660 Противомикробные и антигельминтные средства

40 мг/кг/сут в 1 прием 5–10 сут. Фуразо-

лидон (см. разд. 18.2.12) п/о 0,1 г 4 р/сут

5–10 сут; детям до 14 лет – 10 мг/кг в 3–4 приема, курс – 7 сут. Нифурател п/о взрослым по 0,4 г 2–3 р/сут в тече- ние 7 сут, детям – по 15 мг/кг 2 р/сут.

18.5.6. Лейшманиоз

Меглюмина антимонат глубоко в/м по 60 мг/кг/сут; в 1-й день вводят 1/4 дозы, во 2-й – 3/4 дозы, затем – в полной дозе. Курс лечения – 10–15 ин., повторный курс через 4–6 нед.

18.5.7. Трипаносомоз

Трипаносомоз африканский. В ран-

ней стадии: сурамин* в/в медленно 20 мг/кг (≤1 г) 1 р/нед; курсовая доза до 7 г. Эфлорнитин* в/в медлен-

но 100 мг/кг каждые 6 ч в течение 14 сут, далее по 300 мг/кг/сут 3–4 нед. На стадии поражения ЦНС: Меларсо- прол* в/в медленно 2–3,6 мг/кг (НД 0,36 мг/кг) 3 цикла по 3 дня с интер- валом 7 сут.

Трипаносомоз американский. Ни-

фуртимокс* взрослым п/о 8–10 мг/кг/сут в 3–4 приема в течение 3–4 мес. Детям

1–10 лет – 15 мг/кг/сут, 11–16 лет –

12,5 мг/кг/сут. Бензнидазол* взрослым п/о 5–7 мг/кг/сут в 2 приема в течение 1–3 мес; детям – 10 мг/кг/сут.

18.6. ВЫБОР ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ

18.6.1.Выбор препаратов для лечения инфекций

18.6.2.Выбор препаратов для профи- лактики инфекций

бронхообструкции (ОФВ1≥50%), редких обострениях (<4 р/год) и отсутствии дополнительных ФР1: амоксициллин,

амоксициллин/клавуланат, цефурок- сима аксетил, азитромицин, кларит- ромицин.

Б. При тяжелом течении у пациентов 65 лет и старше, частых (≥4 р/год) обострениях, выраженной бронхо- обструкции (ОФВ1<50%) и наличии дополнительных ФР11: амоксицил-

лин/клавуланат, левофлоксацин, мок- сифлоксацин, гемифлоксацин. При по- дозрении на И, вызванную P.aeruginosa (бронхоэктазы, постоянное отделение гнойной мокроты), – ципрофлоксацин, левофлоксацин, антисинегнойные β-лактамы (цефтазидим, цефепим, це- фоперазон/сульбактам, имипенем/цила- статин, меропенем, тикарциллин/кла- вуланат).

П внебольничная

А. Амбулаторно у пациентов в воз- расте до 60 лет без сопутствующих заболеваний2: п/о амоксициллин или макролид3.

Б. Амбулаторно у пациентов стар- ше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями: п/о β-лактам (амокси-

циллин/клавуланат, цефуроксима аксе- тил); хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

В. В стационаре, нетяжелое течение П: в/в, в/м β-лактам (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, ампицил- лин/сульбактам, цефуроксим, цефтри- аксон) + макролид3; в/в хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин). При стабилизации состояния возможен пе- реход на п/о прием препарата.

Г. В стационаре, тяжелое течение П:

в/в β-лактам (амоксициллин/клавула- нат, ампициллин/сульбактам, цефотак- сим, цефтриаксон, цефепим, карбапе- немы) + в/в макролид (эритромицин,

18.6.1. Выбор препаратов

для лечения инфекций		1 Хронические заболевания (СД, ХСН, ХПН,
И дыхательных путей		хронические заболевания печени), исто-
		щение, длительный прием ГК системно,
Обострение хронического бронхита		продолжительность заболевания >10 лет.
А. При нетяжелом течении у пациен-		2 ХОБЛ, СД, ХСН, ХПН, цирроз печени,
		истощение, алкоголизм, наркомания.
тов моложе 65 лет, без выраженной		3 Предпочтение следует отдавать макроли-
		дам с улучшенными фармакокинетически-
* В настоящее время не	зарегистрированы	ми свойствами (азитромицин, кларитроми-
в России.		цин, джозамицин).

Противомикробные и антигельминтные средства 661

азитромицин, кларитромицин, спира- мицин); в/в хинолон III–IV (левофлок- сацин, моксифлоксацин) или хинолон II (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорин III–IV (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим).

При подозрении на И, вызванную P.aeruginosa: в/в антисинегнойный β-лактам (цефтазидим, цефепим, ими- пенем, меропенем, тикарциллин/клаву- ланат) ± в/в аминогликозид II–III.

При подозрении на аспирацию: амок- сициллин/клавуланат, ампицил- лин/сульбактам, цефоперазон/сульбак- там, эртапенем, имипенем, меропенем, тикарциллин/клавуланат.

Легионеллезная П

Макролид (эритромицин, кларитроми- цин) ± рифампицин. Хинолон (лево- флоксацин, моксифлоксацин и др.).

Микоплазменная П

Макролид. Доксициклин. Хинолон III– IV (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Хламидийная П

Макролид. Доксициклин. Хинолон III– IV (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Типичная П у детей 1–6 мес: в/в,

п/о амоксициллин/клавуланат, в/в це- фотаксим, цефепим, карбапенемы.

Атипичная П у детей 1–6 мес: мак-

ролид, при подозрении на пневмоци- стоз – ко-тримоксазол.

Типичная неосложненная П у де-

тей 6 мес–15 лет: п/о амоксициллин, при аллергии к β-лактамам – мак- ролид.

Атипичная неосложненная П у де-

тей 6 мес–15 лет: п/о макролид, при неясности характера П – макролид + амоксициллин.

Осложненная П у детей 6 мес–

15 лет: в/в амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон с переходом на п/о прием препарата (амоксициллин/клавуланат, цефурок- сима аксетил) при снижении темпе- ратуры тела.

Абсцесс, гангрена легкого

Ингибиторозащищенный β-лактам (амоксициллин/клавуланат, ампицил- лин/сульбактам, цефоперазон/суль- бактам, тикарциллин/клавуланат); цефалоспорин III–IV (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим

и др.) + метронидазол; хинолон II– IV (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол; имипенем, меропенем, эртапенем.

П нозокомиальная (госпитальная)

А. В отделениях общего профиля, без ФР4 и ранняя (первые 4 сут ИВЛ) вен- тиляторассоциированная П: амокси-

циллин/клавуланат, ампициллин/суль- бактам; цефалоспорин III цефотаксим, цефтриаксон; при подозрении на И, вызванную MRSA, – линезолид, ванко- мицин; хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Б. Поздняя (после 4 сут ИВЛ) вен- тиляторассоциированная П в ОИТ или в отделении общего профиля при наличии ФР4: цефалоспорин III–IV (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, цефепим); при подозрении на И, вы- званную MRSA, – линезолид, ванкоми- цин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, карбапенем (меропенем, имипенем, дорипенем); тикарциллин/клавула- нат. При подозрении на И, вызванную P.aeruginosa, все вышеперечисленные антисинегнойные ЛС можно комбини- ровать с амикацином.

Грипп птиц у людей

Осельтамивир. Занамивир.

Пандемический грипп А (HINI)

Осельтамивир. Занамивир.

И ЛОР-органов

Стрептококковый фарингит, вы-

званный β-гемолитическим стрепто- кокком группы А: феноксиметилпени- циллин, амоксициллин, при аллергии на β-лактамы – макролид (эритроми- цин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин), клиндамицин.

Отит средний острый

Амоксициллин5 , амоксициллин/клаву- ланат, ампициллин/сульбактам. Цефу-

4ФР: недавняя абдоминальная операция, аспирация – анаэробы; кома, ЧМТ, СД, ХПН, грипп, в/в наркоманы – S. aureus; ГК в больших дозах, цитостатики, ней-

тропения – Legionella spp., P.aeruginosa,

Aspergillus spp.; длительное пребывание в ОИТ, лечение ГК, АБС, бронхоэктазы,

муковисцидоз – P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.

5Можно использовать ампициллин.

662 Противомикробные и антигельминтные средства

роксима аксетил. Цефтриаксон. Азит- ромицин.

Синусит

Амоксициллин. Амоксициллин/кла- вуланат. Ампициллин/сульбактам. Цефуроксима аксетил. Азитромицин, кларитромицин. Левофлоксацин, мок- сифлоксацин, гемифлоксацин.

Эпиглоттит

Амоксициллин/клавуланат, ампицил- лин/сульбактам. Цефотаксим. Цефт- риаксон.

И полости рта

Амоксициллин5, амоксициллин/клаву- ланат, ампициллин/сульбактам. Эрит- ромицин, спирамицин. Линкозамид. Доксициклин.

И мочеполовой системы

Бессимптомная бактериурия у бе- ременных

Фосфомицина трометамол, амоксицил- лин/клавуланат, цефуроксима аксетил, цефиксим п/о 7 сут.

Цистит

Острый неосложненный. Хинолон II– III (норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) 3 сут. Фосфомицина трометамол однократно. Нитрофуран- тоин п/о 7 сут.

Острый осложненный. Хинолон II– III (норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин), нитрофурантоин п/о 7 сут.

Убеременных. Фосфомицина тромета- мол однократно, амоксициллин/клаву- ланат, цефуроксима аксетил, цефиксим 7 сут.

Рецидивирующий. Хинолон II–III (нор-

флоксацин, ципрофлоксацин), нитрофу- рантоин 0,05 г, ко-тримоксазол 0,24 г на ночь в течение нескольких месяцев или однократно после полового акта.

Удетей (острый, обострение рециди-

вирующего): амоксициллин/клавуланат п/о, нитрофурантоин п/о 7 сут, фосфо- мицина трометамол однократно.

Пиелонефрит

Острый (в стационаре). Хинолон II– III (ципрофлоксацин, левофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампи- циллин/сульбактам в/в с переходом на прием п/о, цефуроксим, цефотак- сим, цефтриаксон, цефепим в/в 10–14

(неосложненный), ≥14 сут (осложнен- ный).

Острый, обострение хронического

(абулаторно). Хинолон II–III (цип-

рофлоксацин, левофлоксацин), амок- сициллин/клавуланат п/о 10–14 сут. Цефуроксима аксетил, цефиксим.

Острый у беременных. Амоксицил-

лин/клавуланат, ампициллин/сульбак- там, цефуроксим, цефотаксим, цеф- триаксон, цефепим в/в с переходом на прием п/о 10–14 сут.

Гнойный карбункул, абсцесс, апостема- тозный пиелонефрит. Ципрофлокса-

цин, левофлоксацин, амоксициллин/кла- вуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем, меропенем в/в 21–28 сут.

При подозрении на MRSA – ванкоми-

цин, линезолид.

У детей (острый, обострение рециди-

вирующего): в/в амоксициллин/кла- вуланат, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим с переходом на п/о прием препарата (амоксицил- лин/клавуланат, цефуроксима аксетил, цефиксим) при снижении температуры тела; общий курс 14 сут с последующим противорецидивным лечением (ко-три- моксазол, нитрофурантоин п/о).

Бактериальный простатит

Острый. Левофлоксацин, ципрофлок- сацин, ко-тримоксазол п/о. Курс 14– 28 сут.

Хронический. См. выше. Курс

4–6 нед.

Эпидидимит, орхит, орхоэпиди- димит

Возраст<35 лет. Левофлоксацин, офлоксацин п/о 10 сут, цефтриаксон в/м однократно + макролиды, докси- циклин п/о 10 сут.

Возраст>35 лет. Нетяжелый (амбу-

латорно). Хинолоны II–III (левофлок- сацин, офлоксацин), ко-тримоксазол

п/о 28 сут. Тяжелый (в стационаре).

Хинолоны II–III, цефотаксим, цефтри- аксон в/в или в/м, затем хинолоны II–III или цефиксим п/о.

И, передаваемые половым путем

Гонорея

Цефтриаксон. Цефиксим. Спектино- мицин. Хинолон (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и др.),

Противомикробные и антигельминтные средства 663

но в ряде регионов России отмечается резкий рост резистентности (>50%) гонококков.

При острой И АБС вводят однократно. При диссеминированной И 7-дневный курс цефалоспоринов III, хинолонов, спектиномицина. Спектиномицин нель- зя применять при фарингеальной фор- ме гонореи.

Сифилис

Бензилпенициллина новокаиновая соль, бензатина бензилпенициллин. При аллергии к пенициллину – азит- ромицин.

Нейросифилис

Бензилпенициллин, цефтриаксон.

Уретрит неустановленной этио- логии (негонококковый, нехлами- дийный)

Доксициклин, макролид6 + ципрофлок- сацин, офлоксацин, левофлоксацин.

Уретрит хламидийный

Доксициклин, макролид6.

Уретрит трихомонадный

Метронидазол, орнидазол, тинидазол.

Воспалительные заболевания ор- ганов малого таза у женщин (эн- дометрит, сальпингит, тубоова- риальный абсцесс)

А. При нетяжелом течении – АБС п/о:

амоксициллин/клавуланат + доксицик- лин, макролид (азитромицин и др.); доксициклин, макролид + метронида- зол, орнидазол; хинолон II–III (ципро- флоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и др.) + метронидазол, орнидазол, линкозамид.

Б. При тяжелом течении – АБС па-

рентерально: амоксициллин/клавула- нат, ампициллин/сульбактам, цефо- перазон/сульбактам + доксициклин, макролид; цефалоспорин III–IV + док- сициклин, макролид + метронидазол; карбапенем (имипенем, меропенем, эртапенем) + доксициклин, макролид.

Вагинит

Трихомонадный: метронидазол, орни- дазол.

Кандидозный: клотримазол, натамицин местно, флуконазол п/о.

6 Курс при применении доксициклина 14 сут, азитромицина – 3 сут (или 1 г однократно при хламидийном уретрите), других макролидов – 7–14 сут.

Бактериальный вагиноз

Метронидазол, орнидазол п/о, местно; клиндамицин п/о, местно.

И ЦНС

Менингит неустановленной этио- логии

При подозрении на менингококковую И перед транспортировкой в стационар необходимо ввести в/м, в/в пациенту старше 10 лет 2 млн ЕД пенициллина, ребенку 1–10 лет – 1 млн ЕД; при ал- лергии на β-лактамы – хлорамфеникол в дозе 0,05 г/кг.

А. У детей до 3 мес: ампициллин +

цефотаксим.

Б. У детей от 3 мес до 5 лет: цефт-

риаксон, цефотаксим, ампициллин, хлорамфеникол.

В. У детей старше 5 лет и взрослых:

цефтриаксон, цефотаксим, бензилпе- нициллин.

Г. После нейрохирургических опе-

раций: цефтазидим или цефепим + ванкомицин7, линезолид; меропенем; ципрофлоксацин + ванкомицин или линезолид.

Менингит, вызванный N.meningitidis (менингококковый)

Бензилпенициллин. Цефтриаксон. Хло- рамфеникол.

Менингит, вызванный S.pneumoniae (пневмококковый)

Бензилпенициллин. Цефтриаксон. Цефотаксим. Ванкомицин + рифам- пицин.

Менингит, вызванный H.influenzae

Цефтриаксон, цефотаксим. Ампицил- лин. Фторхинолоны. Меропенем.

Менингит, вызванный L.monocytogenes

Ампициллин, бензилпенициллин, ко-тримоксазол.

Менингит, вызванный S.aureus, S.epidermidis

Оксациллин, ванкомицин ± рифам- пицин.

7 При выделении стафилококков режим АБ-терапии может быть скорректирован с учетом их чувствительности. Альтерна- тивные АБС: оксациллин, рифампицин, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, офлок- сацин.

664 Противомикробные и антигельминтные средства

Менингит, вызванный грибами рода Candida

Флуконазол.

И с преобладающей неврологической симптоматикой

Столбняк

Целесообразность назначения антибио- тиков не доказана. О введ. Ig человека противостолбнячного и сыворотки про- тивостолбнячной см. в прил. 11, 12.

Ботулизм

Сыворотки противоботулинические ти- пов А, В, Е лошадиные очищенные концентрированные жидкие в/в – см. прил. 12. Ампициллин, хлорамфеникол. Противопоказаны аминогликозиды, тетрациклин.

И кожи и мягких тканей

Фурункулы/карбункулы

Оксациллин. Амоксициллин/клавула- нат. Цефалексин. Бацитрацин+неоми- цин. Мупироцин.

При аллергии к β-лактамам: линкоз- амид, эритромицин, линезолид, фузи- довая кислота.

Системная антибиотикотерапия целесо- образна при наличии множественных очагов, локализации на лице, у паци- ентов с иммунодефицитом.

Угревая сыпь

Доксициклин. Эритромицин. Бацитра- цин+неомицин.

Системная антибиотикотерапия по- казана при тяжелом рецидивирую- щем течении. В остальных случаях целесообразно местное назначение АБС (тетрациклины и др.) или изо- третиноина.

Импетиго

А. При ограниченном процессе: бацитра-

цин+неомицин, эритромицин, мупиро- цин, фузидовая кислота местно.

Б. При распространенном поражении:

оксациллин, цефалексин, амоксицил- лин/клавуланат, макролиды п/о.

Рожа

Феноксиметилпенициллин, бензилпе- нициллин. Амоксициллин/клавула- нат. Макролиды. Цефалоспорины I. Линкомицин.

Эритразма

Эритромицин. Доксициклин.

Эризипелоид

Феноксиметилпенициллин. Доксицик- лин. Клиндамицин. Эритромицин.

Целлюлит

Амоксициллин/клавуланат. Клинда- мицин.

Диабетическая стопа

А. При ограниченном поражении:

амоксициллин/клавуланат, ампицил- лин/сульбактам.

Хинолон II–III (ципрофлоксацин, лево- флоксацин + линкозамид, метронида- зол. Моксифлоксацин).

Б. При тяжелом поражении, бакте-

риемии: тикарциллин/клавуланат. Ими- пенем, меропенем, эртапенем. Хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин + мет- ронидазол, линкозамид. Цефалоспо- рин III–IV + метронидазол. Цефопера- зон/сульбактам.

Послеоперационная раневая И (без сепсиса)

А. После операций на ЖКТ и малом тазу: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Тикарцил- лин/клавуланат. Цефалоспорин III–IV + метронидазол. Линкозамид + амино- гликозид. Цефоперазон/сульбактам. Хи- нолон II–III (ципрофлоксацин, офлокса- цин, левофлоксацин) + метронидазол, линкозамид. Имипенем, меропенем, эртапенем.

Б. После других операций: цефало-

спорин I–II. Цефалоспорин III–IV (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим). Амоксициллин/клавуланат, ампицил- лин/сульбактам. Хинолон II (ципро- флоксацин, офлоксацин). Имипенем, меропенем, эртапенем.

Интраабдоминальные И

Перитонит

Амоксициллин/клавуланат, ампицил- лин/сульбактам. Цефоперазон/суль- бактам. Тикарциллин/клавуланат. Цефалоспорин III–IV + метронида- зол. Хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлок- сацин + метронидазол. Моксифлокса- цин. Имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем.

Противомикробные и антигельминтные средства 665

Перитонит при перитонеальном диа-

лизе: ванкомицин8 + аминогликозид, цефтазидим, ципрофлоксацин.

Холецистит/холангит

Амоксициллин/клавуланат, ампицил- лин/сульбактам. Хинолон II–III (ципро- флоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин + метронидазол. Цефо- перазон, цефотаксим + метронидазол. Цефоперазон/сульбактам. Тикарцил- лин/клавуланат. Имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем.

Панкреонекроз, абсцесс ПЖ

Имипенем, меропенем, дорипенем, тикарциллин/клавуланат. цефопера- зон/сульбактам. Цефалоспорин III–IV, хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлок- сацин, пефлоксацин), левофлоксацин + метронидазол.

Желудочно-кишечные И

Пищевая токсикоинфекция

Основные лечебные мероприятия на- правлены на регидратацию и дезин- токсикацию. АБС не показаны.

Гастрит острый

АБС не показаны.

Язва желудка или двенадцати- перстной кишки (эрадикация

H.pylori)

Амоксициллин + кларитромицин + ИПН (омепразол и др.). Амоксициллин + метронидазол + ИПН. При неэффек- тивности: кларитромицин, амоксицил- лин + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат + ИПН.

Диарея путешественников

Хинолоны II (ципрофлоксацин, нор- флоксацин, рифаксимин, ко-тримокса- зол + лоперамид.

Псевдомембранозный колит, вы-

званный C.difficile

Метронидазол п/о. Ванкомицин п/о.

Энтероколит, вызванный C.jejuni (энтерит)

Ципрофлоксацин. Эритромицин.

Иерсиниоз

При энтероколите, вызванном Y.enterocolitica: ципрофлоксацин, доксициклин, цефтриаксон.

Псевдотуберкулез

При мезадените антибиотики не по- казаны.

При генерализованной И: ципрофлокса-

цин 10 сут. Тетрациклин, доксициклин. Ампициллин, хлорамфеникол.

Шигеллез (дизентерия)

Хинолон II (ципрофлоксацин, норфлок- сацин), фуразолидон, азитромицин. У детей – азитромицин, налидиксовая кислота, цефиксим, цефотаксим, цефт- риаксон.

Эшерихиоз

При холероподобном течении – регид-

ратационная терапия в/в, п/о.

При дизентириеподобном течении –

хинолоны II (ципрофлоксацин, офлокса- цин, пефлоксацин и др.), цефтриаксон, ко-тримоксазол.

При энтерогеморрагическом вариан-

те: симптоматическая терапия, АБС не показаны.

Сальмонеллез

При гастроинтестинальной форме –

антибиотикотерапия не показана.

При генерализованной форме: ципро-

флоксацин, цефотаксим, цефтриаксон.

Брюшной тиф, паратиф А, па- ратиф Б

Цефтриаксон, цефепим, ципрофлок- сацин.

Холера

Ципрофлоксацин. Доксициклин.

И костей и суставов

Артрит бактериальный острый

Оксациллин ± аминогликозид. Цефа- золин ± аминогликозид. Амоксицил- лин/клавуланат, ампициллин/сульбак- там. Хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Артрит послеоперационный, пост- инъекционный или после протези- рования

8 При выделении штаммов стафилококков, чувствительных к метициллину, показано назначение оксациллина или цефалоспо- рина I–II. При выделении метицилли- норезистентных штаммов альтернативой гликопетидам могут быть (с учетом чув- ствительности) фузидовая кислота, рифам- пицин, ко-тримоксазол, линезолид.

Ванкомицин, линезолид + ципрофлок- сацин. Хинолон II + рифампицин, фу- зидовая кислота.

Остеомиелит

Оксациллин, цефазолин ± аминогли- козид. Линкозамид ± аминогликозид. Хинолон II–III (ципрофлоксацин, пеф-

666 Противомикробные и антигельминтные средства

локсацин, офлоксацин, левофлокса- цин) + рифампицин. При подозрении на MRSA – линезолид, ванкомицин.

Остеомиелит посттравматиче- ский, послеоперационный

Хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлок- сацин, левофлоксацин) + рифампицин, ванкомицин, линкозамид, линезолид. Тикарциллин/клавуланат. Имипенем.

И ССС

Бактериальный эндокардит не- установленной этиологии

А. Нативный клапан: бензилпени-

циллин, ампициллин + гентамицин. Ванкомицин + гентамицин.

Б. Искусственный клапан: оксациллин,

цефазолин + гентамицин. Ванкомицин + гентамицин + рифампицин.

В. У в/в наркоманов: оксациллин,

цефазолин + гентамицин, ванкомицин + гентамицин.

Бактериальный эндокардит уста- новленной этиологии

А. Зеленящие стрептококки: бензил-

пенициллин + гентамицин, стрепто- мицин. Цефтриаксон + гентамицин. Ванкомицин9.

Б. Enterococcus spp.: бензилпенициллин,

ампициллин + гентамицин, стрептоми- цин. Ванкомицин + гентамицин. Ампи- циллин/сульбактам, амоксициллин/кла- вуланат10 + гентамицин.

В. S.aureus, чувствительные к мети-

циллину: оксациллин, цефазолин + ген- тамицин. Амоксициллин/клавуланат10, ампициллин/сульбактам + гентамицин + рифампицин11. Ванкомицин + гентами- цин. Ципрофлоксацин + рифампицин11.

Г. MRSA и S.epidermidis: даптомицин,

ванкомицин.

Д. S.pneumoniae, S.pyogenes и иные стрептококки: бензилпенициллин, цефтриаксон, ванкомицин.

Е. Enterobacteriaceae: цефтриаксон, це-

фотаксим, цефепим + гентамицин, ами- кацин. Имипенем. Ципрофлоксацин.

9При выделении штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину или при аллергии к пенициллинам.

10При выделении штаммов, продуцирую- щих β-лактамазы.

11При вовлечении в процесс ЦНС, персисти- рующей бактериемии, наличии метастати- ческих очагов, а также у в/в наркоманов.

Риккетсиозы

и бактериальные зоонозы

Сыпной тиф эпидемический и ре- цидивный

Тетрациклин. Доксициклин. Хлорам- феникол. Курс – 2 сут после нормали- зации температуры тела.

Клещевой боррелиоз (болезнь Лай- ма)

А. Препараты выбора при ранней И (мигрирующая эритема): доксицик- лин, амоксициллин п/о, цефиксим п/о, цефтриаксон в/в или в/м. Курс –

20–30 сут.

Б. На второй стадии (диссеминирован- ная И) выбор антибиотиков определя- ется органными поражениями:

Кардит Препараты выбора: цефтриаксон,

цефотаксим, бензилпенициллин в/в 20 млн ЕД/сут в 4 введ. Альтер-

нативные препараты: доксициклин,

амоксициллин п/о. Курс – 14–30 сут.

Артрит Препараты выбора: доксициклин,

амоксициллин п/о. Альтернативные препараты: цефтриаксон, бензилпе- нициллин в/в 20 млн ЕД/сут в 4 введ.

Курс – 14–30 сут (парентерально), 30– 60 сут (п/о).

Менингит Препарат выбора: цефтриаксон. Аль-

тернативный препарат: бензилпени-

циллин в/в 20 млн ЕД/сут в 4 введ. Курс – 14–30 сут.

Паралич лицевого нерва Препараты выбора: доксициклин, амоксициллин п/о. Альтернатив- ный препарат: цефтриаксон в/в, в/м.

Курс – 20–30 сут.

Клещевые пятнистые лихорадки

(клещевой риккетсиоз Северной Азии, Марсельский риккетсиоз, крысиный сыпной тиф, блошиный риккетсиоз)

Тетрациклин. Доксициклин. Хлорам- феникол. Эритромицин.

Курс – 5–7 сут (до нормализации тем- пературы тела).

Лихорадка Ку (коксиеллез, рик- кетсиоз Ку)

Тетрациклин. Доксициклин.

Курс – 7–10 сут. При хронических фор- мах и осложнениях: длительные по-

вторные курсы 2–3 АБС – тетрациклин, рифампицин, хлорамфеникол, ципро- флоксацин, ко-тримоксазол.

Противомикробные и антигельминтные средства 667

Сибирская язва	вир п/о 2 г/сут ≥10 сут, валацикловир
Препарат выбора: ципрофлоксацин	п/о 2 г/сут в 2–3 приема в течение
в/в, а далее п/о; доксициклин п/о,	7 сут, фамцикловир п/о 1 г/сут в 2 прие-
бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД	ма в течение 7 сут. При опоясывающем
в 4–6 введ. Курс – 6 нед.	герпесе: ацикловир 30 мг/кг/сут в/в или
Бруцеллез	4 г/сут (0,8 г 5 раз) п/о ≥10 сут; вала-
Препараты выбора: доксициклин п/о +	цикловир п/о 3 г/сут в 3 приема в те-
стрептомицин в/м. Альтернативные	чение 7 сут; фамцикловир п/о 1,5 г/сут
препараты: доксициклин п/о + ри-	в 3 приема в течение 7 сут. При по-
фампицин; ко-тримоксазол п/о + ри-	ражении ЦНС, глазного нерва, вис-
фампицин п/о, стрептомицин в/м.	церальных органов и диссеминирован-
Курс – 3–6 нед. При бруцеллезе, ослож-	ной И: ацикловир в/в по 36 мг/кг/сут
ненном эндокардитом и/или менин-	≥10 сут.
гитом: комбинация из 3 препаратов	Пневмоцистоз
длительно.	Ко-тримоксазол п/о, в/в из расчета
Туляремия	по 20 мг/кг/сут (по триметоприму)
Препарат выбора: стрептомицин в/в,	в 3–4 приема (резервная комбинация –
в/м. Альтернативный препарат: ген-	дапсон 0,1 г/сут + триметоприм) 14 сут,
тамицин в/в, при менингите – в со-	при ВИЧ-И – 21 сут. При наличии
четании с хлорамфениколом в/в по	одышки необходимо сопутствующее
0,05–0,1 г/кг/сут. Курс – 10–14 сут.	назначение ГК.
	Кандидоз
Сепсис	При локализованных поражениях кожи:
Начальная эмпирическая терапия	ПГС д/нар. прим. (бифоназол, изокона-

Амоксициллин/клавуланат, ампицил- зол, кетоконазол, клотримазол, мико-

лин/сульбактам + аминогликозид. Це-	назол, эконазол, нистатин, натамицин,
фалоспорин III–IV + аминогликозид.	нафтифин, амфотерицин В, циклопи-
Цефоперазон/сульбактам. Хинолоны	рокс) в течение 7–14 сут; флуконазол
II (ципрофлоксацин, пефлоксацин,	по 150 мг 1 р/нед в течение 2 нед;
офлоксацин). Тикарциллин/клавула-	кетоконазол по 400 мг/сут в течение
нат. Имипенем, меропенем, эртапе-	7–14 сут.
нем.	При локализованных поражени-
Также применяют Ig для в/в введ.	ях слизистых оболочек: флукона-
(см. прил. 11).	зол 100 мг/сут в течение 3–14 сут;
Послеродовый	ПГС д/местн. прим.: нистатин (сусп.
Цефалоспорин III–IV + метронидазол,	100 000 ЕД/мл по 5–10 мл 4 р/сут),
линкозамид. Амоксициллин/клавула-	леворин (сусп. 20 000 ЕД/мл по 10–
нат, ампициллин/сульбактам + ами-	20 мл 3–4 р/сут), натамицин (сусп.
ногликозид. Цефоперазон/сульбактам.	2,5% по 1 мл 4–6 р/сут), клотримазол
Тикарциллин/клавуланат. Имипенем,	(р-р 1% по 1 мл 4 р/сут) или амфотери-
меропенем, эртапенем.	цин В (сусп. 100 мг/мл по 1 мл 4 р/сут)
Катетероассоциированный	в течение 7–14 сут; антисептические
Ванкомицин, даптомицин.	средства: гексэтидин (р-р 0,1%, спрей
После спленэктомии	0,2%) в течение 7–14 сут. При неэффек-
Бензилпенициллин, цефотаксим, цеф-	тивности лечения флуконазолом – уве-
триаксон.	личение его дозы до 200 мг/сут, поли-
	еновые ПГС д/местн. прим. (нистатин,
Оппортунистические И	леворин, натамицин, амфотерицин В)
ЦМВ-И	или итраконазол по 200–400 мг/сут. При
Ганцикловир в/в по 10–15 мг/кг/сут	резистентном к другим ПГС кандидозе:
2–3 нед, затем (до рецидива) 5 мг/кг/сут	в/в амфотерицин В по 0,3 мг/кг/сут
в/в и по 1 г 3 р/сут п/о.	в течение 3–7 сут.
Герпетическая И При поражениях	При кандидозе пищевода, бронхов, лег-
кожи и слизистых оболочек, вызван-	ких: флуконазол по 100–200 мг/сут в те-
ных вирусом простого герпеса: ацикло-	чение 14–28 сут; итраконазол по 200–

668 Противомикробные и антигельминтные средства

	400 мг/сут по 100–200 мг/сут в течение	18.6.2. Выбор препаратов
	14–28 сут; кетоконазол по 200–400 мг/сут	для профилактики инфекций
	в течение 14–28 сут; в/в амфотери-
	цин В по 0,3–0,7 мг/кг/сут в течение	АБС, применяемые перед оперативными
	14–28 сут – при рефрактерном к другим	вмешательствами, даны в табл. 18-5.
	ПГС кандидозе.
	При генерализованном (инвазивном)	Профилактика ревматизма
	кандидозе: каспофунгин в/в 70 мг	Первичная: бензатина бензилпеницил-
	в 1-е сутки, далее в/в по 50 мг/сут	лин детям старше 8 лет и взрослым
	≥14 сут; вориконазол в/в в насыщаю-	1,2 млн ЕД 1 р/мес, детям до 8 лет –
	щей дозе 6 мг/кг 2 р/сут, затем в ПД	600 тыс.ЕД 1 р/мес.
	4 мг/кг в/в 2 р/сут; амфотерицин В 0,6–	Вторичная (ревматизм в анамнезе):
	1,0 мг/кг/сут в/в 10–14 сут. Поддержи-	бензатина бензилпенициллин детям
	вающая терапия (при поражениях	старше 8 лет и взрослым 1,2 млн ЕД
	ЦНС проводится пожизненно): флуко-	1 р/мес, детям до 8 лет – 600 тыс.ЕД
	назол 0,2–0,4 г/сут, амфотерицин В 0,6–	1 р/мес. Феноксиметилпенициллин
	1 мг/кг 1–3 р/нед в/в, итраконазол	0,25 г 2 р/сут. Эритромицин 0,25 г
	0,2–0,4 г/сут.	2 р/сут. Длительность: при наличии
	Аспергиллез	кардита – 10 лет, до наступления воз-
	Амфотерицин В 1,0–1,5 мг/кг/сут	раста 25 лет; без кардита – 5 лет или
	до суммарной дозы 2,0–4,0 г, затем ит-	до наступления возраста 18 лет.
	раконазол 0,4 г/сут в течение 2–6 мес;
	у клинически стабильных пациентов –	Профилактика эндокардита
	итраконазол 0,6 г/сут в течение 4 сут,	при стоматологических
	затем 0,4 мг/сут в течение 2–6 мес. При	процедурах
	инвазивном аспергиллезе: амфотери-	Амоксициллин: взрослым п/о 2 г за 1 ч
	цин В 3,0–5,0 мг/кг/сут, каспофунгин	до вмешательства, детям – 50 мг/кг.
	в/в 70 мг в 1-е сутки, далее в/в по	При невозможности приема п/о – ам-
	50 мг/сут; вориконазол в/в в насы-	пициллин в/в взрослым 2 г за 30 мин
	щающей дозе 6 мг/кг 2 р/сут, затем	до вмешательства, детям – 50 мг/кг.
	в/в в ПД 4 мг/кг 2 р/сут. Профилак-	При аллергии к пенициллину – клин-
	тика рецидива проводится при каждом	дамицин взрослым п/о 0,6 г за 1 ч
	последующем курсе цитостатической	до вмешательства, детям – 20 мг/кг
	терапии: амфотерицин В 1 мг/кг через	или азитромицин либо кларитроми-
	день с начала до завершения периода	цин: взрослым п/о 0,5 г за 1 ч до вме-
	нейтропении (>1,0•109/л); итраконазол	шательства, детям – 15 мг/кг. При
	0,4 г/сут с начала цитостатической те-	АР на пенициллин и невозможности
	рапии до завершения периода нейтро-	приема п/о – клиндамицин в/в взрос-
	пении (>1,0•109/л); гранулоцитарный	лым 0,6 г за 30 мин до вмешательства,
	или гранулоцитарно-макрофагальный	детям – 20 мг/кг.
	колониестимулирующие факторы в пе-
	риоде нейтропении.
	Токсоплазмоз	18.7. ДОЗЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬ-
	Комбинация пириметамина (0,05 г/сут)	НЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ДЕТЕЙ
	и сульфадиазина (1 г/сут) одновременно
	с фолиевой кислотой (для профилактики	См. табл. 18-6.
	нежелательных реакций). Доксициклин
	п/о в первые 2 дня по 100 мг 2 р/сут,
	с 3-го по 10-й день – по 100 мг 1 р/сут;	18.8. АНТИГЕЛЬМИНТНЫЕ
	метронидазол по 250 мг 3 р/сут в те-	СРЕДСТВА
	чение 10 сут. Спирамицин взрослым
	п/о по 3 млн ЕД 2 раза в течение 10–	18.8.1. Нематодозы
	14 сут, детям – по 1,5 млн ЕД/10 кг МТ/сут	18.8.2. Трематодозы
	в 3–4 приема.	18.8.3. Цестодозы

Противомикробные и антигельминтные средства 669

Таблица 18-5. АБ-профилактика в хирургии

Вид операции	Рекомендуемое АБС	Доза для взрослого
			перед операцией1
Искусственный клапан,	Оксациллин +	2	г в/в
аортокоронарное шунтирование,	Гентамицин	2	мг/кг в/в
операции на открытом сердце	Цефазолин	1–2 г в/в3
	Цефуроксим	1,5		г в/в3
	Клиндамицин2	0,6		г в/в
	Ванкомицин3	1	г в/в
Пищевод, желудок,	Высокий риск5	1,2		г в/в
двенадцатиперстная кишка	Амоксициллин/клавуланат
	Гентамицин +	5	мг/кг в/в
	Метронидазол	0,5		г в/в
	Цефазолин	1	г в/в
	Цефуроксим	1,5		г в/в
	Кларитромицин	0,5		г в/в
Желчевыводящие пути	Высокий риск6	1,2		г в/в
	Амоксициллин/клавуланат
	Цефазолин	1	г в/в
	Цефуроксим	1,5		г в/в
Толстая кишка	П/о:
Плановые		1	г
	Канамицин или
	Гентамицин +	1	г
	Эритромицин7
	Парентерально:	1,2		г в/в
	Амоксициллин/клавуланат
	Цефазолин +	1	г в/в
	Метронидазол	0,5		г в/в
	Цефуркосим +	1,5		г в/в
Экстренные	Метронидазол	0,5		г в/в
	См. плановые. Парентерально	То же
Кишечная непроходимость	См. плановые. Парентерально	То же
Тяжелая травма	Бензилпенициллин +	1,2–2,4 г в/в
(в течение первых 4 ч)	Гентамицин +	3–5 мг/кг в/в
	Метронидазол	0,5		г в/в
	Амоксициллин/клавуланат	1,2		г в/в
Аппендэктомия	Амоксициллин/клавуланат	1,2		г в/в
(аппендикс без перфорации)
Мочеполовой тракт:	Высокий риск8	1,2		г в/в
трансуретральная резекция	Амоксициллин/клавуланат
предстательной железы,	Ципрофлоксацин2	0,5		г в/в (во время
ударно-волновая литотрипсия		премедикации)
Вагинальная или абдоминальная	Амоксициллин/клавуланат	1,2		г в/в
гистерэктомия	Цефазолин +	1	г в/в
	Метронидазол	0,5		г в/в
	Клиндамицин2	0,6		г в/в
Кесарево сечение	Высокий риск9	То же
(после пережатия пуповины)	См. гистерэктомия
Аборт	I триместр, высокий риск10	2	млн ЕД в/в
	Бензилпенициллин
	Доксициклин11	0,3		г п/о
	II триместр	1	г в/в
	Цефазолин
	Амоксициллин/клавуланат	1,2		г в/в
Голова и шея (с нарушением	Амоксициллин/клавуланат	1,2		г в/в
целостности слизистой оболочки	Цефуроксим +	1,5		г в/в
синусов, носовой, ротовой	Метронидазол	0,5		г в/в
полостей, глотки)	Цефазолин +	1	г в/в
	Метронидазол	0,5		г в/в
	Клиндамицин	0,6		г в/в
Нейрохирургия	Цефазолин,	1	г в/в
Краниотомия	Ванкомицин3	1	г в/в
Офтальмология	Гентамицин, тобрамицин,	Многократное
	неомицин–дексаметазон–	местное кап.
	полимиксин В	введ. в течение
	Цефазолин	2–24 ч 0,1 г
		Субконъюнктивально
		после процедуры