Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

Разрушение экзокринной части подже лудочной железы (ПЖ) при хроничес ком панкреатите или в результате ре зекции органа по поводу рака вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако кли нические проявления нарушения пере варивания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь развивается

недостаточность липазы, что проявля ется нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов A, D, E и K, однако это редко приводит к пора жению костей, расстройствам сверты вания крови. При хроническом панкре атите вследствие дефицита протеаз на рушается расщепление связи витамин В12—R белок и снижается секреция ко факторов, определяющих всасывание витамина B12, однако клинические симптомы этого состояния наблюдают ся редко.

При длительном течении панкреатита по мере разрушения паренхимы интен сивность болевых приступов становится менее выраженной (однако продолжаю щийся прием алкоголя может вызвать сохранение болей), и при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки

синдрома мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).

Основным методом оценки внешне секреторной функции ПЖ является

копрологическое исследование. При выраженной недостаточности ПЖ ка ловые массы приобретают серый отте нок, зловонный запах и жирный вид. Увеличивается общее количество ка ловых масс (в норме масса составляет 50—225 г/сут). Повышенное содержа

ние нейтрального жира в кале — стеа$ торея — является признаком выра женной недостаточности внешне секркторной функции ПЖ. Исследова ние должно проводиться на фоне при ема пациентом достаточного количест ва жира (100 г/сут в течение 2—3 дней до анализа), наиболее характерно об наружение крупных капель (диамет ром более 8 мкм). О наличии креатореи свидетельствует обнаружение 10 мы шечных волокон в поле зрения и более при исследовании на фоне употребле ния пациентом мясной пищи (около 200 г мяса в день). Количественное оп$

ределение жира в кале по Ван$де$ Крамеру является достаточно точным методом оценки внешнесекреторной недостаточности, однако трудоемкость данного метода препятствует его кли ническому применению.

“Золотым стандартом” диагностики нарушений внешнесекреторной функ ции поджелудочной железы является

секретин$панкреозиминовый тест; ис пользуются тест Лунда, бентиромид тест, двойной тест Шиллинга.

См. ст. “Хронический панкреа тит”.

Наиболее удобным для пациентов яв ляется определение эластазы в кале иммуноферментным методом, чувстви тельность и специфичность которого вполне сравнимы с аналогичными ха рактеристиками секретинпанкреозими ного теста.

Показаниями к заместительной тера пии при панкреатической внешнесекре торной функции ПЖ являются исклю$ чительно клинические симптомы: поху дание, стеаторея, метеоризм. Классичес кая рекомендация определения содер

257

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

жания жира в кале перед назначением лечения в настоящее время потеряла свое значение из за трудоемкости и низ$ кой чувствительности.

Для купирования недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ ис пользуют различные препараты ее экс трактов. Разовая доза ферментов, кото рая рекомендуется для лечения недо статочности внешнесекреторной функ ции ПЖ, должна содержать не менее 20 000—40 000 ед. липазы. Обычно паци ент должен принимать 2—4 капсулы ЛС (по 20 000—25 000 ед. липазы) при основ ных приемах пищи и по 1—2 капсулы (по

8000—10 000 ед. липазы) при приемах небольшого количества пищи. При тяже лой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, E, K), а также витамины группы B.

Литература

1.Farting M., Ballinger A. Drug therapy of gastrointestinal and liver diseases. London, Martin Dunitz. 2001; р. 221—33.

2.Roberts I.M. Enzyme therapy for malab sorption in exocrine pancreatic insuffi ciency. Pancreas. 1989; 4: 496—503.

258

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

Мальабсорбция

Термин “мальабсорбция” применяется	дром Золлингера—Эллисона). Значи
для обозначения нарушения всасыва$	тельная недостаточность ферментов
ния пищевых продуктов при изменении	ПЖ, как правило, приводит к выра
процессов их внутриполостного перева$	женной стеаторее (вследствие мальаб
ривания, мембранного транспорта в сли$	сорбции триглицеридов), часто потеря
зистой оболочке тонкой кишки, умень$	жиров составляет более 40 г/сут, что
шении поверхности всасывания и нару$	сопровождается снижением МТ, мете
шении оттока расщепленных компо$	оризмом и диареей большого объема.
нентов от тонкой кишки. Различают то	Переваривание белков и углеводов на
тальную и парциальную мальабсорбцию.	рушается в меньшей степени и обычно
Приблизительно у 5% пациентов с хрони	не приводит к появлению клиничес
ческой диареей (масса кала более 200 г/сут)	ких симптомов. Так как функция ми
длительностью более 1 мес можно обнару	целл и кишечное всасывание остаются
жить признаки мальабсорбции. Если диа	в пределах нормы, симптомы недоста
рея большого объема сочетается с потерей	точности других пищевых компонен
массы тела (МТ) и болями в животе, маль	тов и витаминов развиваются редко.
абсорбция диагностируется в 50% случаев.
В норме переваривание и всасывание	Снижение концентрации желчных кис
можно разделить на три фазы.	лот может возникать вследствие обст
2 Внутриполостная фаза. На этом этапе	рукции желчевыводящих путей и холес
жиры, белки и углеводы, поступившие	татических заболеваний печени. Так как
с пищей, гидролизуются и растворя	желчные кислоты всасываются в конеч
ются под воздействием сока поджелу$	ном отделе подвздошной кишки, резек
дочной железы (ПЖ) и желчи. Жиры	ция этого отдела кишечника (например,
разрушаются липазой ПЖ до моно	при болезни Крона) приводит к сниже
глицеридов и жирных кислот, кото$	нию внутриполостной концентрации
рые вместе с желчными кислотами	желчных кислот. Кроме того, разруше
образуют мицеллы. Мицеллы крайне	ние и потеря желчных кислот могут быть
важны для растворения и всасывания	вызваны избыточным ростом бактерий в
жирорастворимых витаминов (A, D, E,	тонкой кишке, избыточной секрецией
K). Белки разрушаются протеазами	желудком соляной кислоты, а также при
ПЖ до ди и трипептидов и аминокис	емом ЛС, связывающих желчные кисло
лот. Нарушение внутриполостного пе	ты (например, холестирамина). Недоста
реваривания связано с недостаточной	точность желчных кислот в кишечнике
внутриполостной концентрацией фер	приводит к незначительной стеаторее
ментов ПЖ или желчных кислот.	(вследствие мальабсорбции жирных кис
Недостаточность внешнесекреторной	лот и моноглицеридов), как правило, ме
(экзокринной) функции ПЖ развива	нее 20 г/сут. Потеря МТ незначительна.
ется на фоне хронического панкреати	Часто развивается недостаточность жи
та, муковисцидоза и рака ПЖ. Кроме	рорастворимых витаминов (A, D, E, K),
того, ферменты ПЖ могут дезактиви	что сопровождается тенденцией к крово
роваться в полости тонкой кишки при	течениям, остеопорозом и гипокальцие
гиперсекреции соляной кислоты (син$	мией (табл. 28.4). Всасывание остальных

259

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Таблица 28.4 Клинические и лабораторные признаки мальабсорбции

Симптом	Лабораторный признак	Нутриенты,
		минеральные элементы
		и витамины
Стеаторея	Увеличение содержания жира в кале; снижение	Жир
(светлый стул	уровня холестерина в сыворотке крови
большого объема)
Диарея (повышение	Увеличение содержания жира в кале;	Жирные кислоты или
содержания	положительный дыхательный тест с желчными	желчные кислоты
воды в стуле)	кислотами
Потеря массы тела;	Увеличение содержания жира и азота в кале;	Энергетические
истощение (потеря	снижение всасывания глюкозы и ксилозы	составляющие
мышечной массы);		пищи (жиры, белки,
слабость, утомляемость,		углеводы)
вздутие живота
Железодефицитная	Гипохромная анемия; низкая концентрация	Железо
анемия	железа в сыворотке крови
Мегалобластная	Макроцитоз; снижение всасывания витамина	Витамин B12 или
анемия	B12 (B12, меченный 67Co); снижение	фолиевая кислота
	концентрации витамина B12 в сыворотке крови
	и фолатов в эритроцитах
Парестезии; судороги;	Снижение концентрации кальция,	Кальций, витамин D,
положительные	магния и калия в сыворотке крови	магний, калий
симптомы Труссо
и Хвостека
Боли в костях;	Остеопороз по данным рентгенографии	Кальций
патологические	и денситометрии
переломы;
деформации скелета
Склонность	Увеличение протромбинового времени	Витамин K
к кровотечениям
(экхимозы, мелена,
гематурия)
Отеки	Снижение альбумина сыворотки крови;	Белки (или энтеропатия
	увеличение концентрации α1 антитрипсина	с потерей белка)
	в кале (антипротеазы)
Никтурия;	Увеличение количества жидкости в тонкой	Вода
вздутие живота	кишке по данным рентгенологического
	исследования
Непереносимость	Тест на переносимость лактозы;	Лактоза
молока	снижение концентрации лактозы в слизистой
(схваткообразные	оболочке
боли, метеоризм,
диарея)

компонентов не нарушено. Попадание желчных кислот в толстую кишку приво дит к водной секреторной диарее.

2Мембранная фаза. Для этой фазы тре буется достаточная площадь поверхно сти нормального эпителия тонкой киш

ки. Ферменты щеточной каемки энте$ роцитов необходимы для гидролиза ди сахаридов ди и трипептидов. Мальаб сорбция отдельных компонентов может развиваться вследствие изолированной ферментативной недостаточности ще

260

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

точной каемки. За исключением лак тозной недостаточности данные нару шения обычно имеют наследственный характер и диагностируются в детском возрасте. Мальабсорбция на фоне пер вичных поражений слизистой оболоч ки, обширной резекции тонкой кишки (синдром короткой кишки) и лимфомы обсуждаются ниже. Эти заболевания сопровождаются мальабсорбцией всех пищевых составляющих: жиров, бел ков и аминокислот. В зависимости от тяжести мальабсорбции возможно со четание самых различных симптомов, представленных в таблице 28.4.

2Абсорбтивная фаза. Нарушение лим$ фооттока приводит к изменению аб сорбции хиломикронов и липопротеи нов, что сопровождается стеатореей и значительной потерей белка или “эн теропатией с потерей белка”.

Клинические проявления мальабсорб ции крайне разнообразны и могут быть представлены как тяжелой стеатореей со значительной потерей МТ, так и изо лированными гематологическими или биохимическими отклонениями, обнару живаемыми при случайном обследова нии. С практической точки зрения наи более важно, чтобы диагностика и лече ние были направлены на выявление или исключение основного заболевания, а не собственно мальабсорбции.

В типичных случаях ведущими симп томами становятся диарея и потеря МТ, однако и при менее выраженных, или малосимптомных, формах требуется бо лее тщательное обследование пациента для диагностики мальабсорбции. В связи с этим крайне важен подробный сбор жа лоб и анамнеза, особое внимание при этом следует обратить на жалобы на ча стый полуоформленный стул, чувство дискомфорта в животе, необъяснимое снижение МТ, слабость, снижение вы

носливости, изменения на коже, боли в костях (см. табл. 28.4).

Помимо клинических, лабораторных данных и симптомов, представленных в таблице 2, дополнительными ключами к выяснению причины мальабсорбции мо гут служить.

Состояние после оперативного вмеша$ тельства на ЖКТ:

2резекция желудка или гастрэкто мия;

2резекция тонкой кишки (тощая киш ка, подвздошная кишка, размер ре зекции, повреждение илеоцекально го клапана);

2частичная и тотальная резекция ПЖ;

Наличие в анамнезе хронического

панкреатита.

Наличие в анамнезе или признаки хронического холестаза.

Наличие в анамнезе лучевой терапии.

Некоторые заболевания, сопровожда ющиеся мальабсорбцией, часто имеют наследственный характер.

2Целиакия.

2Болезнь Крона.

2Муковисцидоз.

2Дисахаридазная недостаточность.

При клиническом обследовании обра щают внимание на симптомы, перечис ленные в таблице 28.4. Кроме того, необ ходимо помнить, что ни один из них не является специфическим маркером ма льабсорбции.

Данные лабораторных исследований также позволяют сделать предположе ние о мальабсорбции: макро или микро цитарная анемия, снижение концентра ции железа сыворотки крови, феррити на, кальция, магния, уровня общего бел ка и альбумина, холестерина и укороче ние протромбинового времени.

Если данные клинического и лабора торного исследования свидетельствуют о

261

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

мальабсорбции, следует исследовать кал для выявления стеатореи и исключения паразитарных инфекций.

До внедрения эндоскопических мето дов и методов визуализации органов брюшной полости — УЗИ, эндосоногра фия, рентгенография, КТ, МРТ и т.д. — ведущее место в диагностике мальаб сорбции занимали функциональные тес ты для определения активности желу дочного сока, желчи и секрета ПЖ. В на стоящее время нецелесообразно исполь зование огромного арсенала функцио нальных тестов у каждого пациента с предполагаемой мальабсорбцией. Диа гностический поиск должен быть на правлен в первую очередь на обнаруже ние лежащей в основе патологии, а не подтверждение собственно “синдрома мальабсорбции”.

Диагностический поиск начинается со следующих этапов.

2 Тщательный сбор анамнеза, вклю чая уточнение принимаемых ЛС, пу тешествия, особенностей питания.

2Наследственный анамнез.

2Выявление симптомов мальабсорб ции при объективном обследовании.

2Объем стула, примесь слизи, крови, обнаружение паразитов.

2Стандартное лабораторное обследо вание.

При необходимости дальнейшее обсле дование включает исключение мальаб сорбции углеводов (с помощью дыха тельного водородного теста), целиакии (выявление антител к эндомизию глад кой мускулатуры, тканевой трансглута миназе), лямблиоза, инфекции энтеро патогенными бактериями и паразитами. УЗИ органов брюшной полости позволя ет оценить состояние желчного пузыря, печени, ПЖ, лимфатических узлов. Эзо фагогастродуоденоскопия с биопсией проводится для исключения аутоиммун

ного и связанного с инфекцией Helicob acter pylori гастрита, целиакии, болезни Крона, особенно с вовлечением двенад цатиперстной и тощей кишки. При подо зрении на поражение подвздошной киш ки (дефицит витамина B12, дефицит желчных кислот) показана илеоколоно скопия со взятием биопсии из подвздош ной и толстой кишки. Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ под тверждается исследованиями кала для выявления эластазы и химотрипсина, кроме того, необходимо проведение КТ, МРТ или ретроградной холангиопанкре атографии для визуализации системы протоков ПЖ. При сохранении подозре ния на поражение тонкой кишки прово дится тест Шиллинга (причины недо статочности витамина B12), водородный дыхательный тест с глюкозой (синдром избыточного роста бактерий), клиренс α1 антитрипсина (кишечная потеря белка), рентгенологическое исследова ние тонкой кишки (свищи, дивертику лы, слепая петля, короткая кишка и т.д.), ангиография чревного ствола и ме зентериальных артерий (ишемическое повреждение кишки).

Литература

1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гас троэнтерологии. М.: М Вести. 2001.

2.Julio C. Bai. Malabsorption syndromes. Digestion. 1998; 59: 530—46.

3.Bohmer C.J., Tuynman H.A. The clinical relevance of lactose malabsorption in irri table bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1013—6.

4.Caspary W.F. Malassimilations syndrome (Maldigestion — Malabsorption). In: Cas pary W.F. Handbuch der Inneren Medizin. Dunndarm. Hrsg. — Berlin: Springer Ver lag; 1983; p. 585—626.

262