Глава 38. Диарея и запор

Инфекционная диарея

			Инфекционная диарея — диарея, обусловленная
	Указатель описаний ЛС
			бактериальной, вирусной или паразитарной ин
	Антибактериальные ЛС:		фекцией.
	Амоксициллин	718	Клиническая картина инфекционного заболе
	Доксициклин		вания варьирует от легкой тошноты и незначи
	Кларитромицин	787	тельного послабления стула до тяжелого септи
	Фромилид	961	ческого течения с высокой лихорадкой, ознобом и
	Ко@тримоксазол	791	тяжелейшей диареей. Наиболее тяжелые случаи
	Ципрофлоксацин	998	диареи наблюдаются у ослабленных и пожилых
	Цифран	1001	больных.
	Эритромицин	1006

Классификация

Инфекционная диарея может быть классифициро вана по этиологическому фактору, по механизму действия инфекционного агента и по степени тя жести. Степень тяжести заболевания может быть легкой (при этом активность пациента не изменяет ся), средней (с изменением повседневной активнос ти пациента, но с сохранением его дееспособности) и тяжелой. В данном случае пациент вынужден со блюдать палатный или постельный режим.

Эпидемиология

Достоверных данных о частоте инфекционной диа реи и спектре возбудителей не существует, так как в большинстве случаев заболевания больные не об ращаются к врачу.

Этиология и патогенез

Этиологическим фактором развития острой инфек ционной диареи могут быть бактерии (энтеротокси генные штаммы Escherichia coli — ETEC, Shigella spp., Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Staphy% lococcus aureus, Clostridium perfringens и другие E. coli), вирусы (Norwalk, Rotavirus) и простейшие (Lamblia intestinalis, или Cryptosporidium spp., Isospora belli).

575

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ

пациентов с острой диареей

Острая диарея

Лихорадка

Да

Кровь в кале

Нет

Абдоминальная боль

Да

Недавно начатый прием антибиотиков

Нет

2

Регидратация

2

Лейкоциты в кале

2

Бактериологическое

исследование кала

2

Анализ кала для

2

Регидратация

2

Анализ кала для выявления

выявления Clostridium

2

Симптомати@

яиц глистов

difficile

ческое лечение

2

Анализ кала для выявления

2

Сигмоскопия

диареи

Escherichia coli H7:O157

2

Исключение

2

Наблюдение

2

Анализ кала для выявления

псевдомембранозного

Clostridium difficile

колита

Улучшение

Нет улучшения

Наблюдение

2

Анализ кала для

выявления яиц глистов

Пробная

антибиотикотерапия

2

Бактериологическое

исследование кала

2

Сигмоскопия

Положительный

Отрицательный

результат

результат

Лечение на

Продолжение

основании

диагностического

результатов

поиска

В желудочно кишечный тракт (ЖКТ)	мами. Патогенность микроорганизма
возбудитель попадает почти всегда с за	обусловливается наличием факторов
раженными продуктами питания или во	вирулентности:
дой. Резервуаром возбудителей служат	2 адгезинов — лектиноподобных моле
домашние животные и человек.	кул, обеспечивающих адгезию бакте
ЖКТ человека постоянно контактиру	рий к микроворсинкам кишечника;
ет как с непатогенными (составляющими	2 инвазинов — белков бактериального
нормальную микрофлору кишечника),	происхождения, способствующих ин
так и с патогенными (представляющими	вазии путем изменения функций ци
опасность для человека) микроорганиз	тоскелета эпителиальных клеток;

576

Глава 38. Диарея и запор

2 цитотоксинов, вызывающих гибель клеток хозяина;

2 энтеротоксинов, действующих на ме ханизмы ионного обмена в энтероцитах.

Преобладание одного из факторов ви рулентности определяет патогенез забо левания. Острые бактериальные инфек ции можно условно разделить на две большие группы: токсигенного типа, при котором основную роль в патогенезе иг рает энтеротоксин, и инвазивного типа, при котором главным является проник новение бактерии внутрь клетки.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина в значительной степени зависит от типа возбудителя, локализации инфекционного процесса, а также общего состояния пациента. Наря ду с неспецифическими симптомами, та кими как тошнота, рвота, повышение температуры тела при поражении тон кой кишки развивается диарея, как пра вило, большого объема зловонным сту лом зеленоватого цвета. Примесь крови возможна при инвазивном характере ин фекции, как правило, с поражением тол стой кишки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Сделать предположение об инфекцион ной природе развившейся у пациента диареи позволяет подробный сбор анам неза, в частности эпидемиологического. К факторам риска заражения кишечной инфекцией относится недавнее путеше ствие (так называемая диарея путешест венников), причиной которой в большин стве случаев становится ETEC. Помимо

этого причиной развития диареи во вре мя или после путешествий могут послу жить экзотические возбудители.

Фактами, которые должны насторо жить врача, являются употребление нео бычных продуктов, в особенности мор ской рыбы (которая часто не подвергает ся горячей обработке), посещение мест общественного питания, банкетов и пик ников. Следует иметь в виду, что гомо сексуалисты также подвержены более частому развитию кишечных инфекций, причем вызванных нестандартным воз будителем (Treponema pallidum и Neis% seria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Herpes zoster). У пациентов данного контингента часто развивается характерный проктит, получивший название “синдром кишки гомосексуалиста”. При развитии диареи

упациентов этой же группы, наряду с наркоманами, всегда нужно помнить о возможности развития оппортунистиче ской инфекции в рамках СПИДа на фоне ВИЧ инфекции.

Пребывание в стационаре и использо вание антибиотиков являются предо пределяющими факторами для разви тия ассоциированной с приемом анти биотиков диареи, вызванной Clostridi% um difficile.

Наличие диареи, лихорадки и крови в кале должно всегда настораживать вра ча. Такие кишечные инфекции чаще все го вызываются инвазивными микроор ганизмами, локализуются преимущест венно в толстой и прямой кишке, что обусловливает не столько увеличение

объема каловых масс, сколько измене ние частоты и характера дефекации. В данном случае логично предположить

упациента инфекцию, вызванную штам мами Shigella spp., Campylobacter jejuni, Yersinia spp. и определенными штамма ми Salmonella spp.

Диарея без повышения температуры тела и появления крови в каловых массах

577

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

вызывается неинвазивными микроорга низмами, выделяющими токсины. Так как в этом случае поражаются преиму щественно верхние отделы ЖКТ, то для клинической картины характерны значи тельная потеря жидкости, водянистый стул большого объема. Возможны также гастроэнтеритические варианты, сопро вождающиеся тошнотой и рвотой. Наибо лее частыми возбудителями подобного рода инфекций становится ETEC, Staphy% lococcus spp., а также один из самых опас ных — Vibrio cholerae. Возможности для подтверждения диагноза в данном случае крайне ограничены, общий анализ кала подтверждает отсутствие воспалитель ного и инвазивного процесса.

Дифференциальный диагноз

Крайне сложно отличить возникновение или обострение хронических воспали тельных заболеваний кишечника от ин фекционного поражения кишки, поэтому некоторые клиницисты советуют прак тически при любом обострении НЯК или болезни Крона проводить дифференци альную диагностику с кишечными ин фекциями.

Общие принципы лечения

Главным принципом лечения диареи яв ляется регидратация — возмещение по терянного объема жидкости. При недо ступности промышленно приготовленных растворов можно рекомендовать больным использование растворов собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка столовой соли, сок 2 апель синов или грейпфрутов и вода до 1 л, при нимать по стакану каждый час). Кроме того, пациенту рекомендуют воздержать ся от обильного приема пищи, не употреб

лять продукты, усиливающие перисталь тику, в частности молоко и кофе. В каче стве симптоматического средства воз можно применение препаратов, замедля ющих двигательную активность ЖКТ, — лоперамида. Однако прием лоперамида противопоказан при высокой температу ре тела, наличии крови и лейкоцитов в ка ле, т.е. при подозрении на инвазивный ха рактер инфекционного агента. Показания к применению антибиотиков при кишеч ных инфекциях ограничиваются приме нением лишь у пациентов следующих ка тегорий: кишечная инфекция, вызванная инвазивными бактериями, в особенности

упациентов с ослабленным иммунитетом,

улиц пожилого возраста, при тяжелом соматическом состоянии, а также у паци ентов с искусственными клапанами серд ца и при персистирующей паразитарной инфекции. Больным с нормальным, не из мененным иммунитетом антибиотики на значают лишь в случае тяжелой или за тяжной диареи.

Препаратами выбора для эмпиричес кого лечения являются фторхинолоны

(ципрофлоксацин, норфлоксацин), кото рые применяют на протяжении одного или трех дней. Однако если бактериоло гические или эпидемиологические дан ные позволяют врачу сделать предполо жение о конкретном возбудителе, реко мендованы следующие схемы лечения.

При шигеллезе

CЦипрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, курс 3 дня

ПРИ паратифозной инфекции

CЦипрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, курс 3 дня или

Амоксициллин внутрь 750 мг 4 р/сут, курс 14 дней или Ко%тримоксазол внутрь 960 мг 2 р/сут, курс 14 дней

578

Глава 38. Диарея и запор

При других сальмонеллезах

CЦипрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, курс 3 дня или

Амоксициллин внутрь 750 мг 4 р/сут, курс 14 дней или Ко%тримоксазол внутрь 960 мг 2 р/сут, курс 14 дней

При камбилобактериозе

CЭритромицин внутрь 250 мг 4 р/сут, курс 5 дней или

Кларитромицин внутрь 250 мг 4 р/сут, курс 5 дней

При иерсиниозе

CДоксициклин внутрь 200 мг 1 р/сут 1%й день, затем 100 мг

1 р/сут 4 дня или Ко%тримоксазол внутрь 960 мг 2 р/сут, курс 5 дней

или

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, курс 3 дня

Длительность антибактериальной те рапии зависит в большой степени от кли нической картины заболевания.

Ошибки и необоснованные назначения

Антибактериальная терапия показана при холере, шигеллезе, сальмонеллезе

(возбудитель S.(para)typhi) и в случаях диареи с половым путем заражения (го норея, сифилис, хламидиоз, простой герпес). Даже если диарея вызвана

Salmonella spp. (не S.(para)typhi), Cam% pylobacter jejuni, Yersinia spp., E. coli

O157:H7, антибиотики назначают лишь при тяжелом ее течении. При диарее легкой и средней степени тяжести не

требуются антибактериальные препа раты, которые не сокращают ни сроки диареи, ни сроки выделения возбудите ля в кале.

Прогноз

Прогноз зависит от общего состояния па циента и возбудителя диареи.

Литература

1.Aranda%Michel J., Giannella R.A. Acute diarrhea: a practical review. Am. J. Med. 1999; 106:670—6.

2.DuPont H.L., et al. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am. J. Gastro. 1997; 92: 1962—75.

3.McFarland L.V., Surawicz C.M., Stamm W.E. Risk factors for C. difficile carriage and C. difficile associated diarrhea in a cohort of hospitalized patients. J. Infect. Dis. 1990; 162: 678—4.

4.Kelly C.P., LaMont J.T. Clostridium dif% ficile infection. An. Rev. Med. 1998; 49: 375—90.

579