2.2.2. Метод реографии

Реография проводилась с помощью компьютеризированного реоанализатора КМ-АР-01 - «Диамант» по стандартным методам интегральной реографии тела (ИРГТ) и интегральной двухчастотной импедансометрии (ИДИ) описанным Ю.Н. Волковым, В.М. Большовым, С.Б. Сингаевским и др. (1989), а также в «Реографии в клинической практике» (1996), «Комплексной оценке состояния кровообращения» (1992).

2.2.2.1. Интегральная реография тела (иргт)

Больной взвешивался, измерялся его рост. Затем ему предлагали лечь на кушетку. С ним поддерживали речевой контакт, что позволяло судить о состоянии его сознания. В прибор вносилась запись, согласно высвечиваемого на экране протокола (о весе, возрасте, росте, поле, артериальном давлении и др.). Больному объясняли смысл проводимой процедуры. Согласно инструкции пациент на протяжении обследования лежал. В этом положении проводилось измерение артериального давления методом С.П. Короткова, а затем запись реограммы, так называемое «измерение в покое». После этого, по просьбе врача, пациент выполнял дозированную физическую нагрузку, так называемую стандартную физическую пробу. Обследуемый, оставаясь на кушетке, 10 раз садился и ложился в произвольном темпе (примерно за 15-20 сек.). Мощность такой нагрузки составляет 100-120 Вт. Немедленно после этого проводилась запись реограммы, обозначаемой как «измерение с нагрузкой». Затем, через три минуты отдыха, во время которых больной продолжал лежать на кушетке, проводилось ещё одно измерение, так называемое “измерение восстановления” после физической нагрузки. На основании полученных реограмм прибор автоматически рассчитывал показатели и высвечивал их на экране. В инструкции прибора содержатся необходимые сведения о расчетах отображаемых им показателей.

Полное электрическое сопротивление тканей – импеданс – является среднеквадратичной суммой активной, резистивной (ионная проводимость) и реактивной (емкостной) компонент электрического сопротивления. Формула расчёта импеданса:

Z = R² + X²,

где Z – импеданс, R – резистивное сопротивление, Х – ёмкостное сопротивление. Импеданс тела называют «базисным сопротивлением» тела и выражают в омах. Прибор автоматически измерял базисное сопротивление (импеданс) тела обследуемого пациента в омах (Ом) и высвечивал результат на экране.

Для оперативной индивидуальной оценки изменений минутного объёма кровообращения служит специальный показатель – коэффициент резерва (КР), представляющий собой отношение фактического (измеренного) минутного объёма кровообращения (МОК_Ф) к должной величине этого показателя (МОК_Д) для условий покоя.

КР = МОК_Ф / МОК_Д

У здоровых людей величина КР очень стабильна и составляет 100 ± 10%. Последнее даёт возможность оценивать состояние кровообращения с учётом индивидуальных особенностей пациента. С помощью коэффициента резерва удобно оценивать различные нагрузочные (в том числе гипоксические) реакции организма (Комплексная оценка состояния кровообращения, 1992, с. 10).

Авторами, Ю.Н. Волковым, В.М. Большовым, С.Б. Сингаевским и др., (1989), а также в книгах «Комплексная оценка состояния кровообращения» (1992), «Реография в клинической практике» (1996) подчеркивается, что современная физиология постулирует прямую связь между метаболическими потребностями организма и уровнем объёмного потока крови. Так, между коэффициентом резерва и жизненным показателем существует полная, обратная, функциональная связь. Недостаточность жизненного показателя при нарушении внешнего дыхания компенсируется за счёт увеличение КР. Умеренной степени дыхательной недостаточности соответствует КР = 111-130%, выраженной степени дыхательной недостаточности – КР = 131-150%, критической степени дыхательной недостаточности – КР > 150%.

Прибор учитывал дыхательные движения. Известно, что в норме у взрослого мужчины в состоянии покоя количество дыхательных движений колеблется в пределах 12 – 16 дыханий в минуту (Ткаченко Б.И., 1994, с. 346).

Абсолютные показатели ударного объёма крови и минутного объёма крови малопригодны для сравнения количественной оценки состояния гемодинамики из-за значительных индивидуальных колебаний. Например, ударный объём крови больше всего связан с ростом человека, а минутный объём крови - больше связан с массой его тела. Для сравнения физиологических величин часто удобнее пользоваться удельными показателями. В отличие от абсолютных величин УОК и МОК, удельные показатели, приведённые к единице поверхности тела, такие как ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ), являются стандартными величинами с небольшим диапазоном рассеивания значений (Волков Ю.Н., Большов В.М., Сингаевский С.Б. и др., 1989; Комплексная оценка состояния кровообращения, 1992). Норма УИ равна 47,0 ± 9,0 мл/м², при n = 6000 здоровых людей (Комплексная оценка состояния кровообращения ..., 1992, с. 9).

По сердечному индексу (СИ) можно оценивать роль относительной производительности сердца. Сердечный индекс рассчитывается, как отношение МОК к поверхности тела и в норме равен 3,1 ± 0,7 л/м² мин. (при n = 6000 здоровых людей) (Комплексная оценка состояния кровообращения ..., 1992, с. 10).

Коэффициент интегральной тоничности (КИТ) характеризует состояние тонуса артериальной системы в условных единицах и высчитывается по следующей формуле:

КИТ = 100/(С/Д),

где С/Д – отношение длительности всего кардиоцикла к длительности катакроты.

Практически КИТ обозначается целыми числами (без указания %) прямо пропорциональными величине артериального импеданса. КИТ характеризуется высокой стандартностью значений у здоровых людей. У мужчин КИТ в норме в состоянии покоя равен от 73 до 77 или в среднем 75 ± 1,5. При пробе с физической нагрузкой КИТ может повышаться или понижаться на 1-3 единицы. Предполагается, что при физической нагрузке снижение КИТ свыше 3 связано с недостаточностью правого желудочка, развитием “лёгочного сердца” (Волков Ю.Н., Большов В.М., Сингаевский С.Б. и др., 1989; Комплексная оценка состояния кровообращения, 1992).

Прибор автоматически рассчитывал объёмную скорость изгнания крови из сердца (V_И) и высвечивал цифровое выражение данного показателя на экране.

Внутрисосудистое давление крови является одним из основных параметров, по которому судят о функционировании сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление есть интегративная величина, составляющими и определяющими которую являются объёмная скорость кровотока (Q) и сопротивление (R) сосудов. Поэтому системное артериальное давление (САД¹) является результирующей величиной сердечного выброса (СВ) и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС):

САД¹ = СВОПСС

Равным образом давление в крупных ветвях аорты (собственно артериальное) определяется как

АД = QR

Применительно к артериальному давлению различают систолическое, диастолическое, среднее и пульсовое давление. Систолическое – определяется в период систолы левого желудочка сердца, диастолическое – в период его диастолы, разница между величиной систолического и диастолического давления характеризует пульсовое давление.

Величина внутрисосудистого давления при прочих равных условиях зависит от расстояния точки измерения от сердца. Различают, поэтому, аортальное давление, артериальное, артериолярное, капиллярное, венозное (в мелких и крупных венах) и центральное венозное (в правом предсердии) давление. Методом С.П. Короткова артериальное давление определяют на брахиальной артерии.

Прибор автоматически рассчитывал среднее артериальное давление (САД) и показатели высвечивал на экране.

Среднее артериальное давление (САД) рассчитывается по следующей формуле:

САД = 0,42  АД сист. + 0,58  АД диаст. + (АД сист. – АД диаст.) / 3,

где АД сист. – систолическое артериальное брахиальное давление; АД диаст. – диастолическое артериальное брахиальное давление; 0,42, 0,58 и 3 – коэффициенты (Лужников Е.А., Ишмухаметов А.И., Костомарова Л.Г. и др., 1985; Полонецкий Л.З., Альхимович В.М., 1985).

Являясь важным показателем, уровень артериального давления, однако, не позволяет судить о состоянии кровоснабжения органов и тканей или объёмной скорости кровотока в сосудах. Выраженные перераспределительные сдвиги в системе кровообращения могут происходить при неизменном уровне АД благодаря тому, что изменения ОПСС могут компенсироваться противоположными сдвигами СВ, а сужение сосудов в одних регионах сопровождается их расширением в других. При этом одним из важнейших факторов, определяющих интенсивность кровоснабжения тканей, является величина просвета сосудов, количественно определяемая через их сопротивление кровотоку.

Прибор автоматически определял общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и полученную величину высвечивал на экране.

Под общим периферическим сопротивлением сосудов понимают общее сопротивление всей сосудистой системы потоку крови, выбрасываемому сердцем. Это соотношение описывается уравнением:

ОПСС = САД / СВ

Величина ОПСС бескровным прямым методом не определяется. Поэтому его величина высчитывается по уравнению Пуазейля для гидродинамики:

R = 8l / r⁴,

где R – гидравлическое сопротивление, l - длина сосуда,  – вязкость крови, r – радиус сосудов.

Поскольку при исследовании сосудистой системы животного или человека радиус сосудов, их длина и вязкость крови остаются обычно неизменными, Франк, используя формальную аналогию между гидравлической и электрической цепями, привёл уравнение Пуазейля к следующему виду:

R = (P₁ – P₂) / Q1332,

где R – гидравлическое сопротивление, P₁ – P₂ – разность давлений в начале и в конце участка сосудистой системы, Q - величина кровотока через этот участок, 1332 – коэффициент перевода единиц сопротивления в систему GCS.

«В обычных физиологических условиях ОПСС может составлять от 1200 до 1600 дин.с.см^-5, при гипертонической болезни эта величина может возрастать в два раза против нормы и составлять от 2200 до 3000 дин.с.см^-5» (Ткаченко Б.И., 1994, с.244).

Величина ОПСС состоит из сумм (не арифметических) сопротивлений региональных отделов. При этом, в зависимости от большей или меньшей выраженности изменений регионального сопротивления сосудов, в них будет поступать меньший или больший объём крови, выбрасываемой сердцем. При прессорном эффекте сопротивление сосудов в бассейне нисходящей грудной аорты более выражено, чем в плечеголовной артерии. Поэтому, в соответствии со степенью увеличения сопротивления сосудов, прирост кровотока (по отношению к его исходной величине) в плечеголовной артерии будет относительно больше, чем в грудной аорте. На этом механизме построен так называемых эффект «централизации» кровообращения, который обеспечивает в тяжёлых или угрожающих организму условиях (шок, кровопотеря и др.) перераспределение крови, прежде всего, к головному мозгу и миокарду (Ткаченко Б.И., 1994).

Количество внеклеточной жидкости (ВНЖ) определяется на основании измерения базисного сопротивления по формуле:

ВНЖ = L²  0,095/R_Б,

где L – рост пациента в сантиметрах; R_Б – базисное сопротивление тела, импеданс; 0,095 – коэффициент для мужчин. Единицей измерения ВНЖ является литр. Объём должной ВНЖ рассчитывается с использованием таблиц Альберта (Волков Ю.Н., Большов В.М., Сингаевский С.Б. и др., 1989).

При оценке уровня внеклеточной жидкости наиболее удобной формой является показатель, представляющий собой отношение фактически измеренной величины ВНЖ к должному объёму ВНЖ у данного человека. Этот показатель получил наименование «показатель баланса» (ПБ). Показатель баланса в норме равен 1,0 ± 0,1. Значимыми являются отклонения в обе стороны, превышающие 0,1.

Прибор автоматически определял объем внеклеточной жидкости (ВНЖ) и показатель баланса (ПБ), а полученные величины высвечивал на экране.