252 Психиатрия и наркология

ские состояния, сопровождающиеся тревогой .

Противопоказания. См. выше, «Хлор-

промазин», Де.

Побочные эффекты, предостереже-

ния. См. «Хлорпромазин», дает мень- ший седативный эффект; ЭР (особенно острые дистонии и акатизия) выражены сильнее; АрГ и холиноблокирующие побочные эффекты редки. У пожилых не рекомендуют.

Дозы и применение. Назначают

в/м однократно с интервалом 2–4 нед. НД 12,5–25 мг, при необходимости дозу повышают до 75–100 мг.

■Модитен депо (Bristol-Myers Squibb S.r.L., Италия; KRKA d.d., Словения),

р-р для в/м введ. масляный, 25 мг/мл

(амп.), 1 мл.

Рисперидон конста [I, II]

Конста – депонированная л.ф. риспе- ридона, сочетает в себе преимущества атипичного АПС и препарата пролонг. действия, что позволяет существенно улучшить качество лечения больных на этапах долечивающей и противо- рецидивной терапии. В специальных микросферах рисперидон диспергирован в специфическом биодеградирующем полимере, обладающем способностью равномерно высвобождать ЛС в течение нескольких недель и без остатка разру- шаться и выводиться из организма.

Показания. Лечение и профилактика обострений Ш и шизоаффективного расстройства (при эффективности рис- перидона) .

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения, взаимо-

действие. См. выше, «Рисперидон». У больных, ранее не получавших риспе- ридон, следует до начала лечения опре- делить индивидуальную переносимость л.ф. п/о. Консту нельзя смешивать или разводить никакими другими ЛС или растворителями, кроме специального растворителя, содержащегося в уп.

Дозы и применение. При переводе с табл. л.ф. рисперидона на консту сле- дует учитывать, что при суточной дозе препарата <4 мг больному следует на- значить пролонг. л.ф. в дозе 25 мг каж- дые 2 нед. Решение о повышении дозы принимают через ≥4 нед от начала ле-

чения констой, что связано с фармакоки- нетическими особенностями ЛС, эффект которого развивается через 3 нед после ин. По этой же причине после 1-й ин. больной продолжает прием рисперидо- на в табл. или р-ре в полной суточной дозе в течение еще 3 нед, а затем табл.

втечение 1–2 нед постепенно отменя- ют. Если больной ранее не принимал рисперидон, терапию следует начинать с приема п/о 2 мг, а затем 4 мг препа- рата в табл. При хорошей переносимости на 3-й день делают ин. конста 25 мг, продолжая прием табл. еще в течение ≥3 нед. При необходимости увеличения дозы консты аналогично периоду начала терапии больному на 3-недельный срок после ин. назначают дополнительно рисперидон в табл. в дозе до 4 мг/сут, т.е. до начала действия более высокой

дозы консты. Постоянная Cпл ЛС дости- гается через 4 ин. Производят глубокие в/м ин. 1 р/2 нед. Взрослые: НД 25 мг 1 р/2 нед. Максимальная доза 50 мг 1 р/2 нед. При ПеН и ПочН: если больной хорошо переносит рисперидон в табл.

вдозе 2 мг/сут, ему можно вводить 25 мг консты каждые 2 нед.

■Рисполепт конста (Alkermes Controlled Therapeutics II, США); пор. д/приг. сусп.

для в/м введ. пролонг. дейст. (флак.), 25, 37,5 и 50 мг.

5.2.2. Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства

5.2.2.1.Анксиолитики (транквили- заторы)

5.2.2.2.Снотворные средства (гипно-

тики)

Анксиолитики уменьшают выражен- ность тревоги, страха и эмоциональной напряженности. В зависимости от ха- рактера действия разделяют на тран- квилизаторы с выраженным седативным эффектом (применяют как снотворные средства) и дневные транквилизаторы, не вызывающие значительной сонливо- сти и миорелаксации.

Основные эффекты анксиолитиков, со- отношение и выраженность которых значительно варьируют:

•анксиолитический, или транквилизи- рующий (уменьшение тревоги, страха, эмоциональной напряженности);

•седативный (психомоторная затормо- женность, дневная сонливость, сопро- вождаемые снижением концентрации внимания, уменьшением скорости ре- акций; потенцирование действия Алк

идругих веществ, угнетающих ЦНС);

•миорелаксирующий (проявляется в виде ощущений слабости, вялости, усталости);

•противосудорожный;

•снотворный (в зависимости от при- меняемой дозы характерен для всех бензодиазепинов, но собенно для ЛС с коротким t1/2);

•амнестический;

•вегетостабилизирующий (используют при купировании нейровегетативных проявлений тревоги и диэнцефальных кризов).

В спектре действия некоторых анксио- литиков иногда выделяют дополнитель- ные эффекты: 1) психостимулирующий (медазепам, оксазепам, тофизопам)

итимоаналептический (алпразолам) эффекты; 2) антифобический эффект (например, у алпразолама, клоназе- пама).

Тенденция назначать эти ЛС почти при любых связанных с эмоциональным напряжением расстройствах не все- гда оправдана. Применение анксио- литиков может приводить к развитию привыкания (адаптации) к препарату с необходимостью постоянного повы- шения дозы для достижения эффекта, а также к формированию физической и/или психической зависимости. Реко- мендуется применять их в минимально эффективных дозах, а терапию ими проводят как можно скорее, обычно для купирования острых проявлений тревоги и стресса. Развитие зависи- мости к ЛС особенно вероятно у боль- ных со злоупотреблением Алк или наркотиками в анамнезе и у больных с расстройством личности.

БД (алпразолам, диазепам, клоназе- пам, лоразепам, медазепам, нитразе- пам, оксазепам, тофизопам, феназепам, флунитразепам, хлордиазепоксид) – наиболее эффективная и распростра- ненная группа транквилизаторов и сно- творных средств. БД стимулируют БД-рецепторы, которые тесно связаны с ГАМКА-рецепторами, в результате

Психиатрия и наркология 253

взаимодействие ЛС с БД-рецепторами проявляется в виде ГАМК-миметиче- ского действия.

Все БД имеют сходный механизм дей- ствия и спектр побочных эффектов. Основные различия между ЛС, опреде- ляющие их клинический выбор, заклю- чаются в фармакокинетических свой- ствах (быстро или длительно действуют ЛС) и их активности. Например, лора- зепам относится к короткодействующим

ивысокоактивным (мощным) транкви- лизаторам; медазепам и хлордиазепок- сид – к низкоактивным с длительным действием; феназепам, клоназепам

иалпразолам – к высокоактивным со средней продолжительностью или длительным действием; оксазепам – к низкоактивным и короткодействую- щим. Мощные анксиолитики наиболее эффективны при паническом расстрой- стве и некоторых вариантах Э (кло- назепам).

Более старые анксиолитики, такие, как мепробамат и др., в настоящее время практически не применяют, поскольку по сравнению с БД вызывают более серьезные побочные эффекты.

Показания. Невротические и тре- вожные расстройства: паническое рас- стройство, генерализованное тревожное расстройство, посттравматические стрес- совые реакции; нервное напряжение, тревога при психосоматических заболе- ваниях; соматоформные расстройства; эндогенные Пс (как вспомогательное средство); состояние беспокойства, со- провождающее заболевания внутренних органов; спазмы, ригидность мышц, контрактуры; эклампсия; столбняк и все виды судорожных состояний; психи- ческие заболевания с двигательным беспокойством, возбуждением, резкой тревогой, явления абстиненции и де- лирий при алкоголизме; расстройства сна различного происхождения; преме- дикация, вводная анестезия; начинаю- щиеся преждевременные роды и угроза преждевременных родов вследствие мышечного спазма (только в конце III триместра Б); облегчение родовой деятельности (для парентерального введ.); преждевременная отслойка пла-

центы (для парентерального введ.);

невротические расстройства у детей;

254 Психиатрия и наркология

заболевания, сопровождающиеся повы- шенным мышечным тонусом, спастич- ностью или гиперкинезами; ЭС (для

парентерального введ.).

Особенности ведения больных.

БД-анксиолитики назначают в виде короткого курса (2–4 нед) для облег- чения симптомов сильной, дезадап- тирующей или субъективно тяжело переносимой тревоги, которая наблю- дается изолированно или в сочетании с бессонницей, кратковременным Пс, психосоматическим или органическим заболеванием. Применение БД для лечения непродолжительных состояний легкой тревоги неадекватно и неоправ- данно. Для лечения бессонницы БД используют только в тяжелых случаях, приводящих к дезадаптации или выра- женному дистрессу больного.

При пересчете суточной дозы БД нуж- но иметь в виду, что 5 мг диазепама приблизительно эквивалентны 15 мг хлордиазепоксида, 0,5 мг лоразепама, 5 мг нитразепама, 15 мг оксазепама.

Противопоказания. ГЧ, тяжелая ПеН и/или ПочН, миастения, порфирия, Б, КГ, глаукома, злоупотребление Алк, тяжелая дыхательная и СН, атаксия.

Побочные эффекты. Лихорадка, на-

рушения сна, сонливость, повышенная утомляемость и слабость, нарушения памяти, Де, мышечная слабость, тре- мор, атаксия, снижение аппетита, жел- туха, ПеН, задержка или недержание мочи, изменения МТ, тошнота, рвота, диарея или запор, АР.

Парадоксальная реакция. Редко наблюдают двигательное возбужде- ние, раздражительность, агрессивность

вповедении. Усиление тревоги и на- рушения восприятия, включая галлю- цинации (чаще при злоупотреблении Алк и наркотиками, приеме других ЛС, угнетающих ЦНС).

Передозировка. Проявляется в виде резкой заторможенности до ступора, глу- бокого сна продолжительностью до 2 сут, дизартрией, ригидностью, клоническими подергиваниями конечностей. Смертель- ный исход наступает редко.

Взаимодействие. См. прил. 3. Предостережения. Длительное непре-

рывное применение (>1 мес), особенно

вбольших дозах, нежелательно вслед-

ствие высокого риска развития зависи- мости. Анксиолитики могут ослаблять внимание и уменьшать скорость дви- гательных реакций, вследствие этого они влияют на способность управлять механизмами и транспортными сред- ствами; в редких случаях указанное действие ЛС, принятых перед сном, вызывает снижение активности на сле- дующий день (в основном это относится к БД с длительным t1/2, таким, как диазепам, феназепам); возможна также кумуляция этих ЛС при регулярном приеме. На период лечения запрещен прием Алк. При заболеваниях печени

ипочек принимают с осторожностью

ив меньших дозах.

Прекращение терапии (особенно ко-

роткодействующими анксиолитиками) следует проводить постепенно с целью предупреждения развития СО. При Э резкая отмена ЛС может спровоцировать судорожные приступы. Рекомендуется уменьшать суточную дозу принимаемого препарата в среднем на 1/8 (от 1/10 до 1/4) каждые 2 нед. Время для дости- жения полной отмены может индивиду- ально варьировать от 4 нед до 1 года медленного титрования дозы.

СО после длительного приема прояв- ляется бессонницей, тревогой, потерей аппетита, снижением МТ, тремором, потливостью, спутанностью, расстрой- ствами восприятия. Чаще развивается на 2–3-й неделе после прекращения приема ЛС, но может возникнуть и че- рез несколько часов (при применении ЛС с коротким t1/2). Некоторые из пере- численных симптомов могут отмечаться через несколько месяцев после прекра- щения терапии. Признаки СО могут быть идентичны исходным жалобам больного и привести к необоснован- ному увеличению доз и дальнейшему назначению ЛС. СО – основной фактор формирования зависимости и злоупо- требления анксиолитиками.

5.2.2.1. Анксиолитики (транквилизаторы)

Анксиолитики БД-структуры эффек- тивны при любых видах тревожных расстройств. Не следует назначать их при любых стрессовых состояниях, в частности при реакциях горя или со-

	Психиатрия и наркология 255
матических заболеваниях. Неадекватно	лении возможны развитие зависимости,
также применение БД при эндогенных	нарушения памяти. При парентераль-
Де, обсессивно-фобической симптоматике	ном введ.: АрГ, нарушения дыхания.
или хронических Пс. Применение анк-	Предостережения. Заболевания ор-
сиолитиков у детей оправдано только	ганов дыхания, мышечная слабость,
при острых проявлениях тревоги в соче-	Алк-ая или лекарственная зависимость
тании с бессонницей, вызванной опреде-	в анамнезе, Б (не назначают в I три-
ленными ситуациями, например перед	местре), КГ, тяжелые заболевания по-
хирургическими вмешательствами.	чек; у пожилых применяют в меньших
Анксиолитики следует назначать в ми-	дозах.
нимально эффективных дозах и на	Дозы и применение. П/о: при тре-
короткий срок (см. разд. 5.2.2). Физиче-	воге разовая доза 5–10 мг (ВРД 20 мг),
ская и психическая зависимость чаще	средняя суточная 15–30 мг (ВСД 60 мг).
развивается у пациентов с Алк-ом, ле-	При бессоннице, сопровождающейся
карственной зависимостью в анамнезе	тревогой: 5–15 мг на ночь. У пожи-
и расстройствами поведения.	лых: в 1/2 дозы, начиная с 2 мг 2 р/сут
	до достижения эффекта. У детей при
БД	ночных кошмарах и сомнамбулизме:
Применяют короткими курсами при	1–5 мг на ночь. В/м, в/в (медленно –
тяжелых тревожных расстройствах,	0,5 мл в течение 30 с): при тяжелой
длительного применения следует из-	тревоге, для купирования панической
бегать (см. разд. 5.2.2). Диазепам,	атаки, АС при Алк-ме – средняя ра-
алпразолам, хлордиазепоксид	зовая доза 10 мг (ВРД 30 мг), суточная
и феназепам – высокоэффективные	30–40 мг.
ЛС с длительным действием, которое	■Сибазон (Россия); табл.,	5 мг; табл.,
может ощущаться и на следующие сут-	покр. обол., для детей 1 и 2 мг; р-р д/ин.
ки после приема. Лоразепам и окса-	0,5% (амп.), 2 мл.
зепам действуют более кратковременно	■Седуксен (Gedeon Richter Ltd, Вен-
и предпочтительны у больных с забо-	грия); табл., 5 мг; р-р для в/в и в/м
леваниями печени. Могут вызывать	введ., 5 мг/мл (амп.), 2 мл.
выраженный СО. Особые указания
по применению БД см. разд. 5.2.2.	Алпразолам (alprazolam) [II]
	Показания. См. «Диазепам», разд.
Диазепам (diazepam) [I, II]	5.2.2, реактивные Де , паническое
Показания. Все виды тревожных рас-	расстройство , тремор (старческий,
стройств , нарушения сна , абстинент-	эссенциальный).
ный синдром (АС) при хроническом	Противопоказания,	побочные
алкоголизме (ХА) , ЭС , спастические	эффекты, предостережения. См.
состояния центрального генеза, миозит,	«Диазепам», разд. 5.2.2, не назнача-
столбняк, премедикация перед общей	ют до 18 лет. Не применяют при Де
анестезией (см. также разд. 5.2.2), бо-	с психомоторной заторможенностью,
лезнь Меньера. Помимо анксиолитиче-	биполярных расстройствах настроения,
ского, оказывает седативное, снотвор-	психотических состояниях.
ное, центральное миорелаксирующее,	Дозы и применение. Разовая доза
противосудорожное и амнестическое	0,25–0,5 мг, средняя суточная 1–2 мг,
действие.	ВСД 4–6 мг/сут (в основном при паниче-
Противопоказания. См. разд. 5.2.2,	ском расстройстве). Пожилым по 0,25 мг
угнетение дыхания, синдром апноэ	3 р/сут, при хорошей переносимости
во сне, ЗГ, абсанс или синдром Леннок-	возможно увеличение дозы.
са–Гасто (при в/в введ. способствует	■Алпразолам (Россия), неурол (Zentiva
возникновению ЭС).	a.s., Чешская Республика); табл., 0,25
Побочные эффекты. Сонливость, мы-	и 1 мг.
шечная слабость, легкая головная боль,	■Хелекс, хелекс СР (KRKA d.d., Novo
редко парадоксальные реакции (см.	mesto, Словения); табл., 0,25, 0,5 и 1 мг;
разд. 5.2.2), при длительном употреб-	табл. пролонг. дейст., 0,5, 1 и 2 мг..

256 Психиатрия и наркология

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (bromdihydrochlor-

phenylbenzodiazepine) [I, II]

Превосходит по транквилизирующей активности большинство других анк- сиолитиков.

Показания. См. «Диазепам», все виды тревожных расстройств , разд. 5.2.2, ре- активные Пс, сенесто-ипохондрические расстройства (в т.ч. резистентные к дру- гим анксиолитикам), навязчивости, бессонница, АС (Алк-зм, токсикомания), ЭС, эпилептические припадки различ- ной этиологии, височная и миоклониче- ская Э; в экстремальных условиях – как ЛС, облегчающее преодоление страха и эмоционального напряжения; при Пс – в качестве дополнительного ЛС при непереносимости АПС (в т.ч. при фебрильных формах).

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. «Ди-

азепам», разд. 5.2.2, противопоказан до 18 лет. С осторожностью применяют у пожилых, суточную дозу уменьшают в 2–3 раза, при ночном апноэ (уста- новленном или предполагаемом), ги- попротеинемии.

Дозы и применение. Разовая доза

0,5–1 мг, средняя суточная 2–3 мг, ВСД 10 мг.

■Феназепам (Россия); табл., 0,5, 1 и 2,5 мг; р-р для в/в и в/м введ. (амп.), 1 и 30 мг/мл, 1 мл.

Клоназепам

(clonazepam) [I, II]

См. также гл. 6.

Показания. См. «Диазепам», разд. 5.1.2, все виды тревожных расстройств .

Дозы и применение. У взрослых:

п/о, начиная с 1 мг (0,5 мг пожилым), в течение 4 сут, затем постепенно уве- личить до ПД 2–6 мг в течение 2–4 нед. ВСД 20 мг. Частота приема – 3 р/сут.

Стер – 0,02–0,08 мг/мл.

■Клоназепам (Tarchomin Pharmaceutical Works «Polfa»» S.A., Польша); табл., 0,5 и 2 мг.

Лоразепам (lorazepam) [I]

Имеет более короткий, чем у диазепа-

ма, t1/2 (10–18 ч).

Показания. Все виды тревожных рас- стройств , депрессивные состояния

с тревогой различного генеза (в соче- тании с антидепрессантами), расстрой- ства сна различного генеза , состояние возбуждения при эндогенных Пс , Алк-ый делирий, премедикация в ане- стезиологичекой практике, Э (в сочета- нии с основными противосудорожными средствами) и ЭС, симптоматические судорожные состояния, психосомати- ческие расстройства, головная боль, тремор, спазмы, ригидность мышц, контрактуры, заболевания, сопровож- дающиеся повышенным мышечным тонусом, спастичностью или гиперки- незами, атетоз, столбняк.

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. «Ди-

азепам», разд. 5.2.2, противопоказан до 18 лет.

Дозы и применение. НД 2 мг/сут в 2–3 приема п/о, при необходимости дозу повышают до 6 мг/сут; пожилым и ослабленным ≤2,5 мг/сут. Первона- чальный курс ≤1 нед.

■Лорафен (Tarchomin Pharmaceutical Works «Polfa» S.A., Польша); драже, 1 и 2,5 мг.

Медазепам

(medazepam) [II]

Миорелаксирующее и седативное дей- ствие выражено в значительно меньшей степени, чем у других БД. Широко применяют в качестве дневного тран- квилизатора.

Показания. См. «Диазепам», разд. 5.2.2, все виды тревожных расстройств , мигрень (профилактика приступов), климактерический синдром, Алк-зм (АС). У детей: «школьные» неврозы, психическая лабильность, чрезмерная возбудимость.

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. «Ди-

азепам», разд. 5.2.2. Детям назначают строго по показаниям (снижает способ- ность к запоминанию).

Дозы и применение. Разовая доза

10–20 мг, средняя суточная 20–30 мг, ВСД 60–70 мг. Пожилым и пациентам с ПочН: по 5–10 мг 1–2 р/сут или 10 мг на ночь. Детям обычно 2 мг/кг/сут.

■Мезапам (Россия); табл., 10 мг; гран. д/приг. сусп. для приема п/о для детей, 2 мг/г: пакеты, 1 г; банки, 20 г.

Оксазепам (oxazepam) [I]

Уступает диазепаму по транквилизи- рующей активности.

Показания. См. «Диазепам», разд. 5.2.2, все виды тревожных расстройств , вегетативные расстройства у женщин, связанные с климаксом , синдром предменструального напряжения , комбинированная терапия реактив- ных Де.

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. «Диа-

зепам», разд. 5.2.2. С осторожностью при склонности к АрГ. При продолжи- тельном лечении необходим контроль за функцией печени и состоянием кро- ви. Не применять до 6 лет.

Дозы и применение. Разовая доза

5–10 мг, средняя суточная 30–50 мг (в стационаре ВСД 120 мг). Пожилым и пациентам с ХПН: по 10 мг 2–3 р/сут или 10–20 мг на ночь.

■Нозепам (Россия); табл., 10 мг.

Психиатрия и наркология 257

стройств , климактерические и пред- менструальные состояния; кардиалгия, каузалгия, лицевой гемиспазм, исте- рическое состояние, миозит, артрит, радикулит, кожный зуд, расстройства поведения у детей. Предоперацион- ная премедикация, вводная общая анестезия.

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. «Ди-

азепам», разд. 5.2.2.

Дозы и применение. Разовая доза 5–10 мг, средняя суточная 30– 50 мг в 3–4 приема. У детей 4–7 лет –

5–10 мг/сут, 8–14 лет – 10–20 мг/сут.

■Хлозепида табл., покр. обол., 0,005 г

(Россия); табл., покр. обол., 5 мг.

■Элениум (Tarchomin Pharmaceutical Works «Polfa» S.A., Польша); табл., покр.

обол., 10 мг.

Анксиолитики небензодиазепиновой структуры

■Тазепам (Tarchomin Pharmaceutical

Works «Polfa» S.A., Польша); табл., покр. Морфолиноэтилтиоэтоксибензи-

обол., 10 мг.

Тофизопам (tofisopam)

Оказывает выраженное вегетостабили- зирующее и незначительное миорелак- сирующее действие; относят к дневным транквилизаторам.

Показания. См. «Диазепам», разд. 5.2.2, все виды тревожных расстройств , реактивные Де , кардиалгия, миасте- ния, миопатия, в случаях, когда проти- вопоказаны анксиолитики с выражен- ным миорелаксирующим действием. Особенно эффективен при соматических симптомах тревоги .

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. «Ди-

азепам», разд. 5.2.2. Не применяют до 18 лет.

Дозы и применение. Разовая доза

50–100 мг, средняя суточная 150–300 мг (в 2–3 приема). У пожилых, больных

с ХПН дозу уменьшают в 2 раза.

■Грандаксин (Egis Pharmaceuticals Plc,

Венгрия); табл., 50 мг.

Хлордиазепоксид

(chlordiazepoxide)

Показания. См. «Диазепам», разд. 5.2.2, все виды тревожных рас-

мидазол (morpholinoethylthioethoxy-

benzimidazole)

Показания. Тревожные расстрой- ства .

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. Повышение ин-

дивидуальной чувствительности, воз- можны АР.

Дозы и применение. П/о после еды.

Разовая доза 10 мг, средняя суточная 30 мг в 3 приема, ВСД 60 мг. Длитель- ность курса – 2–4 нед.

■Афобазол (Россия); табл., 5 и 10 мг.

Гидроксизин (hydroxyzine) [I, II]

См. также гл. 4. Оказывает антиги- стаминное, седативное, противозудное и м-холиноблокирующее действие.

Показания. Тревожные состояния , повышенная возбудимость, раздражи- тельность, зудящий дерматит, преме- дикация.

Дозы и применение. П/о, в/м (в об-

ласть крупных мышц): 25–100 мг в не- сколько приемов в течение дня или на ночь (в общей практике), 100–300 мг в психиатрии. В/м введ. особенно по- казано при экстренной терапии. Детям 13 мес–15 лет – 1 мг/кг/сут.