Литература

1. С. А. Рейнберг Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, М., 1955;

2. Л. Д. Линденбратен, Л. Б. Линденбратен Медицинская рентгенология, М., 1974;

3. В. Ф. Бакланова, М. А. Филиппкина Рентгенодиагностика в педиатрии, М., 1988;

4. И. П. Королюк рентгеноанатомический атлас скелета, М., 1996;

5. Ш. Ш. Шотемор Путеводитель по диагностическим изображениям, М., 2001.

Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний костей и суставов

Воспалительных заболевания костей и суставов включают три основные формы: 1) ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ, 2)ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ, 3) ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС.

Все перечисленные формы воспалительных процессов характерны для детей, юношей и лиц молодого возраста.

Следует сразу оговориться, что по сути дела и костный туберкулез и врожденных сифилис являются остеомиелитическими процессами, только при туберкулезе возбудителем является палочка Коха, при сифилисе - бледная трепонема, а при остеомиелите- неспецифическая флора, и прежде всего, стафилококки..

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ-ГНОЙНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА, ОДНО ИЗ ЧАСТЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ СЕПТИКО-ПИЕМИИ.

Остеомиелит различают на эндогенный и экзогенный.

ЭНДОГЕННЫЙ - развивается в результате гематогенного распространения инфекционного начала из очагов, локализующихся в теле больного.

ЭКЗОГЕННЫЙ – возникает в результате травмы ( при открытых переломах) и огнестрельного ранения

Различают острую, подострю и хроническую фазы остеомиелита. Заболевание течет длительно, и практически всегда острая и подострая фазы переходят в хроническую. Лица, страдающие остеомиелитом никогда не снимаются с диспансерного учета, так как любая стрессовая ситуация ( заболевание, переохлаждение, переутомление) может привести и приводит к обострению инфекционного процесса.

Остеомиелит возникает во многих участках метафиза, реже диафиза, а у новорожденных детей эпифиза кости. При этом в костном мозге наблюдается отек, кровоизлияния, скопления лейкоцитов, макрофагов и продуктов распада костной ткани. Гной выполняет Гаверсовы и Фолькмановские каналы, проникает под надкостницу. После разрушения надкостницы возникают межмышечные затеки, очаговые некрозы мышц, тромбофлебиты и тромбартерииты. Постепенно мертвая кость отграничивается грануляционным валом. Затем, за счет элементов периоста, эндоста и костного мозга образуется секвестральная коробка вокруг омертвевшей костной ткани, которая ностит название СЕКВЕСТР.

КЛИНИКА.

Заболевание начинается остро, больной или его родители, если это ребенок, могут совершенно точно назвать дату появления первых признаков заболевания. Острый остеомиелит манифестирует резкими болями в пораженной конечности или в прилежащем к ней суставе. Температура тела быстро поднимается до фибрильных цифр (то есть больше 38 градусов). Пораженная конечность отекает, может быть покраснение кожи, имеются признаки воспаления прилежащего сустава. В анализе крови находим лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы в сторону молодых клеток, ускоренную СОЭ. Посев крови на стерильность выявляет наличие в кровеносной системе стафилококка или стрептококка.

ОСТРАЯ ФАЗА ОСТЕОМИЕЛИТА. В первые 24-48 часов на рентгенограмме пораженной конечности определяется нечеткость контуров мышц, повышение их плотности. УЗИ показывает скопление эхонегативной отечной жидкости вокруг пораженного участка кости. Позднее характер жидкости меняется, она становится более плотной, то есть формируется остеомиелитическая флегмона.

На 7-10 день заболевания появляются первые рентгенологические проявления воспалительного процесса: отслоенный гноем и омертвевший периост и мелкие участки некроза в виде разрушения костной ткани в метафизе.

В ПОДОСТРОЙ ФАЗЕ образуется секвестральная коробка, в которой залегает тотальный или частичный секвестр. ТОТАЛЬНЫЙ СЕКВЕСТР состоят из всей толщи кости, ЧАСТИЧНЫЙ-из спонгиозной или кортикальной ее части.

На рентгенограмме СЕКВЕСТР имеет значительно большую плотность, чем обычная кость, поскольку в омертвевшей костной ткани в первую очередь рассасываются органические компоненты, а сохранившиеся неорганические-кальций и фосфор, поглощают большее количество рентгеновского излучения.

Воспалительные изменения кортикального слоя, проявляющиеся периостальными наслоениями, дают волнистые, линейные или «рваные» контуры. В этот период возможны патологические переломы, эпифизеолиз, то есть отделение эпифиза от метафиза, гнойный артирит и отсевы остеомиелитических тромбов в другие кости.

ХРОНИЧЕСКАЯ ФАЗА характеризуется преобладанием явлений репорации. Прогрессирует склероз костной ктани, мелкие секвестры ипериостальные наслоения сливаются с уплотненной костью. Наблюдается сужение костно-мозгового канала. При очередном обострении остеомиелитического процесса наблюдается появление новых периостальных наслоений и очагов деструкции.

Помимо классических форм остеомиелита существуют особые, которые носях характер ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ.

ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЙ остеомиелит начинается подстро, протекает годами. При локализации остеомиелитического процесса вблизи сустава наблюдается его припухлость и другие признаки артрита.

Выделяют следующие формы первично-хронического остеомиелита:

АБСЦЕСС БРОДИ. Патологический очаг локализуется чаще всего в области проксимального метафиза большеберцовой кости. Возможен прорыв гнойника через эпифиз в полость сустава с развитием гнойного артрита.

На РЕНТГЕНОГРАММЕ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ: в центре метафиза определяется дефект правильной округлой или овоидной формы с четкими склерозированными контурами. На уровне локализации абсцесса Броди имеется периостит. Прорыв гнойника через в полость сустава проявляется нарушением целостности костной капсулы абсцесса и распространением деструктивных изменений на эпифиз.

СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ГАРРЕ - вялотекущий воспалительных процесс в области диафиза длинной трубчатой кости с развитием резко выраженного склероза, так называемая ЭБУРНЕАЦИЯ КОСТИ - кость, как бивень слона. Данный симптом обусловлен наличием ассимилированного с компактным слоем кости периоститом. При этом структуру пораженного участка кости можно получить только при томографии, РКТ или МРТ. При томографии удается обнаружить участок деструкции и секвестр в области воспалительной полости.

КОРТИКОЛИТ. Гнойный очаг локализуется в области метафиза или диафиза кости, в глубине компактного слоя. Для данного заболевания характерны сильные ночные боли, нарушение функции близлежащего сустава. Пальпаторно обнаруживается утолщение кости. На рентгенограмме определяется ассиметрично утолщенная деформированная кость, тень которой значительно плотнее теней других костных структур. Утолщение кости вызвано ассимилированным с компактным слоем кости многослойным периоститом. Костномозговой канал сужен. В области наибольшего склероза и утолщения кости томографически выявляется участок деструкции, содержащий секвестр.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ИЛИ КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.

Костно-суставной туберкулез- заболевание детского и юношеского возраста, хотя в последнее время чаще стали поражаться пациенты старшего и даже старческого возраста. У детей наиболее часто поражается позвоночник. Далее по частоте следуют: тазобедренный, коленный, голеностопный и плечевой суставы. Туберкулезной инфекцией могут поражаться короткие трубчатые кости, фаланги пальцев и плоские кости.

КСТ является одним из местных проявлений общей туберкулезной инфекции. Это всегда вторичное заболевание. Первичный очаг локализуется, как правило, в легких или лимфатических узлах средостения. Распространение инфекции происходит гематогенным путем. Лимфагенный контактный путь считается возможным только при поражении грудного отдела позвоночника. Появление туберкулезного процесса за пределами легочной ткани всегда свидетельствует о генерализации процесса. Отсевы могут быть не только в костную систему, но и в мочеполовую, могут поражаться оболочки головного мозга, кожа и ее придатки. При диссеминации палочки Коха (1882г.) могут оседать во многих костях, однако специфический воспалительный процесс развивается, как правило, в одной из них.

Фтизиохирургами выделяются три ФАЗЫ в течении КСТ:

1.ФАЗА-ПРЕАРТРИТИЧЕСКАЯ-костный деструктивный очаг располагается в области метафиза или эпифиза. Процесс не распространяется на сустав.

2.ФАЗА-АРТРИТИЧЕСКАЯ-костный деструктивный очаг проникает через покровный хрящ пораженной кости в полость сопредельного сустава. Развивается специфический туберкулезный артрит.

3.ФАЗА-ПОСТАРТРИТИЧЕСКАЯ-наступает после затихания воспалительного процесса как в кости, так и в суставе. При этом происходит формирование артроза или анкилоза, то есть неподвижности в суставе.

Если патологический процесс локализуется в теле позвонка, то фазы туберкулезного поражения делятся следующим образом:

1.ФАЗА-ПРЕСПОНДИЛИТИЧЕСКАЯ, когда патологический очаг ограничен только позвонком.

2.ФАЗА-СПОНДИЛИТИЧЕСКАЯ, когда воспалительный процесс поражает позвонок и можпозвонковый диск.

3.ФАЗА-ПОСТСПОНДИЛИТИЧЕСКАЯ, когда туберкулезный процесс переходит через межпозвонковый диск и распространяется на соседний позвонок.

В области эпифиза или метафиза трубчатой кости, или теле позвонка образуется ГРАНУЛЕМА-туберкулезный бугорок, окруженный воспалительным валом. Этот процесс приводит к развитию местного остеопороза, то есть уменьшению массы костной ткани на единицу объема, а в последующем и к формированию очага деструкции размерами от 0,5до 1,5см. На РЕНТГЕНОГРАММЕ ОЧАГ ДЕСТРУКЦИИ имеет вид локального просветления с нечеткими контурами, иногда он окружен зоной не резко выраженного склероза. Зона склероза вокруг деструктивного очага любой этиологии свидетельствует о процессах отграничения патологического очага от здоровой костной ткани. Появление очага деструкции свидетельствует о формировании туберкулезной каверны в толще кости. До тех пор, пока процесс ограничен костью - это туберкулезный остит. В очаге деструкции, так же как при неспецифическом остеомиелите формируются секвестры. Они состоят из губчатого вещества кости и на рентгенограммах имеют вид «тающего сахара».

При туберкулезном поражении позвоночника, которое у детей чаще локализуется в области шейных позвонков, у юношей в области грудных и лиц других возрастных групп в области грудо-поясничных отделов, наблюдаются следующие симптомы:

1)Разрушение передних отделов тел позвонков - на рентгенограмме-дефект костных структур. Это преспондилитическая фаза процесса.

2)Сужение межпозвонковой щели, за счет разрушения межпозвонкового диска. Это спондилитическая фаза процесса. Даже если на рентгенограмме позвоночника мы не находим разрушений тел позвонков, а есть сужение межпозвонковой щели, нужно делать томограммы или РКТ для выявления туберкулезного остита тела прилежащего к суженной щели позвонка.

При туберкулезном спондилите в патологический процесс могут вовлекаться несколько рядом расположенных позвонков, разрушения в телах которых приводят к их компрессионному перелому. Рентгенологически это проявляется клиновидной деформацией тел позвонков, выявляемой на боковом снимке соответствующего отдела позвоночника. Во вторую фазу туберкулезного спондилита можно выявить тень холодного абсцесса или НАТЕЧНИКА, окружающего разрушенные позвонки. Гнойные массы проникают под передние и боковые связки позвоночника и на рентгенограмме дают дополнительную довольно плотную тень. Натечники ведут себя активно, распространяясь вдоль позвоночника, и могут достигать отдаленных участков тела. На пример, при туберкулезе грудного отдела позвоночника выходить через запирательное отверстие таза на бедро. При туберкулезе шейного отдела- заглоточный абсцесс.

Для всех форм туберкулеза костной системы характерен остеопороз, который лучше всего выявляется при сопоставлении двух аналогичных костей или суставов.