19. Экзема (истинная, дисгидротическая, помфолекс). Этиология, патогенез, патоморфология. Клиника. Лечение и профилактика.

Экзема (eczema) - полиэтиологическое хроническое воспалительное рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся эволюционным полиморфизмом, патогномоничный признак которого - серозные колодцы.

Экзема - воспалительное заболевание кожи аллергического генеза, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, эволюционным полиморфизмом, и возникающее у лиц с измененной реактивностью под действием различных эндо- и экзогенных факторов

Гиперчувствительность 4-го типа: неполный АГ извне попадает в кожу→ гаптен-белок-носитель→ связывается в эпидермисе кл Лангерганса→ в качестве полного АГ представляется Th1→ ИЛ 1, ИЛ-2, ФНОа, инф-гамма

+лейкотриены, гистамин→ расширение сосудов, воспалительная р-я, отек, зуд

Этиология и патогенез

Экзогенные факторы:

• химические

• биологические

• бактериальные

• пищевые ( копчености, консервы, цитрусы, мед, шоколад, рыба, кура, кофе)

Эндогенные:

• наследственная предрасположенность (HLA B22)

• иммунные нарушения (Выявлено угнитение функциональной активности Т – лимфацитов, увеличение количества В – лимфоцитов, синтезирующих иммуноглобулины)

• нарушения со стороны ЦНС (выражающееся в нарушении равновесия между СНС и ПСВНС, с преобладанием активности ПСВНС (вегетативный дисбаланс) - склонности к вазодилятации и развитию красного дермографизм)

• Эндокринопатии (нарушение работы гипофиз-надпочечниковой системы, увеличение АКТГ, кортизола, ТТГ, Т3, Т4)

• очаги хронической инфекции

(из методы ниже)

• Экзогенные факторы:

1. Детергенты (лат. detergens, стирать, чистить) ПАВ – поверхностные активные вещества – моющие, дезинфицирующие, пенообразующие средства), снижают поверхностное натяжение кожи (анионовые – К, Na мыла, мирамистин, хлоргексидин, др)

2. Продукты бытовой химии, краски, смазочно-охлаждающие жидкости, растворители, цемент, формальдегиды, эпоксидные смолы, латекс (мед перчатки), металлы - никель, кобальт,

3. Лидирующие позиции занимают косметические средства – фарминдустрия предлагает масла, маски, кремы, лосьоны, дезодоранты, краски для волос, аэрозоли, лаки в состав которых входят кислоты, отдушки, стабилизаторы, фурокуморины.

4. Топические медикаменты – антибиотики, дезинфицирующие ср-ва и др.

5. Биологические (сок и пыльца растений, луговых трав - примула, лютик, в тропиках – «ослепляющее дерево», гусеницы, медузы).

6. Пищевые - мед, шоколад, цитрусовые, ягоды, рыба, курица, орехи, другие.

Классификация

• Истинная эндогенная (идиопатическая) экзем.Дисгидротическая экзема-помфоликс.

• Микробная экзема.

• Детская экзема.

По течению различают острую, подострую и хроническую экзему

Клиническая картина

Истинная( эндогенная идиопатическая) экзема

Нейрогенный механизм:

• дебют после стресса

• симметричность кожных высыпаний

• зуд

• красный дермографизм

• эффект от седативной терапии

Аллергический мех-м:

• поливалентная сенсибилизация

• сочетание с атопией

• нарушение иммунного статуса

Острая экзема.

1. Эритематозная стадия: пятна розово-красного цвета. Быстро увеличиваясь в количестве и размерах, сливаясь друг с другом, они образуют очаги эритемы, трансформируясь в диффузную эритему

2. Папулезная стадия: множественные мелкие отечные папулы розово-красного цвета, тестоватой консистенции

3. Везикулярная стадия: нарастание отечности, наличие папул и появление множественных везикулы

Везикулы, вскрываясь, обнажают ярко красные эрозии. Интенсивно отделяющий прозрачный серозный экссудат экссудат стекает с поверхности эрозий. Такие обособленные друг от друга эрозии получили название серозных (экзематозных колодцев Девержи)– (мокнущая стадия).

4. Мокнущая стадия - кульминация развития острой экземы. Патоморфологически эта стадия характеризуется развитием спонгиоза в шиповатом слое кожи ( отек между клетками шиповатого слоя). На фоне отека обширные участки мокнутия

5. Крустозная ст: постепенно воспаление начинает угасать, и заболевание переходит в следующую, крустозную стадию, характеризующуюся прекращением появления новых везикул и формированием корочек.

6. сквамозная стадия: под корочками постепенно восстанавливается роговой слой, окраска очагов становится синюшно-розовой, они отпадают. Развивается отрубевидное шелушение . Постепенно кожа приобретает нормальную окраску, шелушение прекращается, что свидетельствует о полном регрессе острой экземы.

7. Ст выздоровления

• Для острой экземы характерны нечеткие границы очагов.

• может трансформироваться через 1,5-2 мес в подострую, которая характеризуется инфильтрацией и лихенификацией. Отечность и мокнутие становятся незначительными или клинически вовсе не определяются, окраска очагов становится розовато-синюшной.

• Локализация очагов эндогенной экземы разнообразна. Однако чаще поражаются лицо, кисти, предплечья и голени, как правило, симметрично на разгибательной поверхности Возможно вовлечение в процесс всего кожного покрова.

Дисгидротическая экзема (pompholyx) - клинический вариант экземы, при котором высыпания микровезикул локализуются на боковых поверхностях пальцев, коже ладоней и подошв. Ее клинические особенности обусловлены эпидермисом (особенно роговым слоем) ладоней и подошв, имеющим по сравнению с другими участками кожного покрова значительную, наибольшую толщину.

Развитие заболевания и обострения часто связано с эмоциональной лабильностью на фоне стресса.

• На боковых поверхностях пальцев кистей и стоп, ладонях и подошвах появляются многочисленные, мелкие с просяное зерно, реже крупные одиночные или многокамерные пузырьки (помфоликс), наполненные прозрачным содержимым.

• Они просвечивают под толстым роговым слоем кожи ладоней и подошв наподобие разваренных зерен саго.

• Воспалительные изменения в местах высыпаний практически отсутствуют,

• Пузырьки вскрываются с трудом из- за толстой покрышки, образуя эрозии, которые ссыхаются в желтые плотные корки, а после их разрешения появляется пластинчатое шелушение и трещины.

• зуд, сухость, чувство стягивания кожи.

• Через поврежденную кожу и трещины легко проникает вторичная пиококковая инфекция. В этом случае содержимое микровезикул становится мутным, а на поверхности очагов образуются рыхлые плотные медово желтые корки.

• Дисгидротической экземой чаще болеют подростки, но она может встречаться у детей младшего возраста (после 4—5 лет). У маленьких детей вторичная гнойная инфекция возникает чаще, чем у взрослых.

Диагностика

• Физикальный осмотр распознают на основании особенностей их клинической картины.

• Выявление экзематозных колодцев - патогномоничного признака экземы, служит убедительным диагностическим доказательством.

Лечение

сочетание патогенетической и наружной терапии

Из патогенетических лекарственных средств назначают антигистаминные препараты как средства, обладающие антиаллергенным и противозудным действием.

Используют также внутривенное введение хлорида кальция, тиосульфата натрия, сульфата магния. Необходимо с осторожностью относиться к назначению витамина В12 (цианокобаламина), в состав которого входит кобальт, обладающий свойствами сенсибилизатора.

Необходима также коррекция выявленных нарушений и сопутствующих заболеваний, особенно ЦНС и ЖКТ. Коррекцию проводят по согласованию с соответствующими специалистами.

Строго обязательно рациональное питание, прежде всего при истинной экземе. Из пищевого рациона необходимо исключать те продукты питания, с которыми связаны начало экзематозного процесса, его обострения и рецидивы. При необходимости назначают гипоаллергенную диету. Особое внимание следует уделять регулированию стула.

Важную роль играет наружная терапия с учетом стадии воспалительного процесса.

При обильном мокнутии, что встречается обычно при истинной экземе (острой или обострении подострой), назначают примочки или влажновысыхающие повязки из антисептических растворов, а при необильном, но упорном мокнутии - из вяжущих растворов.

К первым относят растворы борной кислоты (Sol. ас. borici, 1-2-3%), резорцинола (1-2%), перманганата калия (1:5000). Последний раствор обладает к тому же дезодорирующим свойством.

Группу вяжущих растворов составляют свинцовая вода (Aq. plumbi), жидкость Бурова (Liq. Burowi).

При хронической экземе вне обострений лечение начинают с мазей. Предпочтение следует отдать крему и мази с бетаметазоном. Мометазон (0,1% лосьон, крем, мазь) обладает сочетанием преимуществ сильнодействующего глюкокортикоида с практическим отсутствием местных и системных побочных эффектов. Режим дозирования - 1 раз в сутки обеспечивает более высокую приверженность лечению, а наличие трех лекарственных форм (крема, мази и лосьона) позволяет использовать препарат с учетом стадии воспалительного процесса.

Во избежание местных побочных явлений продолжительность применения кремов и мазей не должна превышать 1,5-2 мес.

После 2-3 нед применения с целью профилактики инфицирования рекомендуют перейти на комбинированные кремы и мази. Наиболее эффективны крем и мазь бетаметазон + гентамицин + клотримазол, содержащие глюкокортикоид, антибактериальное и антимикотическое средство. Крем и мазь бетаметазон + гентамицин + клотримазол показаны также при микробной экземе.

На очаги хронической экземы, покрытые сухими корками и обильными чешуйками, на очаги дисгидротической экземы назначают кремы и мази, содержащие и глюкокортикоидные гормоны, и салициловую кислоту.

Салициловая кислота способствует отпадению корок и чешуек и более глубокому проникновению глюкокортикоидных гормонов. Высокоэффективны препараты бетаметазон + салициловая кислота и мометазон + салициловая кислота. При массивной инфильтрации терапию дополняют теплыми ванночками, аппликациями парафина и озокерита и другими физиотерапевтическими процедурами. Комплексная патогенетическая индивидуальная терапия и диспансерное наблюдение больного помогают увеличить межрецидивный период.