Глава 32. Заболевания печени

Алкогольный цирроз печени

Цирроз печени — конечная стадия АБП — обычно бывает микронодулярным. В по здних стадиях цирроз нередко приобре тает черты макронодулярного, что повы шает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Клинические признаки и симптомы

Алкогольный цирроз печени характери зуется широким спектром клинических признаков от практически бессимптом ных до тяжелых форм с высокой смерт ностью. В ряде случаев выраженного воспаления не наблюдается и диагноз устанавливают только при появлении симптомов декомпенсации заболевания. Выраженность диспепсии, появляющей ся на более ранних стадиях заболевания, увеличивается. Асцит появляется рань ше, чем при вирусных циррозах печени.

При объективном осмотре обращают внимание на алкогольные стигмы и вне печеночные проявления цирроза (сосу дистые звездочки, пальмарная эритема), характерны увеличение печени и селе зенки, часто развивается желтуха. Ос ложнения цирроза дополняют клиничес кую картину заболевания. К ним отно сятся портальная гипертензия с отека ми, асцитом, варикозным расширением вен пищевода и желудка (последние час то являются источником кровотечений); печеночная недостаточность с коагуло патией и энцефалопатией, спонтанный бактериальный перитонит и гепаторе нальный синдром. Гепаторенальный син дром характеризуется азотемией, олигу рией, гипонатриемией, низкой экскреци ей натрия с мочой и артериальной гипо тензией в отсутствие шока или каких

либо других причин у пациентов с тер минальной стадией цирроза печени. Смертность от этого осложнения без вы полнения трансплантации печени очень высока.

Печеночная энцефалопатия, как пра вило, развивается постепенно и бывает хронической. Клинически проявляется различными изменениями поведения и психической деятельности от наруше ния ритма сна до комы.

Спонтанный бактериальный перито0 нит клинически проявляется увеличени ем асцита, абдоминальной болью, лихо радкой и прогрессирующей энцефалопа тией у пациентов с циррозом печени и ас цитом, однако симптомы могут быть стертыми. Основной диагностический критерий — количество лейкоцитов в ас цитической жидкости более 5•102 в 1 мкл или 5•106 в 1 мл, при этом количество нейтрофилов превышает 2,5•102/ в 1 мкл или 2,5•106 в 1 мл. При исследовании культуры асцитической жидкости, как правило, выявляется рост Escherichia coli

и Streptococcus pneumoniae, анаэробная микрофлора встречается крайне редко.

Гепатопульмональный синдром пред ставляет собой триаду, включающую хроническое заболевание печени, повы шение альвеолярно артериального гра диента О2 (в то время как пациент нахо дится в обычных условиях) и дилатацию внутрилегочных сосудов или артериове нозное сообщение в результате форми рования внутрилегочного шунта справа налево. Пациенты предъявляют жалобы на одышку в покое. К наиболее информа тивным методам диагностики относится эхокардиография с контрастированием, что позволяет выявить расширенные ле гочные сосуды. Медикаментозная тера пия четко не разработана. Транспланта

413

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

ция печени может привести к разреше нию этого синдрома.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Лабораторные признаки аналогичны опи санным при алкогольном гепатите. Уро вень активности ферментов зависит от степени текущего воспаления и оставшей ся функционирующей печеночной ткани, повышается уровень γ глобулинов и им муноглобулинов (преимущественно клас са А). Нарушение синтетической функции печени выражается в снижении альбуми на сыворотки крови, холинэстеразы и уд линении протромбинового времени (сни жении протромбинового индекса).

УЗИ и другие методы визуальной диа гностики (КТ, МРТ) позволяют подтвер дить диагноз цирроза, уточнить харак тер структуры печени и степень пор тальной гипертензии, выявить субкли нический асцит и дифференцировать ал когольный цирроз печени от других форм ее повреждения, в частности гепа тоцеллюлярной карциномы.

Дуплексное УЗИ позволяет выявить направление печеночного кровотока, степень развития коллатерального кро вообращения, наличие тромбов в сосудах печени.

Эзофагогастродуоденоскопию прово дят для выявления варикозного расши рения вен пищевода и желудка и опреде ления его степени, портальной гастропа тии (эрозивно геморрагический гастрит) и дает возможность оценить риск разви тия кровотечения. Ректоскопию приме няют для выявления аноректальных ва рикозных узлов.

Лапароскопия с биопсией печени поз воляют описать поверхность печени, размеры узлов регенерации и морфоло гически подтвердить диагноз. Эти иссле

дования проводятся только в отсутствие противопоказаний к ним. Чрескожная пункционная биопсия печени нежела тельна, так как приводит к большому ко личеству диагностических ошибок.

Дифференциальный диагноз

Проводят с циррозом печени другой этиологии (для этого тщательно выяс няют этиологический фактор заболева ния) и фокальной нодулярной гипер плазией. Необходимо исключить пер вичный гепатоцеллюлярный рак (обяза тельно определяют уровень α фетопро теина) или метастатическое поражение печени.

Общие принципы лечения

Необходимы воздержание от приема ал коголя в течение всей жизни, коррекция статуса питания и лечение осложнений цирроза печени.

См. ст. “Алкогольный гепатит“.

Трансплантация печени показана па циентам с терминальной стадией алко гольного цирроза печени не ранее чем через 6 мес полного воздержания от при ема алкоголя.

РФТ печеночной энцефалопатии

2 Ограничение потребления белка до 0—30 г/сут с постепенным повышени ем его количества в рационе до 1,5—2 г на 1 кг массы тела.

2Инфузионная терапия (глюкозовита минная смесь, гемодез и т.п.).

2Метаболические ЛС.

Орнитин аспартат в/в медленно B 20—40 г/сут

414

Глава 32. Заболевания печени

Максимальная скорость введения со ставляет 5 г/ч в зависимости от степени нарушения сознания; при уменьшении степени энцефалопатии переходят на пероральный прием.

Орнитин аспартат внутрь 5 г 2— B 3 р/сут, растворив предваритель

но в 200 мл жидкости

2 Слабительные ЛС

Лактулоза внутрь 20—30 г порошка А или 30—50 мл сиропа 3 р/сут

РФТ прекомы или комы

2Для лечения энцефалопатии исполь зуют лактулозу.

АЛактулоза внутрь 20—30 г порошка или 30—50 мл сиропа 3 р/сут

Затем лактулозу назначают в индиви дуальной поддерживающей дозе для до стижения полуоформленного стула (в среднем 2 дефекации в день). Возможно использование лактулозы в виде ректаль ных клизм.

АЛактулоза ректально в клизме 300 мл сиропа на 700 мл воды

2 Антибактериальные ЛС

BНеомицин внутрь 0,51 г каждые 6 или 12 ч, 7 дней или

Ванкомицин внутрь 1 г 2 р/сут, 7 дней или Метронидазол внутрь 250 мг 3 р/сут, 7 дней

2Эрадикация инфекции Helicobacter pylori

(для уменьшения гипераммониемии).

См. ст. “Хронический гастрит”.

РФТ асцита

Консервативная терапия асцита вклю чает следующие мероприятия.

2 Ограничение потребления натрия с пищей (не более 5 г/сут), ограничение приема жидкости (менее 1500 мл/сут), поддержание нормального электро литного состава, устранение дефицита альбумина.

2Диуретическая терапия. Цель: у паци ентов без периферических отеков уменьшить массу тела приблизительно на 1,5 кг за 3 дня (максимальный диурез + 500 мл/сут); у пациентов с перифери ческими отеками уменьшить массу тела приблизительно на 3 кг в течение 3 дней (максимально + 700—1000 мл/сут). Оп тимальна комбинация спиронолактона с петлевыми диуретиками.

Спироналоктон внутрь 50— А 400 мг/сут

+

Фуросемид внутрь 20— А 160 мг/сут

Дозы диуретиков подбирают индиви дуально во избежание их побочных дей ствий, к которым относятся энцефалопа тия, гипонатриемия, гипокалиемия с по следующей азотемией.

2Осмотическая терапия. В случае не адекватного ответа на лечение (отсут ствие положительного диуреза) для коррекции гипоальбуминемии и гипо волемии применяют осмотические ди уретики и инфузии альбумина. Стиму ляция осмотического диуреза возмож на с использованием маннитола (10— 20% раствор).

2Парацентез. Показания к проведению: неадекватный ответ или отсутствие эф фекта от пошагового лечения асцита; массивный асцит с осложнениями, экс креция натрия более 10 ммоль/сут, гра

415

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

диент сывороточного и асцитического альбумина менее 1,1 г/дл (концентрация альбумина сыворотки крови минус кон центрация асцитического альбумина).

Жидкость эвакуируют в количестве 1000—4000 мл в течение 1—2 ч, при необхо димости процедуру повторяют. Для возме щения потерь альбумина проводят его вну тривенные инфузии из расчета 6—8 г на 1 л асцитической жидкости; половину дозы вводят перед проведением парацентеза.

Термин “рефрактерный асцит” озна чает отсутствие эффекта от диуретичес кой терапии. В этом случае используют

хирургические методы лечения: пери тонеовенозный шунт, трансъюгулярный чреспеченочный шунт с одновременным включением пациента в лист ожидания трансплантации печени.

РФТ спонтанного бактериального перитонита

В данном случае назначают антибак0 териальные ЛС.

Цефотаксим в/в 2 г каждые 8—12 ч B не менее 5 дней или

Цефтриаксон в/в 3—8 г/сут (в 3— 4 введения) или Амоксициллин—клавуланат в/в 1,2 г 3—4 р/сут или Ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут в течение 2 дней

После чего переходят на пероральный прием ципрофлоксацина.

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг B 2 р/сут не менее 5 дней

Параллельно необходимо вводить рас твор альбумина для нормализации онко тического давления.

Альбумин в/в 100—200 мл/сут 10% А или 20% р ра

Риск рецидива перитонита может быть уменьшен профилактическим назначе нием норфлоксацина на длительный пе риод времени.

Норфлоксацин внутрь 400 B мг/сут

Больным с высоким риском разви тия спонтанного бактериального пе ритонита (например, при концентра ции альбумина в асцитической жид кости менее 1 г/дл) профилактически можно назначать норфлоксацин или длительными курсами по 5 из 7 дней в неделю.

Норфлоксацин внутрь 400 мг/сут

B или

Триметоприм/сульфаметоксазол внутрь 960 мг/сут

РФТ гепаторенального синдрома

Препаратами выбора являются альбу0 мин и вазоконстриктор терлипрессин.

Альбумин в/в в виде инфузии 10— А 20% р ра 100—200 мл/сут

Возможны другие комбинации: орни прессин в сочетании с допамином или окт реотид (аналог соматостатина) в сочета нии с мидадрином либо α адренергичес кие средства.

Прогноз

Прогноз для жизни определяется спо собностью пациента прекратить при

416

Глава 32. Заболевания печени

ем алкоголя и принадлежностью цир роза к тому или иному классу по шка ле Child Pugh (включает такие кли нические и лабораторные параметры, как печеночная энцефалопатия, ас цит, уровень альбумина сыворотки крови, уровень билирубина сыворот ки крови и протромбиновое время или индекс). У 50% пациентов с циррозом печени класса С по шкале Child Pugh продолжительность жизни составля ет менее 6 мес. К факторам риска ле тального исхода относятся почечная недостаточность, возраст старше 65 лет, удлинение протромбинового вре мени более 16 с, энцефалопатия, на рушение вентиляционной функции легких. Единственный метод лечения, который может улучшить прогноз у этих пациентов, — трансплантация печени.

Литература

1.Алкогольная болезнь печени (по мате риалам круглого стола). Рос журн гаст роэнтерол гепатол. 1993; 2: 6—11.

2.Ивашкин В.Т., ред. Болезни печени и желчевыводящих путей. М.: М Вести. 2002; с. 102—13.

3.Маевская М.В. Алкогольная болезнь пе чени. Клин перспективы гастроэнте рол и гепатол. 2001; 1: 4—10.

4.Хазанов А.И. Важная проблема совре менности — алкогольная болезнь пече ни. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. 2003; 2: 13—20.

5.Friedman L., Keefee E., editors. Handbook of Liver Disease. Churchill Livingstone. 1998; p. 85—95.

6.Schiff E., Sorrell M., Maddrey W., editors. Diseases of the Liver. 8ht edition. Lippincott Raven. 1999; v. 1, p. 943—77.

417