Заболевания эндокринной системы и нарушения обмена веществ 339
7.2. ГИПОГЛИКЕМИЯ |
|
пельно со скоростью 1–5 мг/ч. Инток- |
|
|
|
|
сикация БКК: однократно в/в в дозе |
|
|
Глюкагон (glucagon) [I] |
2 мг, ПД подбирают индивидуально |
|
||
Физиологический антагонист Ин. Ока- |
в зависимости от состояния больного. |
|
||
зывает гипергликемическое и спаз- |
Обструкция пищевода инородными те- |
|
||
молитическое действие. Связываясь |
лами: в/в 0,5–2 мг (при необходимо- |
|
||
со специфическими рецепторами мем- |
сти – повторно через 10–12 мин). |
|
||
браны клеток органов-мишеней (печень |
■Глюкаген 1 мг гипокит (Novo Nordisk |
|
||
и др.), активирует аденилатциклазу |
A/S, Дания), лиоф. д/приг. р-ра д/ин. |
|
||
и повышает уровень цАМФ; в резуль- |
(флак.), 1 мг. |
|
||
тате стимулируется фосфорилаза (рас- |
|
|
|
|
щепляет гликоген до глюкозы-1-фосфат) |
|
|
|
|
и угнетается гликогенсинтетаза, т.е. |
7.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ |
|
|
|
происходит усиление гликогенолиза; |
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ |
|
||
кроме того, стимулируется глюко- |
|
|
|
|
неогенез. В других тканях (миокард, |
7.3.1. Тиреоидные гормоны |
|
||
гладкие мышцы) возбуждает II тип |
7.3.2. Антитиреоидные средства |
|
||
|
||||
глюкагоновых рецепторов, увеличивает |
7.3.3. Йодсодержащие препараты |
|
||
концентрацию внутриклеточного ино- |
|
|
|
|
зитолтрифосфата, снижает содержание |
|
|
|
|
7.3.1. Тиреоидные гормоны |
|
|||
внутриклеточного Ca2+ и расслабляет |
|
|||
гладкие мышцы (в т.ч. ЖКТ). Стиму- |
Используют для лечения гипотирео- |
|
||
лирует высвобождение катехоламинов. |
за (ЗТ), диффузного нетоксического |
|
||
Дает положительные ино- и хроно- |
зоба (кратковременная супрессивная |
|
||
тропный эффекты. Время наступле- |
терапия), рака щитовидной железы |
|
||
ния гипергликемического действия при |
(супрессивная терапия после удаления |
|
||
в/в введ. составляет 5–20 мин, при |
опухоли и терапии радиоактивным |
|
||
в/м – 15–26 мин, при п/к – 30–45 мин, |
йодом). В клинической практике ис- |
|
||
продолжительность – 90 мин. |
пользуют препараты левотироксина, |
|
||
Показания. Гипогликемия, гипоглике- |
реже – трийодтиронина (по особым |
|
||
мическая кома; отравление БАБ и БКК; |
показаниям), редко – комбинированные |
|
||
обструкция пищевода инородными те- |
препараты. Препарат выбора для ЗТ – |
|
||
лами; шоковая терапия у психически |
левотироксин. |
|
||
больных. |
|
|
|
|
Противопоказания. ГЧ (в т.ч. к сви- |
Левотироксин натрия |
|
||
ным или говяжьим белкам в анамнезе), |
(levothyroxine sodium) [I, II] |
|
||
феохромоцитома (стимулирует выброс |
Левовращающий изомер тироксина; |
|
||
катехоламинов и может вызвать резкое |
после частичного метаболизма в печени |
|
||
повышение АД). Для в/в введ. (до- |
и почках оказывает влияние на разви- |
|
||
полнительно): инсулинома (возможно |
тие и рост тканей, обмен веществ. В ма- |
|
||
парадоксальное развитие гипоглике- |
лых дозах оказывает анаболическое |
|
||
мии), СД (увеличивается риск развития |
действие. В средних дозах стимулирует |
|
||
гипергликемии). |
рост и развитие, повышает потребность |
|
||
Побочные эффекты. Тошнота, рво- |
тканей в кислороде, стимулирует ме- |
|
||
та, изменение АД, тахикардия, кра- |
таболизм белков, жиров и углеводов, |
|
||
пивница, бронхоспазм, гипокалиемия, |
повышает функциональную активность |
|
||
дегидратация. |
ССС и ЦНС. В больших дозах угнетает |
|
||
Дозы и применение. Для лечения |
выработку ТРГ и ТТГ. Терапевтический |
|
||
гипогликемии у взрослых и детей |
эффект наблюдается через 7–12 сут, |
|
||
с МТ>20 кг: 0,5–1 мг п/к, в/м или в/в. |
в течение этого времени сохраняет- |
|
||
Детям с МТ<20 кг: 0,5 мг (20–30 мкг/кг). |
ся действие после отмены препарата. |
|
||
В течение 15 мин после 1-й ин. воз- |
Клинический эффект при гипотиреозе |
|
||
можно 1 или 2 дополнительных введ. |
проявляется через 3–5 сут. Диффузный |
|
||
в той же дозе. Интоксикация БАБ: |
зоб уменьшается или исчезает в тече- |
|
||
в/в инф. 5–150 мкг/кг, затем в/в ка- |
ние 3–6 мес. |
|
||
340 Заболевания эндокринной системы и нарушения обмена веществ
|
Показания. Гипотиреоз различного |
ние Cпл ТТГ осуществляют 2 мес спустя |
|
генеза (в т.ч. при Б), эутиреоидный |
после достижения ПД, а затем каждые |
|
диффузный зоб (кратковременная су- |
6 мес. У пожилых необходима оценка |
|
прессивная теорапия, часто в комби- |
функционирования ССС. |
|
нации с йодидами), дополнительная |
Дозы и применение. П/о (с не- |
|
терапия тиреотоксикоза тиреостатиче- |
большим количеством жидкости). |
|
скими средствами после достижения |
При гипотиреозе: НД 25–100 мкг/сут, |
|
эутиреоидного состояния (не при Б). |
ПД 125–250 мкг/сут; детям – НД |
|
Рак щитовидной железы (подавляющая |
12,5–50 мкг/сут, ПД 100–150 мкг/м2. |
|
терапия после удаления опухоли). Тест |
При врожденном гипотиреозе: детям |
|
на подавление функции щитовидной |
до 6 мес – 8–10 мкг/кг/сут, 6–12 мес – |
|
железы для диагностики функциональ- |
6–8 мкг/кг/сут, 1–5 лет – 5–6 мкг/кг/сут, |
|
ной автономии. |
6–12 лет – 4–5 мкг/кг/сут. При эндеми- |
|
Противопоказания. ГЧ. |
ческом зобе начинают с 50 мкг/сут с по- |
|
Побочные эффекты. АР. При при- |
степенным повышением до оптималь- |
|
||
|
менении в чрезмерно высоких дозах: |
ной 100–200 мкг/сут. Эутиреоидный зоб |
|
тиреотоксикоз (изменение аппетита, |
и профилактика его рецидива после |
|
||
|
дисменорея, боль в грудной клетке, |
резекции: взрослым 75–200 мкг/сут, де- |
|
диарея, тахикардия, аритмия, лихо- |
тям – 12,5–150 мкг/сут. Дополнительная |
|
радка, тремор, головная боль, раздра- |
терапия при лечении тиреостатически- |
|
жительность, судороги мышц нижних |
ми средствами: 50–100 мкг/сут. Злокаче- |
|
конечностей, нервозность, повышенное |
ственная опухоль щитовидной железы |
|
потоотделение, затруднение засыпания, |
(после операции): 150–300 мкг/сут. Для |
|
рвота, потеря МТ и др.). При примене- |
проведения диагностического теста: од- |
|
нии в недостаточно эффективных дозах: |
нократно 3 мг утром натощак или после |
|
гипотиреоз (дисменорея, запор, сухость |
легкого завтрака (за 1 нед до плани- |
|
и ломкость волос, одутловатость лица, |
руемого радиоизотопного исследования |
|
головная боль, вялость, миалгия, сон- |
щитовидной железы); при необходимо- |
|
ливость, слабость, апатия, повышение |
сти через 2 нед после приема возможно |
|
МТ и др.). |
повторное применение. |
|
Передозировка. Симптомы: тирео- ■Левотироксин, L-тироксин (Россия); |
|
|
токсический криз, иногда отсрочен- |
табл., 25, 50 и 100 мкг. |
|
ный на несколько дней после приема. |
■L-тироксин 50 (или 75, или 125, или |
|
Лечение: введ. БАБ, ГК (в/в), плаз- |
100, или 150) берлин хеми (Berlin- |
|
маферез. |
Chemie AG/Menarini Group, Германия); |
|
Предостережения. У пожилых часто |
табл., 50, 75, 125, 100 и 150 мкг. |
|
повышена чувствительность к тиреоид- |
■Эутирокс (Merck KGaA, Германия); |
|
ным гормонам, что увеличивает риск |
табл., 25, 50, 75, 125, 100 и 150 мкг. |
|
осложнений со стороны ССС (ИМ, арит- |
|
|
мия), поэтому лечение начинают с ма- |
Лиотиронин (liothyronine) [I, II] |
|
лых доз (25 мкг), которые затем повы- |
Синтетический аналог гормона щито- |
|
шают до полной ПД в течение 6–12 нед. |
видной железы (левовращающий изомер |
|
Особая осторожность необходима при |
трийодтирозина); восполняет дефицит |
|
сопутствующей ИБС, АГ, ПеН и/или |
гормонов щитовидной железы. Увели- |
|
ПочН; в этих случаях подбор ПД про- |
чивает потребность тканей в кислороде, |
|
водят под регулярным контролем ЭКГ. |
стимулирует их рост и дифференци- |
|
У беременных потребность в тиреоид- |
ровку, повышает уровень базального |
|
ных гормонах возрастает в среднем |
метаболизма. В малых дозах дает ана- |
|
на 25%. В послеродовом периоде дозу |
болический, а в больших – катаболиче- |
|
левотироксина следует уменьшить. |
ский эффект. Угнетает выработку ТТГ. |
|
Контроль терапии. При первичном |
Усиливает энергетические процессы, |
|
гипотиреозе и эндемическом зобе тера- |
положительно влияет на нервную си- |
|
пию проводят под контролем Cпл ТТГ, |
стему, ССС, печень и почки. Действие |
|
а при вторичном гипотиреозе – под |
сходно с левотироксином, но действует |
|
контролем Cпл свободного Т4. Определе- |
быстрее и более быстро метаболизиру- |
Заболевания эндокринной системы и нарушения обмена веществ 341
ется (20 мкг лиотиронина эквивалентно |
(левотироксина натрия 75/100 мкг, лио- |
100 мкг левотироксина). Максимальный |
тиронина натрия 15/20 мкг). |
эффект развивается через 2–3 сут. |
|
Показания. Рак щитовидной железы |
Левотироксин натрия+лиотиро- |
|
|
(временная послеоперационная тера- |
нин+[калия йодид] (levothyroxine |
|
|
пия); как дополнение к лечению гипо- |
sodium+liothyronine+[potassium |
|
|
тироза у некоторых молодых больных, |
iodide]) [II] |
|
|
лечение гипотироидной комы; |
■Тиреокомб (Berlin-Chemie AG/Menarini |
|
|
в психиатрии: дополнение к основной |
Group, Германия); табл. (левотироксина |
|
|
терапии при некоторых формах рези- |
70 мкг, лиотиронина 10 мкг и калия |
|
|
стентной депрессии. |
йодида 150 мкг). |
|
|
Противопоказания. ГЧ, нелеченый |
|
|
|
гипертиреоз, ИБС, миокардит, нелече- |
Левотироксин натрия+калия йодид |
|
|
ная надпочечниковая недостаточность, |
(levothyroxine sodium+potassium |
|
|
кахексия. |
iodide) |
|
|
|
|||
Побочные эффекты. АР, прогресси- |
■Йодтирокс (Merck KGaA, Германия); |
|
|
рование СН, стенокардии. |
табл., 100 мкг+131 мкг (левотирок- |
|
|
|
|||
Дозы и применение. П/о (за 30 мин |
сина натрия 100 мкг, калия йодида |
|
|
до еды). При гипотиреоидных состоя- |
131 мкг). |
|
|
ниях: по 25 мкг/сут, при необходимости |
■Йодокомб 50/150 (или 75/150) |
|
|
дозу увеличивают на 25 мкг/сут каждые |
(Berlin-Chemie AG, Германия); табл., |
|
|
1–2 нед, ПД 25–75 мкг/сут. При мик- |
50 мкг+150 мкг и 75 мкг+150 мкг [ле- |
|
|
седеме: НД 5 мкг/сут, через каждые |
вотироксина натрия 50/75 мкг, калия |
|
|
1–2 нед дозу повышают на 5–10 мкг, при |
йодида 196 мкг (экв. 150 мкг йода)]. |
|
|
достижении 25 мкг/сут дальнейшее по- |
|
|
|
вышение осуществляют на 5–25 мкг/сут |
|
|
|
7.3.2. Антитиреоидные средства |
|
||
каждые 1–2 нед, ПД 50–100 мкг/сут. При |
|
||
нетоксическом зобе: НД 5 мкг/сут уве- |
Применяют для лечения гипертирео- |
|
|
личивают на 5–10 мкг каждые 1–2 нед, |
за: кратковременно – при подготовке |
|
|
ПД 75 мкг/сут. Кретинизм: НД 5 мкг/сут, |
пациентов к тиреоидэктомии, длитель- |
|
|
затем ее повышают на 5 мкг/сут с интер- |
но – при консервативном лечении. Они |
|
|
валом 3–4 дня до достижения эффекта. |
блокируют образование тиреоидных |
|
|
Супрессивная проба с Т3: при повышен- |
гормонов, а в результате длительно- |
|
|
ном поглощении 131I щитовидной же- |
го применения также приводят к ис- |
|
|
лезой назначают в дозе 75–100 мкг/сут |
чезновению тиреостимулирующих Ig. |
|
|
в течение 7 сут, затем пробу повторяют. |
Препараты выбора – тиамазол и про- |
|
|
У детей и пожилых НД 5 мкг/сут, затем |
пилтиоурацил, относящиеся к груп- |
|
|
ее повышают на 5 мкг/сут. |
пе тионамидов. Начальное лечение |
|
|
■Трийодтиронин 50 берлин-хеми |
проводят до клинического улучшения |
|
|
(Berlin-Chemie AG/Menarini Group, Гер- |
(достижения эутиреоидного состояния). |
|
|
мания); табл., 50 мкг. |
Дозы постепенно уменьшают до мини- |
|
|
|
мальных ПД. Поддерживающее лечение |
|
|
Комбинированные препараты |
проводят в течение 1,5–2 лет. |
|
|
Используют по тем же показаниям, что |
Показания. Тиреотоксикоз (диффузная |
|
|
и монотерапию левотироксином. В на- |
струма). Предоперационный период, |
|
|
стоящее время их применяют редко. |
для предварительного и промежуточно- |
|
|
|
го лечения дополнительно к радиойод- |
|
|
Левотироксин натрия+лиотиронин |
терапии, послеоперационные рецидивы |
|
|
(levothyroxine sodium+liothyronine) |
тиреотоксикоза, узловой зоб при подго- |
|
|
■Тиреотом (Berlin-Chemie AG/Menarini |
товке к операции. |
|
|
Group, Германия); табл., 40 мкг+10 мкг |
Противопоказания. ГЧ, выраженная |
|
|
(левотироксина натрия 40 мкг, лиоти- |
лейкопения или гранулоцитопения |
|
|
ронина 10 мкг). |
(в т.ч. в анамнезе), КГ. |
|
|
■Новотирал (Merck KGaA, Германия); |
Побочные эффекты. Дерматит, агра- |
|
|
табл., 75 мкг+15 мкг и 100 мкг+20 мкг |
нулоцитоз, гепатотоксичность, тошнота, |
|
|
342 Заболевания эндокринной системы и нарушения обмена веществ
|
потеря вкусовой чувствительности, арт- |
реотоксикозом и послеоперационная |
|
|
ралгия и др. |
терапия, подготовка к лечению радио- |
|
|
Предостережения. С целью профи- |
активным йодом. |
|
|
лактики гипотиреоза по достижении |
Противопоказания, |
побочные |
|
эутиреоидного состояния к лечению |
эффекты, предостережения. См. |
|
|
иногда добавляют левотироксин (схема |
выше. |
|
|
«блокируй и замещай»). При использо- |
Дозы и применение. П/о после |
|
|
вании тионамидов при их сочетании |
еды. Взрослым и детям старше 10 лет: |
|
|
с левотироксином рекомендуют контро- |
по 75–100 мг/сут, в тяжелых случаях |
|
|
лировать Cпл свободного Т4. При Б схему |
и после предшествующей нагрузки йо- |
|
|
«блокируй и замещай» не используют. |
дом – до 300–600 мг, ПД 25–150 мг/сут. |
|
|
|
Детям 6–10 лет: НД 50–150 мг/сут, |
|
|
Тиамазол (thiamazole) [I, II] |
ПД 25–50 мг/сут; новорожденным – |
|
|
Показания, противопоказания, по- |
5–10 мг/кг/сут в 3 приема (при отсут- |
|
|
бочные эффекты, предостережения. |
ствии эффекта дозу увеличивают в 1,5– |
|
|
|||
|
См. выше. |
2 раза), ПД 3–4 мг/кг/сут. Интервал |
|
|
Дозы и применение. П/о после |
между приемами – 6–8 ч. Курс лече- |
|
|
|||
|
еды. Взрослым 20–40 мг/сут (обыч- |
ния – 1,5–2 года. |
|
|
но 30 мг/сут) в 1–2 приема, детям – |
■Пропицил (Haupt Pharma Berlin |
|
|
10–15 мг/сут в 3 приема (детям от 6 |
GmbH, Германия); табл., 50 мг. |
|
|
до 10 лет – 0,4 мг/кг 1 р/сут). ПД |
|
|
|
5–10 мг/сут у взрослых, 0,2 мг/кг/сут |
|
|
|
7.3.3. Йодсодержащие препараты |
||
|
у детей. При легких и среднетяже- |
||
|
лых формах тиреотоксикоза: по 5 мг |
Компенсируют дефицит йода, стиму- |
|
|
3–4 р/сут. После наступления ремиссии |
лируют синтез и высвобождение ТТГ. |
|
|
(через 3–6 нед) суточную дозу уменьша- |
Предупреждают накопление радио- |
|
|
ют через каждые 5–10 сут на 5–10 мг |
активного йода в щитовидной железе |
|
|
и постепенно подбирают минимальные |
и обеспечивают ее защиту от действия |
|
|
дозы, в которых назначают до получе- |
радиации, препятствуют развитию ги- |
|
|
ния стойкого эффекта. При тяжелой |
перплазии щитовидной железы. |
|
|
форме тиреотоксикоза: по 40–60 мг/сут |
Показания. Эндемический зоб. Про- |
|
|
в 3–4 приема, после улучшения состоя- |
филактика заболеваний, |
вызываемых |
|
ния 5–20 мг/сут. Курс – 1–1,5 года. |
дефицитом йода (эндемический зоб, |
|
|
У взрослых ВРД 10 мг, ВСД 60 мг. |
зоб диффузный эутиреоидный, при Б, |
|
|
Беременным в максимально низких |
состояние после резекции зоба). |
|
|
дозах – 2,5–10 мг. Детям: 0,3–0,5 мг/кг, |
Противопоказания. ГЧ, гиперфунк- |
|
|
ПД 0,2–0,3 мг/кг. |
ция щитовидной железы выраженная |
|
|
■Мерказолил (Россия); табл., 5 мг. |
или скрытая (в т.ч. диффузный и уз- |
|
|
■Тирозол (Merck KGaA, Германия); |
ловой токсический зоб), токсическая |
|
|
табл., покр. обол., 5 и 10 мг. |
аденома и другие доброкачественные |
|
|
|
опухоли щитовидной железы. |
|
|
Пропилтиоурацил (propylthiouracil) |
Побочные эффекты. Кожная сыпь, |
|
|
Дает выраженный тиреостатический |
АО, аллергический артрит, эозинофи- |
|
|
эффект, препятствуя процессу йодиро- |
лия, лимфоаденопатия, диарея, тошно- |
|
|
вания тиреоглобулина, снижает обра- |
та, рвота, зубная боль, отек слюнных |
|
|
зование активной формы йода путем |
желез, гиперсаливация. Явления йодиз- |
|
|
блокирования системы пероксидаз. |
ма (редко на фоне длительной терапии): |
|
|
Оказывает экстратиреоидное действие |
гиперемия слизистой оболочки полости |
|
|
на периферии (тормозит превращение |
рта, глотки, желудка, металлический |
|
|
Т4 в Т3). |
привкус во рту, головная боль, кожная |
|
|
Показания. Диффузный и смешанный |
сыпь, болезненность десен, зубная боль, |
|
|
токсический зоб, токсическая аденома |
ринит, конъюнктивит, бронхит, йодная |
|
|
щитовидной железы, аутоиммунный |
лихорадка, йодные угри. Тиреотокси- |
|
|
тиреоидит с тиреотоксикозом, предопе- |
коз (в дозах >300 мкг/сут), гипотиреоз |
|
|
рационная подготовка больных с ти- |
(в высоких дозах >1 мг/сут). |
|