17. Эпидермальный некролиз. Синдром Лайелла. Этиология, патогенез. Клинические проявления. Лечение, профилактика.
Синдром Лайелла = токсический эпидермальный некролиз - токсико-аллергическая реакция, характеризующаяся поражением кожи и слизистых оболочек в виде интенсивной отслойки и некроза эпидермиса, общей интоксикацией и изменениями внутренних органов.
Факторы риска:
• Прием лекарственного препарата
• Инфекция Mycoplasma pneumoniae, ВИЧ
• Наследственная предрасположенность (определяется аллелями HLA)
• Наличие онкологических заболеваний
• Воздействие лучевой терапии
Как правило, синдром Лайелла, развивается у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом, наиболее часто — на фоне перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, по поводу которой больные принимали НПВП, жаропонижающие средства, антибиотики, витамины, пищевые добавки, т. е. на фоне полифармакотерапии.
Этиология (по методе):
• Медикаменты (К препаратам высокого риска относятся противосудорожные ароматические амины, такие как карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин, ламотриджин, Бета-лактамные антибиотики, сульфаниламидные препараты (к которым относятся триметоприм/сульфаметоксазол и сульфасалазин), миноциклин, цефалоспорины, хинолоны, НПВП (в особенности пироксикам и мелоксикам, парацетамол), аллопуринол и невирапин)
• Инфекционные факторы (M.pneumoniae) (в основном у детей)
• <5% случаев имеют неизвестную причину
Патогенез
Массовая гибель кератиноцитов и клеток слизистых оболочек возникает в результате Fas-индуцированного и гранулизин-опосредованного апоптоза, при участии цитотоксических Т-клеток (CD8+ T-лимфоциты). Точный механизм, с помощью которого лекарственный препарат или инфекция приводит к активации цитотоксических Т-клеток и сигнального пути Fas/FasL, неизвестен.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании клинической картины (площадь пораженной кожи больше 30%), подтвержденной лабораторными данными
Клиническая картин:
Острое начало (фебрильная температура, слабость, головная боль, боли в мышцах, болезненность, зуд, жжение кожи и слизистых оболочек). Затем по всему кожному покрову, особенно в складках и местах трения, появляются болезненные эритематозные очаги с «гофрированной» поверхностью. На фоне эритемы возникают крупные уплощенные пузыри с дряблой покрышкой, наполненные серозно-кровянистым содержимым. При надавливании на кожу, трении, в том числе бельем, эпидермис отслаивается сплошным пластом. Вследствие отслойки эпидермиса и вскрытия пузырей образуются обширные мокнущие болезненные эрозии, возникают некротические изменения в эпидермисе (симптом «обожженной кожи»). Эрозии могут занимать до 90 % всей поверхности кожи, из них выделяется обильный серозный или серозно-кровянистый экссудат, что приводит к обезвоживанию и нарушению водно-электролитного баланса. Феномен Никольского резко положительный как в области высыпаний, так и на видимо неизмененной коже. Подобные изменения наблюдаются на слизистой оболочке глаз, ротовой полости, гортани, глотки, трахеи, бронхов, мочевого пузыря, гениталий. В зоне поражения происходит выпадение волос и ногтей, развиваются полиаденопатия и полиорганная недостаточность (нарушение функции почек, печени, легких, расстройство кровообращения).
Лабораторная диагностика:
В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево с появлением токсических форм нейтрофилов, лимфопения, исчезновение эозинофилов, гипопротеинемия; повышается уровень трансаминаз, билирубина, азота и мочевины. В моче наблюдаются белок и эритроциты. Тяжелое общее состояние больных характеризуется эндогенной интоксикацией, нарушением электролитного баланса, дегидратацией.
Тяжесть заболевания определяется степенью поражения слизистых оболочек и системных поражений
Смоченное бельё - полная потеря изначальной структуры кожей, как бы один большой пузырь
Лечение:
Отменить потенциально провоцирующие препараты.
Необходима ранняя госпитализация больных в реанимационное отделение для борьбы с синдромом интоксикации и нарушениями гомеостаза и нормализации водного, электролитного, белкового баланса.
Назначается кортикостероидная терапия из расчета по преднизолону 2—5 мг/кг, предпочтительно при парентеральном введении. Необходимо поддержание водно-электролитного баланса.
Возможно проведение гемосорбции и плазмафереза. В литературе имеются сообщения об успешном применении внутривенного иммуноглобулина (IVIG).
Назначается антибактериальная терапия.
Больной должен находиться в теплой палате с бактерицидными лампами, желательно наличие согревающего каркаса над его постелью, как для ожогового больного.
Рекомендуются обильное питье, жидкая пища.
Для ухода за кожей используется стерильное или одноразовое белье.
Наружная терапия: назначаются аэрозоли с кортикостероидными и эпителизирующими средствами (Полькортолон*, Оксикорт*), водные растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, эозин), защитные пленки и гели.
Топические антибиотики следует использовать на участках вторичного инфицирования. Они должны применяться на участках кожи с высоким риском инфицирования, таких как периоральная, периокулярная и интертригинозная зоны.
Предотвращение развития синехий конъюнктивы (использование амниотических мембран предупреждало развитие хронических осложнений глаз и век, рубцовых осложнений, ведущих к стойкой глазной боли и расстройству зрения) и вагинально-уретральных спаек (Немедленная консультация офтальмолога.
Консультация оториноларинголога, уролога или гинеколога может потребоваться в зависимости от области поражения слизистых оболочек
Смертность порядка 30-40%.
Профилактика:
Заключается в рациональном применении медикаментозных средств с учетом их переносимости (данные анамнеза, аллергическое тестирование) и недопустимости полипрагмазии.
18. Крапивница. Острая и хроническая формы. Отек Квинке. Этиология, патоморфология. Клиника. Лечение. Профилактика. Крапивница (уртикария) — заболевание, которое сопровождается высыпанием на коже волдырей. Волдырь — островоспалительный элемент сыпи, возникающий вследствие отека сосочкового слоя дермы. Волдыри быстро появляются и исчезают бесследно, обычно имеют ярко-розовую окраску, а в центре фарфорово-белую. Этиология и патогенез. Патогенез крапивницы сводится к дегрануляции тучных клеток. Выделяют иммунологические и неиммунологические механизмы развития крапивницы. Иммунологические механизмы связаны с реакциями гиперчувствительности немедленного типа, которые опосредованы IgE. Образуются комплексы антиген—антитело, которые вызывают дегрануляцию тучных клеток с освобождением гистамина и других биологически активных веществ лейкотриенов и простагландина. Существует и псевдоаллергический механизм развития крапивницы, возникающий в результате действия на тучные клетки веществ — гистаминолибераторов. Провоцировать развитие крапивницы могут продукты, пищевые добавки, лекарства, инфекции, глистная инвазия, лямблиоз. Клиническая картина: Крапивница, которая продолжается менее 6 нед, является острой. Если заболевание продолжается дольше 6 нед, то речь идет о хронической крапивнице. Острая крапивница. Характеризуется внезапным началом, появлением сильного зуда и высыпанием уртикарных элементов различных размеров, розового цвета. Центр волдырей обычно имеет более бледную окраску, а по периферии цвет высыпаний ярко-розовый. Форма волдырей может быть различной, они могут сливаться с образованием фигур с неправильными очертаниями. При обильных высыпаниях нарушается общее состояние больного, повышается температура. Иногда появляются слабость, головная боль, бронхоспазм, тошнота. Иногда высыпания могут возникать на слизистых оболочках. Чаще острая крапивница развивается при пищевой и лекарственной аллергии. Хроническая крапивница. Чаще развивается на фоне хронических очагов инфекции, глистных инвазий, нарушений со стороны ЖКТ и гепатобилиарной системы. Заболевание характеризуется периодическим высыпанием волдырей на коже и слизистых оболочках. Высыпания могут сопровождаться нарушением общего состояния. Лечение. Симптоматическое лечение заключается в назначении антигистаминных препаратов. Антигистаминные средства подавляют вазодилатацию, уменьшают сосудистую проницаемость и выход жидкой части плазмы через стенку сосудов в ткани. Для лечения крапивницы используют как блокаторы гистаминовых рецепторов первого поколения (хлоропирамин — Супрастин, клемастин — Тавегил), так и блокаторы гистаминовых рецепторов второго поколения (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин). В некоторых случаях возможно развитие гигантской крапивницы — отека Квинке, который характеризуется отеком дермы и подкожной клетчатки. При этом чаще всего поражаются губы, язык, гортань, конечности, половые органы, часто сопровождается болью и жжением в области очага поражения. Кожа в зоне отека белого, реже розового цвета. Отек Квинке держится от нескольких часов до 1—2 дней. При развитии процесса в области гортани может развиться стеноз гортани с асфиксией. Лечение заключается в назначении кортикостероидных гормонов в сочетании с антигистаминными средствами, препаратами кальция и адреналином. При обширном отеке вводят 0,1—0,5 мл раствора Адреналина подкожно. В случае наследственного ангионевротического отека антигистаминные и кортикостероидные препараты неэффективны, необходимо срочно провести заместительную терапию — вводят свежую плазму. Больные со всеми формами отека Квинке нуждаются в срочной госпитализации в отделение реанимации. Прогноз при крапивнице и отеке Квинке благоприятный. Исключение составляет наследственный отек Квинке, который без лечения может закончиться смертью. Профилактика. Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей. С превентивной целью рекомендуют применение гистаминоблокаторы 2-го поколения. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.