Неврология 289

6. НЕВРОЛОГИЯ

6.1.Терапия ишемического инсульта в остром периоде

6.2.Неотложная помощь при инсульте на догоспитальном этапе

6.3.Лечение инсульта в восстановительном периоде

6.4.Эпилепсия

6.5.Паркинсонизм и другие экстрапирамидные расстройства

6.6.Рассеянный склероз

6.7.Миастения

6.8.Полиневропатия

6.9.Деменция

6.1. ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

Ишемический инсульт (ИИ) – наибо-

лее тяжелая форма ишемической болез- ни головного мозга и одна из ведущих причин стойкой утраты трудоспособно- сти. Исключительно важна правильная

исвоевременная дифференциальная диагностика ИИ, т.к. успех терапии зависит от времени ее начала (3–6 ч – период терапевтического окна). Лечение ИИ включает два основных направле- ния: базисную и дифференцированную терапию.

Базисная терапия направлена на нор-

мализацию жизненно важных функ- ций – дыхания, кровообращения (стаби- лизация АД на уровне, превышающем на 15–20 мм рт.ст. привычные для больного значения), борьбу с отеком мозга, купирование судорожного син- дрома и вегетативных нарушений, коррекцию гипергликемии и гипер- термии. Cтабилизация повышенного АД на уровне ≥20 мм рт.ст. привычного с применением каптоприла (п/о 25 мг), эналаприла (в/в медленно в течение 5 мин или капельно), урапидила (10– 50 мг в/в медленно или капельно).

Дифференцированную терапию ост-

рого ИИ проводят в соответствии с его патогенетическим вариантом, локали- зацией и распространенностью очага поражения. Она включает два основ- ных направления: терапевтическую реперфузию и нейропротекцию, а также репаративно-регенерационную терапию

ивторичную профилактику ИИ.

I. Терапевтическая реперфузия наи-

более эффективна в первые минуты и часы ИИ. При ее отсроченном приме- нении (спустя 6 ч с момента развития

заболевания) возрастает риск репер- фузионного повреждения и геморраги- ческой трансформации ишемического очага. С целью реперфузии используют тромболитики, антикоагулянты, анти- агреганты, вазоактивные препараты с антиагрегантным действием, низко- молекулярные декстраны.

1.Тромболитическая терапия (тром-

болизис) показана больным с ИИ, если от момента развития заболевания про- шло ≤3 ч , на КТ отсутствуют при- знаки внутричерепного кровоизлия- ния и размеры гиподенсивного очага ≤1/3 бассейна средней мозговой артерии. Противопоказаниями также являются клиническая картина тяжелого ИИ, различные геморрагические синдро- мы, состояние после операций и травм в течение последних 3 мес, количество тромбоцитов <100 000/мкл, уровень глю- козы крови <2,8 или >22,5 ммоль/л.

Схема проведения тромболитической терапии: вводят алтеплазу из расчета 0,9 мг/кг, максимальная доза 90 мг. 10% общей дозы вводят в/в струйно в тече- ние 1 мин, оставшуюся дозу в/в капель- но в течение 1 ч. Селективный внутри- артериальный тромболизис проводят во временном интервале от 3 до 6 ч от начала заболевания после выпол- нения диагностической рентгеновской церебральной ангиографии, при которой должна быть верифицирована причи- на развития ИИ. Через микрокатетер вводят алтеплазу максимально близко к месту окклюзии в дозе 20 мг в течение

2ч, каждые 15 мин необходимо выпол- нять диагностическую съемку с целью контроля над проходимостью сосуда.

2.Применение антикоагулянтной терапии оправдано в двух основных случаях: прогрессирующее течение за-

290 Неврология

болевания вследствие нарастающего атеротромбоза и подтвержденная кар- диоцеребральная эмболия . Ограни- чения к ее назначению: стойкое повы- шение АД (САД>180 мм рт.ст.), кома, эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, различные геморрагические синдромы.

Антикоагулянтную терапию проводят поэтапно.

Гепарин в суточной дозе 10–20 тыс.МЕ: по 2,5–5,0 тыс.МЕ 4 р/сут п/к живота или через инфузомат в течение 2–5 сут, за 1–2 сут до отмены дозу снижают на 2,5–5 тыс.МЕ/сут.

Подбор дозы гепарина осуществляют под контролем АЧТВ, целевой уровень – удлинение АЧТВ в 2 раза. Возможно применение НМГ в лечебных дозах. При дефиците антитромбина III на- значают СЗП (100 мл) 1 р/сут в/в ка- пельно.

За 3–4 сут до отмены гепарина назна- чают антагонисты витамина К1 (вар- фарин, аценокумарол) 2,5–5 мг (под контролем МНО на уровне 2–3).

3.С 1-го дня заболевания в качестве

антиагрегантного средства назначают АСК в дозе 100 мг/сут . Наряду с АСК мягкое антиагрегантное действие ока-

зывают и вазоактивные препараты,

улучшающие микроциркуляцию за счет других эффектов . Пентоксифиллин

(трентал) – 0,1 г 2% р-ра в 200–400 мл

0,9% р-ра NaCl в/в капельно в тече- ние 90–180 мин; винпоцетин – 20 мг в 500–1000 мл 0,9% р-ра NaCl в/в ка-

пельно 1–2 р/сут в течение 5–7 сут. Затем переходят на прием винпоцетина п/о по 5–10 мг 3 р/сут.

4.Больным с повышенным Ht (>40%)

вводят низкомолекулярные декстра-

ны: реополиглюкин в дозе 200–400 мл в/в капельно в течение 30–60 мин 1–2 р/сут (суточная доза 400–800 мл) . Рекомендуют также введ. препаратов гидроксиэтилкрахмала.

II. Второе направление – нейропро- текция – не требует предварительного нейровизуализирующего исследования, т.к. не сопряжено с риском геморрагиче- ских осложнений. Выделяют первичную и вторичную нейропротекцию.

1.Основное направление первичной нейропротекции – прерывание быст-

рых механизмов некротической смер- ти клеток, связанных с деятельностью глутамат-кальциевого каскада, с це- лью коррекции дисбаланса возбуждаю- щих и тормозных нейромедиаторных систем: глицин в дозе 1 г (10 табл.) п/я или за щеку в течение 5–7 сут, затем по 300–600 мг от нескольких недель до нескольких месяцев ; маг- ния сульфат – 10–20 мл 20–25% р-ра в/в (медленно!) в течение 5–7 сут .

2. Вторичная нейропротекция направ-

лена на уменьшение выраженности «отдаленных последствий» ишемии – окиcлительного стресса, избыточного синтеза NO, активации микроглии и связанных с ней дисбаланса цитоки- нов, иммунных сдвигов, локального вос- паления, нарушений микроциркуляции, трофической дисфункции и апоптоза, лежащих в основе отсроченной смерти клеток нервной ткани.

С целью уменьшения выраженности свободнорадикального окисления на- значают антиоксиданты : этилметил- гидроксипиридина сукцинат (мексидол) в/в капельно в дозе 200–300 мг/сут в те- чение 7–10 сут; цитофлавин по 10 мл в/в капельно с интервалом 8–12 ч

втечение 10 сут; цитиколин по 1 г в/в 1–2 р/сут в течение 10 сут. Регуляторные пептиды с нейротрофи- ческим, антиоксидантным, противо- воспалительным действием: церебро- лизин по 10–20 мл/сут в/в капельно

втечение 7–10 сут, затем в/м по 5 мл

втечение 3–4 нед ; семакс (1% р-р) и/н по 12–18 мг/сут .

III. Репаративно-регенерационная терапия. В случае превалирования очаговой неврологической симптомати- ки (особенно при нарушениях высших психических функций) над общемоз- говой применяют холина альфосцерат по 1 г/сут в/м или в/в (медленно!) ; танакан (400 мг п/о).

IV. Вторичную профилактику ИИ осуществляют, начиная через 48 ч от развития заболевания после установ- ки патогенетического варианта ИИ, а при транзиторных ишемических атаках (ТИА) – с момента развития первых клинических симптомов.

Пациентам, перенесшим некардиоэм- болический ИИ или ТИА , назначают

АСК в дозе 100 мг (1 мг/кг)/сут или комплекс АСК+дипиридамол МВ (25 мг и 200 мг 2 р/сут) либо клопидогрел в дозе 75 мг/сут.

При непереносимости АСК применяют клопидогрел в дозе 75 мг/сут или дипи- ридамол МВ по 200 мг 2 р/сут.

ЛС выбора при сочетанной сосудистой патологии, а также у пациентов после оперативных вмешательств на сосу- дах (эндартерэктомия, ангиопластика со стентированием) – клопидогрел.

Антагонисты витамина К1 (варфарин, аценокумарол) назначают после пере- несенного кардиоэмболического ИИ, начиная с 2,5 мг с последующим уве- личением (титрованием) под контролем МНО до достижения целевого уровня 2,0–3,0. При невозможности назначе- ния варфарина применяют АСК в дозе

100 мг/сут.

Независимо от характера перенесен- ного ИИ назначают периндоприл по 5–10 мг/сут (возможно его приме- нение и у пациентов без АГ, а также у больных, получающих другие АГТС) , при необходимости – в сочетании с ин- дапамидом 2,5 мг или эпросартана мезилат по 600 мг/сут .

Все указанные антиагреганты при- меняют неопределенно долго (пожиз- ненно).

6.2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Тактика оказания неотложной помо- щи определяется характером инсульта (ИИ – инфаркт мозга или геморра- гический инсульт – кровоизлияние), однако на догоспитальном этапе, ко- гда дифференциальная диагностика затруднена, особую роль приобретает базисная терапия, проводимая незави- симо от типа патологического процесса. Успех терапии зависит от времени на- чала лечения; наилучшие результа-

Неврология 291

ния. При угнетении сознания до сопора и комы следует проводить санацию верхних дыхательных путей, при не- обходимости – интубация или введ. воздуховода, ингаляция кислорода со скоростью 2–4 л/мин. Лечение на- рушений дыхания стимуляторами ды- хания противопоказано. Борьбу с АрГ проводят поэтапно:

–декстран 40 в/в струйно100 мл, далее в/в капельно в объеме до 400 мл;

–при неэффективности – капельное введ. в центральную вену допамина

(5–15 мкг/кг/мин).

2. Стабилизация повышенного АД на уровне, превышающем на 20 мм рт.ст. привычный для больного уровень, а при отсутствии анамнестических данных не снижают ниже 150–160/80– 90 мм рт.ст., для чего используют кап- топрил п/о 25 мг, эналаприл в/в мед- ленно (в течение 5 мин) или капельно (в 50 мл 5% р-ра декстрозы или 0,9% р-ра NaCl; по 1,25 мг в 1 мл), урапидил в/в медленно 10–50 мг (под контролем АД; ожидаемое снижение АД в течение

5 мин).

3. Нейропротекция, кроме назначения магния сульфата, проводится примене- нием ЛС с ноотропными и антиокси- дантными свойствами.

Глицин трансбуккально или п/я в дозе

1 г с небольшим количеством воды (1 ч.л.), что ускоряет растворение табл.

Семакс (1% р-р и/н по 3 капли в каж- дую половину носа).

4. Купирование рвоты. Метоклопрамид

в/м в дозе 10 мг.

5. Купирование судорожного синдро-

ма. При генерализованных судорож- ных припадках – диазепам в/в в дозе

10 мг.

6. Купирование гипертермии. Пара-

цетамол п/о.

6.3. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ

впределах терапевтического окна, т.е. ПЕРИОДЕ

втечение 3–6 ч от развития инсульта. Высокая распространенность и забо-ты наблюдаются при его проведении

Лечение преследует ряд задач.

1. Нормализация жизненно важных функций – дыхания и кровообраще-

леваемость, значительный уровень ле- тальности и инвалидизации, огромные затраты на лечение и реабилитацию

292 Неврология

больных ИИ делают его проблемой не только медицинской, но и социаль- ной. В последние десятилетия достиже- ния неврологии создали предпосылки для эффективного восстановительно- го лечения и реабилитации больных. В течение первых 3 мес после ИИ применение ЛС, влияющих на про- цессы пластичности мозга, особенно целесообразно для улучшения степени

итемпа восстановления высших пси- хических функций, процессов соци- ально-бытовой реабилитации больных. Установлена фармакоэкономическая обоснованность применения нейротро- фических и метаболически активных ЛС. В восстановительном периоде ИИ (ВПИИ) целесообразно применение (как правило, в сочетании) следующих групп ЛС.

1. Необходимо применение ЛС, влияю-

щих на процессы пластичности

иметаболизм головного мозга

[с полимодальным действием на ме- таболизм мозга (церебролизин ), холи- нергическим действием (ипидакрин , галантамин , ривастигмин , холина альфосцерат ), дофаминергическим действием, действием на глутаматерги- ческую систему (мемантин ), влиянием на глицин- и глутаматергические систе- мы (глицин ) и регуляторные системы (семакс )].

2. Обязательным является длительное (как правило, пожизненное) примене-

ние ЛС, направленных на вторич- ную профилактику ИИ, – с антиаг-

регантным (АСК, АСК+дипиридамол МВ, клопидогрел) и ангикоагулянт-

ным действием (антагонисты ви-

тамина К1 /варфарин, аценокумарол/);

с антигипертензивным действием

(ИАПФ – периндоприл, эналаприл,

БАТ1 – эпросартан, БКК, диуретики – индапамид).

3. Показано курсовое применение ЛС

с комплексным метаболическим

ивазоактивным действием (препа-

раты гингко билоба , пентоксифил- лин, винпоцетин и др.), ноотропов

(цитиколин , пирацетам , семакс , фенилпирацетам и др.), препаратов с антиоксидантным действием (цито- флавин , этилметилгидроксипиридина сукцинат , препараты тиоктовой кис-

лоты). Последние особенно показаны больным ИИ и СД .

4.При выраженной, ограничивающей двигательную активность и самооб- служивание больного спастичности целесообразно применение ЛС с анти-

спастическим действием (баклофен ,

препараты ботулинического токсина А , тизанидин , толперизон ).

5.Важно применение современных ЛС с антидепрессивным действием

(эсциталопрам, циталопрам, милнаци- пран, флувоксамин, тразодон, флуоксе- тин, дулоксетин, пароксетин и др.). При этом антидепрессанты нужно назначать при выявлении депрессии , а не про- филактически . При наличии тревоги показано применение анксиолитиков (гидроксизин и др.).

6.Трофическое действие оказывают витамины группы В (нейромультивит, мильгамма).

7.Для коррекции головокружения и нарушений равновесия показано применение ЛС, влияющих на крово- обращение в вертебрально-базилярной системе (бетагистин) .

8.Следует особенно осторожно отно- ситься к применению в ВПИИ БД (диазепам и др.), фенитоина, блокаторов дофаминовых рецепторов (галоперидол и др.), клонидина и других ЛС, снижаю- щих темп восстановления нарушенных функций .

В ВПИИ наибольшее значение в тера- пии имеют ЛС, влияющие на процессы пластичности и вторичную профилак- тику ИИ .

ЛС, влияющие на процессы пластичности

Применение ЛС, влияющих на мета- болизм, рассматривается как наиболее перспективное направление в восстано- вительном лечении НМК.

ЛС с полимодальным действием на метаболизм мозга

Церебролизин

(cerebrolysinum) [II]

См. также гл. 5. Содержит низкомо- лекулярные биологически активные пептиды, которые обеспечивают мета- болическую регуляцию, нейропротек-

цию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность; обла- дает нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста Эффек- тивен в ВПИИ , способствует коррек- ции двигательных и когнитивных расстройств.

Показания. ОНМК, энцефалопатия различного генеза, хроническая сосу- дистая церебральная недостаточность, деменция (Д) различного типа, психо- органический синдром.

Дозы и применение. В/м по 5 мл

1 р/сут или в/в капельно по 10–30 мл. В дозах <3–5 мл недостаточно эффек- тивен. Курс ≥2–3 нед.

ЛС с холинергическим действием

Оказывают влияние на нарушения центральных механизмов холинерги- ческой регуляции, обеспечивая поло- жительную динамику когнитивных функций, систем контроля и управ- ления, регуляции движения и тонуса, улучшая взаимодействие с другими нейромедиаторными системами.

Холина альфосцерат

(choline alfoscerate) [I]

Ноотроп; обеспечивает синтез АХ и фосфатидилхолина в мембране нейронов, улучшает синаптическую передачу, пластичность, функциони- рование рецепторов. Эффективен для коррекции когнитивных нарушений в ВПИИ .

Показания. Нарушения памяти, спу- танность сознания, дезориентирован- ность, снижение мотивации, инициа- тивности и концентрации внимания, эмоциональная нестабильность, воз- никающие при ИИ, хронической це- реброваскулярной недостаточности, Д, в остром периоде ЧМТ.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ. Побочные эффекты. Тошнота, АР. Дозы и применение. При острых состояниях: в/м или в/в по 1 г/сут; при хронической цереброваскулярной недостаточности и Д: п/о по 1 капс. 3 р/сут до еды.

■Глиатилин (Italfarmaco S.p.A., Ита-

лия); капс., 400 мг; р-р для в/в и в/м

введ. (амп.), 1000 мг, 4 мл.

Неврология 293

Ипидакрин (ipidacrine) [II]

Непосредственно стимулирует прове- дение импульса в нервно-мышечном синапсе и ЦНС вследствие блокады калиевых каналов мембраны, оказывает также антихолинэстеразное действие. Улучшает когнитивные и двигательные функции в ВПИИ .

Показания. Заболевания перифери- ческой нервной системы; бульбарные параличи и парезы, в ВПИИ при органических поражениях ЦНС, со- провождающихся двигательными на- рушениями; в комплексной терапии демиелинизирующих заболеваний, при атонии кишечника.

Противопоказания. ГЧ, эпилепсия,

экстрапирамидные нарушения с гипер- кинезами, стенокардия, выраженная брадикардия, БА, вестибулярные рас- стройства, ЯБЖДК в стадии обострения, Б, КГ.

Побочные эффекты. Гиперсаливация,

брадикардия, головокружение, тошно- та, рвота, АР, возможно седативное действие и др.

Дозы и применение. П/о по 20– 60 мг/сут (НД 10 мг 2 р/сут). Возможно в/м или п/к применение. При по- ражениях периферической нервной системы, миастении и миастениче- ских синдромах: по 10–20 мг 1–3 р/сут в течение 1–2 мес; по 1–2 мл 0,5% р-ра 2–4 р/сут или по 1 мл 1,5% р-ра 1–2 р/сут до 20 сут. Для проведения кратковременных курсов лечения боль- ных с тяжелыми нарушениями нервно- мышечной передачи разовая доза может быть 20–40 мг (5–6 р/сут).

■Нейромидин (Olainfarm AS, Латвия);

табл., 20 мг; р-р для в/м и п/к введ., 5 и 15 мг/мл (амп.), 1 мл.

Галантамин

(galantamine) [I, II]

Антихолинэстеразное средство (АХЭС) обратимого действия; хорошо прони- кает через ГЭБ. Эффективен при вы- раженных когнитивных нарушениях при ИИ .

Показания. Лечение больных со слабо или умеренно выраженной Д альц- геймеровского типа, в т.ч. c сопут- ствующей недостаточностью мозгового кровообращения. Полиомиелит, неврит,

294 Неврология

радикулоневрит, полиневрит, детский церебральный паралич, остаточные яв- ления перенесенного ИИ и поражений тканей мозга инфекционно-воспали- тельного, токсического и травматиче- ского генеза.

Противопоказания. ГЧ, БА, АГ, бра-

дикардия, стенокардия, СН, эпилепсия, гиперкинез, механическая кишечная непроходимость, механические наруше- ния проходимости мочевых путей.

Побочные эффекты. Слюнотечение,

потливость, тошнота, рвота, боль в жи- воте, головная боль, головокружение, брадикардия, аритмия, бронхоспазм, спазм мышц кишечника и мочевого пузыря, судороги.

Дозы и применение. П/о 5–10 мг/сут

(3–4 р/сут), длительность лечения – 4–5 нед; капс. пролонг. дейст. – 2 р/сут; НД 8 мг/сут, с 5 нед – 16 мг/сут. П/к: взрослым – по 2,5–20 мг/сут; детям

1–2 лет – 0,25–1 мг, 3–5 лет – 0,5– 5 мг, 6–8 лет – 0,75–7,5 мг, 9–11 лет – 1–10 мг, 12–15 лет – 1,25–12,5 мг. На-

чинают с минимальных доз, которые постепенно увеличивают. ВРД для взрослых составляет 10 мг, ВСД – 20 мг. Курс лечения ≤50 сут, через 1–1,5 мес его можно возобновить и повторять

2–3 раза.

■Реминил (Janssen-Cilag S.p.A., Ита-

лия); табл., покр. обол., 4, 8 и 12 мг; капс. пролонг. дейст., 8, 16 и 24 мг.

ЛС с действием на глутаматергическую систему

Мемантин (memantine) [I]

Неконкурентный антагонист NMDA- рецепторного комплекса. Улучшает когнитивные процессы, память и спо- собность к обучению, повышает по- вседневную активность. Уменьшает спастически повышенный тонус мышц. Улучшает когнитивные и двигатель- ные функции в ВПИИ . Показан при сосудистых когнитивных нарушениях и сосудистой Д .

Показания. Д (альцгеймеровского типа

исосудистая). Ослабление памяти, спо- собности к концентрации внимания

иобучению. Спастический синдром.

Противопоказания. ГЧ, ПочН, Б,

КГ.

Побочные эффекты. Как правило,

хорошо переносится. Головокружение, чрезмерная утомляемость, беспокойство, повышенная возбудимость, повышение ВЧД, тошнота.

Предостережения. Тиреотоксикоз,

эпилепсия.

Дозы и применение. Средняя су-

точная доза – 10 (реже 20) мг/сут п/о, НД 5–10 мг/сут. При необходимости возможно дальнейшее еженедельное повышение дозы на 10 мг до достиже- ния суточной дозы 20–30 мг (в отдель- ных случаях – до 60 мг) в несколько приемов.

■Акатинол мемантин (Merz Pharma GmbH & Co. KGaA, Германия); табл.,

покр. обол., 10 мг.

ЛС с дофаминергическим действием – см. разд. 6.5.1.1.

Леводопа+[бенсеразид]

(levodopa+benserazide) [I, II]

Особенностью применения при ИИ является использование в малых дозах (125–250 мг/сут, предпочтительны про- лонг. л.ф.). Целесообразно длительное применение.

ЛС с антиоксидантным действием

Цитофлавин (Cytoflavin) [I]

В состав препарата входят янтарная кислота, рибоксин (инозин), никотин- амид и рибофлавин. Оказывает ан- тиоксидантное и антигипоксическое действие, улучшает коронарный и моз- говой кровоток, когнитивные функции, уменьшает выраженность астенического синдрома.

Показания. ОНМК, последствия ин- сульта.

Противопоказания. ГЧ, КГ. Побочные эффекты. Гиперемия кожи,

чувство жара, горечь и сухость во рту, АР и др.

Дозы и применение. По 10 мл в/в ка-

пельно (в 100–200 мл 0,9% р-ра NaCl)

с интервалом ≥8–12 ч в течение 10 сут. П/о по 2 табл 2 р/сут до еды (последний прием до 18 ч) в течение 25 сут.

■Цитофлавин (Россия); табл., покр. обол.; р-р для в/в введ.: амп., 5 и 10 мл; флак., 5 мл (табл.: инозина 50 мг,

никотинамида 25 мг, рибофлавина мононуклеотида 5 мг, кислоты янтар- ной 300 мг; р-р: инозина 20 мг, нико- тинамида 10 мг, рибофлавина моно- нуклеотида 2 мг, янтарной кислоты

100 мг – 1 мл).

Этилметилгидроксипиридина сукцинат (ethylmethylhydroxypyridine

succinate) [I, II]

См. также гл. 5.

Показания. ОНМК, последствия ин- сульта.

Дозы и применение. При послед-

ствиях инсульта: мексидол в/м по 0,1 г 2–3 р/сут в течение 14 сут.

Тиоктовая кислота (thioctic acid) [I, II]

Эффективный антиоксидант, назна- чаемый при сосудистых заболеваниях головного мозга, СД и диабетической нейропатии. Эффективен в ВПИИ, особенно у пациентов с трофическими нарушениями , у больных ИИ на фоне СД и диабетической нейропатии .

Показания. Лечение диабетической полинейропатии, других нейропатий. Профилактика и лечение атеросклероза

всоставе комбинированной терапии;

вкомплексной терапии ИИ, в терапии интоксикаций различного генеза.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ. Побочные эффекты. Тошнота, рвота,

головная боль. Возможны судороги, диплопия, геморрагическая сыпь, АР, иногда гипогликемические реакции.

Дозы и применение. Вводят

в/в капельно по 600 мг 1 р/сут в те- чение 2–4 нед с последующим пере- ходом на прием п/о по 300–600 мг 1 р/сут. В ВПИИ эффективен прием п/о 600 мг/сут в течение нескольких недель (без предшествующего парен-

терального введ.).

■Тиогамма (Artesan Pharma GmbH & Co.KG; Solupharm GmbH & Co.KG,

Германия); табл., покр. обол., 0,6 г; р-р д/инф., 12 мг/мл (флак.), 50 мл; конц. д/приг. р-ра д/инф., 30 мг/мл (амп.), 20 мл.

■Берлитион 300 (Berlin-Chemie AG/Menarini Group; Jenahexal Pharma GmbH,

Германия); табл., покр. обол., 300 мг; конц. д/приг. р-ра д/инф., 25 мг/мл

(амп.), 12 мл.

Неврология 295

■Тиоктацид БВ, тиоктацид 600 Т

(Meda Manufacturing GmbH; Hameln Pharmaceuticals GmbH, Германия);

табл., покр. обол., 600 мг; р-р для в/в введ., 25 мг/мл (амп.), 24 мл.

Нейропротекторные средства

Глицин (glycine) [I]

Улучшает метаболические и медиатор- ные процессы в мозге, в частности влия- ет на глицин- и глутаматергическую системы. Эффективен в ВПИИ .

Показания. ИИ, хроническая церебро- васкулярная недостаточность, стрессовые состояния, задержка умственного разви- тия у детей, хронический алкоголизм.

Противопоказания. ГЧ. Побочные эффекты. АР.

Дозы и применение. При ИИ в ост-

ром периоде: п/я до 1 г/сут. При хронических НМК, интоксикациях:

п/я по 0,1–0,2 г 3–4 р/сут.

■Глицин (Россия); табл. cублингвальные, 100 мг.

Регуляторные пептиды

Семакс (Semax) [I]

Синтетический пептидный аналог АКТГ (4–10). Ноотроп с выраженны- ми нейропротекторными свойствами, влияющий на механизмы отсроченной смерти нейронов (активация микро- глии, цитокиновый дисбаланс, воспале- ние, синтез NO, окислительный стресс, трофическая дисфункция). Эффективен в ВПИИ .

Показания. Интеллектуально-мнести- ческие нарушения, ОНМК по ишеми- ческому типу.

Противопоказания. Острые пси-

хотические состояния, расстройства, сопровождающиеся тревогой, Б, КГ, эндокринные заболевания.

Побочные эффекты. Редко: побледне-

ние слизистой оболочки полости носа, повышение глюкозы в крови у больных, страдающих СД.

Дозы и применение. Вводят в каж-

дый носовой ход. Разовая доза состав- ляет 0,2–2 мг. Вводят 2–3 р/сут через 4–5 ч. Курс лечения составляет 3–5 сут, при необходимости – до 2 нед. При ИИ: и/н 12–18 мг/сут в течение 5–10 сут.

296 Неврология

■Семакс (Россия); капли наз. 0,1% и 1% (флак.), 3 мл.

ЛС для вторичной профилактики инсульта (с антиагрегантным и ангикоагулянтным действием)

ЛС с антиагрегантным действием

Основными направлениями анти- агрегантной терапии, назначаемой

вВПИИ с целью профилактики по- вторных ишемических нарушений у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, являются применение

вмалых дозах (50–150 мг/сут) АСК (ас- пирин, тромбо АСС) , клопидогрела , сочетаний АСК и магния гидрокси- да (кардиомагнил) или дипиридамо- ла МВ (агренокс) (особенно в группах высокого риска).

Ацетилсалициловая кислота

(acetylsalicylic acid) [I, II]

См. также гл. 2.

Показания. Профилактика тромбозов, эмболий, ИМ, ишемических нарушений при атеросклеротическом поражении сосудов .

Дозы и применение. Для профи-

лактики НМК: длительное (пожиз- ненное) применение п/о АСК в дозе 75–325 мг/сут; целесообразно исполь- зование л.ф. с возможностью защиты слизистой оболочки желудка (кардио- магнил содержит магния гидроксид, тромбо АСС – в кишечнорастворимой обол.).

Клопидогрел (clopidogrel) [I ,II]

См. также гл. 2.

Показания. Профилактика ишемиче- ских нарушений при атеросклеротиче- ском поражении сосудов .

Дозы и применение. П/о по 1 табл. 1 р/сут.

Дипиридамол (dipyridamole) [II]

См. также гл. 2.

Показания. Дисциркуляторная энце- фалопатия, лечение и профилактика ИИ, нарушения периферического кро- вообращения любого генеза.

Дозы и применение. Для профи-

лактики ИИ назначают дипирида- мол МВ по 200 мг 2 р/сут . Более

эффективно сочетание АСК и дипири- дамола МВ .

Ацетилсалициловая

кислота+дипиридамол

(acetylsalicylic acid+dipyridamole)

См. также гл. 2.

Показания. Вторичная профилактика ИИ, ТИА .

Дозы и применение. По 1 капс. 2 р/сут.

Варфарин (warfarin) [I, II]

См. также гл. 2 и 13.

Показания. Лечение и профилакти- ка тромбозов и эмболий кровеносных сосудов .

Дозы и применение. В НД 2,5– 5 мг/сут, затем дозу подбирают инди- видуально в зависимости от результатов определения протромбинового времени или МНО.

Аценокумарол (acenocoumarol)

См. также гл. 2.

Показания. Эмболический инсульт, тромбоэмболии различных органов (про- филактика и лечение).

Дозы и применение. В 1-е сутки – однократно п/о 8–16 мг; во 2-е сутки – 4–12 мг; в 3-и сутки – 6 мг. ПД (после снижения протромбинового индекса до 50%) 1–6 мг.

ЛС с антигипертензивным действием

В лечении больных, перенесших ИИ

ипреходящие НМК, наиболее целесо- образно применение БАТ1 , ИАПФ

иБКК . См. в гл. 2: эпросартан , периндоприл , валсартан , энала- прил, амлодипин . При осложнен- ном гипертензивном кризе: урапидил в/в медленно 10–50 мг (под контролем АД; ожидаемое снижение АД в течение

5 мин).

ЛС с комплексным метаболическим и вазоактивным действием

Винпоцетин (vinpocetine) [I, II]

Показания. Состояние после перене- сенного ОНМК , энцефалопатия раз- личного генеза, хроническая сосудистая церебральная недостаточность.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ. Побочные эффекты. Снижение АД,

тахикардия, экстрасистолия. При па- рентеральном введ.: головокружение, чувство жара, гиперемия кожи лица, тошнота.

Предостережения. Тяжелая аритмия

(парентеральное введ.), ИБС (тяжелое течение). При геморрагическом ин- сульте парентеральное введ. возможно только после стихания острых явлений (обычно через 5–7 сут).

Дозы и применение. П/о по 5–10 мг

3 р/сут, в/в капельно начиная с 20 мг/сут до 1 мг/кг.

■Винпоцетин, винпоцетин форте (Рос-

сия); табл., 5 мг; р-р для в/в введ. 0,5% (амп.), 2 мл; конц. д/приг. р-ра д/инф., 5 мг/мл (амп.), 2 мл; табл., 10 мг.

■Кавинтон, кавинтон форте (Gedeon Richter Plc, Венгрия); табл., 5 мг; конц. д/приг. р-ра д/инф., 5 мг/мл (амп.), 2, 5 и 10 мл; табл., 10 мг.

Препараты гинкго билоба

(ginkgo biloba)

См. также гл. 16. Стандартизированный экстракт из листьев гинкго билоба. Показан для коррекции различных симптомов недостаточности мозгового кровообращения, в основном когнитив- ных нарушений, в ВПИИ .

■Танакан (Beaufour Ipsen Industrie,

Франция); табл., покр. обол., 40 мг; р-р для приема п/о, 40 мг/мл (флак.), 30 мл.

Показания. Дисциркуляторная энце- фалопатия различного генеза с рас- стройствами внимания и памяти, снижением интеллектуальных способ- ностей, чувством страха, нарушения- ми сна. Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции. Нейросенсорные нарушения. Астени- ческие состояния.

Побочные эффекты. Головная боль,

расстройства пищеварения, АР.

Дозы и применение. По 40 мг (1 табл.

или 1 мл р-ра) 3 р/сут (во время еды) в течение в среднем 3 мес.

■Билобил, билобил форте (KRKA d.d.Novo mesto, Словения); капс., 40

и 80 мг.

Показания. НМК у лиц среднего и пожилого возраста с расстройствами

Неврология 297

внимания, нарушениями оперативной памяти, с чувством страха, наруше- ниями сна, головокружением, шумом

вушах. Нарушения кровообращения

внижних конечностях.

Дозы и применение. По 120–160 мг/сут в течение в среднем 3 мес.

Пентоксифиллин (pentoxifylline) [I, II]

См. также гл. 13. Показано также пози- тивное влияние на когнитивные функ- ции у больных, перенесших ИИ .

Показания. Дисциркуляторная энце- фалопатия, ИИ, нарушения перифери- ческого кровообращения, обусловленные СД, облитерирующим атеросклерозом, эндартериитом, трофические наруше- ния, ангионейропатия, нарушения функции внутреннего уха сосудистого характера.

Дозы и применение. П/о по 400 мг

2–3 р/сут, затем по 400 мг 2 р/сут. В/в капельно 100 мг в течение 1,5– 3 ч.

Циннаризин (cinnarizine) [II]

Блокирует кальциевые каналы пре- имущественно в сосудах головного мозга, оказывает вазодилатирующее действие.

Показания. Сосудистые заболевания головного мозга, ВПИИ, расстройства вестибулярного аппарата, профилактика мигрени, болезнь Меньера, нарушения периферического кровообращения.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ. Побочные эффекты. Сонливость, су-

хость во рту, диспепсия, АР.

Дозы и применение. П/о во время еды. При НМК – по 0,025 г 3 р/сут, периферического – 0,05–0,075 г 3 р/сут, для профилактики укачивания – по 0,025 г перед поездкой.

■Циннаризин (Россия), стугерон

(Gedeon Richter Ltd, Венгрия); табл., 0,025 г.

Ноотропные средства

Пирацетам (piracetam) [I, II]

См. также гл. 5. Оказывает положи- тельное влияние на обменные процессы и кровообращение головного мозга, уси- ливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизирован-

298 Неврология

ных участках мозга, его интегративную деятельность, процессы памяти и обуче- ния. Эффективен в ВПИИ .

Показания. Последствия ИИ (нару- шения речи, эмоциональной сферы, движений). Кома. Период восстанов- ления после травм и интоксикаций головного мозга.

Дозы и применение. При лечении последствий ИИ: 4,8 г/сут. При коме и лечении трудностей восприятия у лиц с ЧМТ: в НД 9–12 г/сут, ПД 2,4 г/сут. Лечение головокружения и связан- ных с ним расстройств равновесия: 2,4–4,8 г/сут.

Пиритинол (pyritinol)

См. гл. 5. Эффективен в ВПИИ .

Дозы и применение. Средняя доза составляет 600 мг/сут (по 200 мг 3 р/сут), курс – 6–12 нед.

Фенилпирацетам

(phenylpiracetam) [I, II]

См. гл. 5.

Дозы и применение. В ВПИИ:

п/о по 100–200 мг/сут (в первой по- ловине дня).

Цитиколин (citicoline) [I]

Ноотропное средство; является при- родным соединением, содержащимся

ворганизме человека и необходимым,

вчастности, при синтезе фосфатидил- холина клеточной мембраны; защищет клеточные мембраны, ускоряя ресинтез фосфолипидов, улучшает функциониро- вание ионообменных насосов и рецеп- торов и ослабляет прогрессирование ишемического повреждения клеток. Вызывает повышение концентрацию дофамина в головном мозге. Улучшает метаболизм в головном мозге и ПЖ, обладает противоотечными свойствами. Оказывает нейропротекторное действие при ишемическом поражении мозга , а также положительное влияние на па- мять и поведение у больных пожилого возраста с хроническими мозговым расстройствами .

Показания. ОНМК, ВПИИ и гемор- рагического инсульта, нарушение сознания при ЧМТ и хирургическом вмешательстве на головном мозге, пар- кинсонизм (совместно с холиноблокато-

рами, при невозможности назначения L-дофа), гемиплегия.

Противопоказания. ГЧ. Побочные эффекты. Бессонница,

головная боль, головокружение, воз- буждение, тремор, тошнота, снижение аппетита, гипертермия, повышение АД, АР и др.

Дозы и применение. При инсуль-

те: в/в 1 г 1 р/сут в течение 4 нед. При нарушениях сознания при ЧМТ:

в/в 100–500 мг 1–2 р/сут.

■Цераксон (Ferrer Internacional S.A.,

Испания); р-р для в/в и в/м введ. (амп.), 500 и 1000 мг, 4 мл; p-p д/приема п/о, 100 мг/мл (флак.), 30 мл.

ЛС с антиспастическим действием

Баклофен (baclofen) [II]

Стимулирует ГАМКВ-рецепторы; угне- тая спинальные рефлексы, приводит к снижению мышечного напряжения и обезболиванию.

Показания. Мышечная боль, сопровож- даемая спазмом, спастичность.

Противопоказания. ГЧ, психоз, эпи-

лепсия, БП, Б, возраст до 12 лет.

Побочные эффекты. Слабость, сон-

ливость, головокружение, спутанность сознания, нарушения походки, тош- нота, рвота, запор, задержка мочеис- пускания.

Дозы и применение. П/о во время еды. В НД 5 мг 3 р/сут, ВСД 60–75 мг. Отменять постепенно.

■Баклосан (Polpharma Pharmaceutical Works SA, Польша); табл., 10 и 25 мг.

Препараты ботулинического токсина типа А-гемагглютинино- вый комплекс (clostridium botulinum A

toxine) [I, II]

Ботулинический токсин уменьшает мы- шечное сокращение путем торможения высвобождения АХ из пресинаптических окончаний нервно-мышечных синапсов. Эффект ботулинического токсина при введ. в терапевтических дозах является временным (например, после в/м ин. восстановление мышечных сокращений происходит через 4–6 мес).

Показания. Блефароспазм, гемифа- циальный спазм, спастическая кри-

вошея, спастичность (последствия ин- сульта ).

Противопоказания. ГЧ, миастения,

миастенические и миастеноподобные синдромы, воспалительный процесс

вместе ин., Б, КГ, возраст до 2 лет.

Побочные эффекты. Редко: микроге-

матомы, боль, жжение в месте ин. При лечении блефароспазма или гемифаци- ального спазма возможны птоз, слезо- течение, редко – кератит, диплопия, экхимозы. При ин. в обе кивательные мышцы – дисфагия.

Дозы и применение. Проводят инди-

видуальное определение дозы и точки для ин. в зависимости от характера, локализации и выраженности мы- шечной гиперактивности. Для более точной локализации инъецируемых мышц можно применять ЭМГ. Лечение препаратами ботулинического токсина проводит врач, имеющий специальную подготовку. Максимальная суммарная доза ботокса на 1 процедуру у взрослых ≤350 ЕД; средние суммарные дозы при ин. в мышцы лица составляют 25– 100 ЕД, в мышцы шеи – 100–200 ЕД,

вмышцы конечностей – 50–300 ЕД.

■Диспорт (Ipsen Biopharm Ltd, Велико-

британия); лиоф. д/приг. р-ра для в/м и п/к введ. (флак.), 500 ЕД.

■Ботокс (Allergan Pharmaceuticals Ireland, Ирландия); лиоф. д/приг. р-ра для в/м введ. (флак.), 100 ЕД.

Тизанидин (tizanidine) [I, II]

Миорелаксант центрального действия, влияющий преимущественно на спин- ной мозг.

Показания. Мышечная боль, сопро- вождаемая спазмом, спастичность (по- следствия инсульта ).

Противопоказания. ГЧ, тяжелая ПеН,

Б, КГ, детский возраст.

Побочные эффекты. Тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость, сонли- вость, незначительное снижение АД.

Предостережения. ПеН и/или ПочН.

Избегать видов деятельности, требую- щих высокой концентрации внимания.

Дозы и применение. Для снятия болезненного мышечного спазма: п/о по 2–4 мг 3 р/сут. При спастических состояниях: 12–24 мг/сут в 3 приема (НД 6 мг). ВСД 36 мг.

Неврология 299

■Сирдалуд, сирдалуд МР (Novartis Saglik Gida ve Tarim Urunery Sanayi ve Ticaret A.S., Турция; Novartis Farmaceutica S.A., Испания); табл., 2 и 4 мг; капс. с модиф. высв., 6 мг.

Толперизон (tolperisone) [II]

Центральный миорелаксант; блокирует центральные н-холинорецепторы. Показания. Гипертонус поперечнопо- лосатой мускулатуры, облитерирующие сосудистые заболевания. Последствия инсульта .

Противопоказания. ГЧ, миастения,

возраст до 3 лет, Б, КГ.

Побочные эффекты. Тошнота, рвота,

абдоминальный дискомфорт, диспноэ, сонливость, мышечная слабость, АрГ, зуд, кожные реакции.

Дозы и применение. П/о по 150– 450 мг/сут в 3 приема, в/м по 100 мг (в расчете на толперизон) 2 р/сут, в/в мед- ленно 100 мг 1 р/сут.

■Мидокалм (Россия); табл., покр. обол., 50 и 150 мг.

■Мидокалм-рихтер (Gedeon Richter

А.О., Венгрия); р-р для в/в и в/м введ., 100 мг+2,5 мг/мл (амп.), 1 мл (толперио- зона гидрохлорида 100 мг, лидокаина гидрохлорида 2,5 мг – 1 мл).

ЛС с антидепрессивным действием

Высокая частота депрессий после ИИ, особенно в период 6 мес–1 год, указы- вает на необходимость применения со- временных антидепрессантов в ВПИИ. Лечение должно быть достаточно про- должительным (несколько месяцев). Целесообразно применение эсцитало- прама (ципралекс), флувоксамина (феварин), флуоксетина , тразодона (триттико), циталопрама (ципрамил, опра), пароксетина (паксил, рексетин), милнаципрана (иксел), дулоксетина (симбалта) (гл. 5).

При таламическом болевом синдроме применяют амитриптилин.

При наличии тревоги показано приме- нение гидроксизина (атаракс) и др.

Поливитаминные препараты

Показаны у больных в ВПИИ с трофи- ческими нарушениями в паретичных конечностях , у перенесших ИИ боль-

300 Неврология

ных СД с признаками диабетической нейропатии .

Нейромультивит (Neuromultivit)

Комбинированный препарат, содер- жащий витамины группы В (тиамин, пиридоксин и цианокобаламин).

Показания. Полиневропатия раз- личного генеза, неврит, невралгия, корешковый синдром, вызванный де- генеративными изменениями позвоноч- ника, плексит, межреберная невралгия, невралгия тройничного нерва, парез лицевого нерва.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ. Побочные эффекты. Тошнота, тахи-

кардия, зуд, крапивница.

Предостережения. Продолжитель-

ность лечения ЛС в больших дозах ≤4 нед.

Дозы и применение. По 1 табл. 1–3 р/сут, не разжевывая и запивать небольшим количеством жидкости.

■Нейромультивит (Lannacher Heilmittel GmbH, Австрия); табл., покр. обол. (тиамина гидрохлорида 100 мг, пирид- оксина гидрохлорида 200 мг и циано- кобаламина 200 мкг).

Мильгамма (Milgamma)

Комбинированный препарат, содержа- щий (драже) по 100 мг бенфотиамина (жирорастворимая форма тиамина) и пиридоксина.

Показания. Полиневропатия, парез лицевого нерва и другие мононевропа- тии, радикулопатия различного генеза, ганглионит, миалгия.

Противопоказания. ГЧ, тяжелые и острые формы декомпенсированной ХСН, период новорожденности (для в/м введ).

Побочные эффекты. Головокружение,

тошнота, изменение ЧСС, аритмия, АР, усиление потоотделения, угревая сыпь.

Предостережения. С осторож-

ностью назначать одновременно

сD-пеницилламином, циклосерином.

Дозы и применение. По 1 драже до 3 р/сут. Курс – 4 нед (при необхо- димости ≥12 нед). Иногда начинают

св/м введ.

■Мильгамма композитум, мильгам-

ма (Mauermann Arzneimittel Franz

Mauermann OHG, Германия; Solupharm GmbH, Германия); драже (бенфотиами- на 100 мг, пиридоксина гидрохлорида 100 мг); р-р для в/м введ. (амп.), 2 мл (пиридоксина гидрохлорида 50 мг, тиа- мина гидрохлорида 50 мг, цианокобал- амина 500 мкг, лидокаина гидрохлори- да 10 мг – 1 мл).

ЛС, влияющие на кровообращение в вертебрально-базилярной системе

Бетагистин (betahistine) [I, II]

См. гл. 16. Показан у больных в ВПИИ , при головокружении и дру- гих симптомах недостаточности в вер- тебрально-базилярной системе. Доза – 48 мг/сут, однако в пожилом возрасте возможно снижение до 24 мг/сут.

6.4. ЭПИЛЕПСИЯ (Э)

Цель лечения Э – предотвращение развития приступов (припадков) приме- нением противоэпилептических средств (ПЭС) с обеспечением постоянной адек- ватной их Cпл. Применение ПЭС следу- ет начинать только после установления диагноза Э (≥2 неспровоцированных приступов); лишь в отдельных случаях лечение назначают после 1 приступа.

Э – заболевание, требующее дли- тельной, постоянной, многолетней (≥2 лет после прекращения припад- ков) терапии.

Принципы медикаментозной те- рапии Э

1. Начало с 1-го, адекватного для дан- ного типа припадков и синдрома Э препарата; лечение начинают с неболь- шой дозы и постепенно увеличивают ее до прекращения припадков или появления признаков передозировки . Начало с клинически эффективной или близкой к ней дозе возможно при назначении леветирацетама, прега- балина, вальпроатов. При нзначении топирамата, ламотриджина, карбама- зепина необходимо медленное титрова- ние дозы. При недостаточном эффекте уточняют диагноз, проверяют регуляр- ность приема ЛС, а также достигнута ли максимально переносимая доза.

Как правило, у 70% больных пра-

вильно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков. При применении большин- ства традиционных ПЭС необходим

мониторинг их Cпл.

2. У больного с впервые диагностиро- ванной Э лечение может быть начато как с традиционных ПЭС (как правило, вальпроатов или карбамазепина), так и с новых ПЭС, зарегистрированных для применения в режиме монотерапии (леветирацетам, топирамат, ламотрид- жин, окскарбазепин) . В целом при выборе между новыми и традиционны- ми ЛС нужно принимать во внимание индивидуальные особенности больного (пол, возраст, сопутствующие заболева- ния, социальные факторы), учитывая также, что новые ПЭС, как правило, лучше переносятся, а традиционные – дешевле.

3. При парциальной Э (с парциальны- ми приступами без вторичной генера- лизации или вторично-генерализован- ной) в качестве исходной монотерапии следует применять вальпроаты , кар- бамазепин , топирамат , леветираце- там , ламотриджин , окскарбазепин . При парциальных приступах фенито- ин и фенобарбитал также достаточно эффективны, однако, как правило, они не являются препаратами выбо- ра вследствие побочных явлений . Прегабалин и лакосамид показаны в качестве дополнительной терапии. 4. При генерализованной Э (с пер- вично-генерализованными тонико-кло- ническими приступами, абсансами, особенно в сочетании с генерализован- ными припадками в рамках синдромов идиопатической генерализованной Э) препаратами выбора в качестве исход- ной монотерапии являются вальпроаты и ламотриджин. Карбамазепины, ок- скарбазепин и фенитоин противопока- заны при абсансах и миоклонических припадках .

Атипичные абсансы, атонические и то- нические припадки часто резистентны к лечению. В индивидуальных случаях может быть эффективен один из сле- дующих ПЭС: ламотриджин, вальпроат, клоназепам, этосуксимид, фенобарби- тал, ацетазоламид и ГК или их соче- тание. При миоклонических припадках

Неврология 301

препарат выбора – вальпроат. Приме- няют также клоназепам, ламотриджин (при его применении следует помнить о возможности усугубления различных припадков при тяжелой младенческой миоклонической Э).

5.При недифференцированных припад- ках следует применять вальпроаты .

6.Только при неэффективности пра- вильно подобранной монотерапии воз- можна политерапия . При недоста- точной эффективности 1-го препарата в режиме монотерапии можно присо- единить 2-й или перейти на моноте- рапию другим препаратом, как пра- вило, с другим механизмом действия. Так, при недостаточной эффективности карбамазепина не следует переходить на монотерапию окскарбазепином или ламотриджином, также являющимися блокаторами натриевых каналов. При плохой переносимости 1-го назначен- ного в режиме монотерапии препара- та 2-я монотерапия обязательна. В то же время при хорошей переносимости и неэффективности 1-го адекватно на- значенного в режиме монотерапии ЛС возможен переход на комбинированную терапию (2 ПЭС) . Длительное лечение

2ПЭС осуществляют исключительно при невозможности адекватной моноте- рапии. Лечение 3 ПЭС целесообразно только при неэффективности терапии 2 адекватными ЛС.

7.При резистентной к лечению пар- циальной Э целесообразно назначение новых ПЭС (топирамат, леветирацетам, прегабалин, ламотриджин и др.). Из пе- речисленных новых ПЭС наиболее вы- раженное противоэпилептическое дей- ствие (критерий эффективности – доля больных с 50% уменьшением частоты припадков) в режиме дополнительной терапии при парциальной Э оказы- вают леветирацетам , топирамат , прегабалин , лакосамид . Лучшая переносимость отмечена при лечении леветирацетамом , прегабалином , ламотриджином , окскарбазепином .

8.Необходимо принимать во внимание возможное неблагоприятное взаимо- действие ПЭС как между собой, так и с другими ЛС, что особенно важно при лечении пожилых больных (например, взаимодействие с актикоагулянтами)

302 Неврология

	и женщин (например, взаимодействие	первичной целью которого является
	с КПК). Новые ПЭС, особенно левети-	уменьшение выраженности Э.
	рацетам , прегабалин , лакосамид	Частота приема ПЭС обычно опре-
	и топирамат (до 200 мг/сут), практи-	деляется их t1/2. Следует стремиться
	чески не взаимодействуют с другими	к минимально возможной при лечении
	ПЭС и прочими ЛС.	конкретным препаратом частоте приема
	9. Важно учитывать наличие у больно-	(≤2 р/сут). Целесообразно применение
	го сопутствующих заболеваний, инди-	пролонг. л.ф. препаратов (депакин
	видуальных особенностей. У больных	хроно и др.). Имеются данные о луч-
	с когнитивными нарушениями целе-	шей переносимости и более высокой
	сообразно применение леветирацетама,	эффективности ПЭС пролонг. действия
	прегабалина или ламотриджина; в от-	за счет стабильной Cпл. Время приема
	дельных случаях возможно сочетание	ПЭС определяется как особенностями
	ПЭС с ноотропами (фенилпирацетам).	заболевания (временем развития при-
	У больных Э, особенно фармакорези-	падков и т.д.), так и характеристиками
	стентной, высока вероятность депрессии;	препарата (в т.ч. побочными эффекта-
	в этих лучаях показано применение	ми). Так, фенобарбитал, обладающий
	антидепрессантов – СИОЗС (эсцита-	длительным t1/2 наряду с выраженным
	лопрам и др.). ТЦА (амитриптилин	седативным действием, можно прини-
	и др.) противопоказаны.	мать однократно в вечерние часы. (Од-
	10. Отмена ПЭС – постепенная, с обяза-	нако во избежание резких колебаний
	тельным учетом формы Э и ее прогноза,	Cпл ЛС может быть предпочтительнее
	возможности возобновления припадков,	двукратный его прием.) Некоторые
	индивидуальных особенностей пациента	ПЭС, особенно в высоких дозах, нужно
	(следует принимать во внимание как	принимать 3 р/сут во избежание побоч-
	медицинские, так и социальные фак-	ных эффектов. У детей метаболизм
	торы). Отмену противоэпилептической	ряда ПЭС происходит быстрее, поэтому
	терапии проводят через ≥2–3 года (реко-	при лечении детей целесообразны более
	мендуемый срок ≥5 лет) после полного	частый прием препаратов и применение
	прекращения припадков . В ряде слу-	в более высоких (в расчете на 1 кг МТ)
	чаев противоэпилептическую терапию	дозах. У пожилых пациентов метабо-
	проводят пожизненно.	лизм ряда ПЭС снижен. В сравнении
	11. Необходим учет интересов больного	со взрослыми пациентами молодого воз-
	(баланс эффективности, побочных эф-	раста ЛС в аналогичных дозах создают
	фектов и стоимости ЛС).	более высокую их Cпл у пожилых, что
	12. Следует с осторожностью относить-	обусловливает необходимость начала
	ся к назначению воспроизведенных	в малых дозах и тщательного титро-
	препаратов (генериков) у больных Э	вания дозы.
	и избегать перевода с оригинальных	Аггравация (ухудшение или усугуб-
	препаратов на генерики и с одних	ление частоты) припадков возможна
	генериков на другие , т.к. даже при	при применении ряда ПЭС ; об этом
	небольших фармакокинетических от-	необходимо помнить при лечении боль-
	личиях возможно возобновление при-	ных (табл. 6-1).
	ступов.	Определение Cпл ПЭС – одно из ос-
	13. Фармакорезистентность – продолже-	новных требований Международных
	ние припадков, несмотря на адекватное	стандартов ведения больных Э (при при-
	противоэпилептическое лечение, вклю-	менении фенитоина, карбамазепинов,
	чая комбинированную терапию, мини-	вальпроатов, фенобарбитала, этосукси-
	мум 2 ПЭС, Cпл которых ≥Стер – требует	мида, примидона). В связи со значитель-
	дополнительного обследования больного	ными колебаниями Cпл при применении
	и решения вопроса о хирургическом	индукторов или ингибиторов цитохромов
	лечении Э (подобных больных около	печени, а также при Б следует опреде-
	10–15%) .	лять C	пл	ламотриджина.
	Хирургическое лечение Э – любое	Прием ПЭС женщинами детород-
	нейрохирургическое вмешательство,	ного возраста, при Б и КГ. Важно

Неврология 303

Таблица 6-1. Возможное ухудшение или усугубление частоты припадков при приме- нении ряда ПЭС

ПЭС	Синдром	Припадки,
		ухудшение которых возможно
Карбамазепин,	Абсансная Э	Абсансы, миоклонии
окскарбазепин
	Ювенильная	Миоклонические припадки
	миоклоническая Э
	Прогрессирующая	Миоклонии
	миоклоническая Э
	Роландическая Э	Комплексы пик–волна во время медлен-
		ного сна, негативный миоклонус
Фенитоин	Абсансная Э	Абсансы
	Прогрессирующая	Мозжечковая симптоматика
	миоклоническая Э
Фенобарбитал	Абсансная Э	Абсансы – при назначении в высоких
		дозах
БД	Синдром Леннокса–Гасто	Тонические припадки
Ламотриджин	Тяжелая миоклоническая Э	При назначении в высоких дозах
	Ювенильная	Миоклонические припадки
	миоклоническая Э
Габапентин	Абсансная Э	Абсансы
	Э с миоклониями	Миоклонии

помнить о возможности снижения эф- фективности п/о контрацепции под влиянием ЛС, индуцирующих микро- сомальные ферменты печени (фено- барбитал, фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин и др.). Вальпроаты и большинство новых ПЭС (ламот- риджин, леветирацетам, прегабалин, лакосамид, топирамат /до 200 мг/сут/) не снижают эффективности КПК. Э, за исключением редких случаев, не яв- ляется противопоказанием для Б и ро- дов. Беременные должны находиться под совместным наблюдением лечащего эпилептолога и акушера-гинеколога. С одной стороны, прекращение приема ПЭС может вызвать нарастание тяже- сти и частоты припадков, что крайне неблагоприятно для плода и беремен- ной; с другой – женщины должны быть информированы о возможности тератогенного действия ПЭС. Жела- тельна подготовка к Б, оптимизация противоэпилептической терапии (с уче- том потенциально тератогенного дей- ствия ЛС) до ее наступления. При Б [с первых ее дней (лучше до наступ- ления) на протяжении I триместра] на фоне приема ПЭС рекомендуют прием фолиевой кислоты (5 мг/сут), а также дополнительное обследование (определение α-фетопротеина и УЗИ плода). КГ возможно при приеме боль- шинства ПЭС в терапевтических дозах.

Необходимо наблюдение у педиатра и эпилептолога.

Лечение Э у пожилых требует знания особенностей фармакокинетики и фар- макодинамики ПЭС у этой возрастной группы. Наряду с медицинскими про- блемами важны также сотрудничество с семьей пациента, разъяснение целей лечения, необходимости регулярного приема ЛС, информация о возможных побочных реакциях. Доказана более высокая частота, летальность и тяжесть течения эпилептического статуса у по- жилых, особенно при неадекватном лечении Э. Трудности фармакотерапии Э у пожилых связаны с заболеваниями, вызывающими ее, сопутствующей пато- логией, взаимодействием ПЭС с дру- гими ЛС, принимаемыми больным вследствие соматических расстройств, возможной у пожилых гипоальбуми- немией и возрастными изменениями абсорбции ЛС. Все это осложняется специфической фармакокинетикой, необычной чувствительностью к ПЭС. Важно контролировать Cпл ПЭС (в т.ч. свободную фракцию). НД ПЭС должна быть несколько уменьшена у пожилых. Не следует назначать фенобарбитал из-за седативного влияния и индукции ферментов печени, а также фенитоин. Препараты выбора – вальпроаты, карбамазепины (особенно целесообразно назначение пролонг. л.ф. для обеспече-

304 Неврология

ния регулярности приема и поддержа- ния постоянной Стер), леветирацетам , ламотриджин , окскарбазепин ; при комбинированной терапии – прегаба- лин, лакосамид. Однако необходимо помнить о возможности возникновения гипонатриемии при применении окскар- бамазепина, аритмии – карбамазепина, тремора – вальпроатов.

Вальпроаты (соли вальпроевой кислоты)

Высокоэффективны при всех типах Э

иэпилептических припадков .

Механизм действия вальпроатов мно-

гогранен и включает влияние на раз- личные звенья патогенеза Э. Показания. Все формы Э и эпилепти- ческих припадков . Вальпроаты – ПЭС широкого спектра действия и эффек- тивны как при генерализованных , так и при парциальных припадках, а также при трудно дифференцируемых припадках.

Противопоказания. ГЧ, болезни пече-

ни в стадии обострения, тяжелая ПеН (в т.ч. в семейном анамнезе), порфирия, геморрагический диатез, выраженная тромбоцитопения, нарушение функции ПЖ, Б (I триместр), КГ.

Взаимодействие. Вальпроаты – ин-

гибиторы изоферментов цитохрома

Р-450; часто увеличивают Cпл активных метаболитов карбамазепина и ламот- риджина, примидона, фенобарбитала, фенитоина (но могут и уменьшать),

иногда увеличивают Cпл этосуксими- да и примидона. Не взаимодействуют с гормональными компонентами КПК

ине снижают эффективности подобной контрацепции.

Побочные эффекты. Дозозависимые:

тремор, увеличение МТ, выпадение во- лос, анорексия, диспепсия, тошнота, рво- та, периферические отеки, сонливость, гипераммониемия, нарушения менст- руального цикла. Возможны острый панкреатит, гепатотоксичность, тромбо- цитопения, энцефалопатия и др.

Предостережения. ПеН и/или ПочН,

угнетение костномозгового кроветворе- ния, тенденция к геморрагии, перед оперативными вмешательствами, Б, вождение автотранспорта. Следует кон- тролировать картину крови.

Дозы и применение при Э.

П/о 2–3 р/сут. Монотерапия у взрослых и детей с МТ>25 кг: в НД 5–15 мг/кг/сут, затем дозу повышают на 5–10 мг/кг/нед. У взрослых средняя суточная доза 1000–2500 мг. Начало лечения воз- можно в клинически эффективной дозе (5–15 мг/кг/сут). ВСД 30 мг/кг (может быть увеличена до 60 мг/кг/сут при контроле за Cпл). Комбинированная терапия у взрослых: 10–30 мг/кг/сут с повышением на 5–10 мг/кг/нед. Мо- нотерапия у детей с МТ<25 кг: средняя доза 15–45 мг/кг/сут, ВСД 50 мг/кг. Новорожденным – 30 мг/кг/сут, 3–10 лет – 30–40 мг/кг/сут; до 1 года –

в2 приема, более старшим – в 3 прие- ма. При комбинированной терапии: 30–100 мг/кг/сут. Детям с МТ<20 кг не следует применять табл. с контр. высв. В/в струйно по 400–800 мг или в/в капельно 25 мг/кг в течение 24, 36, 48 ч. При переходе на в/в введ. после применения п/о 1-е введ. проводят

вдозе 0,5–1 мг/кг/ч через 4–6 ч после последнего приема п/о.

Вальпроевая кислота

(valproic acid) [I, II]

Вальпроат натрия, вальпроевая кислота

■Депакин, депакин энтерик 300, де- пакин хроно, депакин хроносфера

(Sanofi Winthrop Industrie, Франция);

сироп, 57,64 мг/мл (флак.), 150 мл; табл., покр. обол., 300 мг; табл. пролонг. действия, покр. обол., 300 и 500 мг;

гран. пролонг. дейст., 100, 250, 500, 750

и1000 мг (в суточной дозе за 1–2 прие- ма, предпочтительно во время еды; гран. насыпают на поверхность мягкой пищи или напитка комнатной темпе- ратуры; применяют у детей с 6 мес

ивзрослых, особенно показан для ле- чения грудных детей и взрослых с за- трудненным глотанием).

■Конвулекс (R.P.Scherer GmbH & Co.KG, Германия; Gerot Pharmazeutika GmbH, Австрия); капс. мягкие, 150, 300 и 500 мг; табл. пролонг. дейст., покр. обол., 300 и 500 мг; капли для приема п/о, 300 мг/мл (флак.), 100 мл; сироп для детей, 50 мг/мл (флак.), 100 мл; р-р для в/в введ., 100 мг/мл

(амп.), 5 мл.

Вальпроат кальция

■Конвульсофин (Klocke Pharma-Service GmbH, Германия); табл., 300 мг.

Габапентин (gabapentin) [I]

Новое ПЭС; практически не метаболи- зируется, выделяется почками. Показания. Э: парциальные припад- ки с вторичной генерализацией и без нее у взрослых и детей старше 12 лет (монотерапия); парциальные припадки с вторичной генерализацией и без нее у взрослых (дополнительное ЛС); ре- зистентная форма эпилепсии у детей старше 3 лет (дополнительное ЛС). Нейропатическая боль у больных стар- ше 18 лет.

Противопоказания. ГЧ. Побочные эффекты. Симптомы вазо-

дилатации, увеличение МТ, сонливость, головокружение, атаксия, нистагм (дозо- зависимый), повышенная утомляемость, тремор, дизартрия; редко: тошнота, рво- та, боль в животе, повышение аппетита, головная боль, амнезия, депрессия, миалгия, артралгия, АР и др.

Предостережения. Б, КГ, ПочН. Дозы и применение. При Э у взрос-

лых и детей старше 12 лет: п/о по 300 мг 3 р/сут в 1-е сутки, эффективная доза –

900–3600 мг/сут; ВСД 3600 мг (за 3 рав-

ных приема). Дети в возрасте 3–12 лет: 25–35 мг/кг/сут в 3 равных приема.

■Конвалис (Россия); капс., 300 мг.

■Нейронтин (Pfizer Pharmaceuticals LLC, Пуэрто-Рико; Goedecke GmbH, Гер-

мания); табл., покр. обол., 600 и 800 мг;

капс., 100, 300 и 400 мг.

■Габагамма (Artesan Pharma GmbH & Co.KG, Германия), гапентек (Kern Pharma S.L., Испания); тебантин (Gedeon Richter Ltd, Венгрия); лепси- тин (Pliva Hrvatska d.o.o., Республика Хорватия); капс., 100, 300 и 400 мг.

Карбамазепин

(carbamazepine) [I, II]

Оказывает противоэпилептическое, аналгезирующее, антидепрессивное и нормотимическое действие.

Показания. Парциальные припадки с вторичной генерализацией или без таковой. Первично-генерализованные тонико-клонические припадки (но не другие генерализованные припадки) .

Неврология 305

Невралгия тройничного нерва, профи- лактика маниакально-депрессивных нарушений, резистентных к лечению препаратами лития.

Противопоказания. ГЧ, нарушения АВ-проводимости, костномозгового кро- ветворения, порфирия, одновременное применение ИМАО и солей лития, абсансы, миоклонические припадки.

Побочные эффекты. Дозозависимые:

диплопия, головокружение, головная боль, тошнота, сонливость, нейтропе- ния, гипонатриемия, гипокальциемия, аритмия. Сыпь, агранулоцитоз, апла- стическая анемия, гепатотоксичность,

синдром Стивенса–Джонсона, тром-

боцитопения и др.

Предостережения. ПеН, ХПН, тяже-

лая СН, АР, повышение ВГД, ДГПЖ, Б, вождение автотранспорта. Следует контролировать картину крови.

Взаимодействие. См. прил. 3. Ин-

дуктор микросомальных ферментов печени. Часто снижает Cпл клоназепама, ламотриджина, фенитоина (возможно повышение), вальпроата, а также КПК (следовательно, контрацепция становит- ся неэффективной).

Дозы и применение. При Э у взрос-

лых: п/о, начиная с 200 мг/сут в 2 приема с постепенным увеличе- нием на 200 мг/нед до достижения

ПД 600–1200 мг. ВСД 1600 мг. Стер –

4–12 мкг/мл. Частота приема – 3 р/сут. Целесообразно применение ретардных л.ф. 1–2 р/сут. У детей до 4 лет – НД 20–60 мг/сут, старше 4 лет – 100 мг/сут. ПД у детей 10–20 мг/сут.

■Тегретол, тегретол ЦР (Novartis Pharma S.a.S., Франция; Novartis Farma S.p.A., Италия); сироп, 100 мг/5 мл

(флак.), 100 мл; табл., 200 и 400 мг;

табл. пролонг. дейст., покр. обол., 200

и400 мг.

■Финлепсин, финлепсин ретард (Me- narini-Von Heyden GmbH, Германия);

табл., 200 мг; табл. пролонг. дейст., 200

и400 мг.

Лакосамид (lacosamid)

Новое высокоэффективное ПЭС , в т.ч. при фармакорезистентной Э. Метаболи- зируется в печени, выделяется с мочой. Фармакокинетика носит линейный ха- рактер.

306 Неврология

Показания. Парциальные припадки с вторичной генерализацией или без нее .

Противопоказания. ГЧ (в т.ч. к сое и арахису), АВ-блокада II–III ст., воз- раст до 16 лет.

Побочные эффекты. Дозозависимые:

головокружение, головная боль, тошно- та и диплопия; удлинение интервала P–R (возможно развитие АВ-блокады, обморока и брадикардии).

Предостережения . ПочН

(КК<30 мл/мин), нарушения проводи- мости, СН, ИМ (в анамнезе), исполь- зование в комбинации с ЛС, которые вызывают удлинение интервала P–R.

Взаимодействие. С другими ПЭС не взаимодействует; мощные индукторы цитохрома P-450 могут вызвать умерен- ное снижение Спл лакоcамида.

Дозы и применение. П/о в НД

100 мг/сут (в 2 приема); увеличение на 100 мг/нед до ПД 200–400 мг/сут в 2 приема. Р-р д/инф. назначают, если временно невозможна п/о терапия: в/в в течение 15–60 мин 2 р/сут.

■Вимпат UCB Pharma S.A., Бельгия);

табл., покр. обол., 50, 100, 150 и 200 мг;

р-р д/инф., 10 мг/мл (флак.), 20 мл.

Ламотриджин (lamotrigine) [II]

ПЭС широкого спектра действия . Эф- фективен при синдроме Леннокса–Га- сто. Оказывает благоприятное действие на когнитивные функции, настроение и поведение больных .

Показания. Монотерапия и дополни- тельная терапия парциальных и ге- нерализованных припадков (в т.ч. простых и сложных парциальных, вто- рично-генерализованных, первично-ге- нерализованных и абсансов).

Противопоказания. ГЧ, возраст до 2 лет.

Побочные эффекты. Дозозависимые:

сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, тошнота. Сыпь, син-

дром Стивенса–Джонсона и др. Кож-

ная сыпь наблюдается у 5% больных; лечение следует начинать в малых до- зах и очень медленно титровать дозу.

Предостережения. ПеН, ПочН, АР,

Б, КГ. При назначении вместе с кар- бамазепином, фенитоином, фенобарби- талом уменьшается t1/2 до 15 ч, а при

совместном приеме вальпроатов t1/2 увеличивается до 50 ч; при назначе- нии с вальпроатами соблюдать особую осторожность . Тщательно следить за возможными АР, контролировать показатели крови и функции пече- ни, не допускать резкой отмены ЛС. При нарушении функции печени НД, наращиваемую дозу и ПД следует уменьшить приблизительно на 50%

и75% при умеренной и тяжелой ПеН соответственно. При конечной стадии ХПН НД вычисляется в соответствии со стандартной схемой назначения ЛС; уменьшенные ПД могут быть эффек- тивны у пациентов со значительным снижением функции почек. У паци- ентов старше 65 лет изменения схемы дозирования не требуется. Во время Б

ипосле родов имеют место значитель-

ные колебания Cпл ламотриджина.

Взаимодействие. См. прил. 3. Не сни-

жает эффективности п/о контрацепции,

но Cпл самого ПЭС уменьшается при применении КПК.

Дозы и применение. Монотерапия у взрослых: в НД 25 мг с последую- щим повышением на 25 мг, затем на 50 мг до достижения ПД 100– 200 мг/cут в 2 приема. Дозу повышать очень медленно, ≤1 р/2–3 нед. У при- нимающих ЛС (индукторы ферментов печени) взрослых начинают с 50 мг с последующим повышением на 50 мг до достижения ПД 300–400 мг в 2 прие- ма. У детей от 2 до 12 лет начинают с 2 мг/кг в день в 2 приема до до- стижения ПД 5–15 мг/кг в 2 приема. У взрослых, принимающих ингибиторы ферментов печени (вальпроат), следует начинать с 25 мг, медленно увеличивать дозу на 25 мг до достижения ПД 100– 200 мг. У детей начинают с 0,15 мг/кг

имедленно повышают до 1–5 мг/кг.

■Ламиктал (GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A., Польша), ламолеп (Gedeon Richter Ltd, Венгрия); табл., 25, 50 и 100 мг.

■Конвульсан (Actavis hf., Исландия);

табл., 25, 50, 100 и 200 мг.

Леветирацетам (levetiracetam) [I]

Новое ПЭС; отличается высокой эф- фективностью (в т.ч. при фармакорези- стентной Э), хорошей переносимостью,

широким спектром действия и благопри- ятным фармакокинетическим профи- лем . Оказывает позитивное влияние на когнитивные функции . При приеме п/о практически полностью всасывается, связывается с белками плазмы на ≤10%; незначительно метаболизируется в пе- чени, выделяется в основном с мочой в неизмененном виде или в виде не- активных метаболитов.

Показания. В качестве монотерапии при лечении парциальных припадков с вторичной генерализацией или без таковой у взрослых и подростков старше 16 лет. Дополнительная терапия парци- альных припадков с вторичной генера- лизацией или без таковой у взрослых и детей старше 4 лет, миоклонических приступов у взрослых и подростков стар- ше 12 лет, страдающих ювенильной мио- клонической Э, первично-генерализован- ных судорожных (тонико-клонических) припадков у взрослых и подростков старше 12 лет, страдающих идиопати- ческой генерализованной Э.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ, возраст до 4 лет.

Побочные эффекты. Сонливость, ас-

тения, головокружение; редко: головная боль, анорексия, диарея, тошнота, атак- сия, бессонница, нервозность, тремор, кожная сыпь, диплопия и др.

Дозы и применение. Взрослым

п/о 1–3 г/сут в 2 приема. НД 500 мг

2р/сут (начало лечения в клиниче- ски эффективной дозе) с увеличением на 500 мг/сут каждые 2–4 нед. У по-

жилых t1/2 увеличивается, рекоменду- ется применение в более низких дозах. У больных с ХПН: индивидуальный подбор дозы в зависимости от КК.

■Кеппра (UCB Pharma S.A., Бель- гия; NextPharma S.a.S., Франция);

табл., покр. обол., 250, 500 и 1000 мг;

р-р д/приема п/о, 100 мг/мл (флак.),

300мл.

Окскарбазепин (oxcarbazepine) [I]

Новое ПЭС, производное карбамазе- пина. Как правило, лучше его перено- сится, но эффективность не выше, чем у карбамазепина. Всасывается полно- стью при приеме п/о, быстро метабо- лизируется в печени с образованием активного метаболита, около 40% свя-

Неврология 307

зывается с белками плазмы, выводится

ввиде метаболитов преимущественно почками. Снижает эффективность КПК и ряда ПЭС.

Показания. Парциальные припадки с вторичной генерализацией или без нее (у взрослых и детей в возрасте от 1 мес и старше). Первично-генера- лизованные тонико-клонические при- падки (у взрослых и детей в возрасте от 2 лет и старше).

Противопоказания. ГЧ, КГ. Побочные эффекты. Часто: сонли-

вость, головная боль, головокружение, диплопия, тошнота, рвота, чувство ус- талости (у ≥10%), атаксия, раздражи- тельность, летаргия, нистагм, тремор, снижение аппетита, гиперурикемия, гипонатриемия; редко: АО, сыпь; очень редко: аритмия и др. Гипонатриемия отмечается чаще, чем при применении карбамазепина.

Предостережения. ГЧ к карбамазе-

пину, Б.

Дозы и применение. В виде моноте-

рапиии или в качестве дополнительной терапии. НД 600 мг/сут в 2 приема. Средняя терапевтическая доза 600– 2400 мг/сут. Дозу можно увеличивать на ≤600 мг/сут с интервалами 1 нед. У детей старше 2 лет НД 8–10 мг/кг/сут

в2 приема, средняя – 30 мг/кг/сут.

■Трилептал (Novartis Pharma Stein AG, Швейцария; Novartis Pharma S.a.S.,

Франция); табл., покр. обол., 150, 300 и 600 мг; сусп. для приема п/о, 60 мг/мл

(флак.), 100 и 250 мл.

Прегабалин (pregabalin) [I]

Новое высокоэффективное ПЭС . Прак- тически не подвергается метаболизму, не взаимодействует с другими ЛС, в т.ч. п/о контрацептивами; как правило, хорошо переносится . Положительно влияет на эмоциональное состояние больных. При приеме п/о практически полностью всасывается, не связывается с белками плазмы. Выделяется с мочой в неизмененном виде.

Показания. Дополнительная терапия при лечении больных с парциальными припадками с или без вторичной гене- рализации. Нейропатическая боль.

Противопоказания. ГЧ, возраст до 18 лет.

308 Неврология

Побочные эффекты. Сонливость, го-

ловокружение, атаксия, нарушение внимания, ухудшение памяти, тремор, повышение аппетита, диплопия и др.

Дозы и применение. Взрослым

п/о 150–600 мг/сут в 2–3 приема. НД 150 мг/сут с увеличением на 150 мг/сут каждые 3–7 сут. Пожилым рекомендуют в более низких дозах. При ХПН: инди- видуальный подбор дозы в зависимости от КК.

■Лирика (Gedecke GmbH, Герма-

ния); капс., 25, 50, 75, 100, 150, 200

и 300 мг.

Топирамат (topiramate) [I, II]

Новое высокоэффективное ПЭС . Обла- дает нейропротекторными свойствами. Незначительно связывается с белками плазмы, метаболизируется в печени, выводится преимущественно с мочой. Фармакокинетика носит линейный характер.

Показания. Для взрослых и детей

спарциальными или генерализован- ными тонико-клоническими припад- ками как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими ПЭС . В качестве средства дополнительной терапии у детей и взрослых при лече- нии припадков, связанных с синдромом

Леннокса–Гасто.

Противопоказания. ГЧ, возраст до 2 лет.

Побочные эффекты. Атаксия, нару-

шение концентрации внимания, спу- танность сознания, головокружение, усталость, парестезии, сонливость и на- рушение мышления. Редко: возбуж- дение, амнезия, анорексия, афазия, депрессия, диплопия, эмоциональная лабильность, тошнота, нефролитиаз, нистагм, нарушения речи, извраще- ние вкусовых ощущений, нарушения зрения, уменьшение МТ и др.

Предостережения. ПеН, ПочН. При умеренном или выраженном поражении

почек для достижения устойчивой Cпл может понадобиться 10–15 сут. У боль- ных с предрасположенностью к нефро- литиазу может повысить риск образо- вания камней в почках. При Б и КГ применять с учетом риск/польза.

Взаимодействие. Взаимодействие

сдругими ПЭС незначительно, но нуж-

но учитывать способность индуцировать ферменты печени.

Дозы и применение. Взрослым обыч-

но 200–600 мг/сут в 2 приема. ВСД 1600 мг. Начинают с 25 мг на ночь в те- чение 1-й недели, затем дозу постепенно увеличивают на 25–50 мг (2 приема); как правило, увеличение дозы произво- дится медленно, с интервалом 1–2 нед. Медленный темп титрования позволяет значительно уменьшить частоту не- желательных явлений. Детям старше 2 лет: в 1-ю неделю по 0,5–1 мг/кг перед сном, затем дозу постепенно повышают на 0,5–1 мг/кг/сут (в 2 приема).

■Топамакс (Cilag AG, Швейцария; Janssen Ortho LLC, Пуэрто-Рико); табл.,

покр. обол., 25 и 100 мг; капс., 15, 25

и50 мг.

■Макситопир (Актавис АО, Ислан-

дия); табл., покр. обол., 25, 50, 100

и200 мг.

Фенитоин (phenytoin) [I]

Относительно эффективен, но не яв- ляется препаратом выбора вследствие достаточно выраженных побочных эф- фектов и нелинейной фармакоки- нетики.

Показания. Все формы припадков, за исключением абсансов.

Противопоказания. ГЧ, синдром

Морганьи–Адамса–Стокса, AВ-блокада

II–III ст., СА- блокада и синусовая брадикардия, Б, КГ.

Побочные эффекты. Дозозависимые:

нистагм, атаксия, анорексия, тошнота, рвота, агрессия, депрессия, сонливость, головная боль, мегалобластная ане- мия, гипергликемия, гипокальциемия, остеомаляция, неонатальные геморра- гии. Акне, гиперплазия десен, грубые черты лица, гирсутизм, волчаночно- подобный синдром, псевдолимфома, периферическая нейропатия, сыпь,

синдром Стивенса–Джонсона, контрак-

тура Дюпюитрена, гепатотоксичность, тератогенность.

Предостережения. ПеН, ХСН, СД,

лихорадка, кахексия, порфирия, СКВ, вождение автотранспорта. Следует кон- тролировать картину крови, функцию печени, помнить, что фармакокинетика фенитоина отличается нелинейным характером.

Взаимодействие. См. прил. 3. Дозы и применение. При Э у взрос-

лых: прием п/о во время или после еды, сначала 150–300 мг/сут в 3 приема, затем с постепенным медленным уве- личением на 100 мг/мес до достижения

ПД 300–500 мг/сут. Стер – 10–40 мкг/мл.

У детей: НД 5 мг/кг/сут в 2 приема, ПД 4–8 мг/кг/сут, ВСД 300 мг. При тяжелой ПеН необходимо уменьшить суточную дозу на 50%.

■Дифенина табл. 0,117 г (Россия);

табл., 117 мг.

Фенобарбитал и другие барбитураты

Фенобарбитал (phenobarbital) [I, II]

Достаточно эффективен, но не является препаратом выбора вследствие выра- женных побочных эффектов . Оказы- вает противоэпилептическое, седатив- ное, снотворное и миорелаксирующее действие.

Показания. Все типы припадков, за исключением абсансов.

Противопоказания. ГЧ, порфирия

(в т.ч. в анамнезе), Б (I и III триме- стры), КГ.

Побочные эффекты. Дозозависимые:

утомляемость, усталость, депрессия, бессонница (у детей), гиперкинезы (у детей), возбудимость (у детей), аг- рессивность, ухудшение памяти, нару- шение либидо, импотенция, дефицит фолатов, неонатальное кровотечение, гипокальциемия, остеомаляция. Сыпь, эксфолиация, токсический эпидермаль- ный некроз, гепатотоксичность, тера- тогенность.

Предостережения. ПеН (в т.ч. в анам-

незе), ПочН, Б, анемия, диспноэ, ХОБЛ, бронхоспазм (в т.ч. в анамнезе), астма- тический статус, СД, лекарственная зависимость, миастения, гиперкинез, тиреотоксикоз, гипофункция надпочеч- ников (в т.ч. пограничные состояния), депрессия, суицид, острый и/или хро- нический болевой синдром, детский

ипожилой возраст, лица с нарушения- ми психического развития, вождение автотранспорта. Следует контролиро- вать картину крови, функции печени

ипочек. Не допускать резкого прекра- щения приема.

Взаимодействие. См. прил. 3.

Неврология 309

Дозы и применение. При Э у взрос-

лых: п/о начиная с 90 мг в вечернее время или 2 р/сут. Доза у взрослых –

90–250 мг/сут. Стер – 10–40 мкг/мл. Де-

тям по 3–5 мг/кг/сут. Дозы медленно повышают и медленно снижают.

■Фенобарбитал (Россия); табл., 100 мг;

р-р для приема п/о для детей 0,2% (флак.), 100 мл.

Примидон (primidone) [II]

В печени частично превращается в фе- нобарбитал и фенилэтилмалонамид, обладающие противоэпилептической активностью.

Дозы и применение. У взрослых:

п/о после еды, начиная со 100–125 мг в вечернее время, затем каждые 3 сут суточную дозу увеличивают на 250 мг

до ПД 750–1000 мг. Стер – 5–12 мг/мл.

Детям по 12–25 мг/кг/сут (ПД).

■Гексамидин (Россия); табл., 125

и 250 мг.

Бензобарбитал (benzobarbital) [I, II]

Метаболизируется до фенобарбитала.

Дозы и применение. При Э у взрос-

лых: п/о 300–600 мг/сут в 3 приема. Для детей 3–6 лет разовая доза – 25–50 мг

(0,1–0,15 г/сут), 7–10 лет – 0,05–0,1 г (0,15–0,3 г/сут), 11–14 лет – 0,1 г (0,3– 0,4 г/сут); для детей старшего возраста ВРД 0,15 г, ВСД 0,45 г.

■Бензонал (Россия); табл., 100 мг.

ЛС других групп, применяемые при Э

Фенилпирацетам

(phenylpiracetaml) [I, II]

См. гл. 5. Ноотроп с противосудорож- ным действием .

Дозы и применение. У больных Э с когнитивными нарушениями: средняя разовая доза составляет 150 мг (100– 250 мг), суточная – 250 мг (200–300 мг).

ВСД 750 мг.

ПЭС, применяемые для купирования эпилептического статуса (ЭС)

Различают ЭС генерализованных (пер- вично или вторично) припадков – то- нико-клонических, тонических, клони- ческих, миоклонических, абсансных, а также статус парциальных (простых или сложных) припадков. Следует под- черкнуть, что адекватное лечение Э