Анализ психических расстройств лиц, признанных судом дееспособными

Соломахин Б.Д., Ситчихин П.В.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

«Специализированная психиатрическая больница №7»

департамента здравоохранения Краснодарского края,

г. Краснодар

Актуальность. В соответствии с п. 3 ст. 29 ГКРФ «Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспо­собным, отпали, суд признает его дееспособным». В настоящее время правовые основы и медицинские критерии применения института парциальной (ограниченной) дееспособности в РФ отсутствуют. Сообщения о восстановлении дееспособности у прежде недееспособных лиц (НЛ) единичны (Бережная Н.И., 1985; Эльтекова Э.В. и соавт., 2011). Исследований нозологичес­кого состава психических расстройств лиц с восстановленной дееспособностью (ЛВД), охватывающих длительный период времени, в России не проводилось. Однако важно располагать сведениями о том, какие виды психических расстройств наибо­лее благоприятны с точки зрения возможности в будущем вос­становления НЛ в гражданских правах.

Целью исследования явилось изучение психических расстройств лиц, состоявших под диспансерным наблюдением и признанных судом дееспособными.

Материалы и методы. В качестве материала исполь­зованы данные амбулаторных карт всех НЛ, получавших спе­циализированную помощь в диспансерном отделении ГБУЗ «Специализированная психиатрическая больница №7» ДЗ КК (территория обслуживания - г. Краснодар с населением на 01.01.2011г. 871600 чел.) с момента открытия учреждения в 1961г. Критерии включения: наличие судебного решения о признании гражданина недееспособным, проведение лечеб­ных и реабилитационных мероприятий с участием врача-пси­хиатра, восстановление дееспособности в судебном порядке. Причинами нуждаемости гражданина в установлении опеки являлись: необходимость защиты его имущественных прав или неспособность самостоятельного решения социальных, в т.ч. бытовых, вопросов. Критерии исключения: восстановле­ние дееспособности в порядке обжалования решения суда, а также ранее 6 месяцев после признания лица недееспособным. Все НЛ находились под диспансерным наблюдением психи­атра (до вступления в действие закона «О психиатрической помощи...» - на специальном учете в соответствии с действо­вавшим законодательством).

Для обеспечения возможности сравнения все психичес­кие расстройства были квалифицированы по МКБ-Х. Случаи установления диагнозов «слабоумие» (например, при сочета­нии последствий черепно-мозговой травмы и алкоголизма), при последующем существенном улучшении психических функций и социальной адаптацией в динамике, катамнестически квали­фицированы не в диагностической группе МКБ-Х «деменция», но как длительные периоды декомпенсации соответствующего заболевания. Статистический анализ выполнялся с примене­нием «Statistika 6.0» (Stat Soft Inc., USA), в т.ч. модуля сравне­ния долей. Для исключения ложноположительных результатов статистически значимым считался критерий достоверности р<0,01.

Результаты и их обсуждение. По полученным сведе­ниям за период 1979-2010 годы в г. Краснодаре было признанно дееспособными 31 ранее недееспособное лицо. Из них 51,6% (16 ЛВД) были лишены дееспособности в связи с психическим рас­стройством в форме шизофрении (F20), 29,0% (9 ЛВД) - органи­ческого шизофреноподобного или органического аффективного психотического расстройства (F06.2, F06.32, F06.33), 12,9% (4 ЛВД) - в виде органического расстройства личности (F07),

6,5% (2 ЛВД) - в виде хронического бредового расстройства (F22). Достоверны различия между долями F20/F07 (р<0,002) и между F20/F22 (р<0,001).

При изучении длительных временных интервалов вы­явлено, что доля ЛВД с F20 существенно варьировала: от 42,9% (1979-1989гг.) и 46,2% (2000-2010гг.) до 63,6% (1990-1999гг), как и доля ЛВД вследствие всех органических психических расстройств: 57,1% (1979-1989гг), 27,3% (1990-1999гг.) и 46,2% (2000-2010гг.). Доля же органических психотических рас­стройств стабильно уменьшалась: 1979-1989гг. - 42,9%, 1990-1999гг. - 27,3%, 2000-2010 гг. - 23,1%. Это может быть объяснено достижениями фармакотерапии и созданием эффективных ал­горитмов лечения заболеваний головного мозга в 1980-х годах и шизофрении в 1990-х, а также функционированием стройной этапной советской системы реабилитации.

Длительность опеки у ЛВД в среднем составила 140 месяцев (от 8 мес. до 412 мес), т.е. более 11 лет. Фактов восста­новления дееспособности у лиц с диагнозом умственная отста­лость или деменция не выявлено.

Наибольшее количество НЛ, восстановленных в граж­данских правах в судебном порядке, зафиксировано в период 2000-2010 гг. (13 чел. - 41,9%), наименьшее - в период 1979-1989 гг. (7 чел. - 22,6%). Однако, при рассмотрении соотношения количества ЛВД и числа лиц, лишенных дееспособности, вы­явлено, что наиболее часто дееспособность восстанавливалась в период 1979-1989гг. (3,15%), реже с 1990г. по 1999г. (2,84%) и минимально за период 2000-2010 гг. (1,26%). Это обусловлено, в первую очередь, значительным увеличением числа лиц, при­знаваемых недееспособными (в 1,74 раза за 1990-1999гг. по от­ношению к периоду 1979-1989гг. и в 2,66 раза за 2000-2010 гг. по отношению к периоду 1990-1999 гг.). Если принять во внимание тот факт, что абсолютное количество психиатрических коек и число психиатрических диспансеров, оказывающих специали­зированную медицинскую помощь населению г. Краснодара, за изучаемый период было неизменно, следовательно, существен­ным лимитирующим фактором можно считать значительное уменьшение возможностей реабилитационной инфраструкту­ры (особенно тех ее модулей, которые способствовали восста­новлению трудовых навыков и трудоустройству).

Выводы. Наиболее часто в г. Краснодаре за период 1979-2010гг. признавались дееспособными лица с диагнозом шизофрения, реже - с диагнозом органического психического расстройства. Несмотря на увеличение в динамике абсолютно­го количества лиц с восстановленной дееспособностью их отно­сительное количество неуклонно уменьшается.

Необходимо уделять существенное внимание лечебным и реабилитационным мероприятиям, способствующим скорей­шему восстановлению лиц с психическими расстройствами в гражданских правах. Своевременное инициирование процесса восстановления дееспособности может стать альтернативой отсутствующему в настоящее время институту парциальной дееспособности.

ПСИХОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ

ДЕКОМПЕНСАЦИИ ОРГАНИЧЕСКОГО

ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

У ОБВИНЯЕМЫХ

Топилина М.И., Вандыш В.В.

ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва

Органические психические расстройства (ОПР) по сей день стоят на первом месте в общей структуре психичес­ких заболеваний, к тому же являются важной предпосылкой к формированию психогенных расстройств. Так называемая «ор-

ганическая почва» не только повышает вероятность развития психогений, но в значительной мере определяет тип психоген­ного расстройства, его течение. При выраженных органических расстройствах психогенные состояния не очерчены и более напоминают декомпенсацию ОПР, в связи с чем возникает про­блема разграничения психогенных состояний как таковых на органически неполноценной почве и психогенно обусловлен­ных декомпенсаций ОПР.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось выяснение клинико-динамических закономерностей, характеризующих состояния декомпенсации ОПР.

Материал и методы: 80 лиц мужского пола, стра­дающих ОПР с признаками коморбидной психогенно обусловленной патологией. Методы - клинико-психопатологи-ческий, экспериментально-психологический, катамнестичес-кий, статистический.

Результаты и их обсуждение. С учетом этиопатогене-тических особенностей исследованных состояний могут быть выделены две диагностических их модели - психогенно обус­ловленные состояния декомпенсации ОПР и психогенные рас­стройства на фоне ОПР.

В рамках психогенно обусловленных состояний деком­пенсации ОПР типичными представляются два их клинических варианта - декомпенсация в рамках органического личностного расстройства и состояния отчетливого интеллектуального сни­жения по типу «ложного слабоумия».

Особую роль в развитии неблагоприятной динамики у лиц с ОПР играет органически обусловленная личностная пато­логия, особенности их личностного реагирования, в частности неуживчивость, приспособления в субъективно сложной ситуа­ции. Вследствие этого у больных появляется склонность к пси­хогенным реакциям в соответствии с их переживаниями чувства собственной неполноценности, в том числе в связи со снижением возможностей, своего ущемленного положения в конфликтной ситуации. При этом создается ситуация, когда длительное эмо­циональное напряжение в неблагоприятной ситуации вызывают новые и стойкие невротические реакции, усиление церебрально-органической и вегетативно-сосудистой патологии, что ведет к снижению их адаптации. Эти состояния как правило не достига­ют психотического уровня, хотя при выраженном их характере и нуждаются в активном психофармакологическом лечении.

Состояния «ложного слабоумия» у обследованных проявляются декомпенсацией когнитивных функций с выра­женными проблемами осмысления, памяти, активности, спо­собности к целенаправленной деятельности. Эти расстройства по данным катамнеза носят преходящий характер, динамичны в соответствии с общим соматическим состоянием, интенсивнос­тью психотравмирующих воздействий. У этой категории обсле­дованных обнаруживаются и расстройства мышления, носящие временный характер, в виде односторонности, непродуманнос­ти последствий своих действий, поверхностности, облегченнос-ти суждений, изменения в эмоционально-волевой сфере в виде неустойчивости эмоций, их изменчивости.

В структуре декомпенсаций наблюдается не только уси­ление имевшихся органических психических расстройств, но и их усложнение за счет появления новых расстройств, например, сочетание эксплозивности с истерическими чертами, появление дистимически-дисфорических компонентов. Психические и со-мато-неврологические явления декомпенсации дополняют и усложняют картину психогенных расстройств. Реактивные со­стояния у лиц с последствиями ЧМТ отличаются клиническим полиморфизмом, изменчивостью, сменой типов течения, раз­ной глубиной нарушений психической деятельности. Аффек­тивная симптоматика переплетается с расстройствами других регистров: астеническими, ипохондрическими, параноидными; нередко присоединяются истерические проявления. Характер аффекта непостоянен, тревога часто сменяется тоской или на­оборот. В.В. Ковалев (1982) говорит о трех основных вариантах

н Рч	<
< В	СП <
X	^
в	<
и	fct
в	О
«	1-4
■<	(N
в ю н	О
?
>>	ts!
и	Н
^	И
	W
и	о

321

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

II

8 В и В о н

«В* SHS

уо'я

•^ ■< в

им в/ «и о

£ s я

Нв§ S 2 Рн

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

^w 3 5 о н я

Ч к

к и и 6 ч ^

_IP

й=| m P

mq<;

Ы6&

"HP

H в < Sum

m В h

н Рч	•<
н ■< В	!Г0 •<
X	^
в	<г
и	tt
в	о
«	tn
■<	(N
в н	о
?	См
>>	ts!
и	н
^	И
	W
и	о

322

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

II

8 В

и В

о н

s ^л 5

«к*

уо'я

^ ■< в

им и; «и о

й s я

Нв§ S 2 Рн

К. щ Л

gas « ^ и <%%

о н я ^гт1й£

£

g g I

и H w 6 ч ^

_IP

6=1 Wl p

"HP

И н •< Sum

m В к

роли резидуально-органической церебральной недостаточности при формировании психогенных расстройств: 1)способствует патогенному действию психотравмирующей ситуации за счет фиксации психотравмирующих переживаний и затруднения их психологической переработки; 2)вызывая структурно-функци­ональную слабость определенных мозговых систем, определяет выбор психогенной симптоматики; 3)за счет инертности нейро­физиологических процессов в связи с органическим поражени­ем головного мозга, развивается инертность патологических систем, лежащих в основе затяжных психогенных состояний.

В целом же влияние экзогенно-органической симпто­матики на психогенные заболевания обусловлено основными ее особенностями - истощаемостью психических процессов, их инертностью, аффективной насыщенностью переживаний, малой их дифференцированностью, склонностью к пароксиз-мальным состояниям с вегето-сосудистыми и аффективными нарушениями. Наиболее часто депрессии развиваются на фоне психопатоподобного посттравматического синдрома, при этом их предвестниками являются признаки декомпенсации органи­ческой патологии, которые возникают непосредственно вскоре после психотравмирующей ситуации.

Заключение. Таким образом, психогенно обусловлен­ные декомпенсации ОПР определяются характером основного органического расстройства: при преобладании в клинической картине собственно психоорганического синдрома декомпенси-руются прежде всего личностные, интеллектуально-мнестичес-кие расстройства, выявляются депрессивные нарушения. При ведущих психопатоподобных расстройствах в декомпенсации имеет место их утяжеление, появление параноидности, утяже­ление дисфории. Психотические бредовые расстройства носят как правило рудиментарный преходящий характер, имеют от­четливую психогенную окраску (отражают судебно-следствен-ную ситуацию).

При экспертной оценке следует учитывать: высокую вероятность склонности к декомпенсациям лиц с органическим поражением головного мозга, вероятность переоценки тяжести расстройств при декомпенсациях с признаками реактивного состояния, вероятность неблагоприятного исхода у больных пожилого возраста (преимущественно с сосудистыми рас­стройствами). При оценке декомпенсации ОПР следует также учитывать и аутоагрессивное поведение лиц, что является мар­кером тяжести актуального психического расстройства.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ

ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

ВО ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ УСЛОВИЯХ

Числов А.В.

ГБОУВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Тверь

Эффективность проведения профилактических мероп­риятий по предупреждению общественно опасных действий (ООД) психически больных во внебольничных условиях в большой степени зависит от решения комплекса задач по орга­низации преемственности в деятельности различных психиат­рических и иных служб. Кроме того, требуется определенный клинический опыт медицинских работников для определения так называемой «потенциальной» общественной опасности психически больных.

Для решения поставленных задач при Тверском об­ластном клиническом психоневрологическом диспансере был организован специализированный кабинет по профилактике ООД, который непосредственно осуществляет наблюдении и лечение психически больных, попадающий под соответствую­щие критерии.

Анализ данных, характеризующих контингент лиц, состоящих на активном диспансерном наблюдении (АДН) на 1 января 2012 г. показал, что под наблюдением состоят лица от 18 до 77 лет, причем подавляющее большинство среди них приходится на возраст 24-42 года. Среди них мужчин - 90,9%. При изучении частоты отдельных нозологических форм сре­ди лиц, состоящих на АДН, оказалось, что значительно чаще других встречается шизофрения - 62%. Причем преобладает параноидная форма. Значительный удельный вес имеет орга­ническое поражение головного мозга, в том числе последствия черепно-мозговой травмы и церебросклероз (8% и 15% соот­ветственно). На эпилепсию приходится 5%, на умственную отсталость 8%.

Необходимо отметить наличие существенной связи между нозологической формой заболевания и видом правона­рушения: больные шизофренией достоверно чаще (р<0,05) со­вершали деликты против здоровья и жизни граждан (убийства, телесные повреждения различной степени тяжести), в то время как лица с умственной отсталостью совершали преимущест­венно корыстные деяния (грабежи и кражи).

Из всех лиц, находящихся на АДН, стационарное при­нудительное лечение перед постановкой на учет проходили 66,6%. Совершенный криминал до заболевания составил 20,2%. Потенциальную опасность представляют 13,3% больных. Пов­торные деликты отмечались у 13,9% больных, проживающих в г. Твери и у 23% пациентов, проживающих в области, среди всех проходивших стационарное принудительное лечение за 17 месяцев катамнеза.

Проведенный анализ клинико-психопатологических факторов риска совершения ООД выявил следующие формы психической патологии: а) психопатоподобные синдромы с повышенной поведенческой активностью и патологией влече­ний; б) бредовые идеи преследования, особенно направленные против конкретны лиц или организаций (прежде всего идеи ревности, сексуального воздействия и др.); в) периодические и пароксизмальные острые психотические состояния, которые сопровождаются агрессией.

Выявленные факторы прииска совершения ООД относи­лись: а) проявления социальной дезадаптации в виде отсутствия работы и трудовой занятости, материальный необеспеченнос­ти, жилищно-трудовой неустроенности, семейного неблагопо­лучия, подверженности антисоциальному влиянию со стороны других лиц; б) склонность к систематическому употреблению алкоголя, наркотических и других одурманивающих средств; в) повторность совершения ООД (как до, так и после начала пси­хического расстройства); г) нарушения больничного режима, особенно сопряженные с агрессией, при прежних госпитализа­циях в психиатрические стационары.

Анализ психопатологических механизмов совершения ООД показал, что на продуктивно-психотические приходилось 24% среди всех больных. Однако этими больными были совер­шены наиболее опасные агрессивные действия. Таким больным показана длительная антипсихотическая терапия преимущест­венно дюрантными нейроплептическими препаратами, а в слу­чае обострения заболевания своевременная госпитализация, в том числе и в недобровольном порядке.

Преобладающая часть механизмов совершения ООД, как было отмечено, составляют негативно-личностные (с дефи-цитарными расстройствами и изменениями личности с извра­щенностью, расторможенностью влечений, псевдосоциальной гиперактивностью, дефицитом высших эмоций). Предпочти­тельными мерами в профилактической работе с такими лицами являются длительные реабилитационно-восстановительные и психокоррекционные мероприятия. Если же прибегать в от­ношении этих больных к ограничительным мерам, то они но­сить тотальный характер, как например, это имеет место при недобровольной госпитализации со строгим психиатрическим надзором.

Таким образом, анализ и учет факторов, способствую­щих и препятствующих ООД, важны в отношении больных с любыми психопатологическими расстройствами, они должны оказывать существенное влияние на тактику профилактичес­кой работы с больным. Наличие членов семьи, имеющих вли­яние на больного и критически оценивающих его состояние, позволяет длительное время не стационировать его, так как этот фактор (наличие семьи) обеспечивает надежную информацию о нюансах его состояния и поведения, а также дает гарантии более выраженной социальной адаптации данного контингента больных.

ХАРАКТЕРИСТИКА АГРЕССИВНОГО

ПОВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С РАЗНЫМ

УРОВНЕМ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ,

НАХОДЯЩИХСЯ В МЕСТАХ

ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ

Шаклеин К.Н.

ФГБУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

В связи с большой распространенностью психической патологии в популяциях осужденных женщин актуальным яв­ляется знание основных особенностей их агрессивного поведе­ния. Появление психических нарушений в условиях лишения свободы является показателем дезадаптирующего влияния депривации и во многом определяет специфику и динамику агрессивного поведения. Ниже представлены результаты ана­лиза агрессивного поведения 579 женщин с разным уровнем психического здоровья клинической структуры психических расстройств, отбывающих наказание в исправительных учреж­дения общего режима.

Для определения агрессии использовался опросник Бас-са-Дарки, направленный на выявление агрессивности. Был про­веден сравнительный анализ уровней разных видов агрессии у обследованных осужденных и их взаимосвязи с психическим состоянием. Среди всех осужденных с небольшим преиму­ществом встречается средней уровень физической агрессии, на долю низкого - приходится 14,5,5% случаев, в основном за счет группы с аффективными расстройствами.. Больные со зло­употреблением ПАВ в 30,59 случаев имеют высокий уровень физической агрессии, что превышает аналогичный показатель не только по группе здоровых (4,4%), но и среди всех психи­чески больных. На втором месте по частоте агрессии находится группа с личностными расстройствами. Средний уровень, до­стигающий 80 и выше процентов преобладает в группах невро­тических и донозологических расстройств, а также у здоровых. Для больных с аффективными расстройствами характерен низ­кий уровень физической агрессии. Для групп здоровых, с лич­ностными расстройствами и донозологическими нарушениями невротического спектра наиболее типичен средний уровень физической агрессии.

Выражение негативных чувств на повышенных то­нах, с криком и визгом, с упреками, проклятьями и угрозами также как и физические акты насилия является проявлением вербальной агрессивности. Для группы исследования в це­лом преобладающим является высокий уровень вербальной агрессии, также характерный в 87,05% случаев и для группы здоровых осужденных. Не имеют достоверных различий со здоровыми в распределении уровней вербальной агрессии лица злоупотребляющие ПАВ. Группа донозологических невротических нарушений также имеет высокий уровень вербальной агрессии, однако он достоверно ниже, в сравне­нии со здоровыми. Группа лиц с умственной отсталостью выделяется наиболее низким уровнем вербальной агрессии,

а группа с личностными нарушениями отличается от осталь­ных высоким удельным весом вербальной агрессии среднего уровня.

Косвенная агрессия включает агрессивные действия, представленные в скрытой, замаскированной форме, что опосредованно направлено как на определенное лицо, так и на принятые нормы в той или иной культуре. Она может быть направлена на какое-то лицо опосредованно через злобные шутки, сплетни ни на кого не направлена, что выражается в крике, битье предметов. В последнем случаев направленность таких действий тщательно скрывается или не осознается самим субъектом агрессии. Высокий уровень косвенной агрессии про­демонстрировали женщины трех групп: здоровые, с донозоло­гическими нарушениями и группы невротических расстройств. Достоверно чаще средний уровень косвенной агрессии пред­ставлен в группах органических, аффективных, личностных расстройств и в группах злоупотребляющих и зависимых от ПАВ. Группа лиц с умственной отсталостью имеет самый низ­кий уровень косвенной агрессии.

Полученные индексы агрессивности женщин с разным уровнем психического здоровья в период отбывания наказания свидетельствуют, что во всей группе исследования основная доля приходится на высокий уровень агрессивности. Это может свидетельствовать о наличии у них конфликтности, проблем в коммуникативной сфере, что в сочетаниями с аффективными нарушениями болезненного характера в сложных для личнос­ти ситуации может привести к агрессивным действиям. Группа донозологических невротического характера нарушениях пси­хического здоровья достоверно значимых различий по данной характеристике с группой здоровых не имеет. Можно предпола­гать, что в данной ситуации агрессивное поведение в большей степени будет завесить от других личностных особенностей и ситуационных факторов. В группе психически больных женщин высокий индекс агрессивности с высокой степенью значимости различий превышает аналогичный показатель в группах здоровых лиц и имеющих донозологический уровень нарушений. В группе невротических расстройств удельный вес высокого индекса агрессивности с равнении с остальными расстройствами - самый низкий и равен 49,6%, для сравнения - в группах аффективных и личностных расстройств данный показатель составляет практически 90%. Второй характерной особенностью группы невротических нарушений является от­сутствие агрессивности почти в половине случаев. Отсутствие агрессивности является причиной пассивности, ведомости, конформности поведения, что также может являться фактором риска, при определенных внешних условиях, противоправного поведения.

Сравнительный анализ распределения выраженности индекса враждебности выявил совпадение с данными по ин­дексу агрессивности отсутствием достоверных различий меж­ду здоровыми и донозологическими группами, преобладанием во всей группе исследования высокого уровня враждебности, самым большим показателем высокого уровня в группе невро­тических расстройств (99,26%).

Наличие агрессии в совокупности с психопатологичес­кой симптоматикой под воздействием ситуации пребывания в колонии, со множеством стрессирующих факторов, обуслов­ленных этой ситуацией, способствует не только проявлению агрессивных тенденций, актов, но может являться и фактором приводящим к появлению или усилению психических нару­шений разного уровня. С другой стороны, сдерживание аг­рессии в период пребывания в местах лишения свободы при выраженной мотивации освобождения в последующем может стать фактором риска криминального поведения. В связи с этим, является значимым знание выраженности прогноза аг­рессивного поведения, на что и направлены наши дальнейшие исследования.

н Рч	<
< В	СП <
X	^
в	<
и	fct
в	О
«	1-4
■<	(N
в ю н	О
?
>>	ts!
и	Н
^	И
	W
и	о

323

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

II

8 В и В о н

«В* SHS

уо'я

•^ ■< в

им в/ «и о

£ s я

Нв§ S 2 Рн

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

^w 3 5 о н я

Ч к

к и и 6 ч ^

_IP

й=| m P

mq<;

Ы6&

"HP

H в < Sum

m В h

<

<

<

о

W

о