Ангиокардиография.

Это метод искусственного контрастирования сосудов и полостей сердца. АКГ позволяет с большой точностью отражать анатомические и гемодинамические нарушения при врожденных и приобретенных пороках сердца. В настоящие время применяют селективную АКГ с введением контрастного вещества в определенные отделы сердца и сосуды. Рентгеновское изображение фиксируют с помощью крупнокадровых снимков¹²⁹ (размер – 35/35 см.). Скоростная рентгенокинемотография¹³⁰ при АКГ является методом выбора у детей раннего возраста в диагностике врожденных пороков сердца. Эта методика¹³¹ позволяет увидеть при замедлении скорости воспроизведения сбросы контрастированной крови и различить тонкие анатомические детали пороков при малых размерах сердца на фоне тахикардии.

Возможности селективной АКГ:

• Выяснение внутренней структуры, величины и положения полостей сердца, венозных и артериальных сосудов.

Однако селективная АКГ является относительно сложным методом исследования и несмотря на высокую информативность этот способ диагностики следует применять после других, более простых методов клинического исследования. АКГ выполняют целенаправленно, с учетом предварительного диагноза, установленного с помощью бесконтрастного лучевого исследования.

Эхокардиография (эхо – кг).

УЗИ сердца – высоко информативный неинвазивный, радиационно безопасный и относительно недорогой метод визуализации¹³². УЗД обеспечивает точную морфологическую и гемодинамическую диагностику и применяется как первичный при широком круге болезней сердца как у детей так и у взрослых.

При УЗИ сердца используют различные режимы:

1. - В – режим в реальном времени. Двумерное изображение анатомических структур сердца (рис. 5) в серой шкале по длиной и короткой оси.

Позволяет в отличии от рентгенографии:

• раздельно визуализировать камеры сердца,

• дифференцировать их полости и стенки, включая перегородку,

• измерить размеры полостей и толщину стенки желудочков,

• оценить состояние клапанного аппарата и подклапанных структур,

• распознать тромбозы, опухоли и т.д. в полостях сердца.

2. – М – режим. Развертка во времени эхосигналов, отраженных структурами сердца в процессе их перемещения. На полученном в результате исследования графике по вертикальной оси отображено расстояние до структуры, а по горизонтальной – время¹³³.

Возможности:

• измерение размеров¹³⁴ полостей сердца, толщины их стенок и др.,

• регистрация быстрого движения клапанов, смыкания их створок,

• изучение морфологии сердца в динамике на протяжении сердечного цикла.

Допплерэхокардиография¹³⁵.

Позволяет оценить внутрисердечный кровоток по доплеровскому спектру. Достоинство метода – возможность измерения скорости и направления кровотока в сосудах и сердце. Недостаток метода – не позволяет измерять высокие скорости кровотока¹³⁶.

Компьютерная томография.

КТ используется в клинической практике при болезнях сердца главным образом¹³⁷ для распознавания обызвествлений в сердце, болезней перикарда и аневризм аорты.

В целом КТ в кардиологической практике значительно уступает МРТ и не имеет преимуществ перед эхо-КГ.

Магнитно-резонансная томография.

МРТ – метод визуализации сердца второй очереди (после эхо-КГ и рентгенографии). Из всех альтернатив УЗИ сердца только МРТ лишена радиационной вредности и не требует введения в организм йодсодержащих КС.

В настоящие время этот метод в кардиологии используют для распознавания аневризм, опухолей сердца, болезней перикарда и инфарктов миокарда.

Анализ данных рентгенологического исследования.

Изучение рентгенограмм следует всегда начинать с анализа скелета грудной клетки. Это позволит выявить различные сопутствующие аномалии и пороки развития костной системы¹³⁸, которые часто встречаются при врожденных пороках сердца (шейные добавочные ребра, синостоз или расщепление передних концов ребер и др.).

При исследовании диафрагмы обращают внимание на расположение газового пузыря желудка и тени печени под диафрагмой, т. к их инвертированное положение может быть косвенным признаком аномалии положения сердца.¹³⁹ Наличие транссудата в плевральной полости (оценить состояние реберно-диафрагмальных и сердечно-диафрагмальных синусов) свидетельствует о повышении венозного давления в большом круге кровообращения (рис.4).

Оценку состояния гемодинамики малого круга кровообращения начинают с изучения дуги ствола легочной артерии по левому контуру сердечной тени (рис 1, 2 А). Более или менее выраженное выбухание этой дуги говорит о повышении давления или увеличении кровотока в системе легочных артерий. В том случае если, на уровне дуги легочной артерии отмечается западение контура, то необходимо думать о врожденных пороках характеризующихся уменьшением минутного объема малого круга кровообращения¹⁴⁰.

Далее приступают к анализу тени корней легких (оценить структуру и величину). Для установления величины корня измеряют диаметр нисходящей части правой ветви легочной артерии в ее проксимальном отделе (от наружной стенки промежуточного бронха до наружного контура этой артерии)¹⁴¹.

Диаметр нисходящей ветви правой легочной артерии

(И. Х. Рабкин и Э. А. Григорян, 1973).

6 – 7 лет	0,9см
8 – 9 лет	1 см
10 – 11 лет	1,2 см
12 – 15 лет	1,3 см

Другим показателем может служить артерио-бронхиальный коэффициент – отношение диаметра нисходящей ветви легочной артерии к диаметру рядом лежащего промежуточного бронха (в норме 1:1).

Диаметр нисходящей ветви левой легочной артерии оценить трудно, т. к. она часто перекрыта тенью средостения.¹⁴²

Увеличение диаметра корневых отделов легочной артерии наблюдается при гиперволемии малого круга кровообращения или артериальной легочной гипертензии (может сопровождаться пульсацией корней легких). Развивающаяся отечность корневой клетчатки ведет к гомогенизации корней. Может меняться и форма корней легких – они приобретают узловатый вид из-за наличия в их проекции ортоградно направленных расширенных бронхиальных артерий.

Очень внимательно должен быть изучен легочный рисунок. У здоровых детей он состоит преимущественно из теней, обусловленных легочными артериями и венами. Изучение их архитектоники должно проводиться раздельно. Следует обратить внимание на:

• диаметр сосудов,

• количество их на единицу поверхности легких,

• постепенное исчезновение и уменьшение калибра сосудов по направлению к периферии.

Увеличение диаметра артерий – гиперволемия в малом круге кровообращения (приток большого количества крови к легким¹⁴³). Внезапное уменьшение диаметра до того расширенной артерии говорит о ее спастическом сокращении.

Совсем другим трансформациям подвергнется легочный рисунок при врожденных пороках с уменьшением кровотока в легких. Для этих состояний характерна повышенная прозрачность легочных полей, а также уменьшенный калибр внутрилегочных сосудов.

При венозном застое (повышение легочно-капиллярного давления) в результате затрудненного оттока крови по легочным венам, легочный рисунок становиться сетчатым и грубопетлистым,¹⁴⁴а контуры сосудов теряют четкость (периваскулярная транссудация и т. д.). Интерстициальный отек приводит к появлению линий Керли, а альвеолярный к появлению очагово-инфильтративных теней (как правило с двух сторон и в прикорневых отделах).

Следующим этапом анализа рентгенологического изображения является оценка собственно сердечно-сосудистой тени. Начинают анализ с определения ее размеров.

Поперечник тени сердца – сумма перпендикуляров, опущенных на срединную линию из самых удаленных точек правого и левого контуров сердца (рис. 6).

Длинник тени сердца – линия, соединяющая вершину атриовазального угла с крайней наружной точкой верхушки сердца. Положение тени сердца определяется углом¹⁴⁵ наклона ее длинника к горизонтальной линии (рис. 7).

Сердечно-легочный коэффициент¹⁴⁶ – процентное отношение поперечника сердечной тени к поперечнику грудной клетки, измеренного на уровне правого купола диафрагмы. Существуют и другие эффективные способы оценки объема сердца, с ними можно ознакомиться в соответствующей литературе.¹⁴⁷

Левое предсердие. С целью оценки состояния этого отдела сердца наиболее целесообразно использовать методику контрастирования пищевода¹⁴⁸. Возможности:

• Определение величину левого предсердия,

• Решение вопроса о характере его перегрузки.

Признаки увеличения левого предсердия в правом переднем косом положении:

• Сужение левого ретрокардиального пространства,

• Отклонение контрастированного пищевода кзади.¹⁴⁹

Для определения характера перегрузки левого предсердия, определяют радиус дуги отклоненного пищевода.¹⁵⁰

• Радиус до 6 см – изометрическая гипертрофия миокарда (систолический вариант перегрузки)¹⁵¹,

• Радиус от 7 см и больше – изотопическая гипертрофия миокарда (диастолический вариант перегрузки)¹⁵².

Признаки увеличения левого предсердия в прямой проекции (рис. 8):

• Выбухание (или удлинение) третьей дуги по левому контуру сердца,

• Появление дополнительной дуги левого предсердия на правом контуре сердца (эта дуга в норме не встречается), она расположена приблизительно на одном уровне с третьей дугой левого контура (т. е. на уровне ушка левого предсердия)¹⁵³.

• Выхождение левого предсердия на контур сердца с образованием симптома перекреста («коромысла»)¹⁵⁴(рис. 9)¹⁵⁵.

Признаки увеличения левого предсердия в левом переднем косом положении:

• п олное или частичное сужение ретрокардиального пространства,

• увеличение вертикального размера полости (соотношение протяженности дуг левого предсердия и левого желудочка – 1:1 и более)¹⁵⁶,

Признаки увеличения левого предсердия в левом боковом положении:

• отклонение кзади прилежащего к предсердию контрастированного пищевода.

Левый желудочек.

Признаки расширения левого желудочка в прямой проекции:

• расширение поперечника сердца влево (рис. 6),

• удлинение и выбухание четвертой дуги слева (рис. 10)¹⁵⁷;

В еличину левого желудочка следует определять в левом переднем косом положении по отношению его тени к позвоночнику. В левой боковой проекции по степени соприкосновения его с диафрагмой.

Правый желудочек.

В прямой проекции правый желудочек не краеобразующий, он занимает переднюю поверхность сердца. При увеличении он оттесняет левый желудочек кзади и становится краеобразующим¹⁵⁸. Для определения размеров правого желудочка используют косые проекции:

• систолическая перегрузка проявляется горбообразным выбуханием его выходного отдела (conus pulmonalis – легочный конуc) в правом переднем косом положении,

• диастолическая перегрузка характеризуется увеличением приточного отдела правого желудочка (эти изменения можно выявить в левом переднем косом положении и на левой боковой рентгенограмме).¹⁵⁹

Правое предсердие. Увеличение правого предсердия устанавливается в правой передней косой проекции:

• в нижнем отделе ретрокардиального пространства появляется дополнительная тень, дуга которой обращена выпуклостью кзади.

В левом переднем косом положении:

• передний контур сердечной тени выступает вперед и вверх, изменяя нормальное положение и величину атриовазального угла.

Аорта. Передняя прямая проекция:

Д иаметр дуги аорты определяется расстоянием от срединной линии (или контрастированного пищевода) до наиболее отдаленной точки аортальной дуги.

Ширина дуги аорты в зависимости от возраста.

(И. Х. Рабкин и Э. А. Григорян, 1973).

6 -7 лет	2,09 см
8 – 9 лет	2,4 см
10 – 11 лет	2,5 см
12 – 15 лет	2,6 см

Расширение дуги аорты говорит об увеличенном выбросе крови левым желудочком, небольшой ее диаметр об уменьшении ударного объема.

Левая передняя косая проекция:

• определение ширины восходящей и начального отдела нисходящей аорты (ширина восходящего сегмента – расстояние от его переднего контура до передней стенки главного правого бронха¹⁶⁰, диаметр нисходящего сегмента – расстояние от задней стенки главного левого бронха до заднего контура аорты).

Главная область применения рентгенологического исследования в кардиологии – диагностика приобретенных клапанных пороков сердца.

Роль рентгенологического исследования при врожденных пороках сердца определяется прежде всего оценкой легочной циркуляции.

Тактика лучевого обследования больного с увеличением сердца (кардиомегалия) в общем виде представлена следующим алгоритмом:

ЛИТЕРАТУРА.

1. Бакланова В. Ф., Филиппкина М. А. Рентгенодиагностика в педиатрии, 1 том. – Москва, 1988.

2. Крупнокадровая флюорография в диагностике заболеваний сердца в условиях поликлиники, методические рекомендации. – Москва, 1985.

3. Линденбратен Л. Д., Линденбратен Л. Б. Медицинская рентгенология. – Москва, 1974.

4. Линденбратен Л. Д. и др. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. – Москва, 1997.

5. Методика рентгенологического исследования сердца, методические рекомендации. – Курск,1989.

6. Портной Л. М. и др. Место цифровой рентгенофлюорографии в диагностике туберкулеза, рака легкого и патологии средостения. – Москва, 1999.

7. Шотемор Ш. Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям. – Москва, 2001.