1.1.2. Синдром отмены алкоголя с делирием

Синдром отмены алкоголя с делирием по МКБ-10 (Международная классификация болезней, 1994) понимается как delirium tremens (алкогольный делирий, белая горячка), вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности сознания с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приёма алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение длительного времени. Начинается обычно через 2-4 суток после прекращения приёма алкоголя. Делирий может возникать и во время эпизодов тяжёлого пьянства (Личко А.Е., 1995). Диагноз синдрома отмены с делирием может быть с судорогами и без судорог. Хотя возможно начало психоза на высоте запоя, в зарубежной литературе и по МКБ-10 данное заболевание называется “абстиненция с делирием” иначе говоря “делирий воздержания” (Личко А.Е., 1995). “За 2-3 дня перед началом белой горячки ... у больных нередко появляется отвращение к алкоголю, вследствие чего они прекращают пить. Описаны случаи, когда потребление алкоголя не прерывалось и в разгар белой горячки” (Стрельчук И.В., 1956, с. 199).

Так как сам этанол и его ближайший метаболит (ацетальдегид) на высоте алкогольного психоза отсутствуют в организме больного (Езриелев Г.И., 1975, с. 78), то ряд авторов пришли к заключению, что главная роль принадлежит пока неизвестному токсическому началу. Поэтому предложили считать более адекватным термином не «алкогольный» психоз, а термин «металкогольный» психоз (Морозов Г.В., Рожнов В.Е., Бабаян Э.А., 1983; Снежневский А.В., 1985).

Клиническая картина алкогольного делирия не исчерпывается рамками делириозного синдрома, а включает в себя ряд других синдромов (ониризм, аменцию, сопор или кому) (Фролов Б.С., 1970; Стрельчук И.В., 1970; Гулямов М.Г., Хасанов И.Р., Коломиец В.Ф., 1976; Кирьяк В.А., 1977). “Одним из первых признаков утяжеления течения делирия (служит) появление оглушенности, иногда она становится доминирующим видом расстройства сознания на протяжении острого периода тяжелого делирия. Глубина сознания может колебаться от лёгкой обнубиляции до выраженной оглушенности, которая прерывается редкими короткими делириозными эпизодами, возникающими в вечернее и ночное время» (Гофман А.Г., Бегунов В.И., Дягилева В.П. 1978, с. 18).

Б.С. Фролов, А.Л. Зюбан (1970); А.А. Портнов и И.Н. Пятницкая (1973) считают более адекватным использовать не термин “алкогольный делирий”, а “острый экзогенно-органический психоз”, поскольку в структуре заболевания встречается вся гамма выделенных К.Ц. Бонгоффером экзогенных реакций. А.Г. Наку, В.А. Кирьяк (1974) предлагают под определением алкогольного делирия понимать заболевание только в рамках делириозного синдрома. Все остальные острые алкогольные психозы, в которых делириозные расстройства сознания сочетаются с аменцией, ониризмом, оглушённостью, сумеречными эпизодами, либо их эквивалентами, предлагают называть “белой горячкой”. В.Б. Альтшулер (1970) симптоматические отличия между некоторыми видами течения белой горячки связывает с сопутствующими заболеваниями (травмы, гипертоническая болезнь и др.) и выделяет следующие атипичные варианты алкогольного делирия: 1) близкий к сумеречному помрачению сознания; 2) онейроидный вариант; 3) без галлюцинаций - растерянность, дезориентировка, ложные узнавания, бредовая трактовка окружающего, иногда «мушки» перед глазами, затем уже появляются зрительные и слуховые галлюцинации, течение тяжёлое; 4) с преобладанием вербального галлюциноза; 5) близкий к аменции.

А.Г. Гофман, Л.Г. Эфендиева, Л.Р. Лурия (1966, стр. 5-9) дают следующее описание алкогольного делирия: “Больные всё время чем-то заняты, куда-то стремятся идти, суетятся, отдают распоряжения, договариваются с мнимыми собеседниками о встрече, выполнении профессиональных обязанностей. При появлении тактильных и зрительных галлюцинаций стряхивают с себя нити, мелких животных, насекомых, защищаются от нападающих на них зверей. В самом начале делирия удаётся привлечь внимание больных, даже получить некоторые анамнестические сведения. Больные легко откликаются на содержание ведущейся в их присутствии беседы, вставляют свои замечания. Предоставленные самим себе, они вновь становятся суетливыми, принимают окружающих за знакомых, обстановку палаты за служебное помещение или общежитие. Появление галлюцинаций сопровождается яркой и выразительной эмоциональной реакцией, усилением возбуждения. На большинство вопросов больные отвечают быстро, торопливо, совершенно не замечая явной противоречивости в своих высказываниях. Всё, что происходит вокруг них, и даже свои ответы, больные быстро забывают и через очень непродолжительное время без всякого удивления снова отвечают на ранее задававшиеся вопросы. Также быстро забывают сам факт беседы, уже спустя несколько минут не могут сказать, кто с ними беседовал и о чём. Вся симптоматика начальных этапов делирия очень подвижна, изменчива, периоды успокоения чередуются с наплывами галлюцинаций и усилением возбуждения. Эти колебания в состоянии больных отражают глубину расстройства сознания.

В результате резкого обезвоживания, вызванного профузным потом, черты лица заостряются, а глаза выглядят несколько запавшими. Особенностью психического состояния на этом этапе заболевания является возникновение элементов оглушенности сознания. Больные всё время находятся в состоянии двигательного и речевого возбуждения. Временами оно носит характер суетливого возбуждения, которое при профессиональном делирии, порою, резко усиливается и сопровождается ярким аффектом страха.

Постепенно с нарастанием оглушенности психический статус подвергается изменениям. Речь приобретает всё более отрывистый и бессвязный характер. Вступить в беседу с больным становится всё более затруднительным. Исчезает характерная для начала психоза откликаемость. Движения лишаются прежней выразительности, становятся толчкообразными, возникают разнообразные гиперкинезы и вздрагивания всего тела. Резкий тремор и гиперкинезы настолько расстраивают артикуляцию, что нередко понять высказывания больных не удаётся. Двигательное возбуждение становится всё более однообразным и монотонным, интенсивность его уменьшается. Постепенно состояние приближается к аментивному синдрому. Появляется бормочущая, негромкая, бессвязная речь. Часто возникает молчаливое, суетливое возбуждение с ограниченным размахом движений, однообразным перебиранием руками простыни, одеяла, одежды. Если состояние продолжает ухудшаться, то оглушённость сознания сменяется сопором, во время которого может наступить смерть.

... Различные гиперкинезы всегда возникают при тяжело протекающем делирии ... На высоте делирия с появлением оглушённости сознания гиперкинезы усиливаются, становятся более многообразными. Возникают хореатические, атетозоподобные гиперкинезы, миоклонии, вздрагивания всего тела. Часто гиперкинезы носят смешанный характер. Они могут быть симметричными или выраженными на одной из сторон. Гиперкинезы не прекращаются даже во время сна, становясь лишь менее резкими.

Нарушение тонуса - постоянный и важный признак тяжёлой белой горячки. В самом начальном этапе развития делирия возникает мышечная дистония. Наряду с повышением тонуса мышц обнаруживается и мышечная гипотония. По мере утяжеления состояния тонус мышц значительно повышается по пластическому типу. Для сгибания руки в локтевом составе или ноги в коленном требуется известное усилие. Если повышается тонус мышц шеи, может возникнуть ошибочное предположение о поражении мозговых оболочек. Резкое нарастание мышечного тонуса придаёт лежащим на спине больным характерную позу, - голова чуть откинута назад, ноги согнуты в коленных суставах. По мере улучшения состояния вначале исчезает гипертония мышц шеи, затем конечностей».

В развитии клинической картины алкогольного делирия принято выделять несколько стадий (Гофман А.Г., Эфендиева Л.Г., Лурия Л.Р., 1966). А.К. Качаев, Н.Н. Иванец, Н.Г. Шумский (1983, с. 229-234) описывают «классическую» последовательность развития алкогольного делирия следующим образом:

«I стадия. К вечеру и, особенно к ночи появляется общая возбуждённость: оживляются и убыстряются речь, движения, мимика. Больные говорливы, непоседливы, их речь непоследовательна, иногда слегка бессвязна. Они испытывают наплывы образных, чувственно ярких, в ряде случаев сценоподобных, представлений и воспоминаний. Движения приобретают преувеличенную выразительность. Наблюдается гиперестезия. Больные повышено реагируют на различные раздражители и в первую очередь на тактильные. Например, лёгкое прикосновение заставляет их резко вздрагивать. Внешние события, порой самые незначительные, привлекают их внимание. Настроение изменчиво. Подавленность, беспокойство или боязливость легко сменяются эйфорией, восторженностью или даже вспышками судорожного веселья. В ряде случаев в первой стадии делирия могут возникать эпизоды вербальных иллюзий, слуховых галлюцинаций в форме акоазмов и фонем различной интенсивности, элементы образного бреда.

II стадия. На фоне усиления большинства перечисленных расстройств появляются зрительные иллюзии. Они то немногочисленны и обыденны по содержанию, то множественны и способны принимать форму парейдолий (иллюзии фантастического содержания). В ряде случаев бывают лишённые объёмности зрительные галлюцинации («кино на стене») с сохранением известного критического отношения к ним (Жислин С.Г., 1965). При закрывании глаз возникают гипнагогические зрительные галлюцинации различной интенсивности. Их появление сопровождается страхом. Больные отшатываются от того, что ониАллге00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 видят. Сон отрывочный, с множественными пугающими или кошмарными сновидениями. Во время частых пробуждений больные не могут сразу отличить сон от реальности, не сразу осознают, где находятся. Лёгкую преходящую дезориентировку в окружающем можно выявить и вне связи с пробуждениями.

III стадия. Наступает полная бессонница. Наряду с иллюзиями появляются истинные зрительные галлюцинации, вскоре начинающие преобладать в клинической картине. Они могут быть единичными и множественными, чаще бесцветные и однотипные, реже цветные, уменьшенных, обычных или увеличенных размеров. Преобладают уменьшенные (микропсические), в основном зооптические галлюцинации: различные насекомые и мелкие животные, рыбы, змеи; реже возникают галлюцинации в виде крупных (коровы, лошади), в том числе и фантастических животных. Могут появляться образы людей, человекоподобных существ, мертвецов – «блуждающие мертвецы». Характерны также зрительные галлюцинации в форме паутины, нитей, спиралей, струй воды и других вытянутых предметов. Зрительные галлюцинации, в первую очередь зооптические макропсии, подвижны («снующие галлюцинации»), меняются в размерах, трансформируются на глазах. Иногда преобладают статичные галлюцинации. В одних случаях в содержании галлюцинаций нельзя выявить какой-либо определённой ситуации и видения сменяют друг друга без всякой связи; в других возникают последовательно меняющиеся сцены; в том числе и такие, в которых одно событие как бы вытекает из другого. Зрительные галлюцинации могут внезапно исчезать, особенно когда больной хочет поймать или ударить видение. Появление галлюцинаций других органов чувств – термических, тактильных, в частности локализующихся в полости рта – свидетельство углубления делириозного помрачения сознания. Часто наблюдаются расстройства схемы тела, ощущение изменений положения тела в пространстве; неподвижные окружающие предметы приходят в движение. Чувство времени меняется: оно то удлиняется то, напротив, укорачивается. Больной всегда остаётся заинтересованным зрителем. Содержание галлюцинаций отражается на его поведении, аффекте, в бредовых высказываниях. Преобладает двигательное возбуждение с суетливой деловитостью, бегством, стремлением спрятаться; больные что-то стряхивают или сбивают с себя и с окружающих предметов, куда-то собираются идти. Речь состоит преимущественно из отрывочных коротких фраз или отдельных слов, в том числе и тогда, когда больные сообщают о галлюцинаторных расстройствах. Они не столько говорят, сколько показывают величину, форму и движения того, что видят. Внимание сверхотвлекаемо. На всё происходящее вокруг больные реагируют короткими репликами, мимикой, жестами, поведением. Эмоциональная сфера отличается разнообразием оттенков и переходов (Жислин С.Г., 1965). Попеременно возникают недоумение, благодушие, удивление, юмор, но с наибольшим постоянством наблюдается страх. Преобладает образный бред преследования или физического уничтожения, реже бывает бред эротического содержания, обычно в форме идей супружеской неверности. С.Г. Жислин (1965) так подчёркивает особенности алкогольного делирия, не встречающиеся, по его мнению, при делириях другой этиологии: «Больной обнаруживает в пределах своего делирия необычайно синтонное поведение: он естественен до конца, прост и непосредственен до наивности; откликается и готов всей душой откликнуться на любые темы, особенно на конкретные, житейские; язык и помимо юмора прост, меток, красочен, житейски конкретен; настроение, когда нет страха, большей частью приподнятое, благодушное». Характерна ложная ориентировка в месте, которую особенно легко выявить при наводящих вопросах. Самосознание (сознание своего «я») сохранено всегда. Бредовое изменение сознания личности отсутствует. Больные повышенно внушаемы. Их без особого труда удаётся побудить к совершению тех или иных обыденных действий или убедить в них. Они с готовностью исполняют различные указания врача. Одним из признаков повышенной внушаемости является лёгкость вызывания галлюцинаторных расстройств не только на высоте психоза, но и в его начале и по окончании, когда галлюцинации ещё не появились или уже исчезли. При надавливании на закрытые глаза и определённых вопросах у больных можно вызвать соответствующие вопросу зрительные галлюцинации, которые они в ряде случаев подробно описывают (симптом Липмана). Если дать больному телефонную трубку от не включенного телефона или иной предмет, называемый телефонной трубкой, то больной может завязать разговор с мнимым собеседником (симптом Ашаффенбурга). Определяющие делирий расстройства ненадолго, спонтанно значительно уменьшаются (так называемые люцидные промежутки). Редукции психических симптомов делирия способствуют и внешние отвлекающие моменты, например, разговор с врачом. На всём протяжении делирия его симптомы резко усиливаются вечером и ночью. Иногда днём симптомы делирия исчезают, появляясь в следующую ночь.

Обычно развитие психоза ограничивается первыми тремя стадиями. При дальнейшем углублении психоз переходит в IV и V стадии – делирий с профессиональным бредом и делирий с бормотанием, которые относят к тяжёлым формам белой горячки.

Говоря о тяжёлых делириях, психиатры всё чаще подразумевают особые делирии, развивающиеся преимущественно у больных молодого и среднего возраста. Определение «тяжёлый» делирий связано с особенностями психопатологических расстройств, с постоянным присутствием выраженных вегетативно-соматических и неврологических симптомов и возможностью летального исхода. Но окончиться смертью могут самые различные по клинической картине делирии. Тяжёлый делирий всегда сопровождается выраженными соматоневрологическими расстройствами. Их интенсивность и разнообразие коррелируют с тяжестью психического состояния. В ряде случаев они начинают преобладать в клинической картине. Отмечаются тахикардия (в ряде случаев у больного трудно сосчитать пульс) или же, напротив, брадикардия, резкие перепады артериального давления (чаще пониженного) вплоть до развития тяжёлых коллаптоидных состояний, глухость сердечных тонов. Дыхание поверхностное, прерывистое, неровное, тахипноэ. Сильный гипергидроз, особенно на верхней половине туловища, сопровождается обезвоживанием организма, олигурией вплоть до анурии. Часто в связи с изменениями, происходящими в стенках капилляров, и нарушениями свёртываемости крови возникают подкожные гематомы. Гипертермия может достигать 40-41 градуса Цельсия. Из неврологических симптомов наблюдается атаксия, дизартрия, тремор, гиперкинезы (хореоформные и атетоидные), рефлексы орального автоматизма, глазные симптомы (миоз, слабость конвергенции, нистагм), различные нарушения мышечного тонуса, патологические стопные рефлексы, ригидность мышц затылка, симптом Кернига. Недержание мочи и кала – крайне неблагоприятный симптом.

IV стадия - делирий с профессиональным бредом. Предвестниками профессионального делирия могут служить исчезновение люцидных промежутков и ослабление прежних галлюцинаторных расстройств. Зрительные галлюцинации нередко бывают немногочисленными, даже бедными, статичными, а в их содержании трудно или невозможно выявить какие-либо (даже простые) делириозные ситуации. Изменяются зрительные иллюзии, которые начинают проявляться ложными узнаваниями. Больной принимает за родственников, знакомых или сослуживцев посторонних людей, попадающих в поле зрения. Ложные узнавания множественны, крайне нестойки, легко вызываются внушением. Они не связаны с каким-либо сходством, не ограничиваются ни полом, ни возрастом. Ложно узнаваемое лицо вызывает удивление, но его появление никак не интерпретируется. Аффективные расстройства становятся однообразными. Преобладает монотонная тревога, временами, сменяющаяся страхом. Эйфория, добродушие и особенно юмористическая окраска настроения выражены слабо и могут отсутствовать. Образный бред преследования редуцируется и исчезает. Видоизменяются двигательные расстройства. На смену различным по содержанию, координированным действиям, требующим значительного пространства, приходит однообразное возбуждение ограниченного масштаба. Возбуждение достаточно интенсивно и продолжительно, но в нём преобладают не сложные, а относительно простые двигательные акты – беспорядочное возбуждение, без какой-либо целенаправленности, и отдельные действия, не требующие значительного пространства, отражающие преимущественно привычные повседневные поступки, в том числе связанные с профессиональной деятельностью. Общение с больными или крайне затруднено, или невозможно. О содержании психических расстройств можно судить лишь по отдельным, всё уменьшающимся спонтанным односложным высказываниям. О дальнейшем нарастании интенсивности психических расстройств свидетельствует исчезновение отвлекаемости, ложных узнаваний, упрощение внешних проявлений непрекращающегося двигательного возбуждения, оглушение сознания днём и мусситирующий делирий ночью. Профессиональный делирий обычно полностью амнезируется. Иногда в памяти остаются отдельные факты, относящиеся к его началу.

V стадия - делирий мусситирующий (делирий с бормотанием, «бормочущий», «тихий», «шепчущий»). Он чаще сменяет профессиональный делирий, значительно реже – «классический» с фантастическим содержанием или другие делириозные состояния при их неблагоприятном течении, прежде всего в связи с присоединяющимися интеркуррентными заболеваниями. Больные отрешены от окружающего. Словесное общение с ними невозможно. Двигательное возбуждение ограничивается пределами постели. Преобладают простейшие двигательные акты – неуверенное ощупывание, разглаживание, хватание, перебирание пальцев, стягивание или, напротив, натягивание одеяла или простыни – обирание. Частые миоклонические подёргивания отдельных мышечных групп и хореоформные гиперкинезы придают такому возбуждению «неврологическую» окраску. Речь представляет собой набор слогов, междометий, отдельных звуков, коротких слов, произносимых тихим, лишённым модуляций голосом. Утяжеление состояния сопровождается оглушением сначала днём, а впоследствии и ночью. После выздоровления весь период делирия амнезируется».

Была выделена так называемая «смертельная форма» алкогольного делирия (Стрельчук И.В., 1970; Ларичева Г.И., 1974). И.В. Стрельчук (1970, с. 87) предполагал, что причиной смерти при ней является: «Глубокое истощение гипоталамо-надпочечниковой системы, (которое) вероятнее всего, лежит в основе постоянно наблюдаемых при алкогольном делирии тяжёлых гемодинамических нарушений с гипотонией и наклонностью к коллаптоидным состояниям. Можно предположить, что в значительном числе наблюдений поражение этой системы обусловливает развитие витально опасных гемодинамических расстройств, иными словами, истощение адаптационной гипоталамо-гипофизирно-надпочечниковой системы нередко является непосредственной причиной смерти больных с алкогольным делирием».

Ретроспективный анализ алкогольных делириев, закончившихся летально, свидетельствует о том, что чаще на 2-3 сутки психоза на фоне интенсивных психических расстройств нарастала патология сердечно-сосудистой системы (одышка, акроцианоз, тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, перепады артериального давления). Через 10-12 часов после ухудшения соматического состояния на фоне непрекращающихся психических расстройств, в частности интенсивного двигательного возбуждения, у больных внезапно возникал тяжёлый коллапс, и наступала смерть. Повышение температуры тела до 38-39⁰ С всегда свидетельствовало о присоединении интеркуррентного заболевания (обычно пневмонии) (Ларичева Г.И., 1974).

Более поздние публикации о клинической картине синдрома отмены алкоголя с делирием подтверждают наблюдения предшественников и не вносят в описание белой горячки кардинальных изменений (Кекелидзе З.И., Земаков А.П., Филимонов Б.А., 1998).