И нейрофизиологии при юношеском эндогенном приступообразном психозе

Лебедева И.С.¹, Ахадов Т.А.², Семенова Н.А.², Бархатова А.Н.¹, Каледа В.Г.¹

¹ ФГБУ«НЦПЗ»РАМН, ²НИИНДХиТ, ДЗ г. Москвы, Москва

Уже не вызывает сомнений, что структурно-функци­ональные аномалии головного мозга играют ключевую роль в патогенезе эндогенных психозов, и, таким образом, марке­ры состояния цнс могут являться вспомогательными пара­метрами, значимыми для прогноза течения заболевания или эффективности проводимой терапии. Задачей настоящего ис­следования являлась оценка потенциала для клиники со сторо­ны ряда показателей, полученных методами нейрофизиологии и нейровизуализации.

Одними из наиболее часто применяемых неинвазивных методов исследования состояния головного мозга благодаря объективности и, вместе с тем, доступности, относительной простоте и небольшим экономическим затратам, является ре­гистрация ЭЭГ и вызванных потенциалов (ВП). Следует сказать, однако, что при высокой временной разрешающей способности данные методы характеризуются малой возможностью опреде­лить топографическую локализацию выявленных феноменов. Для повышения пространственной точности электрофизиоло­гических данных наиболее перспективным является подход, предусматривающий сочетание ЭЭГ и ВП с данными магнит­но-резонансной томографии (МРТ), позволяющей оценить ана­томические особенности головного мозга (структурная МРТ), уровень ряда мозговых метаболитов (протонная МР- спектрос­копия), состояние проводящих путей головного мозга (диффу­зионно-тензорная томография).

Объектом исследования в настоящей работе являлись молодые (17-28 лет) мужчины больные приступообразной ши­зофренией и шизоаффективным психозом (F20, F25, МКБ-10), в том числе обследованные на высоте психотического состояния и на этапе становления ремиссии после перенесенного психо­тического эпизода и в период отдаленной динамики (6 месяцев и более). Контрольная группа включала подобранных по воз­расту и полу психически здоровых испытуемых. У 90 больных были зарегистрированы слуховые ВП в стандартной парадигме oddball и фоновая ЭЭГ. Обследование было проведено на сис­темах регистрации и картирования биопотенциалов Brain Atlas (Bio-logic, США) и Neuro-KM (Россия). У 23 больных из этой группы было также проведено МРТ-обследование на магнитно-резонансном томографе Phillips Achieva (Голландия) с индуктивностью магнитного поля 3 Тесла.

Устойчиво регистрируемыми на разных этапах забо­левания и «включенными» в свойственную болезни структуру нейробиологических аномалий являлись нейрофизиологичес­кие показатели, отражающие нарушения, связанные со струк­турно-функциональной дефицитарностью сети структур, вовлеченных в процессы поддержания рабочей памяти, оценки значимости поступившей информации, а также с оценкой физи-

ческих параметров стимула, формированием первичного следа памяти, устойчивостью к повторяющейся стимуляции . Уро­вень нарушения последних процессов коррелировал с уровнем негативных психопатологических расстройств, оцениваемых по шкале PANSS. При анализе взаимосвязей между динамикой нейрофизиологических параметров и изменением клиническо­го состояния, оцениваемого по динамике показателей шкалы PANSS и по шкале общего клинического впечатления (CGI) были обнаружены достоверные корреляции между улучшени­ем клинического состояния больного и «нормализацией» элект­рофизиологических маркеров. Результаты анализа показателей МРТ указывают на неожиданно малую роль серого вещества дорсолатеральной префронтальной коры в патологических про­цессах на начальных этапах заболевания, хотя была выявлена редукция объема серого вещества в областях верхней височной извилины и островка, также были получены данные о микро­структурных нарушениях в колене мозолистого тела. Корре­ляции между обнаруженными анатомическими аномалиями и оценками выраженности психопатологических расстройств не достигали уровня статистической значимости, что предполага­ет роль данных структурно-функциональных характеристик, скорее, как эндофенотипов болезни.

В целом, завершенный к настоящему времени анализ указывает на возможную роль электрофизиологических пока­зателей как вспомогательные параклинических маркеров со­стояния, в то время как данные, полученные методами МРТ, вероятно, играют большую роль при обследовании групп риска для определения предрасположения к заболеванию.

Работа была поддержана грантами РГНФ 10-06-00714а, РФФИ 12-0б-00284а

ВЗАИМОСВЯЗЬ КОМПЛАИЕНСА

И СУБЬЕКТИВНОЙ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ

ЛЕЧЕНИЕМ В СТАЦИОНАРЕ

У БОЛЬНЫХ ПСИХОЗАМИ

Лутова Н.Б.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский

психоневрологический институт им. ВМ. Бехтерева,

Санкт-Петербург

Решение проблемы комплайенса больных психозами и создание действенных программ по его улучшению остаются важнейшими задачами современной психиатрической науки и практики. Поскольку формирование и поддержание удовлетво­рительного уровня комплайенса зависит от множества разнооб­разных причин, то постоянно ведется поиск и оценка тех или иных факторов, улучшение которых может способствовать ук­реплению комплаентности. Одним из факторов, влияющим на комплайенс является субъективная удовлетворенность больно­го полученным лечением. Таким образом, целью исследования стало изучение взаимосвязи уровня комплайенса с показателя­ми субъективной удовлетворенности лечением в стационаре у больных психозами.

Обследовано 426 больных, проходивших лечение в НИП-НИ им. В.М. Бехтерева. Согласно МКБ-10 больные имели диагно­зы: F20.0, F 21, F25 и F3. Возраст: от 18 до 65 лет. Использовались Шкала оценки медикаментозного комплайенса в психиатрии и опросник оценки субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре (СУЛ), разра­ботанные в НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Статистическая обра­ботка проводилась с помощью программы Statistica 6.0.

Корреляционный анализ установил статистически значимые взаимосвязи между уровнем комплайенса и пункта­ми опросника СУЛ, относящимися к различным его аспектам: удовлетворенности результатами лечения, удовлетворенности

^м « й иОЗ

О Рн *

«*°

S|S

н5°

3 2^

В К m

M H ~ В H

S V

H H

Й5

4

о H и

113

H H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

о Н Я

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

а н к а и <

О Рн *

ш н ^ «Й '-

н5 °

3 2^

H H m

M H ~ Й w S №

H H

о н и

4

114

H H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

IP³

й=| " Р

"HP

И н < m В я

взаимоотношениями с врачом и стигматизацией. То есть, улуч­шение самочувствия в результате облегчения или освобож­дения от симптомов и соответствие полученного результата лечения ожиданиям больного является условием следования больным лекарственным назначениям. Положительное влияние на комплайенс имеет и субъективная удовлетворенность паци­ента компетентностью врача, который назначил «правильное» лечение, но в большей степени - удовлетворенность эмпатией врача. Отрицательное влияние на комплайенс оказывает стиг­матизация больных, что, возможно, отражает их протестную установку. Пункты, относящиеся к окружающей обстановке опросника СУЛ, не оказывают влияние на уровень комплайен-са, что свидетельствует о восприятии условий стационара, как «временной ситуации». Таким образом, изначально правильное формирование ожиданий результатов лечения в эмпатийной манере и проработка вопросов стигматизации могут стать под­ходами, улучшающими комплайенс больных психозами.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

И КУПИРУЮЩЕЙ ТЕАПИИ

НЕЙРОПРОТЕКТОРАМИ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ

С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Медведев В.Э.

Российский университет дружбы народов, Москва

Актуальность подбора эффективной психофармакоте­рапии психопатологических расстройств невротического уров­ня у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) определяется не только высокой частотой их коморбидности, но и их влиянием течение и прогноз ССЗ. При этом помимо своевременного начала и выбора адекватной купирующей пси­хофармакотерапии у данного контингента больных, не менее значимой проблемой является разработка мер профилактики психических расстройств.

Целью серии сходных по дизайну открытых проспек­тивных исследований с группой сравнения, проведенных на Кафедре психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН на базе отделения неотложной кардиоло­гии городской клинической больницы №71 г. Москвы, было изучение терапевтическая эффективность и переносимость препарата Пантогам актив для купирования и профилактики депрессивных, тревожных, невротических, связанных со стрес­сом и соматоформных расстройств у пациентов, страдающих гипертонической болезнью и/или перенесших острый коронар­ный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия).

Материал и методы. В исследование включались дав­шие информированное согласие больные обоего пола, в возрас­те от 18 лет и старше, с верифицированным в ходе рутинных обследований диагнозом: "Гипертоническая болезнь" или "ИБС, Острый коронарный синдром/Неосложненный инфаркт миокарда/Нестабильная стенокардия", и страдающие комор-бидными психическими расстройствами легкой или средней степени тяжести, соответствующими критериям (по МКБ-10) для тревожных расстройств (F40.0-F41.9), расстройств при­способительных реакций (F43.2), соматоформных, включая органоневротические, расстройств (F45.0-F.45.9), неврастении (F48.0), соматогенной астении (органического эмоционально лабильного расстройства, F06.6), психогенно провоцирован­ного (нозогенного) депрессивного эпизода легкой или средней степени тяжести (F32.0, F32.1).

Соматическое обследование предусматривало оценку физикальных, инструментальных и лабораторных показателей (в том числе рутинные клинические и биохимические анализы

крови, липидного спектра, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное монитори-рование ЭКГ по Холтеру и артериального давления, тредмил, пиковая скорость выдоха (PEF), капнографическое исследова­ние, газовый состав крови, проба с произвольной гипервенти­ляцией, спирометрия) и пр.

Все больные получали базовую кардиотропную терапию (гипотензивную, антиангинальную с использованием препара­тов ацетилсалициловой кислоты, антагонистов кальция, бета -адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и др.) согласно стандартам оказания медицинской помощи в профильном стационаре.

На протяжении исследования исключалось использо­вание любых иных психотропных средств (антидепрессанты, анксиолитики, антипсихотики, стимуляторы, другие ноотроп-ные препараты).

Эффективность Пантогам актива изучалась по шкалам для оценки тревоги Гамильтона (HARS), общего клинического впечатления (CGI) и самооценки Спилбергера. В качестве рес-пондеров расценивались больные с более чем 50% снижением первоначальной суммы баллов. Кроме того, проводилось срав­нение больных с ОКС по показателям частоты возникновения постинфарктных нозогенных депрессивных и тревожных рас­стройств. Безопасность препарата оценивалась по спонтанным жалобам и регистрируемым по шкале побочных эффектов UKU нежелательным явлениям (НЯ).

Результаты. Купирующая терапия Пантогамом актив проводилась в интервале суточных доз от 0,6 г. Средняя эффек­тивная доза препарата в периоде интенсивной терапии состави­ла 1,8 г/сут.

К моменту завершения исследования доля пациентов-респондеров по установленным в исследовании критериям (снижение баллов более 50% по психометрическим шкалам) со­ставила 71% по шкале HARS и 64,5% по самоопроснику Спил­бергера для больных с ОКС и 76,7% и 66,7% соответственно для пациентов с ГБ. Снижение среднего общего балла по шкале HARS отмечается у большинства пациентов уже к началу вто­рой недели терапии и в дальнейшем происходит непрерывно, достигая статистически значимых различий от исходного уров­ня к концу 3-ей недели терапии (р<0,001) и минимальных зна­чений - к моменту окончанию срока терапии.

Сходные данные о влиянии Пантогама актив на уро­вень ситуационной тревоги получен при оценке заполненного пациентами опросника Спилбергера. Согласно полученным результатам редукция ситуационной тревоги к моменту окон­чания терапии Пантогамом актив достигает 54% (р<0,001) у больных с ОКС и 51,2% (р<0,001) - у пациентов с ГБ, в то время как уровень личностной, обусловленной конституциональны­ми чертами, тревоги практически не уменьшается. Согласно шкале CGI к концу исследования "сильно выраженное (значи­тельное) улучшение" отмечено у 9,7% больных с ОКС и 16,7%- с ГБ, "выраженное (существенное) улучшение" - у 65,6% и 66,7% пациентов соответственно.

Профилактическая терапия Пантогамом актив прово­дилась в интервале суточных доз от 0,6 г. Максимальная доза препарата в периоде интенсивной терапии составила 1,2 г/сут.

В группе больных, получавших Пантогам актив, полно­стью завершили исследование все 30 пациентов, в то время как в группе сравнения только 24 (75%) пациента. Причиной преждев­ременного выбывания из исследования у всех больных (1 набл. - через 1 неделю, 7 набл. - через 3 недели) послужило ухудше­ние психического состояния, требующее незамедлительного назначения антидепрессивной и/или анксиолитической психо­фармакотерапии. При этом у большинства оставшихся в следова­нии пациентов (18 из 24) отмечалось нарастание выраженности психопатологической симптоматики. При оценке заполненного пациентами опросника Спилбергерам редукция ситуационной тревоги к моменту окончания терапии Пантогамом актив до­стигает 24,5%, в то время как в группе сравнения выраженность тревоги возрастает в 2,3 раза. На момент завершающей оценки

исходный средний балл CGI-S (0) увеличился лишь до 0,1 за счет достижения пограничного уровня психопатологических рас­стройств у 3 больными. В группе сравнения соответствующий показатель увеличивался в среднем до 1,83 балла у 24 пациентов (из 32 больных), полностью завершивших исследование.

Переносимость Пантогама актив была хорошей. Свя­занных с препаратом нежелательных явлений, послуживших причиной преждевременного прекращения терапии, не отмеча­лось. Все больные полностью завершили 6-ти недельный курс лечения, что является существенным показателем безопасности препарата. НЯ на фоне приема Пантогама актив фиксировались на начальных этапах терапии (в период наращивания дозы) - 1-3 недели и носили транзиторный и/или дозозависимый характер. Среди наиболее распространенных НЯ, отмеченных на фоне приема комплексной терапии кардиотропными препаратами и Пантогамом актив: тошнота и эпигастриалгии, головокруже­ние, повышение АД, ранняя инсомния, раздражительность.

Выводы. В результате проведенного исследования на гетерогенной по спектру депрессивных, тревожных и сома-тоформных расстройств выборке получены доказательства эффективности и безопасности как купирующей, так и про­филактической терапии Пантогамом актив (в средней дозе 1,8 г/сут и 1,2 г/сут соответственно) у больных, перенесших ОКС и/или страдающих ГБ.

К ВОПРОСУ О СТАБИЛИЗАЦИИ ВЕСА ПРИ

СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК

С НЕРВНОЙ АНОРЕКСИЕЙ (НА) И НЕРВНОЙ

БУЛИМИЕЙ (НБ)

Меламуд А.А.*, Брюхин А.Е.**

*Кафедра психиатрии и медицинской психологии,

**Кафедра психиатрии и медицинской психологии,

Российский Университет Дружбы Народов, Москва

Объектом исследования является динамика набора веса вплоть до его стабилизации при лечении пациенток с НА и НБ. Пациентки поступают в стационар с разной степенью весовой недостаточности, нуждаются в восстановлении пище­вого режима, адаптации к нормальному объема питания, пре­кращении патологических симптомов «очищения» (таких как рвота, спорт, слабительные, мочегонные и др), нормализации веса. Одиним из наиболее объективных критериев достиже­ния пациенткой «нормального» веса, является восстановления овуляторного менструального цикла. Овуляция может восста­навливаться в течении достаточно длительного времени даже при условии отсутствия у пациентки других нарушающих овуляторный цикл патологических симптомов, не связанных с нарушением пищевого поведения. В условиях стационара рациональнее использовать другой критерий - «минимально здоровый» вес, определяемый при помощи индекса массы тела (ИМТ). При ИМТ более 18,5 можно говорить о достижении па­циенткой «минимально здорового» веса.

Метод. Мониторинг веса 22 пациенток с НА и НБ гос­питализированных в отделение №1 ПБ№14 г москвы, анализ динамики набора веса, последующей стабилизации веса, а так­же оценка клинических симптомов влияющих на изменение веса. Замеры веса были произведены два раза в неделю, утром, натощак, вслепую, для избежания попытки пациенток повлиять на результат.

Результаты. Более резкий набор веса в первый месяц госпитализации частично объясняется периферическими оте­ками. Период спада отеков характеризуется на кривой набора веса в виде плато, затем набор веса продолжается в более мяг­ком режиме. Колебания веса становятся более сглаженными по мере продолжения лечения. Стабилизации веса (отсутствие

изменений веса в течение минимум трех недель) достигли 47% пациенток. Из них стабилизировальсь достигнув минимально здорового веса 38%. Всего минимально здорового веса за время госпитализации достигли 35,3% пациенток.

Обсуждение. Резкие колебания веса в начале госпитали­зации объясняются задержкой жидкости вплоть до диагностиру­емых периферических отеков. Вероятны несколько механизмов формирования отеков. При отказе от агрессивного «очиститель­ного» поведения можно говорить о компенсаторных механизмах задержки жидкости (таких как увеличение экспрессии альдосте-роновых рецепторов, увеличение секреции антидиуретического гормона и других компенсаторных реакциях на хроническое обезвоживание). Еще одним механизмом задержки жидкости мо­жет быть падение уровня альбумина плазмы вследствии начала кормления истощенных пациентов (синдром восстановления пи­тания). Тяжесть отеков может зависеть как от степени истощения на момент госпитализации, так и от тяжести «очистительных» симптомов. Важным вопросом для будущих исследований яв­ляется понимание связи и установление зависимости эффектив­ности лечения от степени колебания веса на начальном этапе госпитализации и от вида кривой стабилизации веса.

КАЗУИСТИЧЕСКИЙ случаи

МНОГОЛЕТНЕГО ТЕЧЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОЙ

ШИЗОФРЕНИИ С СИНДРОМОМ

КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО

И ГИПЕРСТЕНИЧЕСКИМ ТИПОМ ДЕФЕКТА

Несифорова О.И.

НЧПНД, РКПБ им. В.М. Бехтерева, г. Набережные Челны

К.Л.П. больна в течение более 45 лет. К 40-летнему возрасту сформировался синдром Кандинского-Клерамбо, в рамках непрерывной параноидной шизофрении, с наличием бреда физического воздействия (гамма и рентген-излучение, магнитное поле, излучение специальных устройств). Выявля­лись идеаторные и сенсорные автоматизмы. Предпринимала меры «защиты» от излучения в виде изготовления специально­го покрытия пола толстыми резиновыми ковриками, ношения экстравагантной резиновой одежды и резинового нижнего бе­лья. За 27 лет наблюдения в НЧ ПНД госпитализировалась од­нократно, в 1997г. Бред физического воздействия некурабилен. В последние годы присоединился бред преследования, отрав­ления, наличия подкожных и внутрителесных паразитов (чер­вей, жуков, клещей). Последнее было расценено, как наложение психопродуктивной патологии при сопутствующем поражении сосудов мозга. Приходя на заседания многочисленных судов, вытаскивала из сумочек баночки с клещами, демонстрировала темные шарики, предлагала прямо в зале суда достать из задне­проходного отверстия клещей и предъявить составу суда. Из Решения Суда: « В судебном заседании К.Л.П. поддержала свой иск, при этом пояснила, что в период прохождения лечения в ПНД, ее пытались отравить пищей, лекарством, ввели в ее ор­ганизм «клещей», которые мучают ее. В подтверждение своих доводов она пыталась представить на обозрение суда баночки с образцами «личинок клещей», якобы с нижних и «верхних органов ее тела». Постоянно судится с психиатрической служ­бой, органами внутренних дел, прокуратурой. В Апелляцион­ной жалобе на Решение НЧ городского суда 01.02.2012г. пишет: «Меня пытаются лишить разума четырьмя способами: 1. С 1989г. облучают с машин за окном, светят красными фарами в окна, всю ночь тарахтит мотор, дрожит постель и свертывается кровь. 2, Облучают сверху, внедрили в мою стену три шкафа с кабелями. 3) Запускают через соседей клещей, выведенных мафией в тайниках. Клещи заползают в органы, гнездятся во входах, под кожей, даже вонзаются в глаза. Болячки из гнезд

^м « й иОЗ

О Рн *

«*°

S|s

н5°

3 2^

В К m

в H ~ В н S V

H H

Й5

4

о в и

115

H H 1-1

2.

о

U

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

а н к а и <

О Рн *

ш н ^ «Й '-

н5 °

3 2^

H H m

M H ~ Й w S №

H H

о н и

4

116

H H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

IP³

й=| " Р

"HP

И н < m В я

содержат в себе многочисленные черные точки, это личины клещей, остановленные в развитии уксусной водой. 4. В апреле 2010г. стоматолог п-ки № 2 незаконно вставила в мой зуб №24 микро-чип, из-за которого я окончательно погибаю. Ночью до­стают до сердца через ногу».

Пишет десятки и сотни писем в различные инстан­ции. Трижды доходила до Верховного суда РТ. Кроме объем­ной письменной активности, иных действий антисоциальной направленности не отмечалось, В психическом состоянии при­знаков, однозначно трактуемых, как показаний для неотложной недобровольной госпитализации, не выявлялось. Особеннос­тью данного случая является относительная сохранность ядра личности и гиперстенические проявления процессуального де­фекта, минимизирующие негативные изменения личности.

За прошедшие годы солировала в хоре ветеранов города (12 участников хора приходили в приемную главного врача ПНД, защищать солистку от «психиатрического преследования»), за­нималась живописью и выставляла свои работы на выставки. В середине 90-х годов были организованы четыре персональ­ных выставки. Трижды участвовала в кастинге для отбора на телевизионное шоу «Минута славы», где кукарекала и пела, но не прошла конкурс. Из статьи в городской прессе: «Оттолкнув­шись от оригинальной идеи, К.Л.П. придумала целый звуковой спектакль. Показывала, как петушок поет, козочка блеет, корова мычит, собака лает. Она рассказывала, как просыпается деревня с петухами, как хозяйка выгоняет на пастбище стадо - коз, овец, коров, а поросенка отправляет на базар. Неплохо ей удается и лягушечья многоголосица. После получения известия о победе Бурановских бабушек - посланцев РФ на конкурс «Интервиде­ние», заявила о желании также поучаствовать в данном конкурсе. Отрывок из Надзорной жалобы в Верховный суд РТ: « Карнавал прошел отлично, дали диплом и даже показали по телевизору, как очень активную участницу». В Апелляционном определении ВС РТ имеются такие строки: «Как указывает истица, если бы все психически больные люди были как она, то страна была бы цветущей, веселой и находчивой, талантливой и богатой». Закон­чить нашу демонстрацию хочется характеристикой, данной в той же газете, где неформальными красками описывается пышущая энергией и занятостью наша Л.П. : «Глядя на Л.П. , невозмож­но поверить, что ей исполнилось 70 лет. Такой блеск в глазах, звучность голоса и «моторность» движений, пожалуй, можно встретить лишь у тенейджеров. Что-то подростковое в характере ОЛ.П. действительно сохранилось. Например, Л. П.К. не присуща стариковская осторожность. Она не боится рисковать - в каждое новое увлечение бросается, как в омут головой».

Если бы не предыстория анамнеза, можно было бы за­подозрить черты гипоманиакального аффекта. Но, наблюдая нашу пациентку в течение 27 лет, мы должны констатировать постоянный и устойчиво-ровный оптимистический фон на­строения. Только однажды, в период стационарного лечения он приобрел матовый характер и незначительно сник, под влияни­ем нейролептиков. Поистине, иногда стоит задаться вопросом, а что лучше для пациента - активное нейролептическое лечение или терапия невмешательства?