Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

Непроходимость кишечника

Кишечная непроходимость — синдром, обусловленный частичным или полным нарушением продвижения внутрипро$ светного содержимого по желудочно$ кишечному тракту.

Различают динамическую и механи$ ческую непроходимость кишечника.

Динамическая непроходимость ки$ шечника. Обусловлена нарушением пе ристальтической активности желудоч но кишечного тракта по типу пареза (па ралитическая непроходимость) или спазма (спастическая непроходимость). Паралитическая непроходимость на блюдается после хирургических вмеша тельств на органах брюшной полости, на фоне тяжелых инфекций. Спастическая непроходимость может развиваться на фоне свинцовой интоксикации, острой перемежающейся порфирии, при отрав лении холиномиметиками, ингибитора ми холинэстеразы.

Отдельно выделяют вид динамической непроходимости кишечника под назва нием “псевдообструкции толстой киш$ ки” (синдром Огилви), развитие которой связано с нарушением нервной регуля ции кишечника, что чаще наблюдается на фоне сахарного диабета, диабетичес кой комы, тяжелого гипотиреоза, гипо тиреоидной комы, системной склеродер мии, приема ЛС, подавляющих пери стальтику, неврологических заболева ний и при миопатиях.

Механическая кишечная непроходи$ мость. Обусловлена возникновением меха нического препятствия для продвижения внутрипросветного содержимого. По меха низму возникновения различают странгу ляционную (заворот кишечника, узлооб разование, внутреннее ущемление), обту рационную (обтурация опухолью, плотны ми каловыми массами, желчным конкре

ментом, инородным телом и пр.) и смешан ную (спаечная непроходимость, инвагина ция кишечника) непроходимость.

Неразрешившаяся непроходимость кишечника сопровождается дальней шим накоплением его содержимого, гни лостными процессами, дегидратацией и нарушением водно электролитного ба ланса, перерастяжением стенки кишеч ника, которое сопровождается наруше нием ее питания, повышением проницае мости и развитием перитонита и септи ческого состояния.

Клиническая картина. Зависит от при чин, вызывающих непроходимости кишеч ника. Для инвагинации или странгуляции кишечника характерно внезапное, острое начало с развитием интенсивной, волнооб разно усиливающейся боли, которая обус ловлена ишемией кишечника и вторичны минарушениямиперистальтики;возможно развитие болевого шока. Характерно, что примернокконцувторыхсутокбольстиха ет, и это может служить признаком гангре ны кишечника. При обтурационной непро ходимости отмечается постепенное разви тие симптомов (что связано с постепенным скоплением кишечного содержимого выше места обструкции); боль достаточно дли тельное время носит характер типичной кишечной колики, со светлыми промежут ками.Припаралитическойнепроходимости коликообразные боли отсутствуют, обычно боли отсутствуют или носят характер раз литых, умеренной интенсивности.

Задержка стула и газов патогномонич ны для непроходимости кишечника (сле дует учитывать, что может отмечаться опорожнение дистальных отделов ки шечника). Характерно появление тошно ты, рвоты.

При осмотре пациента состояние тя желое, пациент занимает вынужденное

239

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

положение на спине. В первые часы за болевания, как правило, выраженные отклонения гомеостаза отсутствуют (кроме случаев странгуляции кишечни ка). Спустя 8—10 ч начинают развивать ся признаки гиповолемии, нарушения водно электролитного баланса, может повышаться температура тела. Неблаго приятным прогностическим признаком служат олиго или анурия.

Отмечается вздутие живота в облас тях, соответствующих расположению растянутых содержимым отделов ки шечника (этот симптом может отсутст вовать в случае высокой непроходимос ти). Нередко через брюшную стенку оп ределяется растянутая кишечная петля (симптом Валя), прослеживается уси ленная перистальтика.

При динамической непроходимости от мечается равномерное вздутие живота.

При пальпации живота в начальном периоде непроходимости болезненность и признаки вовлечения брюшины в пато логический процесс не выявляются. При сотрясении живота определяется шум плеска.

При перкуссии выявляется чередова ние участков тимпанита и притупления перкуторного звука.

При аускультации в начальном периоде обтурационной непроходимости кишеч ные шумы усилены, в дальнейшем пери стальтика угасает — определяется “мерт вая тишина”, звук падающей капли, шум лопающихся пузырьков. При паралитиче ской непроходимости перистальтические шумы исходно не выслушиваются.

При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены каловый завал, головка инвагината, зияние зад него прохода (симптом Обуховской боль ницы). В случае инвагинации кишечника отмечаются кровянистые выделения.

При анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, признаки гемоконцентра

ции (при развитии дегидратации), нару шения водно электролитного баланса, кислотно основного состояния. При ана лизе мочи могут выявляться протеину рия, эритроцит и цилиндрурия.

В случае кишечной непроходимости необходимо проведение обзорной рент$ геноскопии и рентгенографии брюшной полости (для исключения перфорации полых органов, выявления патогномо ничного признака непроходимости ки шечника — чаш Клойбера; при псевдооб струкции определяется раздутая газами толстая кишка — мегаколон). Диагности ческое значение имеют УЗИ брюшной полости (для исключения острых воспа лительных процессов в желчном пузыре, поджелудочной железе), колоноскопия.

Тактика ведения пациентов с непро$ ходимостью кишечника. Ее выбор зави сит от типа непроходимости. При нали чии признаков странгуляционной непро ходимости или развития перитонита по казана экстренная операция.

При наличии указаний на обтурацион ную непроходимость и в отсутствие при знаков перитонита проводят консерва тивную терапию с целью подготовки па циента к отсроченному оперативному вмешательству:

2декомпрессия желудка;

2очистительные клизмы (в отсутст вие эффекта — сифонные):

2колоноскопия (при наличии опухо ли — с электро или лазерной коагу ляцией ее ткани с целью проведения декомпрессионного зонда в прокси мальном направлении);

2коррекция нарушений водно элект ролитного баланса, нарушений дея тельности сердечно сосудистой сис темы.

При ухудшении состояния пациента на проведение перечисленных мероприя тий в течение 2—2,5 ч показана срочная

240

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

операция; при неполной ликвидации яв		университета. Пер. с англ. М.: Прак
лений непроходимости — продолжение		тика, 1995.
терапии в течение еще 2 ч. В отсутствие		2. Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов
эффекта в этом случае показана срочная		Р.М., ред. Клинические рекомендации
операция, при хорошем эффекте — пла		для практикующих врачей, основанные
новая операция.		на доказательной медицине. М.: ГЭО
Лечение псевдообструкции подразу		ТАР МЕД, 2001.
мевает декомпрессию кишечника газо		3. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт
отводной трубкой либо с помощью коло		С.И., ред. Краткое руководство по гас
носкопа; введение стимуляторов пери		троэнтерологии. М.: М Вести, 2001.
стальтики (прозерин, неостигмин); хи		4. Kasper D.L. Harrison’s principles of
рургическое лечение противопоказано.		internal medicine. 14th ed. The MacGraw
		Hill Companies, Inc., USA. 1998; p. 94—
		100.
Литература		5. Herfindal Е.Т., Gourley D.R., editors.
		Textbook for therapeutics: drug and dis
1. Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтиче		ease managment. 6th ed. Baltimore, USA:
ский справочник Вашингтонского		Williams & Wilkins; 1996.

241

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Диспепсия

Понятие диспепсии часто имеет очень		заболевания, причем не только органов
широкое толкование, поэтому необходи		пищеварения. Кроме того, существует
мо сразу остановиться на его дефиниции.		синдром функциональной диспепсии,
Термин имеет греческое происхождение,		диагноз которого правомочен лишь после
его прямой перевод — “нарушенное пи		исключения всех органических причин
щеварение”. В разные периоды времени		боли и дискомфорта в эпигастральной
и в нашей стране, и за рубежом в это по		области (табл. 28.2).
нятие вкладывали различный смысл. В		См. ст. “Функциональная диспеп
настоящее время принято рассматри		сия”.
вать термин “диспепсия” с точки зрения		По данным разных авторов, в различ
Международной рабочей группы по раз		ных регионах мира число людей с жа
работке	диагностических критериев	лобами на диспепсию составляет 7—
функциональных желудочно кишечных		41%. Причем доля ФД очень велика:
заболеваний. Международные эксперты		предполагается, что у 2/3 пациентов,
предложили определять диспепсию как		страдающих диспепсией, ее органичес
боль или ощущение дискомфорта в эпи$		кая причина не будет установлена.
гастральной области по срединной ли$
нии. Дана расшифровка чувства диском
форта, кроме того, еще несколько симп		Литература
томов рассматриваются как диспепсиче
ские (табл .28.1).		1. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C.,
Ясно, что диспепсией могут прояв		et al. Functional gastroduodenal disorders.
ляться	многочисленные органические	Gut, 1999; 45, Suppl II: 1137—42.

Таблица 28.1 Спектр диспепсических симптомов и их рекомендуемые определения (по N.J. Talley и соавт., 1999)

Симптом	Определение
Боль в эпигастральной	Боль относится к субъективным неприятным ощущениям;
области по срединной линии.	некоторые пациенты могут чувствовать “повреждение тканей”.
	Пациентов могут беспокоить другие симптомы, но они
	не определяют их как боль. При расспросе необходимо
	различать боль и дискомфорт
Дискомфорт в эпигастральной	Неприятное субъективное ощущение, которое больной
области по срединной линии	не интерпретирует как боль, и которое при полной оценке
	может включать какой либо из перечисленных ниже симптомов
Раннее насыщение	Ощущение переполнения желудка сразу после начала еды
	независимо от количества принятой пищи, в результате
	которого прием пищи не может быть завершен
Чувство переполнения	Неприятное ощущение задержки пищи в желудке,
	которое может быть связано или не связано с приемом пищи
Вздутие в эпигастральной области	Чувство распирания в эпигастральной области,
	которое необходимо отличать от видимого вздутия живота
Тошнота	Ощущение дурноты и приближающейся рвоты

242

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

Таблица 28.2 Возможные причины диспепсии, которые исключают диагноз синдрома функциональной диспепсии (по J.E. Richter, 1991)

Болезни органов пищеварения

Часто

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Не очень часто

Заболевания билиарного тракта Панкреатит

Редко

Рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки Инфильтративное поражение желудка Заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции Заболевания сосудов

Лекарственные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (включая специфические ингибиторы циклооксигеназы 2)

Антибиотики

Теофиллин Препараты наперстянки

Препараты калия, железа

Алкоголь

Разные причины

Сахарный диабет Гипер или гипофункция щитовидной железы

Гиперпаратиреоидный синдром Нарушения водно электролитного баланса Ишемическая болезнь сердца Заболевания соединительной ткани

Хроническая интестинальная псевдообструкция Заболевания печени

243