РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Синдром Золлингера—Эллисона

				Синдром Золлингера—Эллисона — клиническое
	Указатель описаний ЛС
				проявление гипергастринемии вследствие продук1
	Ингибиторы протонной			ции гастрина гормональноактивной опухолью (га1
	помпы:			стриномой).
	Лансопразол	801
	Ланзап	800
	Омепразол	869		Классификация
	Гастрозол	754
				В большинстве случаев гастриномы представлены
	Омез	868
	Ромесек	918		солитарными или множественными опухолями, но
	Ультоп	947		у 25% пациентов заболевание протекает в рамках
	Рабепразол	903		множественной эндокринной неоплазии типа 1
	Париет	881		(МЭН 1) или синдрома Вермера. МЭН 1 — наслед
				ственная патология, обусловленная дефектом гена
				на длинном плече 11 й хромосомы (11q13), которая
				проявляется чаще всего неоплазиями околощито
				видных желез, поджелудочной железы и передней
				доли гипофиза. С разной частотой этот синдром
				включает липомы, карциноид желудочно кишеч
				ного тракта (ЖКТ), опухоли щитовидной железы,
				надпочечников, опухоли эпендимы спинного мозга,
				ангиомиолипому почки, лейомиому пищевода.

Эпидемиология

Синдром Золлингера—Эллисона — редкое заболева ние: гастринома как причина изъязвления обнаружи вается менее чем у 1% больных с язвами желудка или двенадцатиперстной кишки любого происхождения.

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна. При МЭН 1 описан целый ряд мутаций, в результате которых организм теря ет способность подавлять злокачественный рост. Усиленная продукция гастрина вызывает гиперсе крецию соляной кислоты в желудке, в результате чего возникают изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Диарея, ко торая наблюдается у 50% пациентов с синдромом Золлингера—Эллисона, обусловлена поступлением

324

Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

в тощую кишку значительного количест ва кислого содержимого, повреждающе го слизистую оболочку и усиливающего двигательную функцию тонкой кишки. Инактивация липазы при низких значе ниях рН приводит к стеаторее.

Клинические признаки и симптомы

У 90% больных развиваются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти симпто матические язвы трудно отличить от яз венной болезни, так как часто возникает солитарная язва двенадцатиперстной кишки. Не являются редкостью случаи множественных язв, которые образуются и в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки, и в начальном отделе тощей кишки. Изолированные язвы желудка, как прави ло, не наблюдаются. Характерны признаки гастроэзофагеального рефлюкса. Диарея может сопровождать эти эрозивно язвен ные поражения, а может быть единствен ным проявлением болезни. При аспирации содержимого желудка через назогастраль ный зонд понос останавливается.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Тяжелое и нетипичное течение язвенной болезни помогает высказать предполо жение о синдроме Золлингера—Эллисо на (см. “Дифференциальный диагноз”). Из лабораторных методов исследования необходимы следующие:

2Анализ крови на гастрин. Диагностиче ски значимым считается уровень 1000 пг/мл и более. Если при по дозрении на синдром Золлингера—Эллисона выяв ленный уровень гастрина со ставляет 150—1000 пг/мл, то проводят секрети1 новый тест: внутривенное вве дение

секретина (2 ед/кг) повышает уровень гастрина более чем на 200 пг/мл за 2— 30 мин у 85% больных с гастриномой.

2Определение уровня секреции в же1 лудке соляной кислоты и рН1метрия. У большинства больных базальная се креция соляной кислоты превышает 15 мэкв/ч.

Для исключения МЭН 1 у всех паци ентов определяют уровень кальция, па1

ратиреоидного гормона, пролактина, со1 матотропина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Для определения локализации первич ной опухоли и метастазов применяют уль1 тразвуковое исследование органов брюш ной полости, компьютерную томографию, магнитно резонансную томографию, хотя чувствительность этих методик при диа гностике первичной опухоли составляет менее 35%, при диагностике метастазов в печень — 50—70%. Сцинтиграфия с окт1 реотидом, меченным 111In, позволяет вы являть в тканях рецепторы к соматоста тину, большое количество которых содер жится в нейроэндокринных опухолях. Метод обладает 90% чувствительностью при диагностике метастазов в печень, хо тя при диагностике первичной опухоли чувствительность ниже. Эндосонография позволяет визуализировать опухоли в го ловке поджелудочной железы, стенке двенадцатиперстной кишки, прилежащих лимфатических узлах. Чувствительность сочетанного применения сцинтиграфии с октреотидом и эндосонографии при пре доперационном выявлении первичной га стриномы составляет 90%.

Дифференциальный диагноз

Выделяют ряд клинических признаков, на основании которых можно сделать предположение о наличии синдрома

325

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Золлингера—Эллисона у пациента с яз вой желудка и двенадцатиперстной кишки (их следует иметь в виду при дифференциальном диагнозе с язвенной болезнью):

2язвы, рефрактерные к общепринятой лекарственной терапии;

2язвы большого размера (более 2 см);

2залуковичные язвы;

2множественные язвы;

2частые рецидивы образования язв, ос ложненное течение;

2язвы при наличии диареи;

2язвы, возникающие после хирургичес ких вмешательств.

Гипергастринемию при гастриноме следует дифференцировать от других случаев с высоким уровнем гастрина. Атрофический гастрит с пониженной секреторной функцией — наиболее ча стая причина гипергастринемии в практике гастроэнтеролога: низкие по казатели желудочной секреции, внут рижелудочный рН>3, морфологичес кая картина атрофии, отрицательный секретиновый тест позволят устано вить причину высокого уровня сыворо точного гастрина.

Общие принципы лечения

Оперативное лечение — удаление лока лизованной опухоли — является наиболее благоприятным с прогностической точки зрения методом лечения, однако оно не всегда возможно (например, наличие мно жественных метастазов гастриномы в пе чень исключает такую тактику). Пациен там с синдромом Золлингера—Эллисона назначают симптоматическое лечение, целью которого являются нормализация секреции, рубцевание эрозивно язвенных дефектов и профилактика их возникнове ния. До появления активных антисекре

торных ЛС (блокаторов Н2 рецепторов и ИПП) единственной возможностью подав ления желудочной секреции было прове дение тотальной гастрэктомии.

Целью лекарственной терапии является снижение базальной секреции соляной кислоты до уровня ниже 10 мэкв/ч. При использовании ИПП по сравнению с блока торами Н2 рецепторов этого можно до биться практически у всех пациентов. Кро ме того, с течением времени не требуется повышения суточной дозы ИПП (довольно часто развивается толерантность к антаго нистам Н2 рецепторов, для производных бензимидазола в силу другого механизма действия это явление не характерно), ино гда она может быть даже снижена. Дозу ИПП подбирают индивидуально ("титру ют") до того момента, когда базальная сек реция соляной кислоты достигнет стабиль ного уровня ниже 10 мэкв/ч.

BЛансопразол внутрь 30—165 мг/сут или

Омепразол внутрь 20—120 мг/сут

Оценка эффективности лечения

Прием ИПП в адекватной дозе позволяет нормализовать продукцию соляной кис лоты. Клинические исследования с 24 часовой рН метрией показали, что при ем омепразола и лансопразола в пра вильно подобранных дозах обеспечивает сходные профили и среднее значение рН (1,8—6,4 и 2,1—6,4 соответственно). Это позволяет добиться исчезновения жалоб и заживления эрозий и язв.

Прогноз

С учетом медленного роста опухоли прогноз относительно благоприятный: 15 летняя вы живаемость составляет 80% среди пациентов

326

Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

без метастазов в печень при установлении диагноза, 10 летняя выживаемость — 30% среди пациентов с метастазами в печень.

Литература

1.Калинин А.В. Новое в онкогенезе, диагно$ стике и лечении нейроэндокринных

опухолей желудочно$кишечного трак$ та и поджелудочной железы. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок$ тол. 1998; 6: 13—7.

2.Donow C., Pipelees$Marichal M., Schroder S. et al. Surgical pathology of gastri$noma: site, size, multicentricity, association with multiple endocrine neoplasia type 1 and malignancy. Cancer. 1991; 68: 1329—34.

327