Органические психические расстройства у лиц, перенесших ожоговую болезнь

Алынина Е.Н., Шадрина И.В.

ГБОУВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Актуальность. Низкий материально-бытовой уровень жизни многих росссиян, устаревшее техническое оснащение предприятий, сочетание стихийных бедствий с техногенными катастрофами обусловливают стабильный рост травматизма. Основную долю пострадавших при этом составляют лица с ожо­говыми травмами, которые получают лечение в травматологи­ческих отделениях и немногочисленных ожоговых центрах, где

предусмотрена только профильная помощь, т.е. лечение травмы и ожоговой болезни. Амбулаторное лечение также осуществля­ется только по поводу травмы, несмотря на то, что ожоговая болезнь не заканчивается заживлением ран. В российском здра­воохранении ФОМС не предусматривает лечение пострадавших с последствиями ожоговой болезни (например, послеожоговые дефекты внешности), что обусловливает в дальнейшем формиро­вание широкого диапазона психических расстройств.

Цель. Изучить диапазон органических психических расстройств (непсихотические формы) у лиц, перенесших ожо­говую болезнь.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе Челябинского областного ожогового центра. Длительность наблюдения 5 лет. Для наблюдения отобрано 148 чел. в возрас­те от 18 до 55 лет с диагнозом ожоговая болезнь. В основную группу вошли больные, у которых сформировались, согласно МКБ-10, органические эмоционально-личностные расстройс­тва - 48,6% (72/148). Применялись клинико-анамнестический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологичес­кий и параклинический (ЭЭГ) методы исследования.

Исследования последствий ожоговой болезни у детей и подростков показали, что в патогенезе формирования пси­хических расстройств при этом, значимую роль играет фак­тор резидуально-органической церебральной недостаточности (Шадрина И.В., 1993, 2002). Известно, что органический психо­синдром может только компенсироваться и декомпенсировать-ся, не исчезая навсегда (Ковалев В.В., 1978; Буторина Н.Е., 1999, 2011). С учетом этого обстоятельства строилось данное иссле­дование взрослых, перенесших ожоговую болезнь.

Результаты. Учитывая, что Челябинская область яв­ляется экологически неблагополучной, поэтому среди пре-морбидных факторов была изучена антенатальная патология у пострадавших, которая в анамнезе выявлена у 100% обсле­дованных с органическими послеожоговыми психическими расстройствами. По мере взросления ребенка эта патология проявлялась ранней невропатией, гипердинамическим синдро­мом и синдромом дефицита внимания. К окончанию пубертата (16 лет) у 47,2% (34/72) эта симптоматика компенсировалась; у 52,8% (38/72) стабильной компенсации не произошло, вследс­твие ранней интоксикации ПАВ, в том числе алкоголем - 26,4% (19/72) и ЧМТ в анамнезе - 29,2% (21/72), которые были пролече­ны в остром периоде лишь у 6,9% (5/72). Таким образом, у 55,6% (40/72) резидуальный психосиндром детского возраста усугу­бился органической патологией по мере их взросления. Сте­пень ожоговой болезни оценивалась в соответствии с индексом Франка. У пострадавших с послеожоговыми органическими эмоционально-личностными расстройствами индекс Франка превышал 60 ед. В формировании органической патологии зна­чимую роль сыграла интоксикация острого периода ожоговой болезни на стадиях токсемии и септикотоксемии, а также не­благоприятные факторы процесса лечения (неоднократные опе­рации разного объема, перевязки и т.п., проводимые под общим наркозом). В среднем каждый больной получил 8+4,5 общих наркозов. Сформировавшиеся послеожоговые дефекты види­мых частей тела - 59,7% (43/72) и деформации скелета - 8,3% (6/72), являясь значимой психотравмой (Шадрина И.В., 2002), стали дополнительным фактором в патогенезе формирования органических эмоционально-личностных расстройств. Первые проявления психопатологической симптоматики появлялись у пострадавших в остром периоде ожоговой болезни, более четко оформляясь в реконвалесцентном периоде. Однако в виде ор­ганических психических расстройств они окончательно сфор­мировались в период от 6 мес. и позднее после перенесенной ожоговой болезни. Диагностированы следующие органические психические расстройства (непсихотические формы): органи­ческое астеническое расстройство F 06.6 - 36,1% (26/72), ор­ганическое депрессивное расстройство F06.32 - 31,9% (23/72), органическое тревожное F 06.4 - 25% (18/72), органическое дис-

« и к он?

■§^

Й В ^ И И о

И CQ Ш

go™

B^fflS

217

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

еон

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

pq И W н H "^ и н S

■§^

^s s

Й M ^ И И о

§3S

И CQ Ш

go™

218

H H 1-1

о

H

и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

э°Вг

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

о н д

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

H н < Sum m В h

социативное F 06.5 - 4,2% (3/72); другие - диссоциальное F06.8 - 2,7% (2/72). Выявленные органические эмоционально-лич­ностные расстройства обусловливали проблемы социальной адаптации, в той или иной степени выраженности, у всех пост­радавших. Диапазон этих проблем был достаточно обширен: от семейных и производственных до асоциальных.

Выводы. 1. Лица, перенесшие ожоговую болезнь, яв­ляются группой риска по психическим расстройствам, в час­тности органическим эмоционально-личностным. 2. Среди предрасполагающих факторов для формирования органичес­кого эмоционально-личностного расстройства, наиболее значи­мым является фактор резидуально-органической церебральной недостаточности детско-подросткового возраста, который усу­губляется неблагоприятными для ЦНС факторами взрослого возраста (ЧМТ - нелеченными или недостаточно пролеченны­ми; интоксикациями ПАВ, в том числе алкоголем). 3. Ожоговая травма (как психотравм) и в последующем психотравмы про­цесса лечения ожоговой болезни, а также сформировавшиеся послеожоговые дефекты внешности «разрыхляют» органичес­кую почву. 4. Органические психические расстройства корре­лируют с индексом Франка (от 60 единиц и выше), фактором интоксикации острого периода ожоговой болезни, количеством общего наркоза. 5. Профилактика органических психических расстройств у пострадавших должна проводиться еще на ост­рых стадиях ожоговой болезни с учетом преморбидного «ор­ганического» анамнеза. 6. Лечение органических психических расстройств у лиц, перенесших ожоговую болезнь, должно проводиться по общепринятому протоколу (длительно, под контролем ЭЭГ). 7. Профилактика, адекватное и своевременное лечение, а также реабилитация лиц, перенесших ожоговую бо­лезнь, с учетом сформировавшихся органических эмоциональ­но-личностных расстройств, будет способствовать нормальной психо-социальной адаптации пострадавших, уменьшая бремя общества и государства в целом.

АНАЛИЗ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ

ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ПО ВОПРОСАМ

ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Благовидова О.Б.

Дальневосточный государственный медицинский университет, г.Хабаровск

Причины для интеграции охраны психического здоро­вья в службы оказания первичной медицинской помощи очевид­ны: по данным различных эпидемиологических исследований, психические расстройства отмечаются у 20 - 60% пациентов первичной медицинской сети [А.Е. Бобров, 1996; А.Б.Смулевич с соавт., 2001- 2011; Goldberg et al., 1995; Fink et al., 2005]. Одной из наиболее перспективных моделей интегрирования психиат­рической службы в работу первичного звена здравоохранения в российских условиях признан подход, базирующийся на при­нципе сопровождения, когда психиатр постепенно делегирует участковому врачу некоторые функции по охране психического здоровья [В. Н. Краснов, А.Е. Бобров, с соавт, 2009]. Необхо­димыми условиями применения данной модели являются со­вершенствование программ обучения врачей первичного звена в указанной сфере и личная заинтересованность специалистов в повышении своего профессионального уровня [А.Е Бобров с соавт., 2009; 2011].

Цель исследования: изучение и анализ социально-пси­хологических характеристик врачей первичного звена и уровня их профессиональной подготовки по вопросам охраны психи­ческого здоровья для усовершенствования программы непре­рывного профессионального образования.

Материал и методы: Проведено обследование 2400 врачей первичного звена. Все семь федеральных округов РФ были представлены равномерно. Среди обследованных врачей 1822 (76%) были участковые терапевты и 578 (24%) - врачи об­щей практики (семейные врачи). При этом 1968 (82%) врачей ра­ботало в городе, 432(18%) - в сельской местности. Был проведен сравнительный анализ между выборками, представлявшими различные регионы РФ; а также между участковыми терапевта­ми и семейными врачами; между врачами, работающими в сель­ской местности и в городе. Были использованы: 1. Специально разработанная анкета. 2. Квалификационные тесты по специ­альности «врач общей практики», раздел психические заболева­ния (ВУНМЦ, 2006г). 3. Психологические тесты: Шкала оценки потребности в достижении (Орлов Ю.М.); Психодиагностика синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) - опросник Бойко; шкала для диагностики депрессии А.Бека; шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. Для данных, выраженных в интервальной шкале, применялись U критерий Манна-Уитни, F-критерий Ливеня и t критерий Стьюдента. Для расчета по номинальным шкалам сравнительный анализ проводился с использованием непараметрического фи-крите-рия Фишера. Для оценки различий анализируемого признака одновременно между тремя и более выборками применялся Н-тест Крускала-Уоллиса. Применялись дисперсионный анализ с использованием критериев Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни; корреляционный анализ с использованием коэффициента ран­говой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистической гипотезы в данном исследовании принимался р < 0,05. Статистическая обработка данных прово­дилась с использованием статистического пакета SPSS-13.01. Критерии включения в исследование: врачи первичного меди­цинского звена - участковые терапевты, врачи общей практики (семейные врачи) - со стажем работы по данной специальности не менее 1 года. Критерии исключения: стаж работы врачом первичного звена менее 1 года. Срок проведения исследования: февраль-апрель 2009 года. База данных была создана благодаря поддержке Федеральной службы по надзору в сфере здравоохра­нения и социального развития и Учебно-методического центра ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздравнадзора. Руководители управлений Росздравнадзора субъектов РФ назначали по своему усмотрению учреждения первичной медицинской службы для проведения анкетирова­ния и тестирования врачей. Исследователям не было заранее известно, врачи из каких именно лечебных учреждений будут участвовать в проведении данной работы.

Результаты и обсуждение. В целом последипломное обучение психиатрии и психологии прошло менее 10% об­следованных врачей, при этом тренинговая форма обучения проводилась менее, чем у 5% респондентов. Были выявлены статистически значимые различия между выборками по субъ­ективной оценке уровня доходов, по ведущим мотивам выбо­ра специальности «врач первичного звена», по длительности и форме обучения психиатрии и психологии, по самооценке уров­ня подготовки с сильными эмоциональными реакциями у своих пациентов, по степени осведомленности о частоте и структуре психических расстройствах, наиболее распространенных в пер­вичной сети; по результатам квалификационного тестирования знаний психиатрии; по выраженности синдрома эмоциональ­ного выгорания, по уровню потребности в достижениях. Выде­лены регионы с наиболее высоким уровнем подготовки врачей по вопросам охраны психического здоровья: Ярославская, Псковская, Самарская, Тюменская, Новосибирская, Томская области и Алтайский край. Удовлетворительные результаты квалификационного тестирования знаний психиатрии были ассоциированы с наличием прохождения последипломного обучения по психиатрии. Врачи, проходившие последипломное обучение психологии, имели достоверно более низкие уровни итоговой шкалы СЭВ и реактивной тревоги, более высокую мо-

тивацию достижений в сравнении с врачами, не обучавшимися психологии после окончания ВУЗа. Не выявлено статистически значимых различий между врачами общей практики и участ­ковыми терапевтами по наличию и по форме последипломного обучения психиатрии, а также в степени информированности о психических расстройствах, распространенных в первичной медицинской сети. Врачи, работающие в сельской местности, в сравнении с городскими врачами, меньше обучались психи­атрии и психологии после окончания ВУЗа, имели более низ­кие показатели результатов квалификационного тестирования знаний по психиатрии и шкалы оценки уровня потребности в достижениях, различия статистически значимы.

Выводы: 1. Врачи первичного звена, работающие в сельской местности, нуждаются в детально разработанных про­граммах непрерывного обучения по вопросам охраны психи­ческого здоровья, по принципу «обучающего сотрудничества», учитывающих специфику и условия их работы. 2. Включение в программу последипломного обучения психологических тре­нингов, направленных на совершенствование коммуникатив­ных навыков и на повышение мотивации к профессиональных достижениям, будет способствовать профилактике СЭВ и сни­жению уровня реактивной тревоги у врачей первичного звена.