Кряжев м.Г.

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Одной из современных форм медико-психологической помощи пациентам соматического профиля является их пси­хологическое сопровождение, осуществляемое медицинским психологом и направленное на профилактику и коррекцию психических и поведенческих расстройств. В число основных задач входит обучение пациентов навыкам самовнушения и ре­лаксации, а также визуализации, т.е. использования мысленных образов (imagery). Эффективность этого, сегодня уже обще­признанного направления комплементарной медицины делает актуальной разработку методического подхода, позволяющего использовать прием визуализации также и при дисфункциях вегетативной нервной системы. Их системный характер и, со­ответственно, их нелокализованность создает методическую проблему создания мысленного образа расстройства, которое не имеет определенного «адреса» в пространстве «схемы тела». Целью данного сообщения является представление проекта «Использование визуализации при медико-психологическом сопровождении пациентов с соматоформными вегетативны­ми дисфункциями». В процессе многолетней клинико-психо-логической работы с такими пациентами была разработана и клинически апробирована авторская методика, позволяющая пациенту получать - под руководством медицинского психо­лога - ментальную репрезентацию своего вегетативного рас­стройства. Такая ментальная самоинспекция позволяет далее реализовать известную в психотерапии возможность психоло­гического самовоздействия и саморегуляции, в данном случае, - самовоздействия на ВНС.

Ниже кратко описан алгоритм методики (обозначения шагов приведены по [Кряжев М.Г. Применение методики мен­тальной самоинспекции при вегетативных расстройствах. Ка­зань, 2011.]). Из трех начальных шагов офу шаг а заключается в инвентаризации симптомов. Пациента просят перечислить все свои аномальные ощущения. Шаг р заключается в переводе

н в

£

н н о

X

в и¹

этого списка симптомов в невербальную форму. Пациента про­сят нарисовать на листе бумаги в произвольной форме каждое свое ощущение, и таким образом весь симптомокомплекс будет нарисованным. Этот рисунок (клиническая картина расстройс­тва sui generis) может иметь название. Его получение является содержанием шага у. Согласно инструкции, пациенту предла­гается не отвечать самому на вопрос о названии его рисунка, а ждать, что придет ему на ум после того, как он услышит вопрос об этом. Затем вопрос о названии задается, и через ка­кое-то время у пациента возникает некоторая ассоциация. Она записывается внизу рисунка, в качестве его названия. После этого выполняется 1-й шаг методики ментальной самоинспек­ции - визуализация своего расстройства. Ожидая спонтанных образов, пациент с закрытыми глазами слушает рассказ о том, как он путешествует в своем организме и попадает в такое мес­то, где на дверях вместо табличек - рисунки. Один из рисунков ему хорошо знаком, ведь он сам нарисовал его. Что же там, за этой дверью? Мысленное представление открывающейся двери позволяет взгляду проникнуть туда. (Это место далее обозна­чается «там».) Итогом 1-го шага является некоторое образное представление о том, что «там». Далее (не ранее, чем на следу­ющий день) выполняются 2-й, 3-й и 4-й шаги методики. 2-й шаг - пациента просят ответить на два вопроса: «Что там плохого?» и «Что там надо сделать?» 3-й шаг (аналогично шагу у) - ожида­ние ответа на вопрос: «Кто должен там это сделать?» Пациент должен спокойно ждать, когда ему что-нибудь придет на ум, и это признается искомым ответом, который обозначается как «те, кто» («там» должен сделать то, что «там» нужно сделать). Содержанием 4-го шага является визуализация гипотетичес­ких целительных сил организма. Для их визуализации вначале создается семантический «хороший» объект в виде оппозиции «плохого» слева и «хорошего» справа. Далее создается пред­ставление о воздействии справа налево. Соответственно, далее вход с табличкой, на которой можно прочитать название «тех, кто» предлагается представить справа от входа «там». Далее (не ранее, чем на следующий день) выполняется 5-й шаг методики. Его содержанием является визуализация процесса лечебного воздействия на болезнь. Пациент создает мысленный образ, как «те, кто» перемещаются в место «там» и начинают делать то, что там нужно сделать. В последующем пациент воссозда­ет это представление каждый день, насыщая его своей волей и намерением.

Многолетняя практика применения вышеописанной методики для психокорекции соматоформных вегетативных дисфункций показала ее клиническую эффективность. Прак­тически во всех случаях происходила быстрая, выраженная и стойкая редукция вегетативной симптоматики.

Клинический пример: пациентка, страдающая сомато-формными вегетативными дисфункциями с эпизодическими паническими атаками составила список всех своих симптомов (страх, паника, ужас, головокружение, утрата чувства реаль­ности, нехватка воздуха, дрожь, озноб, онемение конечностей, отсутствие радости, сердцебиение, пульсация в теле и в голове, спазмы в животе, покалывание в сердце), которые затем изоб­разила в виде 14-ти пиктограмм. Этот рисунок получил затем название «Комиксы». Последующая визуализация привела к появлению образа какой-то злорадно хихикающей сущности на фоне адского пламени. Этот кошмарный и инфернальный образ вызвал сильную психическую реакцию потрясения и отвраще­ния. Последующие шаги алгоритма привели к визуализации Помощника (его образ был исполнен сияния, и он расценивал­ся как представитель сил Света). Согласно инструкции, далее пациентка начала представлять, как Помощник избавляет ее от негативного воздействия. В ее воображении Помощник стал методично замуровывать проход, ведущий в адские сферы. Это вызвало чувство благоговения, так как из рук Помощника исхо­дил необыкновенный голубоватый свет (которым он и замуро­вывал проход). В итоге между пациенткой и адскими сферами

возникла непроницаемая стена Света. Однако на следующий день симптомы не исчезли, а повторная визуализация приве­ла к смятению пациентки, так как она увидела, что Помощник улыбается как-то зловеще. Это ее испугало, и она подумала, уж не является ли Помощник подсобником демонов. В соответс­твии с алгоритмом методики ментальной самоинспекции, была проведена реабилитация образа Помощника. (Содержание ре­абилитирующей беседы: наши суждения о других могут быть ошибочны. Некоторые люди кажутся нам злодеями, потому что мы усматриваем в них что-то, что нас пугает, а на самом деле эти люди могут быть добрыми и хорошими. Так, Помощ­ник, противостоящий злу, а значит, воплощающий собой добро - судя по всему, ошибочно был признан злодеем. Ведь мыслен­ное восприятие пациентки еще пока не совершенно, и поэтому мысленные образы могут быть с искажениями. Если учитывать эти искажения, то становится ясным, что Помощник никак не может быть плохим, так как он делает хорошее дело.) После это­го пациентка успокоилась и согласилась с тем, что Помощнику нужно доверять. После реабилитации Помощника и выражения доверия к нему пациентка снова начала позитивно представ­лять свой лечебный процесс. В последующих визуализациях лицо у Помощника было уже очень хорошим, и дело свое он сделал тоже очень хорошо, полностью изолировав инферналь­ные сферы от пациентки.

В результате вегетативная симптоматика - как фоно­вая, так и пароксизмальная - полностью исчезла. Катамнез (от­слежен через 8 месяцев) - положительный.

АЛГОРИТМ ПСИХОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ

С НЕВРОТИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКОЙ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕОСОЗНАВАЕМОЙ

АУДИАЛЬНОЙ ПСИХОКОРРЕКЦИИ

Кучинов А.И.

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. ИМ. Сеченова, Москва

На настоящем этапе развития медицины ни для кого не является секретом, что благополучие и здоровье человека зави­сят от состояния его психической деятельности. Отсюда стано­вится очевидным, что психотерапия и психокоррекция должны быть неотъемлемой частью любого лечебного и оздоровитель­ного процесса. При этом эффективность любого психотерапев­тического метода зависит от возможности введения лечебной информации в бессознательную сферу психики, т.е. от степени усвоения (интериоризации) положительного психотерапевти­ческого опыта.

Неосознаваемая аудиальная психокоррекция является компьютерной психотехнологией, позволяющей вводить ле­чебную (суггестивную) информацию непосредственно в под­сознание, целенаправленно изменяя психофизиологическое состояние и систему отношений пациента Метод заключается в создании индивидуально ориентированных аудиальных пси-хокоррекционных программ (АПК-программ), в которых суг­гестивная информация маскируется в фоновый звук-носитель, например, музыку, и записывается на любой информационный носитель. Алгоритм применения этого метода можно условно разделить на следующие этапы.

Психодиагностический этап включает:

Первичный прием (психодиагностическая беседа с паци­ентом, сбор анамнеза, формализованная психодиагностическая беседа с заполнением «Анкеты стандартизованной психосеман­тической диагностики» аудиозапись беседы с пациентом)

Цель: оценка состояния (соматического, неврологичес­кого, психического, психопатологического и патопсихологичес­кого), оценка личностных и характерологических особенностей,

<

со

<

<

о

275

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

о Н Я

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

<

со

<

н в

£

<

О

н н о х

в

W

о

276

н н

1-1

о

н и « о

и

II

8 В

и В

о н

s ^л 5

иВ* SHS

уо'я ^ ■< в

им В" «и о

й s я

Нв§ S 2 Рн

К-в ^л

&S1

eus gas

w ^ u

о В я

^гт1й£

£

gel

и В м 6 ч ^

й=| m Р

мо<;

"HP

И в •< m В я

выявление основных эмоционально значимых событий в жизни пациента (биографических «реперных точек», «индивидуаль­ных семантических маркеров», соответствующих эмоциональ­но значимым событиям).

Проведение психодиагностики (психометрическая диагностика с использованием тестовых методик, психосеман­тическая диагностика с использованием компьютерной про­граммы Объемное Психо-Картирование - ОПК)

Цель: оценка общепсихологического состояния, оценка профиля личности (выявление наличия и степени выраженнос­ти психопатологических качеств), объективизация интрапсихи-ческой (личностной) структуры пациента, выбор семантических элементов, необходимых для последующего формирования психокоррекционного.

Аналитический этап включает:

Обработка данных диагностики (анализ результатов диагностики тестовых методик, психосемантический анализ диагностического материала, оценка индивидуальной системы значений, выявление семантических маркеров, связанных с зо­ной конфликта и с ресурсной зоной, интрапсихических конф­ликтов, аутодеструктивных программ и пр.),

Реконструкция индивидуальной системы значений (ре­конструкция семантического пространства пациента, взаимо­действий значимых образований интрапсихической структуры и оценка их деструктивного и конструктивного потенциала).

Этап создания аудиальной психокоррекционной программы включает:

Формирование тезауруса ключевой семантики (семан­тических элементов, вызывающих определенное психофизиоло­гическое состояние, формирование словесно-информационных матриц неосознаваемого воздействия),

Формирование психокоррекционных репертуаров (не­осознаваемых суггестивных установок - НСУ - специальным образом выстроенных рядов слов, ассоциативно связанных в определенную последовательность, направленных на актуали­зацию семантических полей соответствующих смысловых те­заурусов, создающих необходимую мотивацию в соответствии с поставленными целями),

Создание психокоррекционной программы (озвучива­ние неосознаваемых суггестивных установок и маскирование в фоновый звук с использованием компьютерной программы «SOMVI-mix»),

Этап собственно аудиальной психокоррекции - заключается в 30-40 минутных сеансах прослушивания АПК-программы 1-2 раза в день в течение рекомендуемого курса в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Курс аудиальной психокоррекции рассчитан, как пра­вило, на период от 14 до 28 дней, в зависимости от характера и продолжительности расстройства, личностных и характероло­гических особенностей пациента и т.п. В течение этого периода АПК-программа должна прослушиваться 1 раз в день (можно чаще), желательно в вечернее время (перед сном).

Первые 2 - 3 дня во время сеансов психокоррекции воз­можны ухудшения психологического состояния (повышение эмоциональной напряженности, снижение настроения и пр.), о чем пациенты предупреждаются заранее. Как правило, данные состояния проходят к 4-5-му дню и сменяются состояниями приятного расслабления.

По окончании курса психокоррекции проводится повтор­ная диагностика, с целью определения динамики произошедших изменений и решении вопроса о продолжении курса психокор­рекции (создании 2-й и последующих аудиальных психокоррек­ционных программ). По нашим наблюдениям в зависимости от состояния пациента, давности симптоматики, личностных и ха­рактерологических особенностей, а также в зависимости от мно­гих других факторов, продолжительность всего курса терапии может включать создание от 2 до 5 АПК-программ, что по общей длительности лечения составляет от 1 до 3-х - 4-х месяцев.

Преимуществами аудиальной психокоррекции являет­ся ее экономичность (для проведения сеансов психокоррекции не требуется специальный персонал и помещение), возмож­ность объективизировать субъективные проблемы пациента и динамику их изменений в процессе психокоррекции (по дан­ным психосемантической диагностики производится объемное психокартирование семантического пространства пациента), высокая эффективность (возможность достаточно быстро по сравнению с другими психотерапевтическими методами и с на­именьшими временными потерями для врача и пациента произ­вести лечебное воздействие).

Аудиальная психокоррекция может быть применяться как самостоятельный монотерапевтический метод, так и как комплементарный метод в сочетании с медикаментозной те­рапией, физиотерапией и другими медицинскими методами, а также в комплексе любых оздоровительных, реабилитацион­ных и профилактических мероприятий.

МЕТОД ПСИХОКОРРЕКЦИИ ТВОРЧЕСКИМ

САМОВЫРАЖЕНИЕМ ПОСРЕДСТВОМ

МУЗЫКОТЕРАПИИ

Лачугина Л.Э.

СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница №1 им. ПЛ. Кащенко», Санкт-Петербург

В последние десятилетия в области реабилитационных технологий психиатрии наблюдается четкая тенденция к гума­нитарному направлению, что диктуется рождением новых ак­туальных векторов психотерапии.

Одним из наиболее ярких и доступных примеров яв­ляется арттерапия. Это один из немногих видов психотерапии, аккумулирующий потенциал психологии, медицины и разных видов искусств, и, практически не имеющий противопоказаний. Апеллируя к внутренним самоисцеляющим ресурсам пациента, данный метод формирует ряд адаптивных механизмов, мобили­зующих ресурсы подсознания.

Музыкотерапия - один из важнейших сегментов артте-рапевтического комплекса реабилитации психически больных. Это единственное из искусств, где отсутствуют зрительные, тактильные и цветовые раздражители, но парадоксально ощу­щается их присутствие в слуховых ощущениях и физических вибрациях. Ритмика, акустические и тембровые эффекты дейс­твуют незамедлительно, стимулируя дефицитарную образно-чувственную сферу.

В практике психиатрической больницы № 1 им. П.П.Кащенко этот метод представляет собой поэтапную, четко структурированную систему. Опыт 5-летней работы во многом отмечен положительной динамикой. И лишь острые психоти­ческие состояния, психотическая депрессия и выраженный де­фект могут быть препятствием к участию в занятиях.

Метод музыкотерапии многофункционален и выходит за рамки досуга. Это, прежде всего, вовлеченность в интерес­ную содержательную деятельность, сенсорная стимуляция, творческий аспект самовыражения и самореализации, преодо­ление патологической интроспекции организма.

Акцентная форма работы - групповая, но индивиду­альные методы занимают также заметное место. Охватывается максимально широкий круг пациентов с различной мотивацией и той или иной степенью эндогенных расстройств.

Музыкальная студия больницы располагает более чем 30 инструментами, дифференцируемыми по тембровым и перкуссионным свойствам, а также национальному колориту. Успешно дополняют занятия цифровое пианино, синтезатор, музыкальный центр, пианино-ковер, на котором с большим удовольствием можно исполнить фантазию ногами и др.

Около 300 произведений из числа шедевров отечест­венной и зарубежной музыки разных стилей и жанров сгруп­пированы в циклы по сферам воздействия на психодинамику человеческого организма. Два десятка лучших музыкальных фильмов мира насчитывает видеотека.

Каждый сеанс - это блок модулей активного и рецеп­тивного отреагирования. Важнейший сегмент работы - собс­твенная творческая деятельность пациентов, раскрытие того внутреннего потенциала, который был ранее неведом больно­му, либо был утрачен, искажен в процессе заболевания. Фор­мируется четкая установка, что любое проявление творчества должно быть признано и оценено слушателями. Этот факт доне­сения, артистизм и творческая интерпретация становятся при­оритетными. Так достигается порог переноса композиторского замысла на личность пациента- исполнителя. Если же исполня­ется собственное сочинение, то оно наделено совершенно иным, более ярким уровнем воздействия на аудиторию. В такого рода выступлениях возникает тот особый интегративный фактор, который формирует навыки позитивного общения с окружаю­щим миром посредством развитого эмоционального словаря.

Каждый новый участник сессий проходит своеобраз­ное «посвящение» в мир искусства органично присоединяясь к ритму и творческой атмосфере группы. Пациенты-музыканты обычно с большой охотой и, порой спонтанно, демонстрируют свои возможности, выступая перед группой уже на первом за­нятии. Это всегда вносит неожиданные коррективы, располагая всех к активному общению. Случается и неожиданное. Напри­мер, одна из пациенток, слушая «Лебедя» Сен-Санса, вдруг вы­шла в центр зала и почти в точности исполнила этот балетный номер, хотя балетом никогда не занималась. Подобных приме­ров можно привести немало.

Еще одна из интереснейших творческих форм работы - тембро-ритмическая импровизация на музыкальных инстру­ментах. Это уникальный способ выявить собственную эмоцию и оценить эмоции окружающих. Чаще всего, это коллективное музицирование предполагает оркестровую фантазию на фоне базовой основы цифрового пианино. Пациенты делятся на группы (шейкеры, деревянные, ударные, бубенцы, колоколь­чики), исполняя либо свои партии, либо коллективное целое. Поощряются любые креативные находки, умение слушать себя и других. Если члены группы принимали участие в кон­цертах, то далее обязательно следует просмотр слайдов или видеоматериалы этого события с последующим обсуждением. В завершении каждой сессии звучит краткий гимн группы, в котором ее участники желают друг другу здоровья и позитив­ного мировосприятия.

Так посредством хорового пения, ритмо-пластических упражнений, сочетания живого слова и музыки, оркестровых импровизаций складывается та необходимая слуховая база, которая дает возможность пациенту в сложной ситуации уп­равлять своим проблемным состоянием. Так человеческий орга­низм является чутким индикатором воздействия музыкального искусства, стоящего на службе здоровья многих поколений.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИЕМА

РИТУАЛЬНОГО ВЫКАПЫВАНИЯ МОГИЛЫ

В ПРАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙ

Мадорский В.В.

Реабилитационный центр «Надежда», г. Ростов-на-Дону

Болезнь зависимого поведения в самых разнообразных ее проявлениях, в особенности в форме наркомании, алкого­лизма, игровой зависимости является одной из сложнейших проблем современной цивилизации. В психиатрии и нарколо-

гии известно множество методов лечения данных расстройств, однако основными трудностями на данном пути являются обес­печение стабильной мотивации пациента к лечебно-реабили­тационному процессу и, соответственно, явно недостаточная стойкость достигаемых результатов, а также негативное влия­ние патологических семейных отношений, описанных Э.Берном под названием «Игры в алкоголика». Для решения данных про­блем нами был разработан применяющийся в составе комплек­сной терапии алкоголизма, наркомании и игровой зависимости психотерапевтический прием ритуального выкапывания моги­лы. Данный способ лечения защищен патентами РФ № 2339411 от 27.11.2008 г. и № 2389515 от 10.05.2010 г.)

Психотерапия проводится после этапа детоксикации и купирования компульсивного влечения к употреблению психоактивного вещества (ПАВ) в случае химической зави­симости и начинается с общего собрания всех членов семьи больного, на котором после опроса всех участвующих врач намеренно заостряет их внимание на том, что пристрастие к употреблению ПАВ - не плохая привычка, а один из вариантов болезни зависимого поведения, которая без лечения приводит к глубокому изменению личности, социальной дезадаптации и смерти. После этого врач дает следующее предписание: «Произойдет что-то одно из двух: или болезнь похоронит Вас, или Вы похороните болезнь. И поэтому, как только Вы снова употребите алкоголь или наркотик, или посетите игровой са­лон, в течение 48 часов Вы должны похоронить свою смерть. Для этого Вы обязаны выкопать могилу полного профиля: 2 м в длину, 2 м в глубину и 70 см в ширину. Выкопав, необхо­димо минут 15 побыть в могиле самому, чтобы представить, как будет вам, когда, если вы не справитесь с вашими пробле­мами, вас отнесут ногами вперед в такую же яму и закопают. Почувствуйте, как плохо, темно, одиноко будет здесь вам, как удушающее будет давить огромная масса земли сверху, как будет мучить скованность и невозможность отсюда выбрать­ся. Затем взять дозу употребляемого наркотика (или бутыл­ку предпочитаемого алкогольного напитка), написать на ней: «Моя смерть», и с соблюдением всех похоронных ритуалов за­копать. Если Вы употребите ПАВ после этого еще, то это зна­чит, что Вы недостаточно глубоко похоронили свою смерть, и каждая очередная могила должна быть на полметра глубже предыдущей. Все это должно делаться за один раз - отдых дома в процессе рытья не допускался, под наблюдением всех членов семьи, которые должны собраться для этого все вмес­те, добиться, чтобы все было сделано так, как надо и перед похоронами промерить, правильно ли выкопана могила». Под­черкивалось, что при четком исполнении всех этих предписа­ний больной либо прекратит употреблять ПАВ, либо станет почетным шахтером, что тоже хорошо, а также что данный ме­тод базируется не на законах психологии или медицины, а на физике твердого тела. Как показывает практика, для полного решения проблемы прекращения зависимого поведения требу­ется до 3 выкапываний - глубже 3 м до сих пор никому рыть не приходилось. Кроме того, психотерапевт должен предвари­тельно обсудить, кто в семье ответственен за то, чтобы все на­значения были выполнены, и какую роль в достижении этого должен играть каждый член семьи, а также какую конкретно ответственность каждый несет за невыполнение своей части работы. Обязательным является длительное (не менее 3 лет) динамическое наблюдение за наличием следов ПАВ в анали­зах мочи при наркомании, сдаваемых под непосредственным контролем родственников. Таким образом, используя борьбу с зависимым поведением в качестве модели, психотерапевт добивался создания более эффективной структуры семьи. Трудность назначенного задания, кроме того, повышала мо­тивированность больного на лечение, как психофармакотера-певтическое, за счет улучшения лекарственного комплайенса, так и психотерапевтическое. Кроме того, использование дан­ного приема позволяло, как предлагал Берн, перевести очень

<

со

<

н в

£

<

о

н н о

X

н и¹

W

о

277

н н

1-1 о

и

н и « о

и

II

8 В

U Вч

о н

мВ* SHB

ОО'Я

•^ ■< в

им & «и о

£ s я

wSo S 2 Рн

s"a

К. И ^л

«||

е " ^м

Ц

о. О ы

^ w е^-1

gpgs

к ■< U

^w 3 5 Ч к

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

И Н < m В5 я

<

со

<

н в

£

<

О

н н о х

в

W

о

278

н н

1-1

о

н и « о

и

II

8 В

и В

о н

s ^л 5

иВ* SHS

уо'я ^ ■< в

им В" «и о

й s я

Нв§ S 2 Рн

К-в ^л

&S1

eus gas

w ^ u

о В я

^гт1й£

£

gel

и В м 6 ч ^

й=| m Р

мо<;

"HP

И в •< m В я

плохие семейные игры в не такие плохие - игра в алкоголика, проходящая в семье под девизом «вы не заставите меня бро­сить пить» может смениться на игру в прятки под девизом «вы не заставите меня копать», однако для последней не требуется регулярного употребления спиртного.

В практике были отработаны две основные стратегии мотивации пациентов к реабилитации. Первая из них подра­зумевала то, что члены семьи совместными усилиями любы­ми путями исходя из сложившихся в данной семье традиций немедленно после выявления факта рецидива зависимого поведения добивались от больного четкого исполнения всех предписаний врачебной бригады. Это обыкновенно оказыва­лось наиболее быстрым путем к успеху. В случае, когда члены семьи оказывались неспособными так поступить, в процессе семейной психотерапии прояснялись семейные правила: мож­но ли члену семьи страдать зависимостью и не лечиться? Если это семейными правилами оказывалось запрещено, то пациен­ту, отказавшемуся рыть могилу, предлагалось покинуть семью без какой-либо поддержки со стороны близких. Он ставился перед выбором: либо ему надо было самому адаптироваться в обществе (и, как правило, все же справиться с зависимос­тью), либо, не сумев с этим справиться, вернуться в семью, будучи согласным на все, но предварительно, перед пересече­нием порога дома, все же откопать могилу соответствующей глубины. Естественно, что все это сопровождалось активной психотерапевтической работой с созависимыми. Вторым, не менее важным направлением работы при наличии зависимо­го поведения является решение вопроса: «Что вы будете де­лать вместо того, чтобы пить?». В этом отношении огромное значение имела индивидуальная психотерапия с больным, с решением как его бессознательных проблем, так и обучением конкретным способам эффективного поведения в мире. Зада­чами этой работы были:

176. Проработка подсознательных «комплексов» больного (наиболее часто мы встречались с базовым недоверием к миру, неразвитой идентификацей себя как мужчины или женщины, алекситимией, отсутствием навыков проблемно- решающего поведения).

177. Проработка целей жизни.

178. Разрыв связи «вижу (бутылка, наркотик, игральный автомат) - чувствую (желание употребить или играть)».

4. Проработка отношения к теме смерти - своей и близких.

5. Тренинг умений самостоятельно справляться с остро возникшим желанием употреблять ПАВ или играть.

За 7 лет использования данного способа лечения нами в реабилитационном центре «Надежда» и ЛРНЦ «Феникс» были пролечены 154 больных алкоголизмом, 123 пациента с игровой зависимостью и 45 больных наркоманией. Среди них не было пациентов с симптоматическим зависимым поведением на фоне эндогенных заболеваний. 5-летняя ремиссия была достигнута нами у 74 больных алкоголизмом, 112 больных игровой зависи­мостью и 9 больных наркоманией. Следует при этом отметить, что случаи, в которых ремиссия достигнута не была, всегда сопровождались отказом членов семьи от исполнения своих обязанностей в реабилитационном процессе. Во всех случаях, когда пациенты четко выполняли все требования данной ме­тодики, или члены семьи неуклонно, увеличивая от срыва к срыву глубину выкапываемой ритуальной могилы, добивались их исполнения, ремиссия достигалась. Таким образом, психоте­рапевтический прием ритуального выкапывания могилы может быть важной составной частью комплексного подхода к лече­нию болезни зависимого поведения форме наркомании, алкого­лизма и игровой зависимости.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОКОРРЕКЦИОННОИ

РАБОТЫ В СМЕШАННЫХ ГРУППАХ

В ОТДЕЛЕНИИ ПЕРВОГО

ПСИХОТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ

Макарова О.С., Малыгина Т.А., Макаренко С.Л., Алпарова А.К., Королева О.В., Ахметзянова Д.Ф.

Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М. Бехтерева, г. Казань

В настоящее время психологическая коррекция играет весомую роль в системе комплексного лечения и реабилитации психических больных и активно используется в клинике пер­вого эпизода.

Классик отечественной психологии Зейгарник Б.Ф. и ее последователи связывали нарушения мышления психичес­ки больных с нарушениями мотивации, которые проявляются в снижении произвольной регуляции психических функций и являются важным механизмом снижения психической актив­ности. Нарушения социальной мотивации выражаются также в снижении коммуникативной направленности мышления, искажении мотивационной стороны общения, социально-пер­цептивных компонентов коммуникативной деятельности, ро­левого поведения и в целом определяют снижение социальной адаптации.

Основной мишенью психокоррекционной работы стало повышение эмоционально-коммуникативной компетентности, формирование мотивационной составляющей. Однако, обще­принятое деление пациентов в психиатрических стационарных отделениях по половому признаку с последующим поддержа­нием данного принципа при проведении групповой психокор­рекции является искусственным, игнорирующим фактическую организацию социальной среды. Создание группы, смешанной по половому признаку, а также отказ от ограничений участия в группе по возрастному цензу обеспечили воспроизведение социальной модели общества, явились дополнительным адап­тирующим и мотивирующим фактором, повышающим уро­вень социального функционирования, что нашло практическое подтверждение.

Программа групповых занятий в смешанной группе по сравнению с однородной имела особенности: большее вни­мание уделялось отработке навыков управления аффектом, различным способам совладания с переживаниями в эмоцио­нально насыщенных ситуациях. Возросла роль упражнений коммуникативно-эмоциональной направленности.

В отличие от однородных (мужской или женской) групп, смешанная группа характеризовалась большей мотиви­рованностью участников к посещению групповых занятий. Так, например, само сообщение об участии в занятиях лиц противо­положного пола являлось для мужчин мотивирующим факто­ром. В тоже время у женщин на этапе отбора декларировалось неоднозначное отношение к смешанным группам, которое пре­терпевало изменения в дальнейшем.

Отмечался сравнительно возросший интерес участ­ников друг к другу, легкость и быстрота формирования груп­повой атмосферы с большей активностью и инициативностью участников в подготовке к занятию. Среди эффектов можно отметить повышение внутренней дисциплины, стремление к поддержанию опрятности внешнего вида, желание выглядеть более привлекательно, что было более свойственно женщинам. Для мужчин было характерно проявление заботы к участникам противоположного пола в форме проявлений галантности, об­ходительности, стремления взять на себя физически затратные обязанности, а также произвести впечатление на противопо­ложный пол, потребность продемонстрировать собственную интеллектуальность. Отмечалось стремление к формированию

более глубоких и устойчивых неформальных отношений, а так­же к поддержанию контактов вне стен лечебного учреждения (пациенты обменивались номерами телефонов).

Особенностью смешанной группы было уменьше­ние глубины самораскрытия за счет потребности сохранения собственного реноме и стремления произвести впечатление на противоположный пол. Обсуждения становились более повер­хностными, с меньшим акцентом на когнитивную проработку инициированных участниками тем вследствие возрастания ин­тенсивности межличностного взаимодействия. При этом уско­рялась фаза адаптации в группе, знакомство проходило более легко, требовало меньшего количества упражнений и заня­тий. Участникам были свойственны большая экспрессивность проявлений, возрастание уровня эмоциональной поддержки внутри группы, а также возрастание дисциплинированности и стремления к нормативности поведения. Групповые процессы носили более неформальный характер с меньшей организую­щей и побудительной активностью ведущих. Смешанная груп­па отличалась большей самоорганизацией, самостоятельностью и ответственностью участников, стремлением к налаживанию неформального общения и эмоциональных контактов.

Отказ от дифференцирования по половому признаку способствовал сохранению специфичных для пола интересов и потребностей, включающих характерные тендеру социально приемлемые и одобряемые стратегии поведения, за счет чего достигалась стимуляция социальной активности, внутренних побуждений к налаживанию и поддержанию межличностного взаимодействия.

Таким образом, можно говорить о большей эффектив­ности в плане социально-психологической адаптации ведения смешанных групп с участием пациентов как мужского, так и женского отделений первого психотического эпизода.

ОКАЗАНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ

В МУРМАНСКОМ ОБЛАСТНОМ

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ

Онегин А.В., Угрюмова Г.А., Сидорова Н.В.

ГОБУЗ «Мурманский областной психоневрологический диспансер», г. Мурманск

Одной из важной проблем современной детской психи­атрии является оказание медико-психологической и социально-психологической помощи.

С 1995 года в Мурманске функционирует Центр психо­терапевтической помощи детям и подросткам (ЦПТП), создан­ный на базе областного психоневрологического диспансера.

В ЦПТП работают врачи-психотерапевты, клинический психолог, специалист по социальной работе, логопеды, средний и младший медицинский персонал.

Центр обеспечивает консультативно-

диагностическую, психологическую, специализированную психотерапевтическую, коррекционно-восстановительную и социальную помощь детям и подросткам, логопедическую помощь при расстройствах речи. Также работа специалистов направлена на психопрофилактическую работу со школой, со­циально-психологическую работу в семье. Проводятся занятия на формирования навыков общения и уверенного поведения, коррекцию воспитательного подхода родителей, нейтрализа­цию рентных установок.

Обращение за консультативной и лечебной помощью осуществляется по инициативе родителей детей и подростков или самих подростков, по направлению участковых психиатров диспансера, психотерапевтов и других специалистов, детских лечебно-профилактических учреждений.

Количество посещений ЦПТП составляло: 2008 г. -7155, 2009 г.-7219 чел.

В последние годы отмечается рост показателей заболе­ваемости по группе психосоциально обусловленных нарушений - это реактивные, психосоматические расстройства, аномалии личностного развития, школьная дезадаптация, а также показа­тели заболеваемости по группе непсихотических психических расстройств, связанных с органическими поражениями голо­вного мозга и центральной нервной системы.

В основу всех этапов лечебного процесса положена биопсихосоциальная модель комплексной помощи. Меди­ко-социально-психологическую помощь в ЦПТП оказывает бригада специалистов, состоящая из врачей-психотерапевтов, медицинского психолога, логопедов, специалиста по социаль­ной работе.

Ежегодно в ЦПТП получают лечение более 800 детей.

Лечение проводится по индивидуальной психотера­певтической программе симптомо-проблемно-личностно-центрированной психотерапии. Применяются когнитивные, поведенческие и суггестивные методы психотерапии.

На определенных этапах лечебного процесса исполь­зуются игровая терапия, арттерапия, семейная психотерапия. Индивидуальную и семейную психотерапию завершает груп­повая терапия. В необходимых случаях психотерапия сочета­ется с медикаментозным лечением. В комплексном лечении пациентов в ЦПТП применяются логопедическая коррекция, физиотерапия, массаж, светолечение, аутотренинг, сеансы релаксации.

Таким образом, работа ЦПТП показала свою высокую эффективность:

• внедрение в практику биопсихосоциальной модели терапии позволило выявить и оказать помощь более широкому кругу детско-подросткового населения;

• комплексный подход способствовал проведению диф­ференцированной диагностики и терапии, что, несомненно, по­ложительно отразилось на качестве и сроках реабилитации;

- биопсихосоциальная модель терапии в детско- подростковом возрасте имеет свои особенности и требует проведения дальнейших исследований в этой области для раз­ работки методических рекомендаций, единых стандартов веде­ ния пациентов.

ПСИХОТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ

РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

В ДООПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Плотникова Н.С.

ГБОУВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Цель исследования: изучение структуры и выражен­ности тревожных нарушений у пациентов отделения общей хирургии в предоперационном периоде, а также разработка ме­тодов их психотерапии.

Материалы и методы: было обследовано 40 человек на базе хирургического отделения, проходивших плановое оперативное лечение. Мужчин из них было 22,5%, женщин -77,5%. Средний возраст обследованных пациентов составил 38,2±1,3 лет. Использовался клинико-психопатологический метод исследования, дополненный рядом клинических шкал (выраженности психопатической симптоматики (SCL-90-R), субъективной оценки астении (MFI-20), а также психологи­ческой методикой Спилберга-Ханина, госпитальной шкалой тревоги и депрессии. Обследование проводилось за 12 часов до операции.

<

со

<

н в

£

<

о

н н о

X

н и¹

W

о

279

н н

1-1 о

и

н и « о

и

II

8 В

U Вч

о н

мВ* SHB

ОО'Я

•^ ■< в

им & «и о

£ s я

wSo S 2 Рн

s"a

К. И ^л

«||

Ц

е " ^м

о. О ы

^ w е^-1

gpgs

к ■< U

^w 3 5 Ч к

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

И Н < m В5 я

<

со

<

н в

£

<

О

н н о х

в

W

о

280

н н

1-1

о

н и « о

и

II

8 В

и В

о н

s ^л 5

иВ* SHS

уо'я ^ ■< в

им В" «и о

й s я

Нв§ S 2 Рн

К-в ^л

&S1

eus gas

w ^ u

о В я

^гт1й£

£

gel

и В м 6 ч ^

й=| m Р

мо<;

"HP

И в •< m В я

Результаты и их обсуждение: у обследованных больных до операции в 85% случаев были выявлены психи­ческие расстройства преимущественно невротического уров­ня (фобические - 87,5%, тревожные - 82,5%, астенические

- 12,0%, депрессивные - 10,0%, ипохондрические - 10,0%). Чаще отмечались структурно-сложные состояния. Среди них тревожно-фобические расстройства были наиболее распро­ страненными (67,5%), реже определялись астено-депрессив- ные (10,0%) нарушения. Тревожно-фобические расстройства проявлялись жалобами на разнообразные страхи у 87,5% об­ следованных, «душевный дискомфорт» (82,5%), в том числе волнение (50,0%), тревогу (32,5%), наличие навязчивых мыс­ лей об операции (25,0%), нарушение сна (22,5%), напряжение (17,5%). Большинство пациентов (87,5%) предъявляли жалобы на разнообразные страхи (оперативного вмешательства и его последствий - 37,5%, проблем в процессе выхода из наркоза

- 27,5%, беспомощности - 10,0%, повторения прошлого нега­ тивного опыта операции - 10,0%, смерти во время операции

• 5,0%, а также страх проснуться раньше времени - 2,5%). Больные отмечали у себя высокий уровень тревоги (32,5%), снижение настроения (22,5%), нарушение сна (22,5%) и сни­жение аппетита (7,5%). Данные нарушения отмечались на суб­клиническом уровне во время принятия решения об операции и прогрессировали по мере приближения даты оперативного вмешательства. Значительное повышение уровня тревожности вызывала именно «реакция ожидания» предстоящей плановой операции: тревога, направленная в будущее - зависимости от других, опасения неадекватности своего поведения во время выхода из наркоза, неизвестности, последствий операции, ис­хода восстановительного периода. Необходимость оператив­ного вмешательства также затрагивала мир представлений пациентов о собственном теле и его сохранности, особенно при удалении органа, например при холецистэктомии у жен­щин. У трети больных выявлена своеобразная психологичес­кая защитная реакция, когда тревога приобретала характер защитного действия «если я буду заранее тревожиться, то ни­чего плохого не случится», что только усиливало напряжение и создавало трудности совладания с беспокойством. По ре­зультатам психологических методик обнаружены более высо­кие показатели тревоги и депрессии, чем в жалобах пациентов: высокая реактивная тревожность определялась в 76,7% случа­ев, умеренная - в 23,3%, высокая личностная тревожность - у 60%, умеренная - 33,3%, низкая - 6,7%. Тревожно-депрессив­ные расстройства наблюдались у 22,5% обследованных. По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии клиничес­ки выраженная тревога выявлена в 17,6% случаев, депрессия

• у 5,9% обследованных, субклиническая тревога - у 64,7%, депрессия - у 29,4%.

Нами были разработана методика проведения псих-окоррекционной беседы в рамках когнитивной психотерапии перед оперативным вмешательством. Работа заключалась в выявлении и проработке базовых иррациональных установок, обучению методике самоинструкций и способам релаксации. Структура беседы строилась, исходя из актуальных пережи­ваний, и включала поэтапное обучение навыкам самопомощи, поощрение открытого выражения тревоги, страха и других отрицательных эмоций. Все пациенты отметили положитель­ный эффект в виде снижения уровня внутреннего напряже­ния, появление большей уверенности в благоприятном исходе операции.

Таким образом, пациенты хирургических отделений в дооперационном периоде нуждаются в проведении психоте­рапевтического вмешательства для профилактики и терапии возникающих у них тревожных расстройств. Наиболее эффек­тивным методом в условиях ограниченного времени и преобла­дания тревожно-фобических нарушений является применение методик когнитивной психотерапии.