Болезни органов дыхания.

Неотложная синдромная диагностика.

Значение первичной синдромной диагностики в неотложной пульмонологии детского возраста трудно переоценить. Острое развитие критического состояния обычно происходит вне специализированного отделения (детского торакального, пульмонологического, реанимационного), и судьба ребенка зачастую зависит от диагностических и лечебно-тактических решений педиатра, хирурга общего профиля или врача скорой помощи. В этих условиях на первый план выходит проблема экстренного выявления ведущего патологического синдрома, т. е. проблема неотложной синдромной диагностики и терапии. Однако следует иметь в виду известную условность выделения этих синдромов, т. к. в клинической практике довольно редко приходится встречаться с изолированным синдромом – обычно они сочетаются, наслаиваясь один на другой.³³

Применительно к острым заболеваниям легких у детей следует выделять следующие синдромы³⁴:

1. синдром внутриплеврального напряжения (а-внутрилегочный, б-внелегочный);

2. синдром медиастинального напряжения;

3. синдром выключения из дыхания легочной паренхимы;

4. синдром бронхиального сброса;

5. синдром легочного, легочно-плеврального и внутриплеврального кровотечения;

6. гнойно-септический синдром;

7. абдоминальный синдром.

Синдром внутриплеврального напряжения (свпн).

СВПН – патологическое состояние сопровождающиеся повышением давления в плевральной полости, коллапсом легкого, смещением органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения.

В соответствии с особенностями основного патологического процесса различают: внутрилегочное и внелегочное напряжение (рисунок 5).

• Внутрилегочное напряжение может быть вызвано:

  1. увеличением размеров внутрилегочных образований (бронхогенная киста, стафилококковая булла, значительно реже – опухолью);

  2. «вздутием» патологически измененной доли легкого (врожденная лобарная эмфизема).

• Внелегочное напряжение может быть вызвано:

1. различными формами пневмоторакса³⁵;

2. различными формами гидроторакса³⁶.

Клинические проявления нарастающего внутриплеврального напряжения при внелегочной и при внутрилегочной локализации определяющего патологического процесса весьма сходны.

Анамнез.

СВПН как правило развивается на фоне тяжелой стафилококковой пневмонии (прорыв очага деструкции, развитие пиопневмоторакса или реактивного пиоторакса) или вскоре после нее (острое увеличение размеров буллы, ее прорыв с развитием пневмоторакса). Значительно реже этот синдром развивается внезапно, на фоне «полного здоровья» - прорыв или острое увеличение бессимптомно протекающей бронхогенной кисты или «спонтанный» пневмоторакс.³⁷

Клиническая картина.

Как правило СВПН развивается остро³⁸, реже подостро³⁹. При этом состояние ребенка резко ухудшается: после приступа кашля (иногда сопровождающегося апноэ) развивается выраженная одышка и прогрессирующий цианоз. Ребенок возбужден, мечется, стараясь найти удобное положение (часто дети стремятся лечь на больной бок). Пульс слабый, нитевидный, тахикардия. При осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки.

Экстренная рентгенография.

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции органов грудной полости определяется смещение средостения в здоровую сторону, отсутствие легочного рисунка и повышенная прозрачность на стороне поражения. При пиопневмотораксе определяется горизонтальный уровень жидкости, при внутрилегочном напряжении можно обнаружить контуры напряженной кисты, а также оттесненные и коллабированные доли легкого.

При прогрессировании основного процесса может возникать клапанное сообщение между бронхом и полостью кисты или плевральной полостью, что приведет к нарастанию напряжения. В этом случае состояние ребенка ухудшится (прогрессирование всех описанных выше симптомов) и если не будет оказана немедленная медицинская помощь, при явлениях нарастающей дыхательной недостаточности наступит смерть.