РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов

Указатель описаний ЛС

Препараты панкреатических ферментов:

Панкреатин	873
Мезим форте	844
Мезим форте 10000	845
Панкреатин/желчи
компоненты/
гемицеллюлаза
Фестал	956
Панкреатин
в микрогранулированной
форме, покрытый
энтеросолюбильной
оболочкой

Препараты пищеварительные ферментов различного происхождения:

Нигедаза

Ораза

Солизим

Препараты протеолитических ферментов желудка:

Абомин

Бетаин,пепсин

Желудка слизистой свиней экстракт

Желудочный сок

Пепсин

В работе органов пищеварения важную роль игра ют ферменты, действующие на различных уров нях (желудок, двенадцатиперстная, тощая и под вздошная кишки). При хроническом атрофичес ком гастрите наблюдается ферментная недоста точность желудка, возникающая обычно позднее, чем недостаточность продукции HCl. В большин стве случаев она носит стойкий характер, требует заместительной терапии различными ЛС, содер

жащими протеолитические ферменты желудоч ного сока.

Поджелудочная железа производит много численные ферменты: а) протеолитические (трипсин, химотрипсин, эластаза и карбокси пептидаза), обеспечивающие расщепление белков до аминокислот; б) липолитические (ли паза, колипаза), расщепляющие нейтральный жир на жирные кислоты и глицерин; в) амила за, гидролизирущая крахмал. Все они активны только в щелочной среде (в кишечном соке со держится гидрокарбонат натрия). Нарушение продукции ферментов может быть тотальным, но возможна и его диссоциация, когда степень снижения продукции отдельных ферментов неодинакова. При недостаточности внешнесе креторной функции поджелудочной железы проводят заместительную ферментную тера пию.

Во многих случаях недостаток панкреатических ферментов сопровождается нарушением желче отделения. Таким больным рационально назначе ние комбинированных ферментных ЛС, содержа щих желчь.

Ферменты желудка

К препаратам ферментов желудка относятся сок желудочный натуральный (рН = 0,8—1,2), пепсин, ацидин пепсин, пепсидил и абомин. Пепсин при

68

Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов

меняется в 1—3% растворе соляной кис лоты. Ацидин пепсин содержит пепсин и ацидин, из которого в воде образуется HCl. Пепсидил содержит протеолитиче ские ферменты желудочного сока в со ляной кислоте.

Механизм действия

Протеолиз белков пищи до уровня по липептидов, частично аминокислот.

Место в терапии

Показания: хроническая недостаточ ность (хронический атрофический гас трит) и острые расстройства желудоч ной секреции (острый гастрит).

Противопоказания

К противопоказаниям относится индиви дуальная непереносимость, а также дет ский возраст до 1 года (кроме абомина). Это связано с тем, что пепсин активен только при низких значениях рН (1,5—4), а у грудных детей рН = 3,8—5,8. В этих ус ловиях (при рН 4) активен только абомин.

Побочные эффекты

Не установлены.

Взаимодействие

Пепсин разрушается под действием спирта, оснований (антацидов), танина.

Ферменты поджелудочной железы

К препаратам ферментов поджелудоч ной железы относятся панкреатин (со держащий трипсин и амилазу) и другие ЛС, содержащие трипсин или протеазу, а также амилазу и липазу.

Механизм действия

Трипсин и протеаза в тонкой кишке рас щепляют белки с образованием поли пептидов и свободных аминокислот, амилаза гидролизует крахмал (в усло виях щелочной среды при участии нор мальной кишечной микрофлоры) до декстринов и сахаров, липаза расщеп ляет нейтральный жир до глицерина и жирных кислот.

Фармакокинетика

Панкреатические ферменты не всасыва ются из ЖКТ и поэтому не обнаружива ются в системном кровотоке. Поскольку ферменты являются белками, они инак тивируются в процессе гидролиза и пе ревариваются. Частично это происходит еще в кислой среде желудка, поэтому не весь препарат достигает своего места действия — тонкой кишки, что приводит к снижению клинической эффективнос ти экзогенных ферментов. Обычные фер ментные препараты распадаются на час тицы относительно большого и неодина кового размера, которые могут неравно

69

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

мерно смешиваться с пищей, что также снижает эффективность этих ЛС.

Повышению их эффективности спо собствует применение ферментов в спе циально разработанной лекарственной форме: желатиновых капсулах, содер жащих микрогранулы, в кишечнорас творимых оболочках. Плотная желати новая капсула содержит множество ми кротаблеток, каждая из которых покры та так называемой энтеросолюбильной оболочкой, растворяющейся только в слабокислой среде двенадцатиперстной кишки. Эта оболочка предотвращает инактивацию ферментов соляной кисло той желудочного сока. Когда желатино вая капсула растворяется, микрограну лы гомогенно смешиваются с химусом и переходят в двенадцатиперстную киш ку. Резистентное к желудочному соку покрытие микрогранул быстро раство ряется в среде с рН выше 6, обеспечивая быстрое и полное высвобождение актив ных ферментов (в течение 30 мин высво бождается уже 50% ферментов, содер жащихся в микрогранулах), что обеспе чивает эффективное переваривание пи щи. В экспериментальных исследовани ях при физиологической температуре плотная желатиновая оболочка капсул растворялась в течение 1 мин в среде, моделирующей желудочный сок, содер жащий пепсин. В то же время оболочка, покрывающая микрогранулы, была пол ностью устойчива к действию 0,1 H рас твора HCl в течение 2 ч, что достаточно для перехода химуса из желудка в две надцатиперстную кишку. В среде с pH 6,0 высвобождение ферментов из микро гранул начиналось приблизительно че рез 15 мин и достигало максимального уровня (97%) через 30 мин, демонстри руя таким образом почти 100% интести нальную биодоступность и быстрое до стижение высокого уровня панкреати ческих ферментов.

Небольшая часть не подвергшихся ги дролизу ферментов выделяется с калом в неизмененном виде.

Место в терапии заболеваний органов пищеварения

Ферментные препараты являются ЛС заместительной терапии и показаны больным с нарушением пищеварения в результате экзокринной недостаточ ности поджелудочной железы, в частно сти вследствие следующих заболеваний:

2хронического панкреатита;

2кистозного фиброза (муковисцидоза);

2состояния после панкреатэктомии;

2состояния после наложения желудоч но кишечного анастомоза;

2хронических заболеваний желчных путей;

2обструкции протоков поджелудочной железы или желчевыводящих путей.

При заболеваниях и недостаточности поджелудочной железы процесс пище варения поддерживается путем эффек тивной компенсации ее экзокринной функции. При катаболическом характе ре метаболизма удается добиться улуч шения, а также устранения вторичных нарушений пищеварения, таких как ме теоризм и стеаторея.

Противопоказания и предостережения

Противопоказаниями являются повы шенная чувствительность к компонен там ЛС и острый панкреатит.

Доза вводимого ЛС зависит от степени недостаточности поджелудочной железы. Она может быть увеличена только под кон тролем врача с целью улучшения симпто матики (уменьшения стеатореи, абдоми

70

			Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
	нальной боли). Не следует превышать		медленного типа, в том числе со сторо
	ежедневную дозу ферментов в 15 000—		ны ЖКТ.
	20000 ЕД липазы на 1 кг массы тела.		У некоторых больных муковисцидозом
	Капсулы следует распределять в тече		после приема больших доз панкреатина
	ние дня, проглатывать целиком, не разже		наблюдалось образование стриктур в
	вывая, во время приема пищи, желатель		илеоцекальном отделе, в восходящей
	но запивая большим количеством неще		кишке и тонкокишечная непроходи
	лочной жидкости (например, фруктовыми		мость. Поэтому при появлении симптома
	соками). Чтобы облегчить проглатывание,		тики, схожей с симптоматикой кишечной
	особенно у больных после гастрэктомии,		непроходимости, следует учитывать воз
	можно раскрыть капсулу и проглотить ее		можность наличия стриктур кишечника.
	содержимое, не разжевывая, так как ак		Также существует опасность развития
	тивные ферменты при высвобождении в		тяжелых запоров при передозировке ЛС
	полости рта могут привести к раздраже		у детей.
	нию слизистой оболочки и инактивиро		Капсулы панкреатина не содержат
	ваться при последующем проглатывании.		компонентов, вызывающих отравления.
	Не существует ограничений для при
	менения панкреатина в любой лекарст
	венной форме у беременных женщин
			Взаимодействие
	и кормящих матерей.
			При одновременном применении пан
	Побочные эффекты		креатина с препаратами железа возмож
			но снижение всасывания последнего. Од
	В отдельных случаях, особенно при не
			новременное применение антацидных
	переносимости лактозы и гиперчувст		ЛС, содержащих кальция карбонат или
	вительности к свинине, после приема		магния гидроксид, может привести к
	ЛС описаны аллергические реакции не		снижению эффективности панкреатина.

Комбинированные желчесодержащие ферментные

препараты

В состав этих ЛС входит экстракт желчи крупного рогатого скота. Другими компо нентами могут быть ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки (пепсин, панкреатин, трипсин, протеаза, амилаза, липаза), а также целлюлаза или гемицеллюлаза.

Механизм действия

Комбинированные ЛС. Входящие в их состав пищеварительные ферменты об

легчают переваривание белков, жиров, углеводов. ЛС также стимулируют вы деление собственных ферментов под желудочной железы, желудка и тонкой кишки, секрецию желчи. Экстракт желчи обладает холеретическим дейст вием, способствует эмульгированию жиров, увеличивает активность липа зы, улучшает всасывание жиров и жи рорастворимых витаминов (А, D, Е и К). Ферменты целлюлаза и гемицеллюлаза способствуют расщеплению раститель ной клетчатки.

71