-мышечная |
|
парауретральная |
|
муфта, |
|
имеющая |
сниженный |
||||||||||||||||
P-сигнал на Т2-ВИ. Объем семенных пузырьков часто снижен. При этом
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
74 |
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной жел< |
д. STIR аксиально |
е. Карта ИКД |
Рис. 3.1. Пациент Б., 20 лет. Уровень ПСА —1,6 нг/мл. Сочетанная аномалия развития мочеполовой системы. Гипоплазия правой доли предстательной железы. Аплазия правой почки (в области ее типичного расположения имеется фиброзный зачаток). Правый мочеточник четко не диффе ренцируется. Значительное асимметричное расширение семявыносящих протоков, заполненных белковым содержимым, — признаки обструкции. ИКД содержимого семенных пузырьков зна чимо не снижен — 2,Зх10-з мм^/с. Правый семенной пузырек не визуализируется. Гипоплазия левого семенного пузырька
в. T2-BI/I коронально |
г Т2-ВИ аксиально |
Рис. 3.2. Пациент Б., 18 лет. Гипогенезия внутренних мужских половых органов. Состояние после реконструктивной операции по поводу экстрофии мочевого пузыря. Асимметрия уменьшенной предстательной железы с частичным сохранением периферической зоны левой доли (а, б, в — стрелки), снижение зональной дифференцировки. Гипогенезия семенных пузырьков (г — пунктирные стрелки). Не визуализируются семявыбрасывающие протоки. Диастаз между лобковыми костями, рубец передней брюшной стенки и моче
вого пузыря
наблюдается |
истончение, |
деформация |
|
и |
снижение |
объема |
перифериче |
|||||||
ской зоны (рис. 3.2). Центральная область |
железы |
четко |
не |
дифференци |
||||||||||
руется. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У |
мальчиков предстательная |
железа |
и |
семенные |
пузырьки |
имеют |
неболь |
|||||||
шие размеры, что не следует расценивать как гипоплазию (см. рис. 1.21). |
|
|
|
|||||||||||
Редко |
выявляются |
случаи |
эктопии |
ткани |
ПЖ: в |
стенке |
мочевого |
пузыря |
||||||
1128, |
682], |
в |
уретре |
[422], |
в |
позадипузырном |
пространстве [329, |
8711, в |
семен |
|||||
ных пузырьках [96, 542, 792|, |
в |
придатке |
яичка [550], |
вткани яичка |
[628], около |
|||||||||
прямой кишки [2351 (рис. 3.3). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
76Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы
Вэтой связи необходимо отметить данные некоторых исследователей, которые указывают, что парауретральные железы Скина (Skene’s glands) у жен щин являются гомологом простаты мужчин и в части случаев их патология может приводить к повышению уровня ПСА в крови. Крайне редко их гипер-
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 3.3. Пациент, 56 лет. Гамартома предстательной железы. Уровень ПСА 1,5 года назад — 3,69 нг/мл. Уровень ПСА один год назад — 1,93 нг/мл. Уровень ПСА 8 мес назад — 2,21 нг/мл. В простаторектальном пространстве справа визуализируется неоднородное овоидное инкапсулированное образование с четкими и ровными контурами, вплотную прилежа щее к предстательной железе, — гамартома. Образование имеет изоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ и на ДВИ (900 с/мм*). Периферическая часть образования гиперинтенсивная на Т2-ВИ с высоким ИКД 1,6x10-з мм2/с, незначительно и полого накапливает контрастное веще ство при динамическом контрастировании. В центральной части образование имеет нечеткий участок сниженного на Т2-ВИ сигнала со средним ИКД 1,0х10-з мм2/с, который умеренно и быстро накапливает контрастное вещество с выходом в фазу «плато». Центральная часть книзу образования сливается в виде тяжа или ножки с четкой связью с ПЖ. Окружающие
ткани интактные
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы...
Рис. 3.3. Окончание
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
78 |
|
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстателе |
елезы... |
||||||||||
плазия |
может имитировать |
опухолевое |
поражение |
|
— |
гамартому |
простаты |
||||||
мочевого пузыря у женщин (535, 998, 999] (рис. 3.4). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Кроме |
того, в мировой литературе описано |
несколько |
случаев аденокарци |
||||||||||
номы, |
произрастающей из эктопированной |
ткани |
простаты |
|59, |
341, |
393. |
682, |
||||||
845, |
982), |
иммуногистохимически положительных |
к |
ПСА |
и |
к |
простатоспеци |
||||||
фической |
кислой |
фосфатазе. |
Простатическая |
ткань |
также |
|
обнаруживалась |
||||||
в доброкачественных |
кистозных |
тератомах |
яичников |
и |
в |
шейке |
матки |
[283а, |
|||||
491а, 917а]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а. УЗИ |
б. Т2-ВИ сагиттально |
в. Т2-ВИ аксиально |
г. Т2-ВИ коронально |
Рис. 3.4. Женщина, 48 лет. Гамартома стенки мочевого пузыря (простатическая ткань). Нормальный женский кариотип (46; XX); нормальный гормональный статус (хорионический гонадотропин, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, пролактин, про гестерон, тестостерон, эстрадиол), общий ПСА — 0,261 нг/мл. Ультразвуковое исследование (а): округлое тканевое образование с четкими и ровными контурами в области воронки мочево го пузыря. Магнитно-резонансная томография, Т2-ВИ (б, в, г): полициклическое, неоднородно гидрофильное образование с четкими контурами, без признаков инфильтративного роста. Магнитно-резонансная томография, Т1-ВИ до (д) и после (е) контрастного усиления: неодно родная умеренная васкуляризация. Цистоскопия (ж): подслизистое полициклическое обра зование. Микроскопия: окраска гемотоксилин-эозином (з) и иммуногистохимический анализ
с СК-18 (и), CKHMW, PR, PSA (к) — дифференцированная ткань простаты
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы... |
71 |
д. Т1-ВИ аксиально
з. Микроскопия. Гематоксилин/эозин
Wi
к. Микроскопия. PSA
Рис. 3.4. Окончание
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
80 |
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предста |
Аномалии семенных пузырьков также можно отдельно разде I) на аномалии числа (агенезия, слияние);
2)аномалии канализирования (кисты);
3)аномалии созревания (гипоплазия).
Одной |
из |
наиболее |
частых |
врожденных |
аномалий |
является |
агенезия |
|||
семенного пузырька (СП), которая может |
|
быть |
одно- |
или |
двусторонней. |
|||||
Односторонняя |
агенезия |
СП встречается |
в |
0,6—1,0% |
случаев |
й |
является |
|||
результатом |
повреждения |
эмбриона |
на 7-й |
неделе |
гестации, когда |
уретераль- |
||||
ная почка развивается из мезонефрального протока |695а]. Агенезия СП также
ассоциируется с ипсиили билатеральной агенезией |
или |
эктопией |
семявы |
|||||||||
носящего протока, а также с |
другими аномалиями мочеполовой системы (см. |
|||||||||||
далее). |
Небольшая |
асимметрия |
семенных |
пузырьков |
|
по размерам |
и |
форме |
||||
считается |
нормальной; отмечено, |
что |
у |
1/3 здоровых |
мужчин правый семен |
|||||||
ной пузырек слегка больше левого 1755]. Ж |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
При |
гипоплазии |
(аплазии) |
семенного |
пузырька |
наблюдается значительное |
|||||||
уменьшение |
его объема (или |
его |
отсутствие) |
(см. |
пример |
изображений |
МРТ |
|||||
в источнике |
|695а|). |
Стенка гипоплазированного |
семенного |
пузырька, |
как |
пра |
||||||
вило, истончена. Однако развитие воспаления и его хрон'изация приводят к вто ричному утолщению пораженных стенок за счет фиброзно-рубцовых изменений.
Данное |
состояние не следует путать со стенозом семявыбрасывающего про |
|
тока, при |
котором наблюдается избыточное количество семенной |
жидкости |
в расширенном семенном пузырьке; при этом контралатеральный |
семенной |
|
пузырек имеет обычные размеры. Аномалии строения семенных пузырьков ассоциируются с другими аномалиями органов мочеполовой системы, анализ которых представлен в табл. 3.1 (94, 4971.
Таблица 3.1
Сочетание аномалий семенных пузырьков и семявыносящих протоков и других мочеполовых органов
|
Аномалия семенных пузырьков (СП) |
Сочетающаяся аномалия |
|
и семявыносящих протоков (СПр) |
|
|
Агенезия семенного пузырька |
Агенезия ипсилатеральной почки (79%), другие ано |
|
'Ч_. Ч,. |
малии ипсилатеральной почки (12%), нормальная |
|
|
почка (9%) |
|
Агенезия семенных пузырьков |
Обычно нормальные почки. |
|
|
Часто билатеральная агенезия СПр. Ассоциируется |
|
|
с муковисцидозом (64-73%) |
|
Унилатеральная киста семенного |
Агенезия (или другая аномалия) ипсилатеральной поч |
|
пузырька |
ки (67%), эктопия устья мочеточника, агенезия СПр |
|
Билатеральные кисты семенных |
В 44-60% случаев у пациентов с аутосомно-доминант |
|
пузырьков |
ной формой поликистоза почек |
|
Агенезия одного семявыносящего |
Агенезия (26%) или другие аномалии ипсилатеральной |
|
протока |
почки, ипсилатеральная (86%) или билатеральная |
|
|
(20%) агенезия СП |
|
Агенезия обоих семявыносящих |
Агенезия ипсилатеральной почки (11%), аномалия |
|
протоков |
ротации почки или эктопия контралатеральной почки |
|
|
(2%), унилатеральная или билатеральная агенезия СП |
|
|
(45%). Ассоциируется с муковисцидозом (67%) |
|
|
|
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы... |
к81 |
Экстравезикальная эктопия устья мочеточника может определяться |
в прок |
симальном или дистальном отделе простатической уретры, в промежностном отделе уретры, в семенном пузырьке, в семявыносящем протоке. Аномальное
расположение |
устья |
мочеточника |
определяется |
с |
помощью |
отслеживания |
|||
хода его дистального отдела до места впадения. |
В |
случае |
расположения устья |
||||||
эктопированного |
мочеточника |
ниже |
уровня |
сфинктера |
уретры |
клинически |
|||
это может проявляться |
недержанием |
мочи. При стенозе дистального отдела |
|||||||
мочеточника визуализируется гидроуретеронефроз (рис. 3.5). |
|
|
|
||||||
а. Т2-ВИ аксиально |
б. Т2-ВИ аксиально |
в. Т2-ВИ+С коронально |
г. Т2-ВИ+С сагиттально |
Рис. 3.5. Пациент I, 49 лет. Уровень ПСА — 3,8 нг/мл. Аномалия впадения левого мочеточника. Левый мочеточник впадает в простатическую часть уретры проксимальнее места расположе ния маточки простаты. В начале MP-исследования левый мочеточник находится в спавшемся состоянии, просвет его расширен, тонус стенок снижен (а). Через 30 мин исследования на пост контрастных Т2-ВИ отмечается расширение просвета левого мочеточника и его дугообразная извитость — позиционный уретерогидронефроз. Сужено устье левого мочеточника. После вве дения контрастного вещества полость мочевого пузыря заполнена контрастированной мочой (гипона Т2-ВИ), а в просвете левого мочеточника визуализируется моча без контрастного
вещества (гиперна Т2-ВИ)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
82 |
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы. |
||||||
Врожденные |
клапаны |
мочеиспускательного |
канала |
встречаются |
относи |
||
тельно |
часто (1:50 000 |
новорожденных), |
преимущественно у мальчиков [18]. |
||||
Клапаны задней |
уретры |
могут обнаруживаться чаще (1 из 5000—8000 |
мальчи |
||||
ков) |
1262]. Они представляют собой наличие складок (перепонок) мочеиспу |
||||||
скательного канала, с обеих сторон покрытых слизистой оболочкой. |
|
|
|||||
Выделяют три типа клапанов 118]. |
|
|
|
|
|||
1. |
Клапан чашеобразной формы (наиболее частый), расположенный ниже |
||||||
семенного бугорка. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Воронкообразные |
клапаны (чаше |
множественные), |
идущие от |
семенно |
||
го бугорка к шейке мочевого пузыря. |
|
л |
|
|
|||
3.Клапан в виде поперечной диафрагмы, расположенной выше или ниже
семенного бугорка. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ф |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
В |
связи |
с |
выраженной |
клинической |
картиной |
(нарушение |
мочеиспуска |
||||||||||||||
ния, |
задержка |
|
мочи) |
|
данное |
состояние диагностируется в раннем детском |
||||||||||||||||
возрасте |
с |
|
помощью |
восходящей |
уретроцистографии |
и |
|
уретронистоскопии. |
||||||||||||||
При MP-исследовании просвет |
уретры в большинстве случаев не визуализи |
|||||||||||||||||||||
руется. |
|
Определение |
клапана |
мочеиспускательного |
канала |
на |
МРТ |
возможно |
||||||||||||||
только |
|
при |
проведении |
функциональных |
проб |
с |
заполнением |
его |
жидкостью. |
|||||||||||||
Но основная задача МРТ — |
это |
исключение |
|
других |
причин |
обструкции |
и |
ано |
||||||||||||||
малий. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врожденный |
|
дивертикул |
мочеиспускательного |
|
канала |
|
визуализируется |
||||||||||||||
в |
виде |
простого |
мешотчатого |
кистозного |
образования |
около |
уретры |
(при |
нали |
|||||||||||||
чии в нем жидкостного содержимого). Стенка |
дивертикула |
|
тонкая. |
При |
паль |
|||||||||||||||||
пации (через кишку) дивертикул, который определяется в |
виде |
образования |
||||||||||||||||||||
тестоватой |
консистенции, |
может |
опорожняться |
с |
выделением |
мочи |
или |
гноя. |
||||||||||||||
В |
единичных |
случаях |
|
можно |
визуализировать связь дивертикула с уретрой. |
|||||||||||||||||
Простой |
дивертикул |
простатической |
части |
уретры |
следует |
|
дифференцировать |
|||||||||||||||
от кисты простатической маточки или кисты мюллерова протока. В просвете
дивертикула |
могут |
образовываться |
конкременты |
(гипоинтенсивные |
наТ1-ВИ |
||||||
и Т2-ВИ). Осложненный |
дивертикул |
с |
наличием |
гнойного содержимого |
схож |
||||||
с абсцессом простаты, при котором определяется |
утолщенная |
стенка, нака |
|||||||||
пливающая контрастное |
вещество, |
и |
имеется |
повышенный |
MP-сигнал |
на |
|||||
ДВИ (>800 с/мм2) от содержимого. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Гипоспадия |
— |
врожденный |
порок |
полового |
члена, |
характеризующийся |
|||||
расщеплением |
задней |
|
стенки |
мочеиспускательного |
канала |
в |
интервале |
от |
|||
головки до |
промежности, расщеплением вентрального |
края |
препуциального |
||||||||
мешка, вентральным искривлением полового члена или наличием одного из перечисленных признаков [18, 20а]. Выделяют переднюю, среднюю и заднюю
гипоспадию, |
а |
также |
«гипоспадию |
без |
гипоспадии» |
(наличие |
фиброзной |
||||||||||
хорды |
полового |
члена, |
которая |
может |
привести к его искривлению). При |
||||||||||||
МРТ |
тазовых |
|
органов |
на |
сагиттальных |
изображениях |
можно |
визуализировать |
|||||||||
заднюю |
гипоспадию |
в |
виде |
линейной |
структуры, |
соединяющей |
мочеиспуска |
||||||||||
тельный |
канал |
с |
кожей дорсальной поверхности полового члена, промежно |
||||||||||||||
сти |
или мошонки. |
Фиброзная хорда |
располагается |
в |
вентральной |
поверхности |
|||||||||||
полового |
члена |
в |
виде гипоинтенсивной MP-структуры; |
в |
зависимости от |
||||||||||||
выраженности |
хорды |
может вовлекаться только кожа, кожа и пещеристые тела |
|||||||||||||||
или |
захватываться |
мочеиспускательный |
канал, |
что |
приводит |
к |
деформации |
||||||||||
полового |
члена. |
В |
ряде |
случаев |
у |
детей |
с |
гипоспадией |
выявляют аномалии |
||||||||
мочевых органов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы... |
|
|
83 |
||||||||||||
Эписпадия |
— |
дефект вентральной стенки уретры. Часто данная |
аномалия |
||||||||||||
входит в состав тяжелого порока урогенитального тракта |
в |
виде |
комплекса |
||||||||||||
«экстрофия-эписпадия» |
(незаращение |
передней |
брюшной |
|
стенки |
и |
передней |
||||||||
стенки |
мочевого |
пузыря, |
укорочение |
полового |
члена, |
образование |
|
хорды, |
|||||||
аномалии |
шейки |
мочевого |
пузыря, |
диастаз |
симфизов |
лонных |
костей |
и др.) |
|||||||
118, |
20а, |
511. |
У мальчиков выделяют эписпадию головки (отсутствует |
перед |
|||||||||||
няя |
стенка |
в |
области головки полового члена), эписпадию полового |
члена |
|||||||||||
(передняя |
стенка |
расщеплена на |
различном |
протяжении |
вплоть |
до |
основания |
||||||||
полового |
члена) |
и |
полную |
эписпадию |
(отсутствует |
стенка |
на протяжении |
всей |
|||||||
уретры, включая и сфинктер мочевого пузыря). Полная (тотальная) эписпадия
встречается |
чаще, чем остальные |
формы. |
В связи с |
очевидностью |
клиниче |
|||||||||||
ской |
|
картины |
порок |
определяется |
при |
рождении. |
Эти |
пациенты |
могут |
прийти |
||||||
на |
MP-исследование |
после |
проведенных |
корригирующих |
|
оперативных |
вме |
|||||||||
шательств. |
|
|
|
|
|
|
|
|
v |
|
|
|
|
|
||
Гипертрофия |
семенного |
холмика (простаты) — врожденный порок раз |
||||||||||||||
вития, |
характеризующийся |
гиперплазией |
образующих |
|
его |
элементов |
|3|. |
|||||||||
Увеличение |
семенного |
холмика в |
ряде |
случаев |
бывает |
настолько |
выражен |
|||||||||
ным, |
|
что |
он |
перекрывает |
просвет |
мочеиспускательного |
канала |
и |
выступает |
|||||||
вполость мочевого пузыря. Клинически проявляется симптомокомплексом,
характерным |
|
для всех видов инфравезикальной обструкции, |
в |
ряде |
случаев |
|||||||||||
с |
наличием |
болезненной эрекции у подростков. Может увеличиваться |
|
маточ |
||||||||||||
ка |
простаты, |
которая |
становится |
покрытой |
плоским эпителием (в норме она |
|||||||||||
покрыта |
кубовидным |
эпителием). |
|
Расширение |
полости |
маточки |
проявляется |
|||||||||
подтеканием |
|
мочи |
после |
мочеиспускания |
(postvoiddribbling), |
инфекционными |
||||||||||
осложнениями, |
эпидидимитом |
|555]. |
При |
МРТ |
можно |
выявить |
небольшое |
|||||||||
объемное |
|
образование |
в |
типичном месте |
расположения |
|
семенного |
|
бугорка |
|||||||
с |
вентрально |
распластанным суженным просветом уретры. |
Может |
визуали |
||||||||||||
зироваться |
|
|
также |
расширение |
|
проксимальной |
части |
|
мочеиспускательного |
|||||||
канала до семенного бугорка или сразу после него. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Врожденные сужения чаще располагаются в дистальном отделе мочеиспу |
|||||||||||||||
скательного |
|
канала, |
определяются |
при |
уретроцистоскопии |
|
и |
проявляются |
||||||||
симптомами |
|
затрудненного |
и |
учащенного |
мочеиспускания, |
|
энурезом. |
При |
||||||||
МРТ могут |
определяться только |
в |
случае |
престенотического |
заполнения |
про |
||||||||||
света мочеиспускательного канала жидкостным содержимым. Их следует диф
ференцировать от приобретенных (рубцовых, поствоспалительных) стриктур. |
|
|
||||||||||
Редкими |
аномалиями |
являются полное и неполное удвоение мочеиспу |
||||||||||
скательного |
канала, удвоение |
полового |
члена |
(дифаллия), |
парауретральные |
|||||||
ходы. |
|
При МРТ удвоение |
уретры |
и парауретральные |
ходы |
можно |
заподозрить |
|||||
по |
наличию |
дополнительной |
линейной |
структуры, |
параллельной |
основной |
||||||
уретре. |
Подтверждение |
диагноза |
осуществляется |
по |
данным |
уретрографии |
||||||
и фистулографии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Кистозные |
образования |
в простате выявляются в 0,5—7,9% |
случаев |
и могут |
||||||||
быть врожденными и приобретенными [2711. |
|
|
|
|
|
|
||||||
1.Киста маточки простаты.
2.Киста мюллерова протока.
3.Киста семявыбрасываюшего протока.
4.Простая киста.
5.Кистозная дегенерация при ДГПЖ.
6.Ретенционная киста.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
84 |
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы... |
|
|
■Х.Г х |
А’ ■/ |
7.Кистозные доброкачественные и злокачественные опухоли.
8.Паразитарная киста.
9.Предпузырь после трансуретральной резекции простаты.
10.Дивертикул уретры.
11.Свищ уретры.
12.Киста семенного пузырька.
13.Киста семявыносящего протока.
14.Уретероцеле.
15.Киста бульбоуретральной (куперовой) железы.
|
Врожденные кистозные изменения ПЖ представлены |
|
несколькими |
|
|
обра |
||||||||||||||||||
зованиями, |
|
имеющими |
разное |
происхождение. |
Чаще |
их |
находят |
случайно |
||||||||||||||||
во |
второй-третьей |
декаде |
жизни, |
но |
|
пациенты |
могут |
|
предъявлять |
|
жалобы |
|||||||||||||
на |
гематурию, |
|
гематоспермию, |
нарушение |
фертильности |
|
или |
иметь |
|
|
воспа |
|||||||||||||
лительные |
заболевания |
урогенитального |
|
тракта |
|94]. |
При |
больших |
размерах |
||||||||||||||||
кисты |
компримируют |
|
рядом |
|
расположенные структуры и могут приводить |
|||||||||||||||||||
к |
нарушению |
|
мочеиспускания, |
эректильной |
дисфункции, |
в |
отдельных |
|
|
случа |
||||||||||||||
ях — к гидроуретеронефрозу. При инфицировании MP-картина данных |
|
обра |
||||||||||||||||||||||
зований аналогична картине абсцессов. К врожденным |
кистам |
относят |
кисту |
|||||||||||||||||||||
маточки, кисту |
|
мюллерова |
протока, |
кисту |
семенного |
пузырька, |
кисту |
|
уретры, |
|||||||||||||||
кисту семявыносящего протока, кисту семявыбрасывающего протока. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Киста |
маточки |
ПЖ |
является |
|
аномалией |
эндодермального |
|
зачатка. |
|||||||||||||||
Характерными |
|
являются |
два |
симптома: |
центральное |
расположение |
и |
|
связь |
|||||||||||||||
кисты |
с |
уретрой. |
Киста маточки |
располагается |
строго |
|
по |
срединной |
|
линии |
||||||||||||||
сзади от уретры и проксимальнее уровня семенного |
|
холмика. |
Она |
|
имеет |
|||||||||||||||||||
каплевидную |
форму, |
ровные |
и |
четкие контуры. При больших размерах |
киста |
|||||||||||||||||||
может |
выходить |
за |
пределы контура |
основания |
простаты. |
Стенки |
кисты |
тон |
||||||||||||||||
кие (рис. 3.6). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Содержимое таких кист, как правило, простое |
водное; |
реже |
встречается |
||||||||||||||||||||
белковое содержимое (рис. 3.7). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
С |
другой |
стороны, |
имеется |
мнение, что истинная киста маточки |
|
ПЖ не |
|||||||||||||||||
сообщается |
|
с |
|
уретрой |
и |
семявыбрасывающими |
протоками. |
Но |
указывается, |
|||||||||||||||
что |
чаще |
|
встречаются |
кистозные |
расширения предстательной |
маточки, |
|
кото |
||||||||||||||||
рые сообщаются с уретрой |45]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Несмотря |
|
на |
то |
что |
|
по |
данным |
пункционно-аспирационной |
|
биопсии |
|||||||||||||
в |
содержимом |
|
кисты |
маточки |
часто |
|
обнаруживаются |
сперматозоиды, |
|
|
харак |
|||||||||||||
теристики в большинстве случаев соответствуют |
водному |
содержимому |
|
|
(одно |
|||||||||||||||||||
родный гипсринтенсивный MP-сигнал |
|
на |
Т2-ВИ |
и |
гипо- |
наTI-ВИ). |
|
Нижний |
||||||||||||||||
полюс |
кисты |
имеет |
коническое |
сужение |
(симптом |
усика), |
|
подходящее |
к |
|
обла |
|||||||||||||
сти семенного холмика, что демонстрирует связь с уретрой (рис. 3.8). |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Киста |
мюллерова протока |
имеет |
мезодермальное |
происхождение, |
округлую |
||||||||||||||||||
форму, |
покрыта |
цилиндрическим или |
кубовидным эпителием |
(как |
и |
|
|
маточ |
||||||||||||||||
ка), |
|
расположена |
парамедианно, |
содержимое |
простое |
|
водное |
(рис. |
3.9). |
|||||||||||||||
Изолированные кисты маточки и мюллерова протока в большинстве случаев
определяются у взрослых мужчин, так как |
не |
сопровождаются другими анома |
||||||||
лиями половых органов и зачастую бессимптомны. |
|
|
|
|
|
|
||||
Дифференциальная |
диагностика |
кист |
простаты |
на |
основе |
визуализации |
||||
(КТ, |
МРТ, |
трансректального |
ультразвукового |
исследования |
(ТРУЗИ)], |
по |
||||
мнению ряда авторов, не принципиальна, так |
как |
лечебная |
тактика |
схожа. |
||||||
Некоторые руководства не разделяют понятия кисты маточки простаты |
|
|
||||||||
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы... |
85 |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
в. Карта ИКД |
г. T1-FS-BI/I+C сагиттально |
Рис. 3.6. Пациент С., 58 лет. Уровень ПСА — 5,0 нг/мл. Доброкачественная гиперплазия пред стательной железы. Киста простатической маточки. Срединно-дорсально в предстательной железе определяется простое кистозное образование каплевидной формы, верхушка которого ориентирована в сторону семенного бугорка, — киста простатической маточки. Киста не нака пливает контрастное вещество и имеет высокие значения ИКД
икисты мюллерова протока [2711. Клиническое значение кист этой области
обусловлено |
возможной |
компрессией |
семявыносящих |
структур, |
что |
может |
|||||
быть причиной бесплодия [45]. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Киста |
(дивертикул) мембранозной |
части |
уретры |
|
располагается |
ниже про |
|||||
статы |
и |
|
представляет |
собой аномалии |
бульбоуретральных желез |
(железы |
|||||
Купера) — сирингоцеле Купера. Их |
муцинозный секрет изменяет pH уретры |
||||||||||
перед |
эякуляцией |
для |
сохранения |
подвижности |
сперматозоидов. |
|
Основные |
||||
протоки желез открываются в вентральный отдел уретры над диафрагмой таза.
Сирингоцеле |
являются |
следствием |
расширения |
основных |
протоков |
желез |
|||||
Купера. Степень расширения может быть различной (рис. 3.10). |
|
|
|
|
|||||||
Выделяют |
открытые и закрытые формы сирингоцеле (по отношению к уре |
||||||||||
тре). |
При |
возникновении |
воспалительных |
осложнений |
стенка |
сирингоцеле |
|||||
может иметь фиброзные изменения; форма кисты изменяется из-за рубцовой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
86 |
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы... |
а. Т2-ВИ сагиттально |
коронально |
|
ент С., 49 лет. Уровень ПСА — 2,9 нг/мл. |
|
этической маточки с белковым содер- |
|
истозное образование заполнено жид |
|
костью с белковой примесью, гиперинтенсивной |
|
на Т1-ВИ. Визуализируется «усик» кисты, исходя |
|
щий из области маточки простаты. Снижения ИКД |
в. Т1-ВИ аксиально |
в кисте не выявлено (1,9хЮ-з мм2/с) |
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ коронально |
Рис. 3.8. Пациент Н., 35 лет. Уровень ПСА — 3,5 нг/мл. Киста маточки предстательной железы. Центральное расположение над семенным холмиком, симптом усика (сплошные стрелки). Однородное жидкостное содержимое на Т2-ВИ и Т1-ВИ. Гипотрофия семенных пузырьков (пунктирная стрелка)
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы... |
87 |
а. Т2-ВИ коронально
Рис. 3.9. Пациент С., 50 лет. Уровень ПСА — 5,7 нг/мл. Киста мюллерова протока (стрелки). Парамедиальное расположение на уровне основания, малые размеры. Толщина стенки кисты менее 1 мм. Кисту следует дифференцировать от кистозной перестройки аденома
тозного узла
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 3.10. Пациент А.. 59 лет. Уровень ПСА — |
|
6,7 нг/мл. Киста мембранозной части мочеи |
|
спускательного канала (сирингоцеле). Добро |
|
качественная гиперплазия предстательной |
|
железы |
в. TI-FS-ВИ+С аксиально |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
88 |
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы..■ |
деформации |
с образованием перегородок. Содержимое кисты имеет белковые |
(при воспалении) или водные характеристики. В пользу поражения уретры
свидетельствует кистозная трансформация ее стенки (рис. 3.11); |
|
|
|
|
|||||||||
Кисты семенных |
пузырьков |
выявляются |
у |
0,005% |
популяции |
[828|. |
Они |
||||||
могут |
быть |
врожденными |
и |
приобретенными. |
Большинство |
кист |
врожденные |
||||||
и одиночные [504, 823|. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Врожденные |
кисты, вероятно, |
являются |
последствием |
обструкции |
семя |
||||||||
выносящих |
структур |
по |
причине |
недоразвития |
дистального |
отдела |
мезонеф- |
||||||
рального протока [7181. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Приобретенные |
кисты |
обычно |
односторонние |
и |
связаны с воспалением |
||||||||
и обструкцией |
семенных |
структур, |
с последствиями |
ретроградной |
эякуляции |
||||||||
и конкрементами. Они также могут |
быть ассоциированы с увеличением раз |
||||||||||||
меров |
простаты, |
предшествующими |
хирургическими вмешательствами |
и |
опу |
||||||||
холями [718,827]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Вбольшинстве случаев кисты семенных пузырьков бессимптомны. Они
обнаруживаются |
в |
виде |
кистозных |
образований |
между мочевым |
пузырем |
и прямой кишкой |
у |
мужчин |
в возрасте |
18-40 лет, |
когда идет активная |
продук |
ция семенной жидкости, которая может скапливаться при стенозах семявы- |
|
|||||
а. Т2-ВИ сагиттально |
б. T2-BI/I аксиально |
Рис. 3.11. Пациент Л., 49 лет. Киста (сирингоцеле) мембранозной части уретры. Состояние катете ризации мочевого пузыря. Кистозная трансфор мация стенки уретры, неравномерно утолщен ные перегородки (стрелки), однородное водное содержимое, парауретральное расположение. Умеренное контрастирование утолщенных сте
нок и перегородок
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы... |
89 |
||||||
носящих |
структур. |
Редко |
проявляются |
болями, |
дизурией, констипацией или |
||
ургентными состояниями [718]. |
|
|
|
|
|||
При |
МРТ |
обнаруживается |
простое кистозное образование в области |
семен |
|||
ного пузырька |
с |
тонкой |
стенкой, не |
связанное |
с окружающими |
органами |
|
(простата, прямая кишка, мочевой пузырь). Содержимое может быть простым
жидкостным (гиперинтенсивное на Т2-ВИ |
и |
гипо- |
на |
TI-ВИ) |
или |
белковым |
|||||||||||
(гипер- |
на |
TI-ВИ, изогиперна |
Т2-ВИ). Кисты |
семенных |
|
пузырьков |
|
также |
|||||||||
могут сочетаться с такими аномалиями, как дисплазия |
или |
агенезия |
ипсила |
||||||||||||||
теральной почки, эктопия устья мочеточника в семенной пузырек или |
в |
про |
|||||||||||||||
статическую |
уретру |
[818]. |
Симптомные |
кисты |
предлагается |
аспирировать |
под |
||||||||||
УЗИ-контролем или удалять лапароскопически. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Дифференциальная диагностика врожденных кист базируется |
на |
их |
|
лока |
|||||||||||||
лизации, наличии связи с уретрой и характере содержимого (табл. 3.2). |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
# С J |
|
Таблица 3.2 |
||||
|
|
Дифференциальная диагностика кистозных образований простаты |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
и семенных пузырьков |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Признак |
Киста маточки |
Киста |
|
|
|
Киста |
Киста |
|
Ретенционная |
||||||||
|
|
|
|
|
мюллеро |
|
семенного |
уретры |
|
|
киста |
|
|||||
|
|
|
|
|
ва протока |
|
пузырька |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Локализация |
Медианно |
|
Парамеди- |
|
Латерально |
Около уре |
Любая |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
анно |
|
|
|
|
|
тры |
|
|
|
|
|
|
Связь с уре |
Есть, симптом |
Параурет- |
|
|
Нет |
|
|
Есть |
|
|
Нет |
|
|
|
|||
трой |
|
усика (кониче |
рально |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
ское сужение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
нижнего полю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
са кисты) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стенка |
|
Тонкая |
|
|
Тонкая |
|
|
Тонкая |
|
Утолщена |
|
Утолщена |
|
|
|||
Содержимое |
Водное, может |
Водное'^к |
|
|
Водное |
|
Водное или |
Белковое |
|
|
|||||||
|
|
содержать |
|
|
|
|
|
|
|
белковое |
|
|
|
|
|
||
|
|
сперматозо |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопутству |
Нет |
|
|
Нет |
|
|
Атрофия соот |
Часто вос |
Обязательны вос |
||||||||
ющие изме |
|
|
|
|
|
|
ветствующего |
палитель |
|
палительные или |
|||||||
нения |
|
|
|
|
|
|
|
семенного |
|
ные изме |
|
дегенеративно |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
пузырька. |
|
нения |
|
|
дистрофические |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Нередко — |
|
|
|
(гиперпластиче |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
сочетанная ано |
|
|
|
ские) изменения |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
малия почек |
|
|
|
|
|
|
|
||
Сами |
врожденные |
кисты следует |
дифференцировать |
от |
уретерогидронеф- |
||||||||||||
роза (сопровождающегося |
эктопией |
|
|
устья), |
уретероцеле, |
обструкции |
семен |
||||||||||
ного |
пузырька, |
семявыносящего |
|
|
протока, |
семявыбрасываюшего |
|
протока, |
|||||||||
абсцесса, цисталеномы и папиллярной аденомы [959]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Имеются |
единичные |
сообщения |
о |
возможном развитии опухолей |
из |
|
врож |
||||||||||
денных кист [980]. Так, в кисте маточки простаты редко могут образовываться эндометриоидная аденокарцинома или плоскоклеточный рак |271 ].
Отмечены случаи обнаружения гидатидных кист (эхинококка) в семенных пузырьках, которые могут содержать внутренние дочерние кисты [301.659, 7511.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Врожденный склероз (контрактура) шейки мочевого пузыря [болезнь Мариона, Primary Bladder Neck Obstruction (PBNO)] — редкая аномалия, про
являющаяся нарушением мочеиспускания |
[598, 676]. В диагностике исполь |
зуются данные урофлоуметрии и УЗИ |
мочевого пузыря с определением оста |
точной мочи. У мальчиков данное заболевание характеризуется развитием
кольцевидной фиброзной ткани в подслизистом |
и |
мышечном |
слоях |
мочевого |
||
пузыря, |
что проявляется отсутствием воронки |
мочевого |
пузыря, утолщением |
|||
шейки |
и снижением интенсивности MP-сигнала |
от |
стенки |
на |
Т2-ВИ, |
сниже |
нием дифференцировки слоев. Проявляется стенозом внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. В случае длительно выраженного стеноза шейки
наблюдаются трабекулярность и псевдодивертикулы стенок |
мочевого |
пузы |
ря. При цистоскопии отмечаются трабекулярность стенок |
мочевого |
пузыря, |
выпячивание задней стенки шейки, за которым видно углубление [31. |
|
|
Одним из показаний к МРТ может быть поиск неопущенного яичка (крип торхизм). При обследовании живота и таза мальчиков в зоне сканирования обращают внимание на области миграции тестикул. Образования и тяжи по ходу поясничной мышцы, в боковых отделах полости таза, в паховом канале
|
|
|
|
a. STIR коронально |
б. STIR коронально |
||
в. STIR аксиально |
г. STIR коронально |
Рис. 3.12. Пациент К., 10 лет. Крипторхизм. Правое яичко в мошонке не визуализируется — оно / расположено в паховом канале (крипторхизм). MP-структура его не изменена. Малые размеры
предстательной железы и семенных пузырьков (возрастная норма)
Глава 3. Магнитно-резонансная диагностика аномалий предстательной железы... |
|
|
91 |
||||||||||||
чаще |
всего |
|
являются |
неопустившимся |
яичком. |
MP-структура |
|
таких |
яичек |
||||||
в большинстве |
случаев |
|
изменена |
по |
типу |
атрофии, |
|
размеры |
уменьшены |
||||||
(рис. 3.12, 3.13). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
При |
дифференциальной |
диагностике |
выявленных |
изменений |
|
применяют |
|||||||||
ДВИ (>800 с/мм2), на |
которых |
ткань яичка |
имеет повышенный |
МР-Йигнал. |
|||||||||||
Множество |
исследований |
|
указывает |
на |
повышенную |
частоту |
|
выявляемости |
|||||||
тестикулярных |
|
герминоклеточных |
опухолей |
у |
|
пациентов |
с |
крипторхизмом |
|||||||
и/или стерильностью [461, 741, 8411.
Неоднородность в структуре неопустившегося яичка, в том числе за счет
геморрагического |
или |
кистозного |
компонентов, |
бугристость, |
нечеткость |
||||||
контуров, |
отек |
окружающей |
клетчатки |
могут |
указывать |
нй^малигнизацию. |
|||||
Пациента необходимо обследовать по алгоритмам |
опухоли яичка, в |
том |
числе |
||||||||
следует |
расширить |
область |
сканирования: |
КТ органов |
груди. |
МРТ |
(КТ) |
орга |
|||
нов живота. |
|
|
|
|
|
|
▼ Ж > |
|
|
|
|
а. Т2-ВИ аксиально |
б. Т2-ВИ аксиально |
|
в. Т2-ВИ коронально |
Рис. 3: |
, 18 лет. Состояние после оперативного лечения сочетанной аномалии |
|
системы. Крипторхизм. В типичном месте не визуализируются левые яичко |
|
и семенной канатик |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/