3 Лекция. Современные гигиенические проблемы больничного строительства. Гигиенические мероприятия и санитарный режим в стационарах различного профиля.

Учреждение здравоохранения предназначено для оказания населению лечебной помощи, проведения лечебно-профилактической работы, санитарно-эпидемиологических мероприятий среди населения.

Учреждения здравоохранения делятся на 2 группы:

1) лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ);

2) санитарно-профилактическое учреждение (СПУ).

К ЛПУ относятся:

- больницы общего типа (районные, городские, областные);

- специализированные больницы (инфекционные, детские, туберкулезные и др.);

- родильные дома;

- учреждения скорой помощи;

- санатории, профилактории;

- амбулаторно-поликлинические учреждения (стоматологические, женкие).

К СПУ относятся:

- Роспотребнадзор;

- ПГБУЗ;

- центры гигиены и эпидемиологии;

- центры медицинской профилактики.

На людей, находящихся в ЛПО (лечебно-профилактической организации), действуют многочисленные патогенные для человека факторы – физической, биологической и социальной природы. Поэтому должны быть созданы благоприятные условия, способствующие более полному и быстрому восстановлению здоровья больных.

ЛПО по своему устройству, оборудованию и содержанию должны отвечать строгим гигиеническим требованиям, поскольку это:

1) позволяет создать наиболее благоприятные условия внешней среды;

2) предупреждает возможность инфицирования больных во время пребывания в стационаре или при посещении ими учреждений амбулаторного типа;

3) облегчает уход и обслуживание больных, лечебную работу медперсонала, обеспечивая здоровые условия труда;

4) способствует скорейшему восстановлению здоровья больных (выздоровлению) и восстановлению их трудоспособности;

5) делает ЛПО школой гигиенических навыков для больных.

Создание оптимальных гигиенических условий в больнице зависит от следующих факторов:

1. системы застройки больниц;

2. выбора участка и функционального зонирования;

3. внутренней планировки больничного отделения, типовых палатных секций, набора помещений и их оборудований, формы, площади, высоты, ориентации, цветового и светового оформления и др.;

4. устройства и оборудования палат.

Выделяют 3 режима:

1) лечебно-охранительный,

2) санитарно-гигиенический,

3) санитарно-противоэпидемиологический.

Основным направлением больничного строительства является специализация и централизация функционально однородных отделений и служб.

Современная многопрофильная больница – это сложный комплекс различных подразделений, выполняющих различные функции, где работают не только медработники, но и инженерно-обслуживающий персонал.

В современной больнице выделяют 10 основных структурных подразделений:

1) приемное,

2) палатное,

3) лечебно-диагностическое,

4) лаборатории,

5) центральное стерилизационное отделение,

6) аптека,

7) служба приготовления пищи (пищеблок),

8) патологоанатомическое подразделение,

9) административно-хозяйственная служба,

10) прачечная.

Основные направления в новом больничном строительстве:

1. строительство крупных многопрофильных и специализированных комплексов;

2. повышение вместимости больниц, их коечности (до 1,5-3,0 тысяч) и этажности (до 20-30 этажей), в связи с этим основной системой застройки является централизованная система;

3. организация новых специализированных отделений (ожоговых центров, реанимации и др.);

4. высокий уровень инженерного оборудования и санитарно-технического оснащения;

5. централизация, расширение и создание новых лечебно-диагностических и вспомогательных служб;

6. унификация палатных отделений.

Сравнительная оценка различных планировочных решений лечебных отделений представлена следующим образом.

1. Однокоридорное лечебное отделение. Основные преимущества – благоприятная ориентация большинства палат, благоприятные условия для естественной вентиляции, хороший обзор коридора, простые графики движения.

2. Т-образное лечебное отделение. Общие помещения и специальные кабинеты выделены в самостоятельный блок, а палатные секции сближаются. Обеспечивает ориентацию 50% палат на южные и другие благоприятные румбы, рационально приближено расположение служебных помещений к палатам. Недостаток – затруднение наблюдение за отдельными палатами.

3. Лечебное отделение круговой формы. Палаты ориентированы на все стороны горизонта. Служебные помещения размещены в центре. Обзор палат затруднен, пути движения персонала усложнены на 0,6 м, сокращены количества и размеры некоторых помещений (ванных комнат, душевых и так далее). В гигиеническом и технологическом отношении такой тип планировки не считается удачным.

4. Двухкоридорное лечебное отделение. Палаты ориентированы на две стороны горизонта. Служебные, санитарно-технические и вспомогательные помещения расположены в центре отделения, лишены солнечного света и вентиляции. Медицинский персонал работает при искусственном освещении, что вызывает жалобы на ощущение подавленности, головные боли. В то же время уменьшается число штатов обслуживающего персонала, сокращается длина корпуса и графики движения больных и персонала за счет центрального расположения вспомогательных помещений между коридорами.

Гигиенические особенности специализированных отделений больницы.

Особенности гигиенических мероприятий в отделениях для ожоговых больных и центрах для пересадки органов.

Основной гигиенической проблемой при организации центров для лечения ожоговых больных и по пересадке органов является борьба с внутрибольничными инфекциями.

В этих отделениях применяется открытого лечения ожогов. Для защиты обожженных участков тела от проникновения инфекции каждая палатная секция должна иметь установку искусственного климата, обеспечивающую централизованную подачу воздуха после его очистки специальными фильтрами.

Дополнительное ультрафиолетовое облучение воздуха в воздуховодных каналах и на выходе в палату обеспечивает получение практически стерильного воздуха.

Давление воздуха в палатах поддерживается обычно несколько выше атмосферного (за счет превалирования притока над вытяжкой), вследствие чего при открывании дверей не поступает воздух из других помещений.

Для щадящей обработки обожженных поверхностей и максимальной их аэрации разработана система больничных коек, каталок, специальных ванн. На кровати больного находится съемная синтетическая сетка, на которой он может быть доставлен в ванную комнату и при помощи подъемника опущен в ванну.

Ванны, предназначенные для смывания отмершей кожи, устроены таким образом, что могут служить водяной кроватью.

Для постельного белья применяются материалы разового пользования. В качестве матраца используется поролоновая прокладка толщиной 2-5 см, которая легко стерилизуется.

Особенностью режима являются повышенные требования к личной гигиене медицинского персонала (прохождение санпропускника, ношение одежды разового пользования, постоянное применение масок, головных уборов, высокая санитарная дисциплина и т.д.).

Важной с гигиенической точки зрения, является также соответствующая планировка и оборудование отделений и центров для ожоговых больных. Отделения для тяжелых ожоговых больных организуются на 8-12 однокоечных изолированных палат. В состав отделения входят: операционная, наркозные, стерилизационная, ванная и целый ряд других лечебных помещений. Проблема отдыха больных решена внутрипланировочными средствами (сад в отделении).

Наибольшее внимание уделяется проблеме борьбы с ВБИ в операционных и послеоперационных палатах лечебных учреждений по пересадке сердца и других жизненно важных органов.

Здесь, помимо проводимых в ожоговых отделениях мероприятий (кондиционирование и обеззараживание воздуха, личная гигиена медицинского персонала, стерилизация одежды и так далее), подвергаются тщательной очистке и стерилизации оборудование, мебель, белье и другие предметы, попадающие в палату больного. Пища и вода подвергаются автоклавированию.

Отличительной особенностью планировки и оборудования отделений по пересадке сердца является следующее:

1) организация функциональной связи помещений, предусматривающая графики движения только в одном направлении;

2) наличие при палатах входных и выходных санпропускников и тамбуров с максимальной стерильностью;

3) обеспечение удобной связи входных тамбуров с помещениями реанимации;

4) устройство автоматических раздвижных дверей палат и тамбуров для уменьшения движения воздуха;

5) тщательная обработка всех помещений УФ-излучением бактерицидных ламп в сочетании с химическими веществами;

6) раздельная очистка и кондиционирование воздуха палат и тамбуров, создание повышенного давления воздуха в тех помещениях, где желательно получение максимальной стерильности (операционные, палаты).

При планировочных решениях центров для лечения ожоговых больных и отделениях для пересадки сердца предусматривается возможность изоляции больного от посетителей во все время лечения. Общение между посетителями и больным обеспечивается посредством телефона или других средств.

Особенности гигиенических мероприятий в отделении интенсивной терапии.

В последнее десятилетие все большее значение приобретают отделения или палаты интенсивного лечения, где оказывается экстренная высококвалифицированная медицинская помощь при угасании или утрате жизненно важных функций – прекращение сердечной деятельности и дыхания. 

Специфика назначения отделений интенсивного лечения определяет ряд особенностей их структуры, оснащения, функциональных связей между отдельными подразделениями отделения и различными отделениями больниц, а также архитектурно-планировочного решения.

Ранее создавались послеоперационные отделения, называемые иногда «хирургическими отделениями интенсивного ухода». В них устанавливали круглосуточное дежурство для наблюдения за состоянием больного после операции. Подобным образом организовывали терапевтические отделения интенсивного ухода.

Как правило, отделения анестезиологии-реанимации (ОАР) создаются при достаточно крупных стационарных лечебно-профилактических учреждениях (на 400 и более коек). Мощность ОАР зависит от профиля основного лечебного учреждения и его коечной мощности. Количество коек в отделении принимается до 10% коечности хирургического стационара.

Отделения реанимации – интенсивной терапии предусматриваются в многопрофильных больницах вместимостью от 500 коек и больше, а в детских больницах – от 300 коек и больше. 

На одну койку для терапевтических больных должно приходиться 20 м² площади, для хирургических больных – 19-32 м². Рекомендуется располагать ОАР приближенно к операционному блоку и послеоперационным палатам. При организации междуотделенческих ОАР, они располагаются на равном расстоянии от операционных и других больничных отделений.

Размещение блоков ИТ должно быть на 1 этаже. Расположение коек в палатах ИТ может быть различным:

1. открытым, когда в большой палате размещаются койки, отделенные друг от друга ширмами (во избежание психологических травм от реанимационных мероприятий);

2. закрытым, когда в ОАР функционируют палаты на 1-2 койки;

3. смешанным, когда в отделении открытого типа имеются также боксы для больных, нуждающихся в наиболее интенсивном уходе.

Ориентация палат – на СВ, графики движения – короткие, прямолинейные, кровати – открыты и доступны со всех 4 сторон.

Отделение восстановительного лечения (реабилитации). Используется для обслуживания больных, как стационара, так и поликлинического отделения.

В целях профилактики ВБИ в планировочном решении отделения предусматривается разобщение больных стационара и поликлинического отделения, устраивается 2 входа.

В отделении восстановительного лечения проводят все виды терапевтического лечения (электро-, свето-, водо- и грязелечение), лечебную физкультуру, массаж, механо- и трудотерапию.

В современных больницах эти отделения часто занимают отдельный корпус, так как помещения этого отделения весьма объемны. 

Кроме специальных кабинетов, в этом отделении предусматриваются комнаты отдыха для больных после лечебных процедур (должны быть оборудованы кушетками и креслами).

Отделение характеризуется наличием многокомпонентных разнообразных факторов химической и физической природы, и при несоблюдении гигиенического режима могут возникнуть факторы риска для здоровья.

Гигиенические требования к туберкулезным больницам. Они устраиваются на 150-400 коек (областные, городские, межрайонные) с обслуживанием как городского, так и сельского населения.

Участок больницы должен быть расположен за городом в сухом месте с красивым спокойным рельефом и окружен лесом или парком. Больница располагается на расстоянии не менее 1000 м от жилых кварталов и обязательно ограждается забором.

Территория больницы должна быть строго зонирована! Помимо лечебной и хозяйственной зон, предусматриваемых для общих больниц, на участке больницы должны выделяться следующие зоны: климатотерапии, тихого отдыха, лечебной физкультуры, трудотерапии, культурных развлечений, парка.

Больница должна состоять из 3-х основных отделений: для взрослых, подростков и детей. Указанные выше отделения необходимо строго изолировать с устройством отдельных входов и выделением изолированной территории!

В отделениях для детей и подростков должны быть предусмотрены отдельные палаты для больных костно-суставным туберкулезом. В крупных больницах для этих больных может отводиться специальное отделение.

В туберкулезной больнице должно быть предусмотрено хирургическое отделение с хорошо оснащенным операционным блоком. Больницы должны иметь 1-2 специальные комнаты для кислородного лечения. Рентгеновское, физиотерапевтическое отделение, центральная лаборатория и кабинеты электрокардиографии и функциональной диагностики нужно располагать с учетом возможности обслуживания всех отделений. Кроме того, рентгенкабинеты должны быть предусмотрены в отделении для взрослых и 1 кабинет для подростков и детей.

Особое внимание уделяется правильному устройству палат в соответствии со спецификой задач больницы. Ориентация палат в средней полосе производится на ЮВ и Ю, в южной полосе – на Ю. Ориентация на ЮЗ и З не допускается. Обязательным является обеспечение сквозного проветривания помещений.

Учитывая повышенную возбудимость нервной системы у больных и длительное пребывание их в больнице, палаты в больницах должны быть небольшими, на 2-3 человека, но не более, чем на 4 человека. В детском и подростковом отделениях палаты устраиваются на 6-8 человек. В костнотуберкулезном подростковом и детском отделениях палаты могут быть 8-10 человек, исходя из того, что в этих палатах проводятся школьные занятия.

Для взрослых и подростковых больных ТБС легких, площадь палат определяется из расчета 7 м² на одну койку, для детей – 6 м², в костнотуберкулезном отделении – 7,5 м² на одну койку. Высота палат должна быть не менее 3,5 м.

Обязательным элементом ТБС больниц являются веранды для длительного пребывания больных на свежем воздухе. Для хорошего притока воздуха веранды лучше строить не застекленными. Предусматриваются специальные изолированные помещения для стерилизации мокроты и плевательниц.

В пищеблоках должно быть предусмотрено специальное помещение и оборудование для стерилизации посуды и пищевых отбросов (пищевые отходы только после их стерилизации могут быть использованы для откорма животных).

Учитывая длительное пребывание больных в стационаре, предусматриваются комнаты дневного пребывания больных для культурного развлечения, мастерские для трудотерапии.

Особенности планировки инфекционных больниц. Участок инфекционной больницы должен быть изолирован от других корпусов, доступ людей на территорию ограничен. Обязательна проходная и справочная для посетителей. На участке выделяются зоны лечебных инфекционных корпусов, патологоанатомического корпуса, садово-парковую и хозяйственную зону. Площадь садово-парковой зоны следует определять из расчета не менее 25 м²на одну койку. В многоэтажных инфекционных больницах каждый этаж предназначен только для одной инфекции.

Общими для всех инфекционных отделений являются центральное стерилизационное и дезинфекционное отделения, пищеблок, лаборатория, аптека, рентгеновский кабинет и отделение функциональной диагностики.

Наилучшим вариантом планировки является полностью боксированное отделение.

Инфекционные отделения следует размещать в отдельно стоящем здании. В инфекционных отделениях входы, лестничные клетки и лифты должны быть раздельными для приема и выписки больных.

В основе планировочных решений инфекционных отделений лежат система изоляции больных, санитарная обработка и дезинфекция помещений, белья, оборудования, выделений больных.

Для предотвращения ВБИ наиболее надежен бокс – комплекс помещений (входной тамбур, санитарный узел с ванной, палата, шлюз) с отдельным наружным входом. Больной поступает в бокс через входной тамбур непосредственно с улицы. Шлюз связывает бокс с центральным коридором, через него персонал проходит к больному. В шлюзе размещаются умывальник, вешалки для халатов и шкаф для передачи пищи в бокс.

Полубокс состоит из тех же помещений, что и бокс, но не имеет входа с улицы. Больные поступают в полубоксы из коридора отделения. В секции, состоящей из полубоксов, могут находиться больные только с одинаковыми заболеваниями.

Инфекционное отделение должно состоять из боксов, полубоксов и палат. В каждом инфекционном отделении следует выделять нейтральную зону, где размещаются кабинеты врачей и сестры-хозяйки. Чем больше в составе отделения изолированных палат, полубоксов и боксов, тем лучше условия для предупреждения ВБИ.

Прием инфекционных больных должен быть строго индивидуальным! Приемное отделение состоит из изолированных приемно-смотровых боксов. Планируют приемно-смотровые боксы из следующего расчета: в отделении на 30 коек – один бокс, от 30-60 коек – два бокса, от 60 до 100 коек – 3 бокса, более 100 коек – 3% от числа коек в больнице.

Одно из важных условий предупреждения заноса инфекции в больницу является строго индивидуальная транспортировка больного. После доставки больного санитарная машина подвергается дезинфекции на территории инфекционной больницы, где предусмотрена специальная служба.

Наиболее рациональна павильонная система застройки инфекционной больницы, когда каждое инфекционное отделение располагается в самостоятельном корпусе и обслуживает больных с одноименными заболеваниями. Наиболее благоприятна однокоридорная односторонняя застройка отделения. Двухсторонняя застройка даже в боксовых корпусах способствует перегреванию боксов в летнее время. Кроме того, такая застройка представляет известную опасность внутрибольничного переноса «летучих» инфекций. Палаты для больных, находящихся на карантине, должны быть однокоечными. Для предупреждения распространения ВБИ выделяют транспортные узлы для «грязных» и «чистых» потоков.