Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала

Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала

Геморрой	556
Трещины
заднего прохода	561
Проктит	563
Одиночная язва
прямой кишки	565

Разобраны наиболее частые заболевания прямой кишки и анального канала, с которыми пациенты первично обращаются к терапевту, а лишь затем к специалисту проктологу. Основной акцент делает ся на фармакотерапии этих состояний, с учетом специальных лекарственных форм (свечи, мази), представлены показания к оперативному лечению.

Оговорены случаи нецелесообразных лекарст венных назначений.

В разделе “Проктит” показано многообразие раз личных этиологических факторов развития заболе вания и неразрывная связь с этим обстоятельством дифференциированных лечебных подходов.

555

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Геморрой

Указатель описаний ЛС

Антисептические ЛС:

калия перманганат

Венотонизирующие и ангиопротективные ЛС:

микронизированная флавоноидная фракция диосмина и гесперидина

Детралекс

763

Комбинированные ЛС для местного применения:

акулы печени масло/ бензокаин

Релиф Адванс	911
буфексамак/висмута субгаллат/
титана диоксид/лидокаина
гидрохлорида моногидрат
Проктозан	900
гепарин натрий/гидрокортизон/
фрамицетинасульфат/эскулозид
гепарин натрий/преднизолона
ацетат/полидоканол
Гепатромбин Г	755
преднизолона капронат/
лидокаина гидрохлорид/
D&пантенола/триклозана
трибенозид/лидокаина
гидрохлорид
Местные анестетики:
лидокаин
Слабительные ЛС:
plantaginis ovatae semen
Мукофальк	842
лактулоза
Пробиотики:

Bactillus штамм IP 5832

Бактисубтил 742 Bifidobacterium breve,

Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei Lactococcus lactis subsp. cremoris, Lactococcus lactis subsp. diacetilactis, Leuconostoc cremoris, Streptococcus thermophilus

Флайс	957
Lactobacillus acidophilus,
Bifidobacterinum,
Streptococcus faecalis
Линекс	805
экстракт и компоненты клеточной
стенки различных штаммов
Escherichia coli

Противовоспалительные и репаративные ЛС:

Escherichia coli клеточной оболочки экстракт/гидрокортизон/вазелин/ ланолин/фенол

*Plantaginis ovatae semen — гидро& фильные волокна из оболочки семян подорожника

Геморрой — заболевание, сопровождающееся рас& ширением сосудов прямокишечного венозного (ге& морроидального) сплетения и проявляющееся ректальными кровотечениями и болями.

Классификация

Под наружным геморроем понимают расширение вен наружного прямокишечного сплетения, лежа щего под кожей вокруг заднего прохода.

При внутреннем геморрое в процесс вовлекаются вены внутреннего прямокишечного сплетения, ле жащего под слизистой оболочкой самого дистально го отдела прямой кишки выше заднепроходно кож ной линии.

Первыми признаками внутреннего геморроя слу жат расширенные вены геморроидального сплете ния, которые находятся только в заднепроходном (анальном) канале (I стадия заболевания), затем они постепенно увеличиваются, образуя геморроидаль ные узлы, и начинают выпадать из анального канала. В начале геморроидальные узлы выпадают лишь при напряжении и вправляются самостоятельно (II стадия), однако со временем возникает необходи мость их ручного вправления (III стадия), и, наконец, вправление их в анальный канал при помощи ручно го пособия становится невозможным (IV стадия).

Эпидемиология

Геморрой занимает первое место среди заболева ний прямой кишки. Он значительно чаще встреча ется у лиц пожилого возраста, причем одинаково часто у мужчин и женщин (исключая период бере менности).

Этиология и патогенез

Развитие данного заболевания связано чаще всего с избыточным напряжением при дефекации вследствие

556

Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала

запора. Более редкими причинами заболе вания являются врожденные дефекты строения сосудов прямокишечного веноз ного сплетения, а также такие факторы, как сердечная недостаточность, порталь ная гипертензия, застой в нижней полой вене и т.д. Артериальный характер крово течения объясняется наличием артериове нозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки. Наружные геморроидаль ные узлы могут способствовать образова нию трудно заживающих трещин слизис той оболочки кишки. Геморрой часто ос ложняется острым тромбофлебитом и в бо лее редких случаях (особенно у пожилых людей) тяжелым гнойным воспалением па раректальной клетчатки (парапроктит).

Клинические признаки и симптомы

Основными клиническими симптомами геморроя являются:

2ректальные кровотечения (количество крови, выделяемой при дефекации, может различаться в широком диапа зоне: от нескольких капель до тяжело го кровотечения, требующего немед ленного возмещения кровопотери);

2чувство выраженного дискомфорта или зуда в анальной области (при вы падении геморроидальных узлов);

2боли в заднем проходе (при развитии тромбоза геморроидальных вен);

2анемия (может встречаться при дли тельно текущем геморрое, однако во все не является обязательным призна ком этого заболевания).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Геморроидальные узлы можно выявить при осмотре анальной зоны и пальцевом

исследовании прямой кишки. Прокто& сигмоскопию следует проводить всем пациентам с ректальными кровотечени ями. При сочетании ректальных крово течений с анемией следует осматривать и проксимальные отделы толстой кишки

(колоно& или ирригоскопия).

Дифференциальный диагноз

Прежде всего необходимо исключить опухоли толстой кишки, а также воспа лительные заболевания или дивертику лез толстой кишки. При этом следует об ратить особое внимание на наличие у па циента “симптомов тревоги”: снижения массы тела, лихорадки, выраженной анемии.

Общие принципы лечения

В большинстве случаев у пациентов с ранними (I и II) стадиями заболевания можно ограничиться консервативным лечением.

Необходимым условием является ус транение запоров, рекомендуются дие та с высоким содержанием пищевых волокон, увеличение потребления жид кости до 1,5—2 л/сут, повышенная дви гательная активность. Следует исклю чить прием алкоголя, острые и соленые блюда.

При I и II стадиях геморроя, а также при выраженном обострении заболева ния применяют ЛС, оказывающие вено тонизирующее и ангиопротективное действие.

АФлавоноидная фракция диосмина и гесперидина в микрогранулах

внутрь по 500 мг 6 р/сут в тече ние первых 4 дней, затем 500 мг 4 р/сут в течение последующих 3 дней

557

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Необходимо проведение тщательных гигиенических мероприятий после каждой дефекации, показаны ванноч ки со слабым раствором калия перман& ганата.

При необходимости усиления послаб ляющего действия диеты показаны лак& тулоза или Plantaginis ovatae semen.

А Лактулозаили внутрь 20 мл 2 р/сут

Plantaginis ovatae semen внутрь 10 г 2—3 р/сут

Используются различные ректальные свечи и кремы, содержащие кортикосте роиды, анестетики и антибиотики.

Схема 1

CТрибенозид ректально 400 мг по 1 свече 2 р/сут

+

Лидокаина гидрохлорид ректально 40 мг по 1 свече 2 р/сут

Схема 2

C Трибенозид наружно 400 мг по 1 до зе крема 2 р/сут

+

Лидокаина гидрохлорид 40 мг по 1 дозе крема 2 р/сут

При стихании симптомов эти же сред ства применяют по 1 свече или по 1 дозе крема 1 р/сут.

CПреднизолона капронат ректально 2 мг 2—4 раза или

Лидокаина гидрохлорид ректально

2 мг 2—4 раза или α Пантенол ректально 20 мг 2—4

раза или Триклозан 1 мг ректально 2—4 раза

При стихании симптомов эти же сред ства применяют 2 р/сут 7 дней.

После стихания острых симптомов на значают ЛС, оказывающие противовос палительное и репаративное действие.

Экстракт и компоненты кле точной стенки различных штаммов Escherichia coli по 1 све че 1 р/сут

При неэффективности лечения паци ентам с I и II стадиями заболевания по казана склеротерапия или лигирование узлов. При III и IV стадиях заболевания с рецидивирующими кровотечениями показана геморроидэктомия.

Пациентам с острым тромбофлебитом геморроидальных вен при неэффектив& ности консервативного лечения в тече& ние 3 дней (местно лед, 1% гель лидока& ина) показана тромбэктомия.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованным следует признать чрезмерно длительное (в течение не скольких недель) использование кремов или суппозиториев, содержащих корти костероиды, из за опасности развития системных побочных эффектов. Нео правданным представляется и излишне активный хирургический подход, когда оперативным вмешательствам подвер гаются пациенты с I—II стадией заболе вания даже в отсутствие предшествую щих попыток обоснованной терапии.

Прогноз

Дифференцированная тактика ведения пациентов с геморроем опытным коло

558

Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала

проктологом, применение современных			гоии. М.: М Вести, 2001; с. 302—7.
ЛС и оперативных подходов позволяет		2.	Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой.
добиться хороших результатов почти в			Запоры. М., 2000.
100% случаев.		3.	Mehigan B., Monson J., Hartley J. Stapling
			procedure for	haemorrhoids versus
			Milligan—Morgan	haemorrhoidectomy.
Литература			Lancet. 2000; 355: 9206—782.
		4.	Neiger A. Haemorrhoids — current thera
1. ИвашкинВ.Т.,КомаровФ.И.,РапопортС.И.			peutic possibilities. Coloproctology. 1982;
Краткое руководство по гастроэнтероло			1: 42.

Применение Гепатромбина Г для лечения геморроя

Геморрой относится к широко распрост		Эффективность и безопасность Гепат
раненным заболеваниям, поражающим		ромбина Г была подтверждена в клиниче
25—42% взрослого трудоспособного на		ском исследовании, включавшем 111 па
селения. Поиск	новых эффективных	циентов с I и II стадией острого геморроя,
средств лечения	заболевания имеет	обратившихся в колопроктологический
большое научное, практическое и эконо		центр Самарского государственного ме
мическое значение.		дицинского университета. В данном ис
Перспективным средством для лече		следовании проводилась сравнительная
ния геморроя является флеботропный		оценка суппозиториев и мази Гепатром
препарат Гепатромбин Г, в состав кото		бина Г с другими антигеморроидальными
рого входят гепарин, преднизолон и по		препаратами. Исследователи пришли к
лидоканол. Гепарин предотвращает коа		заключению, что Гепатромбин Г следует
гуляцию крови в варикозных узлах и об		считать препаратом выбора для местной
разование фибринового тромба, оказы		терапии острого геморроя, который мо
вает противоотечный и противовоспали		жет использоваться как для профилакти
тельный эффект, способствует регене		ки обострений у пациентов с хроническим
рации соединительной ткани и ускоряет		геморроем, так и в качестве вспомога
заживление ран. Преднизолон обладает		тельного средства в до и послеопераци
противовоспалительным и противоал		онном периоде. Вызывая быстрое купиро
лергическим действием, уменьшает		вание основных симптомов заболевания,
боль, зуд и жжение. Полидоканол ока		он практически не вызывал побочных эф
зывает местное анестезирующее дейст		фектов, прекрасно переносился пациен
вие, а также вызывает склерозирование		тами и был экономически выгоден.
варикозных узлов и тромбированных		Влияние Гепатромбина Г на заживле
вен. Таким образом, комбинация актив		ние ран анального канала после прокто
ных ингредиентов Гепатромбина Г поз		логических операций было изучено и в
воляет воздействовать практически на		другом исследовании, включавшем 50
все звенья патогенеза геморроя.		больных, перенесших геморроидэкто

559

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

мию. Пациенты основной группы полу	Вишневского. Гепатромбин Г по сравне
чали мазь Гепатромбина Г, пациенты	нию с традиционной терапией позволяет
контрольной группы — мазь Вишнев	сократить среднее время лечения в по
ского. В основной группе болевой синд	слеоперационном периоде на 2,1 дня.
ром был менее выражен уже в первые	Кроме того, препарат снижает обсеме
сутки после операции, к четвертому дню	ненность раны микрофлорой и хорошо
больные не нуждались в применении	переносится больными.
анальгетиков, в то время как в контроль	Другие исследования (Государствен
ной группе у 24% пациентов сохраня	ный научный центр проктологии МЗ РФ,
лись болевые ощущения, требовавшие	директор — академик РАМН Г.И. Воро
введения болеутоляющих средств. За	бьев; Московский городской консульта
живление раны первичным натяжением	тивно диагностический центр проктоло
отмечено у 56% пациентов в основной	гии, директор — проф. В.Б. Александров)
группе и у 40% — в контрольной группе.	также свидетельствуют, что Гепатром
В целом клинико цитологическое срав	бин Г является перспективным флебот
нение показало, что при применении Ге	ропным средством для лечения заболе
патромбина Г репаративные процессы в	ваний различной локализации, сопро
ране возникают раньше и у большей ча	вождающихся тромбозами и тромбофле
сти больных, чем при применении мази	битами.

560