25. Эпидемическая стафилококковая пузырчатка новорожденных. Клиника, дифференциальная диагностика с сифилитической пузырчаткой. Лечение, профилактика.
Пузырчатка эпидемическая новорожденных (син. пемфигоид пиококковый) –
контагиозная поверхностная стафилодермия, развивающаяся обычно на 3—5-й день жизни
новорожденного.
Стафилококковая инфекция проникает чаще через пупочную ранку, развивается
омфалит и в дальнейшем наступает генерализация инфекции. Источником заражения могут
быть медперсонал, роженицы. Заболевание характеризуется появлением на коже пузырей
различных размеров (от 0,5 до 1,5 см) с вялой тонкой покрышкой и воспалительным
венчиком по периферии, сопровождающихся повышением температуры тела до 38°С,
нарушением общего состояния ребенка (плаксивость, отказ от пищи, рвота, диспепсические
явления), изменениями крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ).
Высыпания локализуются в основном на коже туловища (больше на спи не), волосистой части головы, в кожных складках (ладони и подошвы не поражаются); вскрываясь, пузыри
обнажают эрозивные поверхности, окруженные остатками их покрышек. Нередко
развиваются осложнения в виде отита, пневмонии, возможен
Лечение: изоляция больных, антибиотикотерапия: пеницилиназорезистентные
пенициллнны (так как токсикопродуцирующие стафилококки обычно продуцируют
пенициллиназу и не чувствительны к обычному пенициллину), кефзол, цепорин. Показаны
также антистафилококковый γ-глобулин, альбумины, гемодез, полиглюкин. Внутрь
назначают лактобактерин, бифидумбактерин, витамины А, С, группы В. Местно: анилиновые красители (водные растворы), присыпки ксероформом.
Дифференциальный диагноз
проводят с сифилитической пузырчаткой, при которой поражаются ладони и подошвы,
пузыри плотные, с инфильтрацией в основании (серозно-гемморагическое содержимое), нет выраженных нарушений общего-
состояния больного, из содержимого пузырей выявляется бледная трепонема, специфические
серореакции на сифилис положительные; при стафило все наоборот.
26. Острые стрептодермии. Клинические разновидности. Клиника, диагностика. Лечение, профилактика.
Пиодермии – группа дерматозов, характеризующихся гнойным воспалением кожи, ее придатков, а также подкожной жировой клетчатки.
Среди больных пиодермиями преобладают мужчины, у которых диагностируется 60–70% всех случаев заболевания. Наиболее часто пиодермии регистрируются у лиц в возрасте от 45 до 65 лет.
Факторы, предрасполагающие к развитию пиодермий:
1. Экзогенные
· Загрязнение кожи (бытовое)
· Профессиональные – детергенты, ПАВ, масла, горючие жидкости, микротравмы
· Факторы, нарушающие проницаемость кожи: мацерация, гипергидроз, пот
· Переохлаждение/перегрев
· Местные нарушения кровообращения
· Гиповитаминоз (А, С)
2. Эндогенные
· Очаги хронической инфекции – однонтогенная, ЛОР
· Эндокринопатии – СД, недостаточное поступление белков в организм
· Хронические интоксикации – алкоголизм, наркомания
· Иммунодефициты
· Физические и нервно-психические переутомления
· Вегетоневрозы
Острые стрептодермии соответственно вызываются различными видами стрептококков (грамположительные аэробные и факультативно-анаэробные бактерии) – чаще S. haemolyticus, β-гемолитический стрептококк.
Стрептококковая фликтена (нефолликулярная пустула):
· По поверхности, не связаны с фолликулами
· Экссудативный, серозный – пузырь, располагающиеся под роговым слоем эпидермиса, т.к. субкорнеально
· Растут быстро, сливаются
· У наркоманов, алкоголиков, людей с иммунодефицитом может быть эпидермо-дермальная пустула, которая приводит к язвам
· Может осложняться микробной экземой
· Пузыри часто быстро подсыхают (обычно при импетиго)
Классификация стрептодермий:
1. Поверхностные:
· импетиго стрептококковое;
· щелевое импетиго;
· паронихия;
· папуло-эрозивная стрептодермия;
· интертригинозная стрептодермия (интертриго);
· рожа
· синдром стрептококкового токсического шока (STSS);
· стрептодермия острая диффузная.
2. Глубокие:
· целлюлит;
· эктима вульгарная.
Импетиго – острое диффузное серозное воспаление кожи с образованием фликтен. Наблюдается у детей разных возрастных групп и является высоко контагиозным заболеванием. Заболевание характеризуется появлением фликтен с серозным или серозно-гнойным содержимым (если присоединяется стафилококк). В результате вскрытия пузырей образуются эрозии. Серозное содержимое ссыхается с образованием прозрачных корок, серозно-гнойное содержимое ссыхается с образованием желтоватых корок, отпадающих через 3-4 суток. Рубцов и атрофии не образуется. Преимущественная локализация заболевания – кожа лица (область вокруг носа, рта).
Щелевое импетиго (заеда) - заболевание характеризуется появлением фликтен, быстро вскрывающихся с образованием неглубоких щелевидных линейных трещин и эрозий и мацерированным эпидермисом по периферии. Преимущественная локализация заболевания – углы рта, область наружных углов глазных щелей, основание крыльев носа.
Абортивная форма импетиго (простой белый лишай) – заболевание начинается с появлением розовых круглых или округлых пятен диаметром от 0,5 до 3 см (эритематозная стадия), которые по истечению нескольких недель бледнеют, превращаясь в белые пятна с нечеткими границами, плавно переходящими в окружающую здоровую кожу, с шелушащейся, а в дальнейшем с гладкой поверхностью (гипопигментная стадия). Из-за невыраженности клинических проявлений эритематозная стадия часто остается незамеченной пациентами и(или) их родителями. Излюбленная локализация - лицо (особенно щеки) плечи и руки,в более редких случаях встречается на шеи и туловище. Описана распространенная сыпь у младенцев и взрослых женщин в возрасте 18-25 лет (генерализованный белый лишай). Высыпания обычно множественные, но встречаются и одиночные пятна. Характерной особенностью является отсутствие склонности к слиянию элементов. В редких случаях отмечается незначительный зуд. Пятна могут существовать от нескольких недель до нескольких лет и затем спонтанно регрессировать.
Интертриго – то же самое, что импетиго, только в складках
Стрептодермия острая диффузная - чаще наблюдается у взрослых лиц. Заболевание характеризуется появлением фликтен, склонных к периферическому росту и слиянию с образованием больших поверхностных эрозий, окаймленных венчиком отслоившегося рогового слоя эпидермиса с фестончатыми очертаниями. Отмечается выраженный отек, гиперемия, обильное мокнутие, серозные корки. Преимущественная локализация заболевания – кожа нижних конечностей, а также кожа вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов.
Рожа - чаще наблюдается у детей в возрасте до 3 лет и пожилых лиц. Заболевание характеризуется появлением эритемы с приподнятыми краями, четкими границами, неправильных очертаний, различных размеров. Очаг воспаления отечный, блестящий, горячий на ощупь, болезненный при пальпации. Иногда на поверхности очага образуются пузыри, подкожные абсцессы, некроз. Преимущественная локализация заболевания у взрослых лиц – голени, верхние конечности, туловище (в месте операционных ран), лицо (осложнения ринита и конъюнктивита), у детей – щеки, периорбитальная область, голова, шея, конечности.
Синдром стрептококкового токсического шока (STSS) - характеризуется острым развитием шока и мультисистемной органной недостаточностью. Заболевание может развиваться у здоровых людей, чаще в месте травм кожи, которые являются входными воротами для инфекции. У пациента быстро развивается гипотензивный шок с почечной недостаточностью. Ранними признаками STSS могут быть гиперемия конъюнктивы и слизистой оболочки ротоглотки, малиновый язык. Инфекция мягких тканей наблюдается у 80% больных и в большинстве случаев (у 70% больных) протекает по типу тяжелых подкожных поражений (некротический фасциит, миозит). Везикулы и пузыри на поверхности воспалительного очага появляются позднее (у 5-7% больных) и являются неблагоприятным прогностическим признаком. Другие кожные признаки включают петехиальные, пятнисто-папулезные и диффузные скарлатиноподобные высыпания. Высыпания могут появляться как в начале болезни, так и через 1-2 недели после ее окончания (у 20–30% пациентов), одновременно с десквамацией. У пациентов без инфекции мягких тканей наблюдаются очаги фокальной инфекции: остеомиелит, миозит, пневмония, перитонит, миокардит. Летальность достигает 30%.
Диагностика.
1. Жалобы и анамнез: больные предъявляют жалобы на боль в пораженной области, возможен зуд. При тяжелых формах пиодермий и распространенных поражениях кожи возможно повышение температуры, симптомы интоксикации.
2. Лабораторная диагностика:
· ОАК: лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов,
· Б/х крови: СД, гиповитаминоз и т.д., короче, метаболические нарушения и эндокринные патологии проверить
· Микробиологическое культуральное исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным препаратам
· При необходимости дифференциальной диагностики пиодермии с сифилисом проведение определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови
3. Инструментальная диагностика: не применяется
Лечение.
1. Антисептические препараты наружного применения:
· бриллиантового зеленого спиртовой на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней
· фукорцин, раствор для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней
· водорода пероксид раствор для наружного применения 1-3% на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней
· хлоргексидин, раствор, спрей для местного и наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней
2. А/б препараты наружного применения:
· неомицина сульфат (5000 МЕ/5мг) + бацитрацин цинк (250 МЕ) мазь, порошок для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней
· гентамицин, мазь для наружного применения на область высыпаний 3-4 раза в сутки в течение 7-14 дней
· фузидовая кислота крем, мазь для наружного применения на область высыпаний 3-4 раза в сутки в течение 7-14 дней
· эритромицин, мазь для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней
3. ГКС с а/б наружно (в случае острого воспалительного процесса, сопровождающегося эритемой, отечностью, зудом, и при наличии зудящих дерматозов, осложненных вторичной пиодермией, с целью частичного или полного регресса высыпаний):
· тетрациклина + триамцинолон, аэрозоль для наружного применения на область высыпаний 2-4 раза в сутки в течение 5-10 дней
· гидрокортизон + окситетрациклин, мазь для наружного применения, аэрозоль для наружного применения на область высыпаний 1-3 раза в сутки в течение 5-10 дней
· бетаметазон + фузидовая кислота, крем для наружного применения на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней
· бетаметазон + гентамицин, крем, мазь на область высыпаний 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней
4. А/б системного действия (при распространенных, глубоких, хронических, рецидивирующих пиодермиях, при отсутствии эффекта от наружной терапии, наличии общих явлений (лихорадка, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице с целью частичного или полного регресса высыпаний):
· бензилпенициллин внутримышечно: детям – 25000-50000 ЕД на кг массы тела в сутки, взрослым – 2000000-12000 000 ЕД в сутки. Препарат вводят каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней
· амоксициллина тригидрат перорально: детям в возрасте до 2 лет – 20 мг на кг массы тела в сутки, детям в возрасте от 2 до 5 лет – 125 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте от 5 до 10 лет – 250 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым – 500 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней
· амоксициллин + клавулановая кислота перорально: детям в возрасте от 3 месяцев до 1 года 2,5 мл суспензии 3 раза в сутки, детям в возрасте от 1 года до 7 лет – 5 мл суспензии 3 раза в сутки, детям в возрасте от 7 до 14 лет – 10 мл суспензии или 5 мл суспензии форте 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 14 лет и взрослым – по 1 таблетке (250+125 мг) 3 раза в сутки или по 1 таблетке (500+125 мг) 2 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней
· цефалексин перорально: детям с массой тела менее 40 кг – 25-50 мг на кг массы тела в сутки, взрослым и детям с массой тела более 40 кг – 250-500 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 7-14 дней
· эритромицин перорально: детям в возрасте до 3 месяцев – 20-40 мг на кг массы тела в сутки, детям в возрасте от 3 месяцев до 18 лет – 30-50 мг на кг массы тела в сутки, взрослым – 1,0-4,0 г в сутки в 4 приема. Курс лечения – 5-14 дней
Профилактика.
Первичная профилактика пиодермий состоит в своевременной антисептической обработке микротравм, трещин, раневых поверхностей. Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, дыхательной системы и др.)
Вторичная профилактика пиодермий включает периодические медицинские осмотры при необходимости проведение противорецидивной терапии (общие УФ-облучения, уход за кожей, санация фокальной инфекции).