Сердечно-сосудистые заболевания

87

Таблица 2-18. Дозы БАБ при лечении ХСН

Препарат

НД

Оптимальная доза

ВСД

Бисопролол

1,25

мг 1

р/сут

10

мг 1

р/сут

10

мг 1

р/сут

Метопролола сукцинат

12,5

мг 1

р/сут

200 мг 1 р/сут

200 мг 1 р/сут

пролонг. дейст.

Карведилол

3,125 мг 2 р/сут

25

мг 2

р/сут

25

мг 1

р/сут

Небиволол

1,25

мг 1

р/сут

10

мг 1

р/сут

10

мг 1

р/сут

(у больных >70 лет)

симптомов ХСН, что наряду с более медленным титрованием дозы БАБ (иногда оправдано временное снижение дозы) может потребовать увеличения дозы диуретиков, увеличение (если возможно) дозы ИАПФ. При необхо- димости инотропной поддержки сред- ством выбора явдяется левосимендан. В остальном следует опасаться обычных побочных реакций, свойственных этой группе ЛС.

Комбинация ИАПФ с БАБ (и при не- обходимости с БАТ1 и диуретиками) является наиболее целесообразной при лечении пациентов с ХСН и позволяет максимально снижать риск смерти де- компенсированных больных.

2.1.6.1.3. Антагонисты альдостерона

См. также разд. 2.2.1.3. Спиронолак- тон – конкурентный антагонист рецеп- торов альдостерона. За счет блокады действия альдостерона спиронолактон уменьшает симптомы ХСН, тормозит процессы фиброзирования и ремодели- рования сердца и замедляет прогрес- сирование ХСН. Влияние на рецепто- ры эндотелия сосудов сопровождается гипотензивным и вазопротекторным действием.

При тяжелой декомпенсации и ухудше- нии течения ХСН спиронолактон можно применять в высоких (150–300 мг/сут) дозах в комплексе с другими диуретика- ми, в основном как калийсберегающее мочегонное средство. Часто именно включение спиронолактона в комплекс- ное лечение позволяет преодолевать рефрактерность к лечению у наиболее тяжелых больных с ХСН.

При длительном поддерживающем лечении совместно с ИАПФ спиро- нолактон используют в малых дозах (25–50 мг/сут) как нейрогормональ- ный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с ХСН . Во всех случаях спироно-

лактон назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, но в 1-й по- ловине дня.

Антагонисты альдостерона проявляют максимальную эффективность в соче- тании с другими нейрогормональными модуляторами (ИАПФ или БАТ1 плюс БАБ) и определяют принцип трой-

ной нейрогормональной блокады в лечении тяжелой ХСН.

Основные побочные эффекты: гиперка- лиемия и гинекомастия. При Спл креа- тинина >130 мкмоль/л, ПочН в анам- незе, гиперкалиемии, одновременном применении ИАПФ контроль Спл калия и креатинина следует осуществлять че- рез 2 и 4 нед после начала лечения, за- тем через 2 и 3 мес, потом 1 р/6 мес.

2.1.6.1.4. Диуретики

См. также разд. 2.2.1. Диуретики, не- смотря на положительное действие

испособность к объемной разгрузке сердца, обладают двумя основными не- гативными свойствами: они активируют нейрогормоны, способствующие прогрес- сированию ХСН (прежде всего ренин- ангиотензин-альдостероновую систему),

ивызывают электролитные нарушения. Они не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноз заболе- вания. При этом диуретики являются необходимым компонентом в комплекс- ном лечении декомпенсации .

Основные принципы применения диуретиков при ХСН: использовать вместе с ИАПФ (или БАТ1); назначать препарат, наименее активный из эф- фективных у данного больного; назна- чать ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза. В активной фазе лечения (в период гипергидрата- ции и застоя) превышение выделенной мочи над введенной жидкостью должно составлять 1–2 л/сут или снижение МТ примерно на 1 кг/сут. В поддерживаю-

88 Сердечно-сосудистые заболевания

Таблица 2-19. Дозы диуретиков при лечении ХСН

		Диуретики		Показание	НД	ВСД
		Тиазидные	Гидрохлоро-	ХСН II–III ф.к.	25 мг	200 мг
			тиазид	(КК>30 мл/мин)	1–2 р/сут
			Индапамид	ХСН II ф.к.	2,5 мг (1,5 мг	5 мг (4,5 мг
				(КК>30 мл/мин)	для пролонг.	для пролонг.
					л.ф.)	л.ф.) 1 р/сут
					1 р/сут
			Хлорталидон	ХСН II ф.к.	1,25 мг	100 мг
				(КК>30 мл/мин)	1 р/сут
		Петлевые	Фуросемид	ХСН II–IV ф.к.	20 мг	600 мг
				(КК>5 мл/мин)	1–2 р/сут
			Буметанид		0,5 мг	10 мг
					1–2 р/сут
			Этакриновая		25 мг	200 мг
			кислота		1–2 р/сут
			Торасемид		10 мг	200 мг
					1 р/сут
		Ингибиторы	Ацетазоламид	Легочно-сердечная	250 мг	750 мг
		карбоангидразы		недостаточность,	1 р/сут 3–4 сут
				апноэ во сне,	с перерывами
				алкалоз	10–14 сут
		Калийсбере-	Спироно-	Декомпенсация	50 мг	300 мг
		гающие	лактон	ХСН (совместно	2 р/сут
				с петлевыми
				диуретиками)

щей фазе диурез должен быть сба- лансированным и МТ стабильной при регулярном (ежедневном) применении диуретиков. Прирост МТ>1 кг за 1–3 сут скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.

Правила использования диуретиков

взависимости от тяжести ХСН

(дозы приведены в табл. 2-19): I ф.к. – не лечить диуретиками;

II ф.к. (без застоя) – не лечить диуре- тиками;

II ф.к. (с застоем) – тиазидные диуре- тики, петлевые диуретики только при неэффективности тиазидных;

II ф.к. (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) диуретики + антагонисты альдостерона;

III ф.к. (поддерживающее лечение) – петлевые (тиазидные) диуретики + спи- ронолактон (в малых дозах);

IV ф.к. – петлевые диуретики (иногда сочетание двух) + тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона

Гидрохлоротиазид – препарат выбора для лечения умеренной ХСН. В дозах до 25 мг вызывает минимум побочных эффектов и электролитных нарушений;

вдозах >75 мг число побочных эффек- тов возрастает. Усвояемость препарата (как и всех других диуретиков) снижа-

ется после приема пищи, поэтому реко- мендуется прием утром (натощак). Фуросемид – наиболее известный из мощных петлевых диуретиков. Обычно применяют однократно (утром натощак), однако при явлениях анасар- ки допустимо повторное применение (до 2–3 раз) в течение суток.

Этакриновая кислота – петлевой диуретик, применяемый с той же целью и по тем же показаниям, что и фуросе- мид. Имеет сходные локализацию дей- ствия и фармакологические свойства, но угнетает также реабсорбцию Na+ в проксимальных канальцах. Поэтому при упорных отеках замена фуросе- мида на этакриновую кислоту или их совместное применение могут дать до- полнительный эффект.

Буметанид – петлевой диуретик, схо- ден по действию и эффективности с фу- росемидом, но более активен. У больных с упорным отечным синдромом при ХСН III–IV ф.к. можно заменить на фуросе- мид или этакриновую кислоту, а также применять в комбинации с ними.

Торасемид – наиболее обоснованный выбор при длительной терапии. Со- поставимый эффект с фуросемидомм достигается при соотношении доз 1:4, действие торасемида более продолжи- тельно, а биодоступность (около 80%

против 60–70%, не зависит от приема пищи) выше. Диуретический эффект длится до 18 ч, что облегчает перено- симость лечения из-за отсутствия очень частого мочеиспускания в первые часы после приема, ограничивающего актив- ность пациентов . Торасемид имеет собственный антиальдостероновый ме- ханизм, что определяет меньшее число электролитных расстройств в сравнении с фуросемидом и гидрохлоротиазидом. Кроме того, торасемид блокирует стиму- лируемый ангиотензином II вход каль- ция в клетки. Поэтому применение этого диуретика уменьшает степень фиброза миокарда и улучшает диастолическое наполнение ЛЖ. В сравнительных ис- следованиях с фуросемидом достверно снижает заболеваемость и смертность декомпенсированных больных .

Ацетазоламид – слабый диуретик из группы ингибиторов карбоангид- разы, действующий в области прокси- мальных канальцев. Единственный из диуретиков, повышающий рН мочи

иподкисляющий среду. Применяют в качестве дополнительного средства при длительном назначении мощных диуретиков для восстановления pH

ичувствительности к петлевым мо- чегонным. Может быть эффективным у больных с апноэ во время сна цен- трального происхождения . В этих случаях назначают в дозах 250–500 мг за 1 ч до отхода ко сну.

2.1.6.1.5. СГ

См. также раздел 2.2.11. В настоя- щее время практически синонимом СГ стал один препарат – дигоксин. Его эффективность при ХСН связывают не только с инотропным эффектом, но и с отрицательным хронотропным действием, влиянием на нейрогормоны и модулированием барорефлекса.

При ФП за счет замедления АВ-про- ведения дигоксин уменьшает ЧСС, что сопровождается уменьшением потреб- ности миокарда в кислороде, несмотря на положительный инотропный эффект. Вместе с модулирующим влиянием на нейрогормоны это определяет высо- кую эффективность дигоксина, который остается средством I линии в лечении ХСН у больных с ФП.

Сердечно-сосудистые заболевания

89

При синусовом ритме дигоксин дает слабый отрицательный хронотропный эффект. В итоге повышение сократимо- сти сопровождается ростом потребности миокарда в кислороде, гипоксией мио- карда и провоцированием аритмий, что особенно опасно у больных с ишеми- ческой этиологией ХСН. Поэтому при синусовом ритме дигоксин не является средством выбора, уступая пальму пер- венства ИАПФ, диуретикам и БАБ.

При ХСН СГ уменьшают выраженность симптоматики, заболеваемость (число госпитализаций в связи с обострением ХСН) и не влияют на прогноз .

Основной принцип лечения ХСН дигоксином – применение в малых

дозах (до 0,25 мг/сут, Cпл до 1,2 нг/мл). Превышение этих доз (и Cпл) увеличива-

ет риск развития аритмии и внезапной смерти. Необходимо помнить, что даже при назначении дигоксина в малых дозах его Cпл нарастает по экспоненци- альной зависимости, достигая «плато» к 8-му дню лечения. Это требует тща- тельного контроля за больным через неделю терапии дигоксином, прежде всего за нарушениями сердечного рит- ма и проводимости (особенно в ночные часы). Идеально провести суточное мониторирование ЭКГ.

Грозное осложнение терапии дигок- сином – гликозидная интоксикация, основными проявлениями которой можно считать возникновение (или усугубление) нарушений сердечного ритма, проводимости, тошноты и рвоты; в тяжелых случаях возникают наруше- ния зрения. Глубокое корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГ доказы- вает действие дигоксина и не является проявлением интоксикации, однако появление подобных изменений на ЭКГ должно насторожить врача.

2.1.6.1.6. БАТ1

См. также разд. 2.2.4. В случаях пло- хой переносимости ИАПФ БАТ1 могут быть заменой в терапии ХСН . ЛС этой группы не вызывают кашель, что выгодно отличает их от ИАПФ. Одна- ко АрГ, гиперкалиемия и ухудшение функции почек при применении ЛС этой группы не исключаются, хотя их частота во многом зависит от правиль-