Рентгенологическое исследование мочевыводящей системы Методики рентгенологического исследования почек и мочевого пузыря

Важнейшим этапом лучевого исследования почек является внутривенная экскреторная урография. Поскольку для детей характерно большое количество газов в кишечнике, рекомендуется специальная диета, исключающая черный хлеб и молоко в течение 3-4 дней. Вечером накануне исследования, и утром за 2 часа до урографии производится очистительная клизма, причем детям первых 5 лет клизмы не выполняются. Легкий завтрак предшествует исследованию. Плохая подготовка ребенка к исследованию может быть причиной диагностических ошибок, следовательно, первая (обзорная) рентгенограмма покажет врачу - имеет ли смысл проводить такую сложную процедуру. Необходимо помнить, что внутривенная урография дает значительное облучение тела ребенка, внутривенное введение йодсодержащих контрастных веществ может вызвать тяжелую аллергическую реакцию, а стрессовая ситуация проведения исследования отразится на психике ребенка. Следовательно, необходимо еще раз отметить, что выполнение внутривенной урографии должно быть абсолютно обосновано и правильно выполнено для того, что бы полученная информация превосходила нанесенный пациенту вред.

Любое рентгенологическое исследование мочевыделительной системы начинается с выполнения обзорной рентгенограммы живота. Рентгенограмма хорошего качества должна давать четкое изображение остистых и поперечных отростков поясничных позвонков, крестцово - подвздошного сочленения, пояснично-подвздошных мышц и тени почек. Верхний полюс правой почки пересекается Х11 ребром, а нижний полюс должен быть на уровне 4-5 поясничного позвонка. Левая почка располагается на величину одного позвонка выше правой. На обзорной рентгенограмме могут быть выявлены инородные тела, обызвествеления лимфатических узлов, флеболиты и камни. Камни могут локализоваться в мочевых путях и в желчевыделительной системе. На боковой рентгенограмме камни мочевых путей расположены кзади, камни желчевыделительной системы - кпереди, а обызвествленные лимфатические узлы занимают промежуточное положение.

После обзорной рентгенографии органов живота ребенку в кубитальную вену вводится водорастворимое контрастное вещество. Доза контрастного вещества зависит от возраста пациента, так детям до года вводят контрастное вещество из расчета 2,0 – 2,5мл на кг массы тела с равным количеством физиологического раствора. Старшим детям - из расчета 1,0 – 1,5 мл на 1 кг массы тела, но не более 40,0мл. При снижении функции почки можно выполнить капельное введение контрастного вещества, при этом увеличивается количество вводимого контрастного вещества (2.% мл на 1 кг массы тела). Рентгеновские снимки производят через 1, 10,и 20 минут. Через 10 минут после введения контрастного вещества производится две рентгенограммы при горизонтальном и вертикальном положении ребенка. Снимок произведенной в вертикальном положении показывает полноту опорожнения выделительной системы почек. Задержка контрастного вещества в лоханке и мочеточнике свидетельствует о нарушении пассажа мочи.

Рентгенологическая картина не измененных почек при внутривенной урографии.

На снимке, произведенном через 1 минуту после введения контрастного вещества, определяется симметрично контрастированная паренхима обеих почек. Паренхима должна составлять не менее половины площади почки. Контуры почки должны быть четкие, ровные или волнистые (фетальная лобуляция). Форма почек бобовидная, однако левая почка может иметь утолщение латерального полюса – так называемая «горбатая» почка. Локализация почки определяется по расположению ее верхнего и нижнего полюса, а так же по положению лоханки. Обычно лоханка расположена на уровне второго поясничного позвонка; правая почка определяется ниже левой. Нижние полюсы почек отклонены в каудально направлении от срединной оси на 24-25 градусов. Увеличение этого угла может указывать на сращение верхних полюсов почек, а инверсия угла – о сращении нижних полюсов. Почки подвижны, нормальная ортостатическая подвижность почки составляет величину тела одного поясничного позвонка.

Собирательная система почки визуализируется на снимках, произведенных уже через 5 минут после введения контрастного вещества. Собирательная система сформирована из малых и больших чашечек, шеек и лоханки. Малых чашечек должно быть не более 12, если визуализируется большее количество – это признак аномалии развития – поликаликоза. Контрастирование выделительной системы должно быть симметричным. Чашечки имеют вогнутный контур, поэтому уплощение контура или булавовидная деформация чашечки рассматриваются как патологические. Лоханка может иметь различную конфигурацию, которая зависит от внутри – или внепочечного варианта расположения.

Антеградная урография – введение контрасткого вещества в почечную лоханку через стому или путем пункции лоханки (нефропиелография). Антеградная пиелография выполняется в послеоперационном периоде при хирургическом вмешательстве по поводу пластики лоханки или лоханочно-мочеточникового соустья для проверки проходимости последнего.

Ретроградная пиелография – контрастирование мочеточника через катетер, введенный в мочевой пузырь, а за тем в мочеточник, применяется в детской практике для выявления рентгенонеконтрастного конкремента в мочеточнике.

Компьютерная рентгеновская томография и ангиография почек выполняются при диагностике объемного образования почки для решения вопроса о характере опухоли, распространенности патологического процесса и выявления метастазов.

АНАТОМИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

Почки расположены в забрюшинном пространстве, и помере роста ребенка происходит постепенное движение почек сверху- вниз. Так у новорожденных верхний полюс правой почки определяется на уровне Th11, у ребенка 5 месяцев на уровне-Th12. В два года верхний полюс почки располагается на уровне межпозвонкового диска Th12- L1, а нижний - науровне верхнего края L4. Левая почка, как правило, находится выше правой на величину полупозвонка. Паренхима почки делится на три полюса: верхний, латеральный и нижний. Нижний полюс обычно наиболее крупный. Особенностью почек у детей до 2 лет является то, что они могут сохранять дольчатое (эмбриональное) строение. Кроме этого левая почка может иметь выпячивание по латеральному контуру – это так называемая «горбатая» почка в результате гиперплазии столбика Бертена. Оси почек расположены параллельно оси позвоночника, или расходятся в каудальном направлении. Почечная паренхима имеет два слоя: корковый, представленный в основном клубочками и мозговой, образованный канальцами. Канальцы формируют пирамидки, основания которых обращены кнаружи, а вершины – кнутри. Соответственно числу пирамидок имеется 10-15 малых чашечек, которые переходят в большие. Всего собирательная система почки имеет в среднем 3 больших чашечки. Возможны варианты, когда почка имеет 2 или 4 большие чашечки. Большая чашечка является основанием, от которого отходят от одной до нескольких малых чашечек. Малые чашечки расположены в два ряда. В каждой из них различают шейку – место слияния малой и большой чашечек. Чашечка прилежит к сосочку пирамиды. Малая чашечка и сосочек образуют форникальный аппарат почки. Именно область фоникального аппарата является наиболее уязвимой для бактериальной флоры вызывающей воспалительный процесс. Чашечки перистальтируют и, значит, имеют фазу дистолы и систолы. Диастола – фаза заполнения чашечки мочой – наиболее продолжительная. Систола – фаза опорожнения, очень короткая. Большие чашечки через шейки сливаются и формируют лоханку, большая часть которой, как правило, расположена в синусе почки. К воротам почки подходят сосуды. Существует два типа сосудистого русла почки: 1)магистральный – от почечной артерии отходит 2-3сосудистых ствола. 2)рассыпной тип – от почечной артерии отходи большее, чем три количество питающих сосудов, возможно наличие добавочного крупного артериального ствола, отходящего от аорты. Такой тип кровоснабжения часто сочетается с дистопией почки и ее недоразвитием.

Возрастные особенности рентгеноанатомии почек у детей

Возраст	Длина (см)	Ширина (см)	Толщина латерального полюса (см)	Толщина нижнего полюса (см)	Толщина верхнего полюса(см)
Новорожд.	4,8	2,9	1,3	1,5	1,3
1-6 мес.	5,4	3,2	1,4	1,5	1,6
6-12 мес.	5,9	3,6	1,3	1,7	1,5
1-2 года.	7,0	4,0	1,4	1,9	1,8
2-3 года	7,5	4,0	1,8	2,0	1,8
3-4 года	8,0	4,2	2,0	2,3	2,0
4-5 лет	8,5	4,5	2,2	2,5	2,2
5-6 лет	8,5	4,5	2,0	2,5	2,2
6-7 лет	9,0	4,8	2,2	2,5	2,2
7-8 лет	9,0	4,8	2,3	2,5	2,3
8-9 лет	9,5	5,0	2,3	2,5	2,4
9-10 лет	9,5	5,0	2,3	2,5	2,5
10-11 лет	9,6	5,0	2,3	2,4	2,3
11-12 лет	10,5	5,2	2,2	2,5	2,5
12-13 лет	11,0	5,4	2,5	2,5	2,5
13-14 лет	11,5	5,5	2,5	2,7	2,4
14-15 лет	11,5	5,5	2,4	2,6	2,6
15-18 лет	12,0	5,6	2,4	2,7	2,8

От лоханки отходит мочеточник. У детей младшего возраста мочеточник отходит от лоханки под прямым углом. Мочеточник имеет три сужения на уровне лоханочно-мочеточникового соустья, в месте перекреста подвздошными сосудами на уровне крыла подвздошной кости и в месте прободения мочевого пузыря. Мочеточник активно сокращается, формируя так называемые цистоиды – функциональные единицы, в которых содержится моча.

Мочевой пузырь у детей до 12 лет расположен в брюшной полости. Размеры и форма его зависят от тонуса и степени наполнения. Мочевой пузырь может быть деформирован рядом расположенными органами. При двойном контрастировании полости пузыря видны складки слизистой.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК

Существует большое количество классификаций пороков развития почек и мочетоников, наиболее подробная представлена в монографии А.В.Айвазян, А.М.Войно-Ясенецкого «Пороки развития почек и мочеточников» (1988г). Мы предлагаем дополненную классификацию Э. И. Гимпельсона (1949г.), поскольку она отражает те аномалии и пороки развития, которые могут быть диагностированы лучевыми методами исследования.