Глава 33. Заболевания тонкой кишки

Глава 33. Заболевания тонкой кишки

Мальабсорбция
лактозы	466
Мальабсорбция
сахарозы изомальтозы	468
Целиакия (глютеновая
энтеропатия)	469
Болезнь Уиппла	474
Кишечная
лимфангиэктазия	477
Синдром короткой
кишки	480
Синдром избыточного
роста бактерий
в тонкой кишке	484
Паразитарные
инфекции,
вызывающие
нарушение всасывания
в тонкой кишке	488
Аскаридоз	488
Лямблиоз	490
Опухоли тонкой
кишки, предраковые
заболевания и состояния	492
Доброкачественные
опухоли	493
Злокачественные
опухоли тонкой кишки	494
Карциноид	496
Метастатическое
поражение тонкой
кишки	498

В главе представлены заболевания тонкой кишки, основным проявлением которых является синдром мальабсорбции. За последние годы в представлени ях об этих нозологических формах произошли зна чительные изменения, которые нашли отражение в главе. Существенный прогресс достигнут в понима нии патогенеза мальабсорбции углеводов, целиа кии, синдрома избыточного роста бактерий; обна ружен возбудитель болезни Уиппла; новые диагно стические методы (дыхательные тесты, иммуно ферментный анализ, полимеразная цепная реак ция и др.) позволили упростить диагностику и во многом изменить наши знания о распространеннос ти заболеваний тонкой кишки.

Представлены подходы к немедикаментозному лечению этих заболеваний и к их фармакотерапии, приведены схемы фармакотерапии, оказавшиеся наиболее эффективными в клинической практике.

465

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Мальабсорбция лактозы

Мальабсорбция лактозы (лактазная не достаточность) — нарушение расщеп ления лактозы вследствие недостаточ ности лактазы слизистой оболочки тон кой кишки, сопровождающееся клини ческой симптоматикой. Лактоза — ди сахарид, состоящий из остатков молекул глюкозы и галактозы. Расщепление лак тозы происходит в тонкой кишке под воздействием фермента щеточной каем ки лактазы.

стую кишку, где она расщепляется анаэробными бактериями с образова нием короткоцепочечных жирных кис лот, углекислого газа и водорода. Ос мотические свойства лактозы и обра зовавшихся короткоцепочечных жир ных кислот обусловливают приток во ды в полость толстой кишки, что ведет к развитию осмотической диареи со снижением рН кала.

Классификация

Выделяют первичную врожденную ма

льабсорбцию лактозы, первичную врож денную мальабсорбцию лактозы с позд ним началом и вторичную мальабсорб цию лактозы.

Эпидемиология

Мальабсорбция лактозы является са мым частым дефектом ферментной сис темы слизистой оболочки тонкой кишки. Первичная врожденная с поздним нача лом мальабсорбция лактозы у взрослых представляет наиболее частый генети чески обусловленный синдром фермент ной недостаточности и встречается более чем у 50% населения Земли. Распростра ненность мальабсорбции лактозы зави сит от географических координат (возра стает от северных к южным районам земного шара) и расовых различий.

Этиология и патогенез

Отсутствие лактазы в тонкой кишке приводит к попаданию лактозы в тол

Клинические признаки и симптомы

При мальабсорбции лактозы употребле ние молочных продуктов приводит к воз никновению следующих симптомов:

2метеоризма;

2болей в животе;

2диареи.

Симптомы появляются уже после употребления 18 г лактозы (1—1,5 ста кана молока). Однако индивидуальная чувствительность к лактозе может в значительной степени колебаться, по этому жалобы предъявляют не все па циенты с мальабсорбцией лактозы, у большинства из них симптомы отсут ствуют.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для диагностики мальабсорбции углево дов используют клинические и лабора торные методы. К клиническим методам относятся:

2нагрузочный тест с лактозой;

2оценка числа и выраженности симп томов по балльной шкале.

466

Глава 33. Заболевания тонкой кишки

	Из лабораторных методов предложены:
		Дифференциальный диагноз
2	определение активности ферментов
	щеточной каемки энтероцитов (в би
	оптате слизистой оболочки тонкой	Дифференциальную диагностику прово
	кишки с дальнейшей обработкой ма	дят с синдромом раздраженного кишеч
	териала по Dahlqvist’а или его моди	ника и функциональной диспепсией.
	фикации);	См. гл. 35: — “Синдром раздраженно
2	тест с углеводной нагрузкой: пациент	го кишечника”, гл. 28 — “Основные кли
	выпивает раствор лактозы (из расчета	нические симптомы и синдромы при за
	2 г/кг массы тела, максимально 50 г) в	болеваниях органов пищеварения”.
	400 мл воды, а затем в течение 2 ч у
	него несколько раз определяют кон
	центрацию глюкозы в плазме. Подъем	Общие принципы лечения
	уровня глюкозы более 20 мг/дл отно
		У многих пациентов сохраняется оста
	сительно исходного считается призна
	ком полной резорбции. Сложность ин	точная активность лактазы, поэтому не
	терпретации полученных результа	всем требуется полное исключение лак
	тов при использовании данного мето	тозы из рациона. В каждом отдельном
	да заключается в том, что повышение	случае необходимо определить порого
	концентрации глюкозы в плазме зави	вую дозу переносимости лактозы. При
	сит от скорости опорожнения желуд	этом следует учитывать, что молочные
	ка и ответной выработки инсулина в	продукты являются важным источником
	организме;	кальция, и их полное исключение из ра
2	водородный дыхательный тест позво	циона может привести к развитию остео
	ляет определить повышение образова	пении.
	ния газов при мальабсорбции мальто
	зы: не полностью всосавшиеся в тон
	кой кишке углеводы достигают тол	Литература
	стой кишки, где расщепляются ана
	эробной микрофлорой, часть образо	1. Bohmer C.J., Tuynman H.A., Meuwissen
	вавшегося при этом водорода перехо	S.G. The effect of a lactose restricted diet, a
	дит в кровь и достигает легочного рус	5 year follow up study, in patients earlier
	ла, затем переходит в альвеолярный и	diagnosed as irritable bowel syndrome
	выдыхаемый воздух, где и может быть	patients with a pathlogical lactose toler
	зарегистрирована.	ance test. Gasroenterology. 2000; 118: 458.

467

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы

Мальабсорбция сахарозы изомальтозы — заболевание, наследуемое по аутосомно рецессивному типу и возникающее вслед ствие полного отсутствия сахаразы и низ кой активности изомальтазы в слизистой оболочке тонкой кишки, что не сопровож дается какими либо морфологическими изменениями слизистой оболочки.

Эпидемиология

В США и Западной Европе заболевание встречается крайне редко, в Гренландии его распространенность среди взрослых достигает 5—10%.

Этиология и патогенез

Синтез сахаразы изомальтазы кодиру ется геном, расположенным на 3 й хро мосоме. Недостаточность сахаразы изо мальтазы определяется, по всей видимо сти, дефектом образования обоих фер ментов из предшественников, так как в пластинчатом комплексе и эндоплазма тической сети энтероцитов при данном заболевании обнаруживается скопление предшественников этих ферментов, од нако не регистрируется ферментативная активность на мембране щеточной каем ки. Развитие диареи в данном случае происходит по тому же механизму, что и при нарушении всасывания лактозы.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы заболевания (диарея, умень шение массы тела) появляются только после употребления сахарозы. У детей, находящихся на вскармливании смеся

ми, содержащими сахарозу, симптомы появляются раньше, чем у детей, полу чающих естественное вскармливание.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для подтверждения диагноза проводят

водородный дыхательный тест с саха розой или определяют активность саха разы в биоптате тонкой кишки.

Дифференциальный диагноз

У детей грудного возраста необходимо дифференцировать мальабсорбцию са харозы изомальтозы от врожденной не достаточности лактазы или врожденной непереносимости глюкозы галактозы.

Общие принципы лечения

Исключение из рациона сахарозы приво дит к уменьшению диареи и увеличению массы тела. Обычно необходимо пожизнен ное соблюдение диеты с исключением са харозы. Выраженность симптомов умень шается при приеме лиофилизированных пищевых дрожжей благодаря экзогенному замещению фермента. Крахмалы перено сятся хорошо, так как активность глюкоа милазы γ амилазы) не снижена.

Литература

1.Bohmer C.J., Tuynman H.A., Meuwissen S.G. The effect of a lactose restricted diet, a 5 year follow up study, in patients earlier diagnosed as irritable bowel syndrome patients with a pathlogical lactose toler ance test. Gasroenterology. 2000; 118: 458.

468