3.3.2.1. Сравнение показателей кровообращения

Учащение сердечных сокращений (ЧСС) связано с тяжестью синдрома отмены. Особенно наглядно различие ЧСС зависит от перехода непсихотической формы синдрома отмены в делирий. Если на высоте психоза тахикардия статистически достоверно выше, чем после купирования делирия, как при его тяжёлой форме (р  0,0001), так и при классической (р  0,002), то при абстиненции уменьшение тахикардии после купирование острейшего периода не приводило к статистически достоверному различию величин ЧСС. Кроме того, тахикардия зависит от тяжести психотического состояния. Так на высоте тяжёлого делирия ЧСС составила 115,71 ± 16,48 ударов в минуту и была статистически достоверно (р  0,00007) выше, чем на высоте классического делирия, где ЧСС составила 92,9 ± 23,9 ударов в минуту. В свою очередь на высоте «классического» делирия ЧСС была статистически достоверно (р  0,04) больше, чем на высоте абстиненции, где ЧСС составила 83,6 ± 14,0 ударов в минуту. Для клиники важно то, что на высоте классического делирия, и абстиненции ЧСС сохраняет способность адекватно реагировать на физическую нагрузку. Например, в ответ на стандартное физическое упражнение ЧСС статистически достоверно р  0,003 возрастала при «классическом» делирии до 104,2 ± 23,8 уд/мин. и при абстиненции до 94,2 ± 14,2 уд/мин. при р  0,000001 (исследование с физической нагрузкой при тяжёлой форме делирия не проводилось).

Чем тяжелее была форма синдрома отмены алкоголя, тем больший разброс (дисперсия) был характерен для системного (брахиального) систолического артериального давления. Если в результате купирования острейшего периода абстиненции систолическое брахиальное АД достоверно снижалось (р  0,0001), то после купирования психоза это различие было статистически недостоверным и при тяжёлом, и при классическом делирии. Для тяжёлой формы делирия характерна самая значительная дисперсия величин систолического брахиального АД. Для клиники особенно важно то, что большая дисперсия в первую очередь связана с развитием гипотонии, особенно у больных с тяжёлой формой делирия, где гипотония от 90 мм рт.ст. и ниже статистически достоверно (р  0,02) чаще развивалась у пациентов с крайне тяжёлым состоянием, чем у больных с состоянием средней тяжести. Средний диапазон колебаний систолического брахиального АД составил от 95,7 мм рт.ст. до 187,8 мм рт.ст. при тяжёлом делирии, от 105,0 мм рт.ст. и до 156,0 мм рт.ст. при классическом делирии. В отличие от делирия для непсихотического синдрома отмены алкоголя гипотония не характерна, средний диапазон колебаний АД от 120,7 мм рт.ст. до 157,7 мм рт.ст. при абстиненции.

Подобная картина отмечалась и в изменении диастолического артериального системного (брахиального) давления. При тяжёлой форме делирия и «классическом» делирии купирование психоза не приводило к статистически достоверному изменению величин диастолического давления, в отличие от купирования острейшего периода абстиненции, где р  0,0003. Средний диапазон колебаний диастолического системного АД при тяжелом делирии был от 61,2 мм рт.ст. до 122,2 мм рт.ст., при классическом делирии от 74,2 мм рт.ст. до 96,0 мм рт.ст., при абстиненции 81,4 мм рт.ст. до 107,0 мм рт.ст.

Анализ среднего артериального давления (САД) свидетельствует о том, что на высоте «классического» делирия САД был статистически достоверно (р  0,002, при n1 = 22 и n2 = 30, U = 168,5000, z = -2,99) ниже, чем на высоте абстиненции (103,2 ± 22,4 мм рт.ст. и 113,5 ± 13,7 мм рт.ст., соответственно). Однако САД на высоте тяжелого делирия (129,7 ± 42,0 мм рт.ст.) статистически не различался от САД на высоте «классического» делирия и абстиненции. После купирования острого состояния при абстиненции наступало статистически достоверное снижение (р  0,00004) САД с 113,5 ± 13,7 мм рт.ст. до 102,4 ± 12,0 мм рт.ст., а при «классическом» и тяжелом делириях после купирования психоза снижение САД не имело статистически достоверного характера. После купирования острого состояния САД при тяжёлом делирии (122,5 ± 12,4 мм рт.ст.) становился статистически достоверно выше, чем САД после купирования классического делирия и абстиненции (р  0,02 и р  0,001, соответственно), а между классическим делирием (101,4 ± 14,7 мм рт.ст.) и абстиненцией (102,4 ± 12,0 мм рт.ст.) статистического различия не было.

Интересно проследить за динамикой величин САД на высоте тяжелой формы алкогольного делирия в зависимости от тяжести его состояния. На высоте крайне тяжелого состояния САД составило 96,8 ± 33,9 мм рт.ст. и было статистически достоверно (р  0,002) ниже, чем при тяжелом состоянии (где САД было 138,6 ± 41,2 мм рт.ст.) и статистически достоверно (р  0,005) ниже, чем при состоянии средней тяжести (где САД было 137,3 ± 31,2 мм рт.ст.). После купирования психоза САД у больных, перенесших крайне тяжелое состояние, составило 115,3 ± 8,1 9 мм рт.ст., тяжелое состояние - 123,2 ± 12,4 и состояние средней тяжести - 129,3 ± 9,4 мм рт.ст., достоверного статистического различия данные величины между собой не имели.

Общим выводом из данных соотношения является то, что появление на высоте алкогольного делирия случаев гипотонии приводило к значительному увеличению дисперсия величин артериального давления.

Величина коэффициента Аллгёвера связана с тяжестью синдрома отмены алкоголя (0,92 ± 0,38 на высоте тяжёлого делирия, 0,75 ± 0,22 на высоте классического делирия, 0,62 ± 0,13 на высоте абстиненции, при норме 0,5). На высоте психоза индекс Аллгёвера был статистически достоверно выше (при тяжёлом делирии р  0,0001, при «классическом» делирии р  0,025), чем на высоте абстиненции. После купирования острого состояния индекс Аллгёвера становился примерно одинаковым при тяжёлом, «классическом» делирии и абстиненции (0,67 ± 0,1; 0,61 ± 0,19 и 0,66 ± 0,15; соответственно) и тем самым утрачивалось статистическое различие величин «индекса шока».

На высоте «классического» алкогольного делирия среднее значение ударного объёма левого желудочка (УОК) составило 82,9 ± 22,8 мл, а на высоте абстиненции УОК было 85,3 ± 21,1 мл. После купирования делирия ударный объём крови снизился до 77,9 ± 19,3 мл, а после купирования острого периода алкогольного абстинентного синдрома УОК снизился до 78,7 ± 22,8 мл. Статистически достоверного различия между алкогольным делирием и абстиненцией не выявлено ни в первом, ни во втором измерении.

На высоте «классического» алкогольного делирия физическая нагрузка вызывала уменьшение УОК по сравнению с состоянием покоя с 82,9 ± 22,8 мл до 75,8 ± 26,3 мл, а на высоте абстиненции наоборот вызывала увеличение УОК по сравнению с состоянием покоя с 85,3 ± 21,1 мл до 87,3 ± 18,8 мл соответственно. После 3-х минутного отдыха УОК при делирии стал 86,6 ± 21,3 мл, а при абстиненции УОК стал 86,4 ± 20,4 мл. Статистически достоверного различия величин не установлено.

После купирования острого состояния физическая нагрузка вызывала повышение УОК по сравнению с состоянием покоя и у больных с делирием с 77,9 ± 19,2 мл до 79,8 ± 20,6 мл и у больных с абстиненцией с 78,7 ± 22,8 мл до 83,8 ± 23,3 мл. После 3-х минутного отдыха УОК восстановился у больных с делирием до 76,5 ± 18,9 мл, а больных с абстиненцией до 81,9 ± 22,2 мл. Статистически достоверного различия величин не установлено.

Таким образом, на высоте алкогольного делирия и алкогольной абстиненции обнаруживается увеличению средних величин УОК и тем самым участие сердечного выброса в гемодинамической реакции организма. Однако, при алкогольном делирии физическая нагрузка приводит к уменьшению средних величин УОК, в отличие от нормы и абстиненции, где способность УОК к адекватной реакции на нагрузку сохраняется.

На высоте «классического» алкогольного делирия МОК составил 7,51 ± 2,12 л/мин, а на высоте абстиненции МОК был 6,98 ± 1,41 л/мин. После купирования делирия МОК снизился до 5,40 ± 1,16 л/мин, а после купирования острого периода абстиненции МОК снизился до 6,21 ± 1,27 л/мин. Статистически достоверного различия при сравнении данных величин между делирием и абстиненцией не выявлено. Однако, при использовании более чувствительного статистического метода сравнения градиентов между первым и вторым измерением зависимых выборок, установлено, что при «классическом» делирии МОК был статистически достоверно (р  0,026, при n1 = 22 и n2 = 30, U = 205,0000, z = 2,31) больше, чем при абстиненции.

На высоте «классического» делирия физическая нагрузка вызывала снижение МОК по сравнению с состоянием покоя с 7,5 ± 2,1 л/мин до 7,3 ± 2,9 л/мин, а на высоте абстиненции наоборот вызывала увеличение МОК с 6,9 ± 1,4 л/мин до 8,0 ± 1,7 л/мин. После 3-х минутного отдыха МОК при делирии восстановился до 7,4 ± 1,8 л/мин, не достигнув статистической достоверности различия величин, а при абстиненции МОК восстановился лучше, достигнув 7,0 ± 1,4 л/мин со статистически достоверным различием (р  0,0001, при n = 30, Percent v < V = 86,66 , z = 3,83).

После купирования острого состояния физическая нагрузка вызывала повышение МОК по сравнению с состоянием покоя и у больных с делирием с 5,4 ± 1,1 л/мин до 6,6 ± 1,4 л/мин, и у больных с абстиненцией с 6,2 ± 1,2 л/мин до 7,4 ± 1,5 л/мин.

Таким образом, на высоте «классического» делирия происходит статистически достоверное увеличение МОК по сравнению с абстиненцией, где тенденция увеличения МОК не носит статистически достоверного характера. Следует думать, что за счет интенсификации МОК системная гемодинамика принимает участие в реакции организма при синдроме отмены алкоголя с делирием. При этом важно отметить, что на высоте «классического» делирия МОК в ответ на стандартную нагрузку снижается. В отличие от этого при абстиненции сохраняется способность МОК к адекватному увеличению в ответ на усиление метаболических потребностей организма, наступающих в результате физической нагрузки.

На высоте «классического» делирия ударный индекс (УИ) составил 51,2 ± 16,0 мл/м², а на высоте абстиненции УИ был 53,8 ± 14,6 мл/м². После купирования делирия УИ снизился до 48,1 ± 13,3 мл/м², а после купирования острейшего периода абстиненции УИ снизился до 48,8 ± 12,6 мл/м². Статистически достоверного различия при сравнении абсолютных значений между делирием и абстиненцией не выявлено.

На высоте «классического» делирия физическая нагрузка вызывала снижение УИ по сравнению с состоянием покоя с 51,2 ± 16,0 мл/м² до 46,2 ± 17,5 мл/м², а на высоте абстиненции наоборот вызывала увеличение УИ с 53,8 ± 14,6 мл/м² до 54,9 ± 12,8 мл/м². После 3-х минутного отдыха УИ при делирии восстановился до 51,2 ± 14,8 мл/м², а при абстиненции УИ изменился очень мало, составив 54,4 ± 14,1 мл/м². Статистически достоверного различия данных величин между делирием и абстиненцией не выявлено.

После купирования острого состояния физическая нагрузка вызывала повышение УИ по сравнению с состоянием покоя и у больных с «классическим» делирием с 48,1 ± 13,3 мл/м² до 49,3 ± 14,4 мл/м², и у больных с абстиненцией с 48,8 ± 12,6 мл/м² до 51,9 ± 12,2 мл/м². Различия между полученными значениями носили характер тенденции и статистической достоверности не имели.

Таким образом, на высоте «классического» алкогольного делирия и алкогольной абстиненции колебание величин УИ подтверждает те зависимости, которые установлены для изменений УОК, а также парадоксальную недостаточную реакцию на физическую нагрузку, что является наиболее неблагоприятным видом ответа системы кровообращения. Кроме того, показатель УИ демонстрирует, что при «классическом» делирии появляется тенденция к уменьшению производительности разового выброса крови сердцем.

На высоте «классического» делирия сердечный индекс (СИ) при делирии составил 4,60 ± 1,37 л/м² мин, а на высоте абстиненции СИ был 4,41 ± 1,03 л/м² мин. После купирования делирия СИ снизился до 3,39 ± 0,84 л/м² мин, а после купирования острейшего периода абстиненции СИ снизился до 3,88 ± 0,81 л/м² мин. Статистически достоверного различия между данными величинами при алкогольном делирии и абстинентном синдроме не выявлено.

На высоте «классического» делирия физическая нагрузка вызывала снижение СИ по сравнению с состоянием покоя с 4,6 ± 1,3 л/м² мин до 4,5 ± 1,9 л/м² мин без статистически достоверного различия величин, а на высоте абстиненции наоборот вызывала статистически достоверное (р  0,0019) увеличение СИ по сравнению с состоянием покоя с 4,4 1 ± 1,03 л/м² мин. до 5,0 ± 1,2 л/м² мин. После 3-х минутного отдыха СИ при делирии не восстановился, оставшись на уровне 4,5 ± 1,1 л/м² мин., а при абстиненции СИ статистически достоверно (р  0,0003) восстановился до 4,4 ± 1,1 л/м² мин.

После купирования «классического» делирия и острого периода абстиненции во время пробы с физической нагрузкой направленность в изменениях СИ совпадала.

Таким образом, в отличие от УИ, на высоте «классического» алкогольного делирия относительная производительность сердца за минуту (СИ) была несколько выше, чем на высоте абстиненции. За счёт тахикардии снижение производительности разового выброса крови сердцем с избытком перекрывается. Вместе с тем, при «классическом» алкогольном делирии выявляется неадекватное реагирование СИ на физическую нагрузку (в виде снижения СИ).

При поступлении в стационар средняя объёмная скорость изгнания крови из левого желудочка (V_И) при «классическом» делирии составила 359,8 ± 92,4 мл/сек., а при абстиненции была 351,6 ± 77,6 мл/сек. После купирования психоза V_И стала 299,2 ± 51,1 мл/сек., а после купирования острого периода абстиненции V_И стала 313,0 ± 76,2 мл/сек. Статистически достоверного различия между данными величинами при «классическом» алкогольном делирии и при абстинентном синдроме не выявлено.

В результате физической нагрузки на высоте «классического» делирия V_И снизилась по сравнению с состоянием покоя с 359,8 ± 92,4 мл/сек. до 328,8 ± 109,7 мл/сек., а на высоте абстинентного синдрома наоборот статистически достоверно (р  0,006) повысилась с 313,0 ± 76,2 мл/сек. до 346,1 ± 87,8 мл/сек. После 3-х минутного отдыха V_И при «классическом» делирии восстановилась до 363,0 ± 89,4 мл/сек., а при абстиненции V_И статистически достоверно (р  0,009) восстановилась до 351,0 ± 77,1 мл/сек.

После купирования острого состояния физическая нагрузка вызывала повышение V_И по сравнению с состоянием покоя и у больных с «классическим» делирием с 299,2 ± 51,1 мл/сек. до 314,3 ± 57,8 мл/сек (р  0,021), и у больных с абстиненцией с 313,0 ± 76,2 мл/сек. до 346,1 ± 87,8 мл/сек. (р  0,009).

Таким образом, при «классическом» алкогольном делирии и абстиненции объёмная скорость изгнания крови из сердца увеличивается. Однако при «классическом» алкогольном делирии физическая нагрузка приводила к уменьшению средних величин V_И, в отличие от нормы и абстиненции, где способность V_И к адекватной реакции на нагрузку сохранялась.

При поступлении в стационар коэффициент резерва (КР) при «классическом» алкогольном делирии составил 150,7 ± 44,4%, а при алкогольном абстинентном синдроме составил 148,4 ± 34,5%. Статистически достоверного различия данных величин между «классическим» алкогольным делирием и абстинентным синдромом не выявлено.

После купирования «классического» делирия КР стал 109,2 ± 27,4%, а после купирования острого периода абстиненции КР стал 130,0 ± 26,0%. Статистически достоверного различия данных величин между алкогольным делирием и абстинентным синдромом не выявлено.

В результате физической нагрузки на высоте «классического» алкогольного делирия КР снизился по сравнению с состоянием покоя с 150,7 ± 44,4% до 148,0 ± 62,9% без статистически достоверного различия величин, а на высоте абстиненции наоборот КР статистически достоверно (р  0,0019) повысился с 148,4 ± 44,4% до 171,4 ± 41,4%.

После купирования «классического» делирия и абстиненции физическая нагрузка в обоих случаях приводила к статистически достоверному повышению КР.

При поступлении коэффициент интегральной тоничности сосудов (КИТ) при «классическом» алкогольном делирии составил 76,8 ± 5,1, а при алкогольном абстинентном синдроме был 78,6 ± 3,4. После купирования «классического» делирия КИТ стал 79,7 ± 4,7, а после купирования острого периода алкогольного абстинентного синдрома КИТ стал 78,7 ± 4,1. Достоверного отличия значений между делирием и абстиненцией не выявлено.

В результате физической нагрузки на высоте «классического» делирия и на высоте абстиненции КИТ статистически достоверно (р  0,03 и р  0,001, соответственно) уменьшился по сравнению с состоянием покоя с 76,8 ± 5,1 до 74,0 ± 6,5 и с 78,6 ± 3,4 до 76,9 ± 3,2, соответственно. После купирования «классического» делирия и острого периода абстиненции под влиянием физической нагрузки КИТ в обоих случаях статистически достоверно (р  0,001 и р  0,001, соответственно) снизился с 79,7 ± 4,7 до 76,0 ± 3,6 при белой горячке и с 78,7 ± 4,1 до 77,0 ± 2,8 при похмельном синдроме.

На высоте «классического» делирия общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) составило 1091,0 ± 294,6 дин см^-5 сек. и было статистически достоверно (р  0,034, при n1 = 22, n2 = 30, U = 216,0000, z = -2,11) ниже, чем на высоте абстиненции, когда ОПСС составило и 1343,2 ± 400,1 дин см^-5 сек. При использовании чувствительного способа сравнения градиентов между первым и вторым измерением зависимых выборок, статистическая достоверность различия ОПСС между делирием и абстиненцией оказалась ещё выше и достигла р  0,005 (при n1 = 22 и n2 = 30, U = 179,0000, z = -2,79).

После купирования «классического» делирия и острейшего периода абстиненции статистически достоверное различие в величинах ОПСС исчезло. После купирования психоза ОПСС стало 1447,6 ± 571,9 дин см^-5 сек., а после купирования острого периода алкогольного абстинентного синдрома ОПСС стало 1347,8 ± 315,0 дин см^-5 сек.

На высоте «классического» делирия ОЦК составил 4,30 ± 0,47 л и был статистически достоверно ниже (р  0,0011, при n1 = 22, n2 = 30, U = 155,0000, z = -3,24), чем на высоте абстиненции, где ОЦК был равен 4,44 ± 0,47 л, статистически достоверно (р  0,0002) меньше по сравнению с должным ОЦК равным 4,68 ± 0,48 л, а также был статистически достоверно (р  0,0005, при n = 22, Percent v < V = 95,45, z = 4,05) меньше по сравнению с ОЦК после купирования психоза равному 4,64 ± 0,43 л. После купирования «классического» делирия ОЦК стал 4,64 ± 0,43 л, а после купирования острого периода абстиненции ОЦК стал 4,51 ± 0,50 л, при этом статистическая достоверность различия данных величин исчезла. ОЦК на высоте тяжёлой формы делирия снижен относительно должного ОЦК на –0,52 ± 0,74 л, на высоте «классического» делирия снижен на -0,38 ± 0,01 л, а на высоте абстиненции такой дефицит составил -0,05 ± 0,02 л. Между дефицитом ОЦК при тяжелой форме делирия и «классическим» делирием статистически достоверного различия не установлено. Между дефицитом ОЦК при тяжёлой форме делирия и дефицитом ОЦК при абстиненции различие было статистически достоверным (р  0,00026), между дефицитом ОЦК при «классическом» делирии и дефицитом ОЦК при абстиненции различие было также статистически достоверным (р  0,0012).

На высоте «классического» делирия объём плазмы (ОП) составил 2,59 ± 0,35 л и был статистически достоверно снижен (р  0,0029, при n = 22, Percent v < V = 90,90, z = 3,62) по сравнению с ОП на высоте абстиненции, где ОП составил 2,69 ± 0,29 л. После купирования «классического» делирия (ОП стал 2,87 ± 0,36 л) и острого периода абстиненции (ОП стал 2,69 ± 0,29 л) статистическая достоверность различия данных величин исчезла. По отношению к норме (должному ОП равному 2,76 ± 0,34 л) на высоте «классического» делирия ОП со степенью статистической достоверности различия р  0,055 (при n = 22, Percent v < V = 72,72, z = 1,91) ниже (составив 2,59 ± 0,35 л), но статистически достоверно (р  0,0029, при n = 22, Percent v < V = 90,90, z = 3,62) ниже по сравнению с ОП после купирования психоза, где ОП составил 2,87 ± 0,36 л. В отличие от делирия между значениями ОП полученными при первом (2,65 ± 0,28 л) и втором (2,69 ± 0,29 л) измерении, а также значением должного ОП (2,69 ± 0,27 л) статистически достоверного различия не выявлено. Дефицит ОП на высоте тяжелой формы делирия составил -0,096 ± 0,542 л от должного ОП, на высоте «классического» делирия дефицит составил -0,17 ± 0,01 л, а на высоте абстиненции дефицит составил -0,04 ± 0,01 л.

Статистически достоверного различия между объёмом эритроцитарной массы на высоте «классического» делирия (объём эритроцитарной массы равен 1,70 ± 0,28 л) и а на высоте абстиненции (объём эритроцитарной массы равен 1,78 ± 0,19 л) не установлено. При использовании более чувствительного способа сравнения градиентов между первым и вторым измерением зависимых выборок при «классическом» делирии и при абстиненции установлено их статистически достоверное (р  0,011, при n1 = 22 и n2 = 30, U = 193,0000, z = -2,53883) различие. Кроме того, объём эритроцитарной массы на высоте тяжёлой формы делирия был статистически достоверно (р  0,007) меньше, чем после его купирования. Дефицит объёма эритроцитарной массы на высоте тяжелой формы делирия составил -0,44 ± 0,44 л от должного объёма эритроцитарной массы, на высоте «классического» делирия дефицит составил –0,21 ± 0,28 л, а на высоте абстиненции таковой дефицит составил -0,02 ± 0,12 л. Таким образом, на высоте алкогольного делирия объём эритроцитарной массы выключается из эффективно циркулирующего кровотока в статистически достоверно большей мере, чем на высоте абстиненции.