Методы традиционной медицины в восстановительной терапии невротических депрессий

Кудаева Л.М., Михайлова А.А., Миненко И.А.

Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова, Москва

Введение. Актуальность решения данной пробле­мы обусловлена ростом в последние десятилетия различных клинических вариантов невротических нарушений, что в зна­чительной степени определяется увеличением числа психот-равмирующих факторов, гипокинезией, ростом хронических соматических заболеваний и других стрессоров,сопровождающ ихся психоэмоциональным перенапряжением. Очень часто не­вротические депрессии предшествуют формированию стойких обсессивных и истерических состояний, в связи с чем несом­ненна необходимость купирования этих состояний на ранних этапах их развития.

В настоящее время наиболее распространенным мето­дом лечения невротических депрессивных расстройств являет­ся психофармакотерапия. Однако это лечение часто вызывает значительные побочные явления. В связи с этим, встает насто­ятельная необходимость разработки и усовершенствования методов нелекарственной терапии, не вызывающих побочных отрицательных эффектов у пациентов, что и явилось целью на­стоящей работы.

Материал и методы обследования. В настоящей рабо­те представлен анализ лечения 117 больных неврозами с преоб­ладанием в клинической картине депрессивной симптоматики. Возраст больных был от 17 до 57 лет, длительность заболевания - 1-2 года. Диагноз устанавливался на основании клинического обследования. Для количественной оценки психопатологичес­ких проявлений применялись данные психодиагностической методики MMPI, позволяющей оценить особенности личности и актуальное психическое состояние больного, особенности

психопатологического синдрома; и психодиагностическая ме­тодика САН.

Все больные по ведущему клиническому синдрому были распределены на 3 группы: 1 группа - тревожно-депрессивный синдром; 2 группа - депрессивно-ипохондрический синдром; 3 группа астено-депрессивный синдром. Причем, больные невро­зами с доминированием депрессивных расстройств различались не только по клиническим особенностям, но и по результатам психологических и вегетативных показателей, что указывало на неодинаковую биологическую предиспозицию и требовало дифференцированного подхода к использованию и сочетанию методик нелекарственной терапии.

При лечении использовались следующие методы неле­карственной терапии:

1. Рефлексотерапия; 2. Индивидуальная психотерапия, которая состояла ,в основном, из приемов рациональной и пози­тивной психотерапии; 3. СКЕНАР-терапия с помощью нейроа-даптивного стимулятора СКЭНАР-97.1.

Индивидуальная психотерапия проводилась всем больным; РТ назначалась всем больным, но в ряде случаев при отрицательном отношении больных к введению игл ле­чение проводилось методами скэнар-терапии. Наиболее часто скэнар-терапия проводилась у больных с выраженным асте­ническим и истерическим компонентом в структуре невроза. Кроме того, скэнар-терапия, как правило, назначалась при наличии резидуальной неврологической микросимптоматики (как добавление к РТ).

Полученные результаты. Как показал анализ резуль­татов настоящей работы, общие тенденции в редукции веду­щих психопатологических состояний в трех группах больных, лечившихся методами комплексной нелекарственной терапии (индивидуальная психотерапия, рефлексотерапия, скэнар-тера­пия), совпадают с направленностью терапевтической динамики при психофармакотерапии, но в отличие от психофармакотера­пии у больных нет таких осложнений как дневная сонливость, вялость, заторможенность, психоэмоциональная индифферент­ность и пр.

При курсовом лечении комплексом методов нелекарс­твенной терапии значительное улучшение было достигнуто у 69% (р<0,05) с невротическими депрессивными расстройства­ми, улучшение - у 26% (р<0,05), у 5% больных не отмечалось достоверной динамики состояния и этим больным была назна­чена фармакотерапия.

Приведенные особенности нелекарственной терапии во многом определялись синдромальной структурой болезненно­го состояния и зависели так же от нозологической специфики невротических расстройств. Так, у больных с депрессивными расстройствами, развившимися в структуре неврастенического невроза, результаты лечения, как правило, были более стойкими и в ряде случаев значительное улучшение отмечалось уже при проведении индивидуальной психотерапии. При истерическом неврозе и астено-депрессивной симптоматике требовалось про­ведение большего количества курсов лечения с использованием всех трех методик нелекарственной терапии.

В конечном итоге стойкость достигнутого результата, или недостаточная терапевтическая эффективность зависели от нозологической или синдромальной принадлежности, тя­жести психотравмирующей ситуации, длительности заболева­ния, наличия резидуальной неврологической симптоматики, указывающей на ограничение адаптационно-компенсаторных механизмов ЦНС.

Заключение. Рассматривая методы традиционной ме­дицины с позиции теории функциональных систем, можно сде­лать заключение о том, что, несмотря на разнообразие методов, все они направлены в конечном счете не на устранение причин, вызывающих конкретную патологию, а на мобилизацию защит­ных, адаптивных сил организма, направленных на восстанов­ление здоровья.

ОСОБЕННОСТИ ВОСПРИЯТИЯ

И КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ

ПРИ БРЕДОВЫХ И БРЕДОПОДОБНЫХ

СОСТОЯНИЯХ

Кузнецов И.В., Илюшина Е.А.

ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», Москва

Цель исследования: выявление особенностей воспри­ятия и когнитивных стилей у лиц с бредовыми и бредоподобны-ми состояниями.

Материал и методы исследования: клинико-психопа-тологическим и экспериментально-психологическим методами было обследовано 44 подэкспертных с бредовыми и бредоподоб-ными состояниями, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу за 2010-2012 гг., было выделено 3 группы испыту­емых: с бредовыми идеями (24 чел), со сверхценными идеями - 10, с симуляцией бредовых состояний -10.

Результаты и обсуждение: У 1-ой группы больных вы­являлись бредовые состояния различной психопатологической структуры: чувственные бредовые идеи (политематичные, диффузные, несистематесированные идеи, сопровождающиеся конгруэнтными фабуле эмоциональными и поведенческими нарушениями) с нарушением преимущественно чувственного познания, интерпретативные бредовые идеи (характеризуются монотематичной, систематизированной фабулой, преимущест­венно обыденного содержания с конкретной направленностью на определенных лиц, а также конгруэнтными эмоциональными нарушениями и бредовым поведением, проявляющемся только в отношении лиц, включенных в содержание бредового состо­яния), обусловленные нарушением рационального познания и образные бредовые идеи (политематичные, фантастичные, не­систематизированные идеи, чаще диссоциированные с общим фоном настроения и поведением подэкспертного) с лежащей в их основе патологией воображения. У испытуемых с выявлен­ными различными видами бреда, несмотря на конформность позиций, взглядов и возможную полезависимую оценку при обсуждении тем нейтрального для них содержания, отмечается выраженная поленезависимость в анализе информации, транс­формируемой в дальнейшем в психопатологические пережи­вания. В ходе выполнения проективных наглядных методик у больных обнаруживалась проекция психопатологической про­дукции с привнесением субъективных переживаний в виде на­стороженности, подозрительности, ощущения враждебности со стороны окружающих и чувства тревоги, трудности переклю­чения от значимых событий, существенно снижающие либо сводящие на нет способности к эмпатии, пониманию эмоцио­нального контекста межличностного взаимодействия. В работе с тестами на исследование творческого потенциала, отмечались сниженные креативные способности, трудности волевой регу­ляции процессов воображения, отсутствие оригинальности в продукции, краткость ответов при замедленности деятельности в целом. Вместе с этим в работе, как с отдельными проектив­ными методиками, так и в ходе экспериментально-психологи­ческого исследования в целом, актуальный аффективный фон в сочетании с присущей данной группе испытуемых склон­ностью к фиксации на деталях изображений с достраиванием воспринимаемого материала, его частей до целостного обра­за, способствовал легкости, непроизвольности возникновения ответов, соответствующих фабуле бредовых построений, что, как следствие, нарушало возможность целостной адекватной оценки стимульного материала в отдельных случаях вплоть до ложных узнаваний изображений. У лиц с интерпретатив-ным бредом при экспериментальном исследовании отмечались обедненность восприятия, его суженность с трудностями пе­реключения и субъективной интерпретацией информации с привлечением значимого опыта и дальнейшим формированием идеаторных построений, что сочеталось с повышенным уров-

нем рефлексии и контроля над продукцией собственной мыс­лительной деятельности. При тенденции к непосредственному, спонтанному принятию решений без достаточного целостного осмысления стимульного материала и должного обдумывания своих ответов анализ предложенных изображений проводился по внешнему контуру фигур и предметов при нечетком диффе­ренцировании деталей и трудностях их выделения в дальней­шем. В ходе работы со стимульным материалом у испытуемых с чувственным бредом выявлялась склонность к чрезмерной и при этом импульсивной фабулизации изображений с созданием развернутого аффективно насыщенного сюжета с множеством нюансов и дополнительных деталей, сменой мест событий и персонажей при отсутствии существенной реальной опоры в предъявленных изображениях. Больные с образным бредом от­личались низким уровнем толерантности к нереальному опыту, противоречащему конвенциональным нормам; легкостью про­дуцирования и беглостью предъявления различных вариантов интерпретаций в работе с проективными методиками; относи­тельной оригинальностью образов, новизной и разработаннос­тью с выделением множества деталей и при этом фабулизацией с одновременной визуализацией, вживанием в собственную интерпретацию, трудностями дифференциации придуманных событий и объективной реальности. Выявлялась выраженная поленезависимость оценок, активное неприятие авторитетов, негативное отношение к попыткам воздействия со стороны со­циального окружения с легкостью возникновения оппозицион­ных реакций.

Сверхценные идеи (2 группа) характеризовались моно-темотичной, обыденной, стабильной фабулой, «понятностью переживаний», чаще доминированием в сознании, эмоцио­нальной охваченностью и господствующим положением в де­ятельности; их возникновение было обусловлено нарушением мотивационной сферы с формированием патологических пот­ребностей и мотивов. Подэкспертных данной группы отличали склонность к фиксации на значимых событиях с трудностями отвлечения от них, придания им повышенной значимости, по­вышенная обидчивость, тревожность, нередко чувство внут­ренней неуверенности, либо напротив завышенная самооценка, а также стремление к самореализации, целеустремленность, стеничность в отстаивании своей позиции. В качестве сочета­ний когнитивных контроллеров испытуемые данной группы в свою очередь делились на несколько подгрупп в зависимости от нозологии. Лица со сверхценными идеями на эндогенной почве обнаруживали поленезависимую оценку, сочетающуюся с ри­гидностью познавательного контроля, узостью категориально­го аппарата, низким творческим потенциалом, как низкой, так и высокой толерантностью к нереальному опыту. Остальных испытуемых (преимущественно пограничные психические расстройства) отличала как выраженная поленезависимость, гибкость познавательного контроля, широта категориального аппарата, творческая направленность, готовность к принятию нереального опыта при отсутствии продуцирования своего, так и полезависимость, которая в большинстве случаев сопро­вождалась обыденностью фабулы сверхценных образований, отсутствием оригинальности, ригидностью познавательного контроля, узостью категориального аппарата, низким творчес­ким потенциалом, толерантностью к нереальному опыту.

У лиц с бредоподобными высказываниями, предъявляе­мыми с целью симуляции, не выявлялось механизмов, лежащих в основе образования бредовыхи сверхценных идей; симулятив-ные высказывания были представлены либо «застывшей», либо постоянно изменяющейся фабулой, не отражались в достаточно дифференцированном поведении и в эмоциональных проявле­ниях подэкспертных. У испытуемых, симулировавших бред, отмечается легкость отвлечения от якобы актуальных пережи­ваний, что находит свое проявление в отсутствии их проекции в материал заданий, их реальности, обыденности, соответствию их разработки в зависимости от способности принимать заве-

^м « й иОЗ

О Рн *

«*°

S|S

н5°

3 2^

В К m

M H ~ В H

S V

H H

Й5

4

о H и

111

H H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В

U К

о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

а н к а и <

О Рн *

ш н ^ «Й '-

н5 °

3 2^

H H m

M H ~ Й w S №

H H

о н и

4

112

H H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

э°Вг

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

IP³

й=| " Р

"HP

И н < m В я

домо нереальный опыт. Лица данной группы полезависимы, пытаются улавливать нюансы взаимодействия, вызвать к себе сочувствие, жалость, в результатах экспериментального ис­следования отмечается проекция манипулятивных тенденций. При этом стоит отметить прямую взаимосвязь между ориги­нальностью содержания якобы бредовой фабулы от творческого и интеллектуального потенциала испытуемых, чего не наблю­дается у больных первой группы, где оригинальность фабулы соответствовала низким творческим способностям.

Выводы: в зависимости от особенностей сферы вос­приятия и когнитивных стилей, как контроллеров познания ок­ружающей действительности в выделенных группах бредовых и бредоподобных состояний обнаруживались различные меха­низмы построения их образования, что может быть использо­вано в диагностике данных явлений с целью более успешной дифференцировки.

ОСОБЕННОСТИ ОТНОШЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

СТРАДАЮЩИХ РЕККУРЕНТНЫМ И

ОРГАНИЧЕСКИМ ДЕПРЕССИВНЫМ

РАССТРОЙСТВОМ

К ТИМОАНАЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Кучаева А.В., Семенихин Д.Г., Карпов A.M.,

Михайлова Е.Б., Муравьева А.В.,

Шипшова Е.Н., Рытова СИ.

ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России,

«РКПБМЗ РТим. акад. В.М. Бехтерева,

г. Казань, Республика Татарстан

Цель: Изучение отношения пациентов, страдающих реккурентным и органическим депрессивным расстройством, к тимоаналептической терапии.

Материал и методы: Наблюдалось, и изучались анам­нестические данные 300 пациентов, страдающих депресси­ей: 150 пациентов, с диагнозом органическое депрессивное расстройство (МКБ 10-F06) и 150 пациентов с диагнозом ре­куррентное депрессивное расстройство (МКБ 10-F33) непси­хотического уровня находившихся на стационарном лечении в ГАУЗ «РКПБ МЗ РТ им. акад. В.М. Бехтерева» г. Казани. Из 300 испытуемых: 172 - женщины, 128 - мужчин, возраст 14-79 лет, средний возраст средний возраст 46,5 года. Выделена группа пациентов молодого возраста: до 30 лет, среднего возраста: 30-60 лет и старшего возраста: 60-80 лет.

Пациенты получали лечение: антидепрессанты трицик-лические (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), нейролептики, транквилизаторы, анти-конвульсанты или их комбинации. Основным методом иссле­дования был клинико-психопатологический с использованием анкетирования, анализа анамнестических сведений. Анкета включала в себя 32 вопроса посвященных анализу антидепрес­сивной терапии с позиции биопсихосоциальной концепции болезни и ее основных уровней. Диагнозы заболеваний соот­ветствовали принятой в Российской Федерации международной классификации болезней МКБ-10. Статистическая обработка материалов проведена с использованием стандартного пакета программ Statistica 6 for Windows. Достоверными считали раз­личия при уровне статистической значимости 95% (р<0,05). Те­рапевтический эффект антидепрессантов оценивали по шкале Общего Клинического Впечатления (GCI).

Результаты и их обсуждения: У обследованных паци­ентов, были выявлены сопутствующие заболевания: наруше­ния со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит)

• 57%, остеохондроз - 20%, заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) - 16%, артериальная гипертензия

• 7%, что позволяет нам предположить наличие связи между

депрессивными состояниями и заболеваниями желудочно-ки­шечного тракта (р<0,05).

При всех изучаемых нами депрессиях 43% обследован­ных пациентов высказывали суицидальные мысли, что было более характерно для возрастной категории 23-28 лет. Среди причин суицидальных высказываний обозначались: неблаго­приятные жизненные ситуации (невозможность найти работу, развод, смерть родственника) - 68%, перенесенное соматичес­кое заболевание - 52%.

Важную роль в развитии депрессивных состояний, по мнению пациентов, с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство играли: неблагоприятные жизненные ситуации -69%, перенесенные заболевания -17%, конфликты между людь­ми - 14%, у пациентов с диагнозом органическое депрессивное расстройство: неблагоприятные жизненные ситуации 73%, ок­культные воздействия - 19%, перенесенные заболевания (трав­мы головного мозга) - 8%. Оккультное воздействие, указанное пациентами как причина, в развитии депрессивных состояний у пациентов с диагнозом органическое депрессивное расстройс­тво, возможно, связано с социальным явлением, магифрени-зации общества и особенностями его восприятия больными с органическим депрессивным расстройством.

Обнаружено, что наиболее эффективной для лечения, при всех изучаемых нами типах депрессий, с позиции паци­ента, была комбинация: антидепрессант (амитриптиллин) + транквилизатор (феназепам), однако, с позиции врача-психи­атра наиболее эффективной, была комбинация: нейролептик (сульпирид) + противоэпилептическое средство (вальпроевая кислота) + нейролептик (хлорпротиксен), при этом, пациенты высказывали жалобы на скованность 45%, акатизию 24%, бес­покойство 19%, усиление тревоги 12% - побочные эффекты, вы­званные приемом нейролептиков. В 65% случаев, больные были не полностью удовлетворены лечением, поскольку, по их мне­нию, врач не всегда учитывал индивидуально-психологическое состояние, личные проблемы больного. При выборе препарата назначение проводили, не всегда с учетом индивидуального мнения пациентов и их заявлений о ранее эффективных сочета­ниях лекарственных средств. Данная проблема не соотносится с каким-либо одним психиатрическим стационаром.

При всех изучаемых нами типах депрессий 37% паци­ентов, отмечали метаболические побочные эффекты терапии, в виде увеличения массы тела, как при приеме СИОЗС так и ТЦА. В 37% случаев, увеличение массы тела наблюдали у па­циентов с органическим депрессивным расстройством (р<0,05). Увеличение массы тела (<10 кг за 1,5 месяца лечения), не было актуальным для большинства пациентов, изучаемых нами ти­пов депрессий, вне зависимости от возраста и пола, и большее значение пациенты придавали гиперседации и холинергичес-ким побочным эффектам тимоаналептической терапии, в виде скованности в движениях, акатизии, запоров, сухости во рту, нарушений аккомодации. Для коррекции холинолитических побочных эффектов тимоаналептической терапии 78% паци­ентов самостоятельно при запорах использовали слабительные лекарственные средства, преимущественно контактного дейс­твия, 22% пациентов при сухости во рту потребляли большое количество жидкости, чай и кофейнсодержащие напитки. Для уменьшения неврологических нарушений, вызванных приемом психотропных лекарственных средств, пациенты прибегали к постельному режиму, отказу от приема лекарственных средств, самостоятельному уменьшению дозы.

Таким образом, высокая распространенность у паци­ентов с депрессиями, отказов от лечения, а также крайнее раз­нообразие и противоречивость оценок и мнений в отношении факторов, их обусловливающих, указывают на необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.

Выводы: Необходимо осуществлять подбор тимоана­лептической эффективной терапии с учетом индивидуально-психологических особенностей и мнения пациента.

При формировании депрессивных состояний пациенты часто используют самолечение, в том числе и лекарственные средства и только при неэффективности лекарственных средств обращаются к врачу психиатру.

В 19% случаев причиной в развитии депрессивных состояний, по мнению пациентов, является оккультное воз­действие, что указывает на достаточное распространение ма-гифренической дезадаптации в обществе.

МЕТОДЫ НЕИРОВИЗУАЛИЗАЦИИ